Pase4ko-pii

пи. При застої у великому колі – пальпують збільшену болючу печінку, можливий асцит і набряки на ногах.

Вогнищевий міокардит

Проявляється неінтенсивним болем в ділянці серця, іноді відчуттям перебоїв. Загальний стан задовільний, межі серця незмінені. Серцеві тони незначно приглушені. Неінтенсивний систолічний шум на верхівці, ознак недостатності кровообігу нема.

Ревматичний ендокардит

Клініка його “бідна” на ознаки. Ендокардити завжди поєднуються з міокардитами. Прояви міокардиту домінують у клініці і визначають тяжкість стану хворого. Розпізнати прояви ендокардиту тяжко і тому користуються терміном “ревмокардит” (має місце ураження ендокарда і міокарда). На користь ендокардиту можуть вказувати такі ознаки: більш виражена пітливість, виражене і тривале підвищення температури тіла. Можуть виявлятися ознаки тромбоемболічного синдрому. Вислуховується ніжний “оксамитовий” тембр першого тону, описаний Дмитренко. Надійними ознаками ендокардиту є підсилення систолічного шуму на верхівці серця, а також поява діастолічного шуму над верхівкою серця чи на аорті. Ці ознаки вказують на формування вади серця. Сформована вада серця – надійна ознака перенесеного ревматизму. „Вада серця є пам’ятником згаслого ендокардиту” (С.Зимницький).

Ревматичний перикардит зустрічається рідко (сухий або випітний).

Поворотний ревмокардит

Характеризується симптомами первинного міокардиту і ендокардиту. Однак ці ознаки виявляють на фоні сформованої вади серця. Можлива поява нових шумів, які не вислуховувались раніше, що є ознакою нової вади. Часто ревмокардит має затяжний перебіг. Може виявлятись миготлива аритмія і недостатність кровообігу.

Розрізняють три ступені тяжкості ревмокардиту. Виражений ревмокардит (тяжкий ступінь) при дифузному ураженні однієї, двох чи трьох оболонок серця. Прояви ревмокардиту виражені, значно розширені межі серця. Є ознаки недостатності кровообігу. Помірно виражений ревмокардит (середньої тяжкості) у морфологічному відношенні багатовогнищевий. Клініка виражена достатньо, недостатності кровообігу немає. Слабовиражений (легкого ступеня) ревмокардит переважно вогнищевий, клінічні прояви слабовиражені, ознак декомпенсації немає.

Наслідком перенесеного первинного ревмокардиту є формування вади серця (у 20-25%). Встановлено, що частота формування вади серця залежить від тяжкості ревмокардиту.

Діагностичні критерії кардиту:

1.Біль та неприємні відчуття в ділянці серця.

2.Задишка.

1 9 1

3.Серцебиття.

4.Тахікардія.

5.Послаблення першого тону на верхівці серця.

6.Шум на верхівці серця:

-систолічний (слабкий, помірний або сильний);

-діастолічний.

7. Симптоми перикардиту.

8. Збільшення розмірів серця.

9. ЕКГ зміни:

- подовження інтервалу PQ;

- екстрасистолія, ритм атріовентрикулярного з’єднання; - інші порушення ритму.

10. Симптоми недостатності кровообігу.

11. Зниження або втрата працездатності.

При наявності у хворого семи із одинадцяти критеріїв діагноз кардиту вважається достовірним.

До ранніх діагностичних ознак первинного ревмокардиту відносяться:

1.Переважний початок захворювання у дитячому і підлітковому віці.

2.Тісний зв’язок його розвитку з попередньою інфекцією носоглотки.

3.Наявність проміжку (два – три тижні) між закінченням останнього епізоду носоглоткової інфекції і початком захворювання, рідше – сповільнене (затяжне) видужання після носоглоткової інфекції.

4.Часте підвищення температури тіла у дебюті захворювання.

5.Артрити або арталгії.

6.Аускультативні і функціональні ознаки кардиту.

7.Зсуви гострофазових запальних та імунологічних тестів.

8.Позитивна динаміка клінічних і параклінічних показників під впливом протиревматичної терапії.

Лабораторна діагностика:

1.Загальний аналіз крові: прискорення ШОЕ, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво.

2.Біохімічний аналіз крові: підвищення рівня α 2- і γ -глобулінів, серомукоїду, гаптоглобіну, фібрину, аспарагінової трансамінази.

3.Загальний аналіз сечі: невелика протеїнурія і мікрогематурія.

4.Імунологічне дослідження крові: зниження кількості Т-лімфоцитів, знижена кількість Т-супресорів, підвищення рівня імуноглобулінів і титрів

антистрептококових антитіл, поява ЦІК і СРП.

Інструментальні обстеження

ЕКГ: сповільнення атріовентрикулярної провідності, зниження амплітуди зубця Т, аритмії.

Ехокардіографія: при вальвуліті мітрального клапана потовщення і „лохматість” ехосигналу від стулок і хорд клапана, зменшення рухливості задньої стулки клапана, зменшення систолічної екскурсії зімкнутих мітраль-

1 9 2

них стулок, іноді пролабування стулок в кінці систоли. При доплероехокардіографії ревматичний ендокардит мітрального клапана проявляється: краєвим булавоподібним потовщенням передньої мітральної стулки, гіпокінезією задньої мітральної стулки і мітральною регургітацією, куполоподібним вигином передньої мітральної стулки.

При вальвуліті аортального клапана ехокардіографія виявляє дрібноамплітудне тремтіння мітральних стулок, потовщення ехосигналу – від стулок аортального клапана. При доплерехокардіографії обмежене крайове потовщення аортального клапана, аортальна регургітація, перехідний пролапс стулок.

ФКГ: для міокардиту характерно зниження амплітуди першого тону, його деформація, поява патологічного третього і четвертого тонів, систолічного шуму, що займає 1/2 – 2/3 систоли і примикає до першого тону. При ендокардиті реєструється високочастотний систолічний шум, що підсилюється в ході динамічного спостереження, протодіастолічний або пресистолічний шум на верхівці при формуванні мітрального стенозу, протодіастолічний шум на аорті при формуванні недостатності клапанів аорти, ромбоподібний систолічний шум на аорті при формуванні звуження гирла аорти.

Рентгенологічне дослідження: збільшення розмірів серця, зниження скоротливої здатності.

Ревматичний поліартрит

Більш характерний для первинного ревматизму, у його основі – гострий синовіт. Основні симптоми ревматичного поліартриту: сильний біль у великих і середніх суглобах (симетрично). Ураження суглобів часто поєднується з кардитом, але може бути ізольованим (зазвичай у дітей).

Захворювання починається гостро. Появляється висока температура (38-39°С), яка супроводжується загальною слабістю, розбитістю, пітливістю. Появляється біль в суглобах переважно у великих: гомілковостопних, колінних, плечових, ліктьових, кистей і стоп.

Характерна мінливість, симетричність уражень суглобів і їх летучість: біль зникає в одних суглобах і появляється в інших. Через декілька днів біль зникає, хоча нерізкий біль в суглобах може довший час залишатись. Затихання запальних змін в суглобах не означає видужання хворого, бо одночасно в процес втягуються і інші органи, і, в першу чергу, серцево-судинна система; крім того, можуть уражатися шкіра, серозні оболонки, легені, печінка, нирки, нервова система.

Шкіра бліда, підвищеної вологості. У деяких хворих на шкірі появляється кільцеподібна еритема, висипання у вигляді блідо-рожевих кілець, безболючих і які не підіймаються над шкірою. В інших випадках – вузлова еритема – обмежені ущільнення ділянок шкіри темно-червоного кольору, величиною від горошин до сливи, які розміщуються частіше на ногах. Іноді – дрібні шкірні крововиливи. Зрідка в підшкірній основі можна пальпувати ревматичні підшкірні вузлики – щільні не болючі утворення, величиною від

1 9 3

просяного зерна до горошини, або квасолі, які розміщені на розгинальній поверхні суглобів, за ходом сухожилля до потиличної ділянки.

При втягненні в процес суглобів відмічається їх припухлість, набряк, шкіра над ними червона, стає гарячою на дотик. Рухи в уражених суглобах різко обмежені. Виявляється швидкий ефект нестероїдних протизапальних засобів, відсутність залишкових проявів.

Ураження легень при ревматизмі спостерігається рідко і проявляється специфічною ревматичною пневмонією. Частіше зустрічаються плеврити, сухі або ексудативні.

Органи травлення при ревматизмі уражуються порівняно рідко. Деколи з’являється гострий біль в животі (абдомінальний синдром), зв’язаний з ревматичним перитонітом, який частіше спостерігається у дітей. В ряді випадків уражується печінка (ревматичний гепатит), підшлункова залоза (ревматичний панкреатит).

Досить часто при ревматизмі спостерігають зміни нирок: в сечі появляється білок, еритроцити та ін., що пояснюється ураженням судин нирок, рідше – розвитком нефриту.

Частіше при ревматизмі уражується нервова система. Розвивається ревматичний васкуліт, мілкі крововиливи, тромбози мозкових судин, або запальне ураження головного та спинного мозку, розвивається енцефаліт (особливо у дітей) з переважною локалізацією в підкоркових вузлах – мала хорея. Вона проявляється гіперкінезами (насильні рухи кінцівок, тулуба, м’язів, обличчя), емоціональною лабільністю.

Діагностувати ревматизм допомагає ряд лабораторних методів дослідження (табл. 3.2).

Для гострої фази ревматизму характерні:

1.Лейкоцитоз із зміщенням вліво.

2.У подальшому – еозинофілія, моно- і лімфоцитоз.

3.ШОЕ завжди збільшена, у тяжких випадках до 50-70 мм/год.

4.Диспротеїнемія:

а) зменшення кількості альбумінів (50,0%) і наростання глобулінів; б) зниження А/Г коефіцієнта <1,0; в) наростання α 2 – глобулінів і γ -глобулінів; г) підвищення кількості фібриногену.

5.В крові з’являється С-реактивний протеїн.

6.Значно збільшуються титри антистрептолізину – 0, антистрептогіалуронідази, антистрептокінази.

7.На ЕКГ – зниження вольтажу зубців, порушення провідності особливо атріовентрикулярної І-П ст., екстрасистолія і інші порушення ритму.

Зміна зубця Т і знижується сегмент – SТ.

8. На ФКГ – реєструються шуми, що не виявлялися раніше.

1 9 4

Таблиця 3.2

Динаміка лабораторних показників залежно від активності ревматизму

ПЕРЕБІГ Тривалість активного ревматизму 3-6 місяців, іноді значно довше.

Таким чином, різноманітність клінічної картини з ураженням різних органів і систем, різна комбінація клінічної симптоматики – створюють досить великі труднощі для діагностики ревматизму.

В таких випадках, коли немає ні клінічних, ні лабораторних ознак активності ревматичного процесу, говорять про неактивну фазу ревматизму.

Для ревматизму характерні рецидиви захворювання (повторні атаки), котрі виникають під впливом інфекцій, переохолоджень, фізичного перенапруження.

Клінічні прояви рецидиву нагадують первинну атаку, але ознаки ураження суглобів, серозних оболонок при них виражені менше, переважають симптоми пошкодження серця.

А. А. Кисель (1940), Т.Джонсон (1944), А.Т.Нестеров (1973) розробили так звані основні і додаткові критерії ревматизму(табл. 3.3).

І. Основні критерії ревматизму:

I. Кардит або ревмокардит (ознаки запального процесу, розширення меж, вада серця, наявність блокад, аритмій, розвиток НК у молодих).

2.Поліартрит – біль, обмеження рухів, припухлість, почервоніння, підвищення температури тіла.

3.Хорея з характерними самовільними посмикуваннями мімічних м’язів (кривляння) і кінцівок.

1 9 5

4.Підшкірні вузлики – маленькі, щільні (від горошини до горіха), майже не болючі, частіше локалізуються біля суглобів.

5.Кільцеподібна еритема – рецидивуючі висипання рожевого кольору з нерівними краями, забарвлення їх зменшується від периферії до цен-

тру. Локалізується на бокових поверхнях грудей, шиї, кінцівок, рідше на обличчі.

6. Ревматичний анамнез – зв’язок хвороби в хронологічному порядку з недавно перенесеною носоглотковою інфекцією (стрептококовою) – повторні ангіни, катари верхніх дихальних шляхів, наявність хворих на ревматизм в сім’ї.

7. Пробна терапія: значне покращення перебігу хвороби під впливом 3-5 – денного антиревматичного лікування.

ІІ. Додаткові прояви (критерії) ревматизму:

1.Загальні:

–підвищення температури тіла;

–швидка втомлюваність, загальна слабість, збудливість (астенія);

–блідість шкіри, вазомоторна лабільність (дермографізм);

–пітливість;

–носові кровотечі;

–абдомінальний синдром (біль по ходу кишечника після їжі, часті випорожнення).

2.Спеціальні лабораторні показники:

–нейтрофільний лейкоцитоз;

–диспротеїнемія, прискорена ШОЕ, гіперфібриногенемія 4,4 г/л, поява

СРБ, підвищення α 2- і γ -глобулінів, збільшення кількості муко- і глюкопротеїнів (серомукоїд, сіалові кислоти, тімолова, формолова проби)

– підвищення проникності капілярів (синдром „джгута” і „щипка”).

Таблиця 3.3.

Примітки. * – позитивна культура із зіву не є достовірною ознакою, так як можливе безсимптомне

стрептококове носійство; підвищені титри АСЛ-О або антидезоксирибонуклеази В, а особливо їх зростання в динаміці впродовж 3-6 / 6-8 тижнів достатні для підтвердження стрептококової інвазії.

**– в поняття ревматичного анамнезу вкладають “документований ревматизм”, або чіткі анамнестичні дані про перенесену типову РГ. Не припустимо за “ревматичний анамнез” вважати “часті ангіни” в анамнезі, як це нерідко зустрічається на практиці!

***– артралгії вважаються критерієм діагностики за умови відсутності поліартриту.

1 9 6

1.Загальна умова Підтвердження наявної або недавно перенесеної стрептококової інвазії:

–висів стрептокока із носоглотки*

–позитивні серологічні дані (підвищені титри антигену або антитіл)

–недавно перенесена скарлатина

2. Критерії Джонса

Правило діагностики:

Ймовірність РГ висока: загальна умова + 2 великих + 1 малий критерій РГ можлива: загальна умова + 1 великий + 2 малі критерії

Ускладнення

Недостатність кровообігу, тромбоемболії, порушення ритму і провідності, ураження клапанів серця.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО Проводять на основі клінічних проявів захворювання, результатів ла-

бораторно-інструментальної діагностики. Визначають наявні та потенційні проблеми і розробляють план сестринського догляду в залежності від переважання клінічних синдромів. Аналізують лікарські призначення і виконують необхідні втручання.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ В активній фазі ревматизму лікування проводиться в стаціонарі, хворі

повинні дотримуватися ліжкового режиму, дієти.

Дієта – обмеження солі, вуглеводів, збільшення білка, багато фруктів, овочів ( що містять аскорбінову кислоту, вітамін Р і калій).

Пеніцилінотерапія 1,5-3 млн ОД/добу 10-12 днів, потім переходять на фенілметилпеніцилін або біцилін-5 1,2 млн через 2 тижні; через 3 тижні, а потім щомісячно до 25-річного віку.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ у хворого 3-4 рази на рік визначають антитіла до серцево-реактивного антигену. В періоди наростання їх титру проводять біцилінопрофілактику.

У нас біцилінопрофілактика при первинному ревматизмі без вади проводиться 3 роки, при первинному ревматизмі з вадою і рецидивуючому ревматизмі – 5 років.

При несприйняті пеніциліну призначають еритроміцин 0,250 4 рази на день протягом 2-х тижнів.

Глюкокортикоїди призначають лише при тяжкому перебігу 20-30 мг протягом 2-х тижнів з наступним зниженням дози. В США використовують вищі дози (40-60 мг преднізолону /добу).

Із групи нестероїдних протизапальних засобів останніми роками найчастіше використовують індольні похідні (індометацин, метиндол) і похідні фенілоцтової кислоти.

Індометацин або диклофенакнатрію призначають в дозі 150 мг/добу 1 місяць, потім 100 мг/добу ще місяць і при ознаках активності 75 мг/добу 3 місяці. Слід врахувати, що зворотний розвиток ендокардиту може тривати до 6 місяців.

1 9 7

При в’ялому перебігу запропоноване лікування делагілом – (0,25г) або плаквенілом (0,2). Ці засоби рекомендуються вживати тривало.

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ Доглядаючи за хворим на ревматизм, медична сестра повинна ознайо-

митись з планом його обстеження, особливостями дієтичного, медикаментозного та немедикаментозного лікування, можливими побічними ефектами. Деякі хворі потрапляють на стаціонарне лікування з вираженим болем у суглобах, порушенням їх функцій, підвищенням температури тіла, що супроводжується значною пітливістю. Все це потребує максимальної уваги до хворого, терпіння, витримки, доброзичливості, співчуття. Постіль хворого повинна бути зручною, м’якою. Болісні суглоби необхідно захистити від можливих мікротравм. За призначенням лікаря на суглоби накладають зігрівальні компреси (сухі, спиртові, з медичної жовчі). У разі значної пітливості хворого виникає потреба часто обтирати його теплим рушником і змінювати білизну. Білизна повинна бути теплою, міняти її слід швидко, не переохолоджуючи хворого.

Медична сестра забезпечує виконання призначень лікаря, дотримуючись медичної етики та медичної деонтології. Вона заохочує хворого до приймання лікарських засобів, нагадує хворому, як приймати їх (до чи після їди, чим запивати), стежить за побічними ефектами лікування (диспептичні розлади й біль під грудьми під час лікування, алергічні реакції), доповідає про їх виникнення лікареві.

Угострий період хвороби особливо уважно слід стежити за шкірою, за

їїчистотою. Кожного разу перед прийманням їжі треба дати хворому ви-

мити руки. Відкриті частини тіла потрібно мити щодня вранці та увечері. Шкіру інших частин тіла протирають рушником, змоченим теплою водою чи дезінфікуючим розчином (етиловим спиртом, наполовину розведеним водою, одеколоном, камфорним спиртом). Особливу увагу звертають на складки шкіри, місця посиленого потовиділення. Після цього шкіру ретельно протирають чистим сухим рушником. Повертати хворого в ліжку слід дуже обережно, щоб не травмувати суглоби.

Харчування хворого в гострий період хвороби проводиться в палаті. Давати їжу потрібно часто, невеликими порціями. Обмежують вуглеводи (цукор, солодкі фрукти), щоб не збільшувати алергічний стан хворого, а також сіль (5–6 г на добу).

Якщо у хворого є набряки, медична сестра щодня записує дані про добовий діурез та кількість випитої рідини, враховуючи і рідку їжу.

Медична сестра стежить за чистотою в палаті. Під час провітрювання хворого слід добре вкрити ковдрою, а голову прикрити рушником. Провітрюючи, не можна робити протягів.

За наявності закрепів застосовують очисну клізму. Потрібно підмивати хворого 2–3 рази на день, особливо після фізіологічних випорожнень.

Після затихання гострого періоду та зменшення болю в суглобах, хворий повинен бути на напівліжковому режимі, з обмеженою фізичною актив-

1 9 8

ністю. Він може самостійно повертатися, сідати в ліжку і вставати з нього, виконувати легкі гімнастичні вправи під наглядом медичної сестри.

ПЛАН СЕСТРИНСЬКОГО ДОГЛЯДУ Проблема. Біль у великих суглобах. Причина. Запалення синовіальної оболонки.

Мета. Зняти запальний процес у суглобах.

Втручання:

1. Провести бесіду з пацієнтом, пояснивши йому суть захворювання.

2. Стежити за тим, щоб постіль була зручною, м’якою, теплою.

3. Стежити за своєчасним прийманням призначених лікарських засобів і оцінювати ефективність їх дії.

6. Контролювати дотримання хворим призначеного рухового режиму і допомагати йому у проведенні гігієнічних процедур.

ПРОФІЛАКТИКА Профілактика ревматизму включає: загартування організму, покра-

щення житлових умов, санітарно-гігієнічного режиму праці на виробництві, боротьбу із стрептококовою інфекцією (лікування хронічних тонзилітів, гайморитів).

ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ Хворі на ревматизм перебувають під диспансерним спостереженням.

Для попередження рецидивів навесні і восени проводиться медикаментозна профілактика біциліном в комбінації з саліцилатами або хінгаміном.

В амбулаторних умовах догляд за хворим полягає в контролі за активністю запального процесу. Медична сестра бере участь в організації лікування хворих у домашніх умовах, в умовах денного стаціонару, в поліклініці та санаторії-профілакторії на підприємстві.

Медична сестра активно виявляє у хворого на ревматизм вогнища інфекції і сприяє їх ліквідації (санація порожнини рота, лікування хронічного холециститу, аднекситу тощо). Хворого необхідно звільнити від нічних змін, тривалих відряджень, його потрібно застерігати від переохолодження, інтенсивних фізичних та емоційних навантажень. Харчування повинно бути раціональним та збалансованим. Проводять профілактичне медикаментозне лікування 2 рази на рік (6-8 тижнів на курс).

1 9 9

3.2.3.2. Міокардитнеревматичногопоходження

Міокардит

Міокардит – хвороба міокарда запального характеру, яка розвивається внаслідок патогенного впливу збудника на серцевий м’яз, або імунних чи автоімунних порушень.

Розмаїтість клініки захворювання, відсутність достовірних критеріїв діагнозу не дозволяють з певністю говорити про поширення захворювання. Захворювання виявляють у 3-9% померлих від захворювань серцево-судинної системи.

Захворювання виявляється набагато частіше під час епідемій респіра- торно-вірусних інфекцій. Часто вірусний міокардит поєднується з перикардитом. Міокард безпосередньо пошкоджується інфекційними чинниками (мікроби, віруси) та їх токсинами або відбувається сенсибілізація серцевого м’яза з виникненням автоімунної алергічної реакції. Наслідком міокардиту є міокардитичний кардіосклероз.

ЧИННИКИ:

-віруси, бактерії;

-грибки;

-іонізуюче випромінювання;

-вакцини, лікарські засоби;

-отруєння токсичними речовинами. КЛІНІКА

Клінічні прояви залежать від поширення і перебігу. За поширеністю міо-

кардит поділяється на вогнищевий та дифузний. Перебіг неревматичного міокардиту може бути гострим, підгострим, хронічним прогресуючим і хронічним регресуючим. Гострий перебіг спостерігається при деяких міокардитах інфекційного походження (вірусних, дифтерійному, сипно-тифозному тощо). Досить різноманітним є перебіг інфекційно-алергічних і токсико-алер- гічних форм міокардитів: від блискавичних до хронічних форм з повільним перебігом. Запальний процес може локалізуватися ближче до ендокарда чи перикарда і супроводжувати ураження цих оболонок.

Хворі скаржаться в основному на біль у ділянці серця різного характеру. Біль локалізується ліворуч від груднини, виникає або посилюється під час фізичного навантаження, але можливий і в стані спокою; може носити постійний і переривчастий характер, багаторазово повторюватись протягом доби, тривати годинами. Однак частіше виникає ниючий і колючий біль у ділянці серця або на рівні лівого соска без іррадіації. Можливе чергування то одного, то іншого типу. Хоча біль у ділянці серця і є одним з найчастіших симптомів міокардиту, в ряді випадків він відсутній. Близько половини хворих скаржаться на задишку, що з’являється під час навантаження. Інколи задишка може бути і в стані спокою з нападами ядухи, тобто перебігати за типом лівошлуночкової недостатності з нападами кардіальної астми.

Часто хворі на міокардит скаржаться на відчуття серцебиття, перебоїв в роботі серця, його зупинки, завмирання, випадання (порушення рит-

2 0 0