Pase4ko-pii

Дефіцит пульсу – різниця між частотою серцевих скорочень і частотою пульсових хвиль. Трапляється при аритміях, особливо миготливій.

Найчастіше пульс досліджують на променевій артерії в ділянці зап’ястя. Пульс на правій руці досліджують лівою рукою, а на лівій – правою. Необхідно розпочати досліджувати пульс одночасно на двох руках: взяти руку пацієнта в ділянці променево-зап’ясткового суглоба першим пальцем ззовні та знизу, а пучками четвертого, третього та другого пальців – зверху. Відчувши пульсуючу артерію в зазначеному місці, з помірною силою притиснути її до внутрішньої поверхні променевої кістки. Пальпуючи пульс одночасно на правій та лівій руках, порівняти величину пульсових хвиль на обох руках. Рахувати пульс слід за секундною стрілкою протягом однієї хвилини. При наявності досвіду можна підраховувати протягом 30 секунд і результат дослідження помножити на 2. При аритмічному пульсі слід рахувати тільки протягом однієї хвилини, тому що кількість пульсових ударів протягом перших та других 30 секунд не буде однаковою. Якщо пульс неритмічний, крім підрахунку його частоти, необхідно визначити, чи відповідає число пульсових хвиль числу серцевих скорочень.

Для підрахунку частоти серцевих скорочень на верхівці серця слід використати стетоскоп.

Техніка користування функціональним ліжком

Медична сестра повинна постійно слідкувати за тим, щоб положення пацієнта було функціональним, тобто поліпшувало функцію того чи іншого хворого органа. Краще цього добитися, розміщуючи пацієнта на функціональне ліжко, яке складається з трьох рухливих секцій та має спеціальні пристосування.

Виконання практичних навичок:

1.Надати пацієнту звичайне положення у функціональному ліжку (всі секції ліжка розмістити горизонтально).

2.Надати напівсидяче положення пацієнту, піднімаючи головний кінець ліжка (при задишці).

3.Надати підвищене положення нижніх кінцівок, піднімаючи ножний кінець ліжка, головний кінець ліжка опустити до горизонтального рівня, забрати подушку з-під голови (при колапсі).

Надання пацієнту вигідного положення у звичайному ліжку

Крім функціональних, в стаціонарі є ліжка металеві (нікельовані або пофарбовані олійною фарбою), дерев’яні (полаковані), з рівною добре натягненою пружинною сіткою. Ніжки ліжка повинні мати коліщатка, щоб його легше було пересувати.

Виконання практичних навичок:

1. Для того, щоб лежачий пацієнт, який перебуває на звичайному металевому ліжку, не зсувався вниз, на ліжко потрібно покласти опору для ніг і зверху покрити її пелюшкою, в такому разі пацієнт буде опиратися об опору ступнями ніг.

1 8 1

2.В деяких випадках доцільніше під матрац на рівні колін покласти валик із ковдри, в такому разі пацієнт лежить з напівзігнутими ногами.

3.Для зменшення задишки використати спеціальний підголовник, який

необхідно обшити пелюшкою, поверх нього покласти подушку.

4.При відсутності підголовника – використати додаткову подушку або ковдру, складену в декілька разів.

5.Для зменшення задишки, яка різко збільшується в лежачому положенні, пацієнту необхідно надати сидячого положення у ліжку, а саме –

посадити його спиною до стіни, під спину підкласти 2-3 подушки, а під ноги поставити стільчик.

6.Якщо необхідно надати підвищеного положення нижнім кінцівкам, то під гомілки підкласти подушку.

7.В разі, коли необхідно збільшити кровопостачання головного мозку,

доцільніше під ножний кінець ліжка підставити табуретку або стілець, з- під голови забрати подушку.

Вимірювання артеріального тиску, його оцінка, графічне і цифрове записування

Вимірювання артеріального тиску можна проводити за допомогою пружинного сфігмоманометра (тонометра), ртутного сфігмоманометра (апарата Ріва-Роччі), електронного сфігмоманометра.

Вимірювання артеріального тиску за допомогою пружинного сфігмоманометра (тонометра)(рис.3.5).

Виконання практичних навичок:

1.Знайти пульс в ліктьовій ямці на ліктьовій артерії (його знаходять на

1см медіальніше ліктьової ямки, тобто ближче до тулуба).

2.На це місце встановити діафрагму стетофонендоскопа, у вуха вставити навушники стетофонендоскопа.

3.Манометр встановити на одному рівні з плечем.

4.Закрити вентиль гумового балона і почати нагнітати повітря у манжетку. Вона поступово заповнюється повітрям, стискає плече і плечову артерію. Нагнітати повітря слід доти, поки не перестане визначатися пуль-

1 8 2

7.Поява перших пульсових хвиль відповідає величині максимального (систолічного) тиску в артерії. Цей показник на шкалі манометра слід запам’ятати.

8.Деякий час ці тони будуть прослуховуватися, потім зникнуть. Мо-

мент зникнення тонів на ліктьовій артерії зафіксувати на шкалі манометра. Цей показник відповідає мінімальному (діастолічному) тиску.

9. Вимірювати артеріальний тиск слід тричі підряд з інтервалами в 2-3 хвилини. В інтервалах між вимірюваннями манжетку не знімають, але повітря з неї випускають повністю. Беруть до уваги найнижчий з отриманих показників. Це роблять для того, щоб уникнути негативного впливу білого халата на пацієнта: хвилювання під час вимірювання артеріального тиску викликає його підвищення. Поступово пацієнт заспокоюється, і цифри артеріального тиску стають нижчими (якщо він не хворіє гіпертонічною хворобою).

10. Після вимірювання артеріального тиску випустити повітря з манжетки, довести показник стрілки манометра до нульової поділки, зняти манжетку.

11 Отримані дані зареєструвати у відповідній документації

Вимірювання артеріального тиску за допомогою ртутного сфігмоманометра (апарата Ріва-Роччі)

1.Знайти пульс в ліктьовій ямці на ліктьовій артерії.

2.На це місце встановити діафрагму стетофонендоскопа, у вуха вставити навушники стетофонендоскопа.

3.Апарат Ріва-Роччі встановити на одному рівні з плечем.

4.Нагнітати повітря гумовим балоном із закритим вентелем. Це піднімає тиск у манжетці, і ртуть піднімається по скляній трубці із резер-

вуару. Нагнітати повітря слід доти, поки не перестане визначатися пульсація плечової артерії. Потім підвищити тиск ще на 20-30 мм рт. ст.

5.Вентиль гумового балона повільно відкривати Це забезпечить опускання ртуті в скляній трубці апарата Ріва-Роччі. Стежити за тим, щоб ртуть опускалася повільно.

6.Весь час уважно, за допомогою стетофонендоскопа, прислухатися до тонів на ліктьовій артерії.

7.Поява перших пульсових хвиль відповідає величині максимального (систолічного) тиску в артерії. Цей показник на шкалі апарата Ріва-Роччі слід запам’ятати.

8.Деякий час ці тони будуть прослуховуватися, потім зникнуть. Момент зникнення тонів на ліктьовій артерії зафіксувати на шкалі апарата

Ріва-Роччі. Цей показник відповідає мінімальному (діастолічному) тиску. 9. Вимірювати артеріальний тиск слід тричі підряд, з інтервалами в 2-3 хвилини. В інтервалах між вимірюваннями манжетку не знімають, але повітря з неї випускають повністю. Беруть до уваги найнижчий з отриманих

показників.

10.Після вимірювання артеріального тиску випустити повітря з манжетки, довести рівень ртуті до нульової поділки шкали апарата Ріва-Роччі, зняти манжетку.

11.Отримані дані зареєструвати у відповідній документації.

1 8 3

Вимірювання артеріального тиску за допомогою електронного сфігмоманометра

Виконання практичних навичок:

1.В манжетку нагнітати повітря до зникнення звукового і світлового сигналу.

2.Повільно випускати повітря із манжетки, відкриваючи вентиль гу-

мового балона.

3.Поява перших звукового і світлового сигналів відповідає на манометрі величині систолічного тиску. Останні звуковий і світловий сигнали відповідають на манометрі величині діастолічного тиску.

4.Цей метод дозволяє легко вимірювати артеріальний тиск самим пацієнтом, не потребує вислуховування стетофонендоскопом.

5.Прилад працює тільки у тому випадку, коли датчик точно буде розміщуватися на плечовій артерії в ліктьовій ямці.

Графічне і цифрове записування даних артеріального тиску

Виконання практичих навичок:

1.Результати вимірювання артеріального тиску можна записати двома способами: цифровим та графічним.

2.Цифровий метод передбачає запис результатів у вигляді дробу, в чисельнику якого записують величину максимально тиску, а в знаменнику

–мінімального.

Наприклад, AT 120/80 мм рт. ст., AT 210/100 мм рт. ст.

3. Графічний метод передбачає зображення величини тиску на температурному листку у вигляді стовпчика. Максимальний тиск зображують червоним олівцем, а мінімальний – синім. Для цього слід пам’ятати, що на вертикальній шкалі температурного листка є пункт “AT” – що означає артеріальний тиск. Ціна однієї поділки на ньому дорівнює 5 мм рт. ст. Зображення артеріального тиску слід помічати в температурному листку на день його вимірювання.

Визначенняпульсу, йогохарактеристика, графічнетацифровезаписування

Виконання практичних навичок:

Основним методом дослідження пульсу є пальпація. Пульс можна досліджувати на будь-якій артерії, але найчастіше його досліджують на променевій артерії, яка легкодоступна для цього.

1.Пульс на правій руці досліджують лівою рукою, а на лівій – правою. Необхідно розпочати досліджувати пульс одночасно на двох руках.

2.Взяти руку пацієнта в ділянці променево-зап’ясткового суглоба першим пальцем ззовні та знизу, а пучками четвертого, третього та другого пальців – зверху. Відчувши пульсуючу артерію в зазначеному місці, з по-

мірною силою притиснути її до внутрішньої поверхні променевої кістки. 3. Пальпуючи пульс одночасно на правій та лівій руках, порівняти величину пульсових хвиль на обох руках. В нормі вона має бути однаковою. В такому разі дослідження пульсу проводять на одній руці. Якщо є різниця в

1 8 4

наповненні пульсу на двох руках (це буває при аномалії розвитку променевої артерії або її стисканні чи стисканні плечової, підключичної артерій), то дослідження проводять на тій руці, де пульсові хвилі краще відчуваються.

4.Відчувши пульсову хвилю, слід визначити чотири основних параметри пульсу: частоту, ритм, напруження і наповнення.

5.Рахувати пульс слід за секундною стрілкою протягом однієї хвилини. При наявності досвіду можна підраховувати протягом 30 секунд і результат дослідження помножити на 2. При аритмічному пульсі слід рахувати тільки протягом однієї хвилини, тому що кількість пульсових ударів протягом перших та других 30 секунд не буде однаковою.

6.Якщо пульс неритмічний, крім підрахунку його частоти необхідно визначити, чи відповідає число пульсових хвиль числу серцевих скорочень. При частих неритмічних скороченнях серця окремі систоли лівого шлуночка можуть бути настільки слабкими, що вихід в аорту крові не відбувається, або її надходить так мало, що пульсова хвиля не досягає периферичних артерій, тобто частота серцевих скорочень за 1 хвилину буде перевищувати число пульсових хвиль. Різниця між цими показниками називається дефіцитом пульсу, а сам пульс – дефіцитним.

7.Напруження пульсу визначають натискуванням на судинну стінку до зникнення пульсових хвиль. Для цього другий, третій та четвертий пальці покласти на променеву артерію, пальцем, який ближче до серця, натиснути на артерію. Якщо перетискання артерії не вимагає великих зусиль, то пульс є ненапруженим. Якщо ж при пальпації судина стискається важко, то такий пульс називається напруженим або твердим.

8.Наповнення пульсу визначають по висоті пульсової хвилі, при доброму наповненні під пальцями відчуваються високі пульсові хвилі, при поганому – малі пульсові хвилює. Частий, ледь відчутний пульс називається ниткоподібним.

9.В медичну карту стаціонарного пацієнта або амбулаторну карту пацієнта записати результати дослідження пульсу цифрою і вказати його параметри. Наприклад:

а) пульс 76 ударів за 1 хвилину, ритмічний, доброго наповнення, не напружений;

б) пульс 93 ударів за 1 хвилину, аритмічний, слабкого наповнення, не напружений;

в) пульс 86 ударів за 1 хвилину, ритмічний, слабкого наповнення, на-

пружений.

10. Результати дослідження пульсу можна зобразити графічно у температурному листі. Для цього слід звернути увагу на вертикальну шкалу, де є позначка „Р” (пульс). Слід мати на увазі ціну поділки, яка від 50 до 100 дорівнює двом пульсовим ударам, а вище за 100 – чотирьом ударам. Зображують пульс червоним олівцем 1 раз на день, ставлячи крапку на поділку, яка відповідає частоті пульсу. Поставивши крапки за 2 та більше днів, їх

1 8 5

з’єднують і отримують пульсову криву. Останні роки у відділеннях реанімації, операційних, в палатах інтенсивної терапії використовують спеціальні автоматичні прилади – кардіомонітори, які дозволяють протягом тривалого часу спостерігати за багатьма фізіологічними параметрами рівня артеріального тиску, числом серцевих скорочень, частотою пульсу, ЕКГ. Моніторне спостереження дозволяє вчасно виявити можливі серйозні ускладнення інфаркту міокарда та розпочати їх своєчасне лікування

Визначення добового діурезу і водного балансу

Добовий діурез – це кількість виділеної сечі за добу. За добу людина виділяє приблизно 1000-1500 мл сечі, але ця кількість може значно коливатися залежно від різних фізіологічних і патологічних умов. У здорової людини добовий діурез залежить, як правило, від кількості випитої рідини. При захворюваннях серцево-судинної системи, нирок та інших органів кількість виділеної сечі може зменшуватися (олігурія), збільшуватися (поліурія), може спостерігатись повне припинення виділення сечі (анурія).

Водний баланс – це співвідношення кількості виділеної сечі і кількості вжитої протягом доби рідини. Добовий діурез в нормі повинен становити не менше 75-80% від усієї прийнятої за добу рідини. Якщо пацієнт за добу виділяє набагато менше сечі, ніж вживає рідини (від’ємний діурез), то це означає, що частина рідини затримується в організмі, збільшуються набряки, рідина накопичується в порожнинах: черевній (асцит), плевральній (гідроторакс) та інших. Якщо пацієнт протягом доби виділяє сечі більше від кількості випитої рідини, то це позитивний діурез. Він спостерігається у пацієнтів при хронічній недостатності кровообігу в період сходження набряків при прийманні сечогінних препаратів. Пацієнтам (особливо із хронічною серцевою недостатністю) дуже важливо щоденно визначати добовий діурез та водний баланс.

Виконання практичних навичок:

а) визначення добового діурезу:

1.Пацієнт вранці о 6 годині повинен прокинутися і звільнити сечовий міхур

втуалет (ця сеча не збирається). Лежачий пацієнт збирає сечу в сечоприймач або підкладне судно, молодша медична сестра виливає її в туалет.

2.Протягом доби (вдень та вночі) до 6 години ранку наступного дня, пацієнт збирає сечу в банку ємністю 0,5 л і зливає її в градуйовану ємність, лежачий пацієнт збирає сечу в сечоприймач або підкладне судно, молодша

медична сестра зливає її у відповідну ємність.

3.Після закінчення доби медична сестра визначає кількість виділеної сечі і записує цифрою результат вимірювання у відповідну графу температурного листка.

б) визначення водного балансу

1.Протягом всієї доби фіксувати кількість випитої пацієнтом рідини, включаючи не тільки напої, а і рідку частину перших страв.

2.Зважувати на вазі фрукти і овочі, тому що маса фруктів та овочів

приймається повністю за кількість спожитої рідини.

1 8 6

3.Враховувати кількість рідини, введеної парентерально.

4.Водний баланс визначити по співвідношенню прийнятої рідини та виділеної за добу сечі. Дані зареєструвати у температурному листку.

Централізована подача кисню через носовий катетер

Виконання практичних навичок:

1.Ввести одинарний катетер з боковими отворами у лівий або правий нижній носовий ходи, а подвійний катетер – в обидва нижні носові ходи на відміряну довжину.

2.Оглянути зів. Повинен бути видимим кінець (або два) уведеного катетера. При введенні катетера далі носоглотки можливе потрапляння його

встравохід з наступним роздуванням і навіть розривом шлунка. При поверхневому ж розташуванні катетера , кисень викликає подразнення слизової оболонки носа, а також більша його частина витрачається марно.

3.Зовнішній кінець носового катетера з’єднати з короткою скляною трубкою апарата Боброва.

4.Відкрити вентиль редуктора і ввести кисень в апарат Боброва.

5.Відрегулювати оптимальну дозу зволоженого кисню (4-6 л/хв. ), який по носовому катетеру надходить до пацієнта.

6.Кожні 30-40 хвилин змінювати положення катетера (з правого носо-

вого ходу в лівий і навпаки) для запобігання висихання слизової оболонки носових ходів і утворенню пролежнів.

7.При виникненні першіння в носі і носоглотці тимчасово припинити подачу кисню і закапати олійні краплі в ніс.

8.Через 1-2 години інгаляції потрібно робити перерву на 20-30 хвилин,

щоб запобігти токсичній дії високих концентрацій кисню. Перенасичення організму киснем погано впливає на серцево-судинну та дихальну системи. А при тривалому застосуванні кисню може виникнути гостре кисневе отруєння.

9.Після закінчення кисневої терапії закрити вентиль редуктора, вийняти носовий катетер з носового ходу, продезинфікувати та простерилізувати його.

10.При необхідності отримувати кисень протягом тривалого часу – зовнішню частину носового катетера зафіксувати до шкіри обличчя лейкопластирем.

Особливості проведення оксигенотерапії при набряку легенів

Гостра недостатність лівого шлуночка і (або) лівого передсердя клінічно проявляється серцевою астмою і набряком легень. У тяжких випадках напад серцевої астми швидко прогресує і переходить у набряк легень: ядуха наростає, дихання стає клекотливим, посилюється кашель з виділенням серозного або кров’янистого пінистого мокротиння. Серед терапевтичних заходів невідкладної допомоги при набряку легень, описаних в блоці „Спостереження та догляд за пацієнтами при захворюваннях серцево-судинної системи”, є і такий засіб, як поєднання оксигенотерапії з інгаляцією „піногасників”.

1 8 7

Є декілька способів поєднання оксигенотерапії з інгаляцією „піногасників”. Перший спосіб.

1.Апарат Боброва заповнити на 1/3 40° розчином етилового спирту або 10% спиртовим розчином антифомсилану.

2.З гумової трубки заповненої кисневої подушки зняти мундштук і приєднати гумову трубку до довгої скляної трубки апарата Боброва.

3.Очистити верхні дихальні шляхи від мокротиння, слизу, пінистих виділень за допомогою марлевих тампонів.

4.Стерильний носовий катетер, попередньо змащений вазеліновою олією, ввести через нижній носовий хід на відміряну довжину.

5.Зовнішній кінець носового катетера з’єднати з короткою скляною трубкою апарата Боброва.

6.Відкрити кран кисневої подушки і ввести кисень в апарат Боброва.

7.Інгаляцію кисню, пропущеного через 40° розчин етилового спирту або 10% спиртовий розчин антифомсилану, робити протягом 20-30 хвилин

зперервами на 10-15 хвилин. Під час перерви пацієнту дати вдихати чистий кисень.

8.Простота і доступність цього методу дозволяє використовувати його

вбудь-яких умовах.

Другий спосіб.

1.Апарат Боброва заповнити на 1/3 40° розчином етилового спирту або 10% спиртовим розчином антифомсилану.

2.Приєднати апарат Боброва до централізованої системи подачі кисню.

3.Очистити верхні дихальні шляхи від мокротиння, слизу, пінистих виділень за допомогою марлевих тампонів.

4.Стерильний носовий катетер, попередньо змащений вазеліновою олією, ввести через нижній носовий хід на відміряну довжину.

5.Зовнішній кінець носового катетера з’єднати з короткою скляною

трубкою апарата Боброва.

6.Відкрити вентиль редуктора і ввести кисень в апарат Боброва.

7.Інгаляцію кисню, пропущеного через 40° розчин етилового спирту або 10% спиртовий розчин антифомсилану, робити протягом 20-30 хвилин

зперервами на 10-15 хвилин. У проміжках між інгаляціями верхні дихальні

шляхи періодично очищати від мокротиння, слизу і пінистих виділень за допомогою марлевих тампонів.

8.Під час перерви пацієнту дати вдихати чистий кисень.

9.Процедуру слід повторити стільки раз, скільки потрібно. Третій спосіб.

1.Змочену 40° розчином етилового спирту марлеву серветку, складену у 3-4 рази, покласти під кисневу маску.

2.Пропустити через маску кисень від централізованої системи подачі.

1 8 8

3.2.3.1. Ревматизм

Ревматизм (ревматична лихоманка, токсикоз) – імунологічне системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в серцево-судинній системі, який розвивається у сприятливих до нього осіб в зв’язку з інфікуванням β -гемолітичним стрептококом групи А.

Хворіють в основному особи дитячого і молодого віку (7-15) років, жінки хворіють в три рази частіше ніж чоловіки.

Ревматизм серця був вперше описаний французьким клініцистом Буйо в 1835 році і незалежно від нього Г. І. Сокольським в 1836 році. До цього ревматизм відносили до захворювання суглобів.

ЧИННИКИ Провідна роль β -гемолітичного стрептокока групи А у виникненні і

рецидивуванні ревматизму визначається більшістю дослідників. Загальновизнано, що ангіни, які часто повторюються, передують виникненню ревматизму у 1% хворих при спорадичних випадках і у 3% – при епідеміологічних спалахах. Гострі респіраторні захворювання стрептококової етіології можуть обумовити виникнення або загострення ревматизму.

СПРИЯЮЧІ ЧИННИКИ:

-переохолодження;

-молодий вік;

-спадковість.

Встановленно полігенний тип успадкування. Встановлено зв’язок захворювання з успадкуванням певних варіантів гаптоглобіну, аллоантигену В- лімфоцитів.

Виділена група (Л.І. Беневоленська) факторів ризику розвитку ревматизму, що є важливим для його профілактики:

- ревматизм або системні захворювання сполучної тканини у родичів першого ступеня родини;

- жіноча стать; - вік 7-15 років;

- перенесена гостра стрептококова інфекція і часті носоглоткові інфекції; - носійство В-клітинного маркера Д8/17 у здорових осіб і, в першу чер-

гу, родичів хворого.

Ревматичний процес розвивається за шість місяців. Наявність одночасного неспецифічного запалення і ревматичної гранульоми є морфологічним критерієм ревматичного процесу.

КЛІНІКА Різноманітність клінічної картини хвороби, тяжкості і тривалості гос-

трих проявів і частоти їх розвитку враховані в клінічній класифікації ревматизму, яка використовується в практичній охороні здоров’я і при проведенні наукових досліджень (таб. 3.1).

1 8 9

Клініка різноманітна і залежить від переважної локалізації змін в сполучній тканині різних органів, від ступеня гостроти ревматичного процесу.

Захворювання розвивається у шкільному і підлітковому віці через одиндва тижні після перенесеної стрептококової інфекції (ангіна, фарингіт, скарлатина.) Виявляється субфебрильна температура, пітливість, слабість, арталгія. Може виявлятися збільшення ШОЕ, наростання титрів антистреп- толізину-0, антистрептокінази і АСГ. Пізніше, через 1-3 тижні приєднуються нові симптоми, які вказують на ураженння серця, суглобів.

Ревмокардит

Запалення окремих шарів стінки серця при ревматизмі. Це провідна ознака захворювання, що зумовлює тяжкість його перебігу і прогноз. Найчастіше має місце одночасне ураження міокарда і ендокарда (ендоміокардит). Іноді ендоміокардит поєднується з перекардитом (панкардит). Можливе ізольоване ураження міокарда (міокардит). Завжди має місце ураження міокарда і ознаки міокардиту, домінують в клініці ревмокардиту, маскуючи ознаки ендокардиту.

Дифузний міокардит

Скарги: серцебиття, перебої серцевої діяльності, біль у ділянці серця, задишка і кашель при фізичному навантаженні. У тяжких випадках можливі напади серцевої астми.

При об’єктивному обстеженні хворого: загальний стан тяжкий, вимушене напівсидяче положення з опущеними ногами (ортопное) при якому зменшується надходження крові до серця у фазу діастоли. Акроціаноз. Можливе збільшення живота (асцит) і набряки на ногах.

Пульс частий нерідко аритмічний. Межі серця розширені, переважно вліво. Звучність серцевих тонів знижена, можлива поява ритму галопу. Аритмія. На верхівці серця може вислуховуватись неінтенсивний систолічний шум (ураження папілярних м’язів або відносна недостатність клапанів).

При вининенні застою в малому колі в нижніх відділах легень на фоні ослабленого везикулярного дихання вислуховуються застійні незвучні хри-

1 9 0