Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Барер,Зорян_Рациональная фармакотерапия в стоматологии(2006_pdf)

.pdf
Скачиваний:
106
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
3.16 Mб
Скачать

Glava_33.qxd 21.04.2006 16:28 Page 330

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рокситромицин внутрь 150 мг 2 р/сут, 5—14 сут.

Альтернативные ЛС:

Клиндамицин внутрь 150 мг 4 р/сут, 5—14 сут или

Линкомицин внутрь 1 г 2 р/сут, 5—14 сут.

ЛС выбора для пациентов, составля ющих группу риска (ступенчатая тера пия):

Линкомицин в/м 0,5—0,6 г 2 р/сут, 1—2 сут

+

(после окончания курса)

Эритромицин в/м 500 мг 4 р/сут, 2—3 сут

+

Метронидазол внутрь 500 мг 3 р/сут, 2—3 сут

+

(после окончания курса)

Оксациллин в/м 1 г 4 р/сут, 2—4 сут

+

Метронидазол внутрь 200—250 мг 3 р/сут, 2—4 сут.

Больным с одонтогенными флегмона ми целесообразно проводить ступенча тую антимикробную химиотерапию.

При флегмонах, распространяющихся на 1—2 клетчаточных пространства ЛС выбора:

Линкомицин в/м 0,5—0,6 г 2 р/сут, 2—3 сут, затем внутрь 1 г 2 р/сут, 3—7 сут

или

Эритромицин в/м 500 мг 4 р/сут, 2—3 сут, затем внутрь 500 мг 4 р/сут, 3—7 сут

+

Метронидазол внутрь 200—250 мг 3 р/сут, 7—10 сут

или

Оксациллин в/м 1 г 4 р/сут, 2—3 сут, затем внутрь 1 г 4 р/сут, 3—7 сут

+

Метронидазол внутрь 200—250 мг 3 р/сут, 7—10 сут.

Альтернативные ЛС:

Кларитромицин в/в 500 мг 1 р/сут, 2—3 сут, затем внутрь 250 мг 2 р/сут, 3—7 сут или

Клиндамицин в/м 300 мг 2 р/сут, 2—3 сут, затем внутрь 150 мг 4 р/сут, 3—7 сут.

При распространенных тяжелых и сред нетяжелых флегмонах назначаются ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат в/в 1 г 3 р/сут, 3—5 сут, затем внутрь 500 мг 3 р/сут, 4—5 сут или

Цефуроксим в/в или в/м 750—1500 мг 3 р/сут, 3—5 сут, затем внутрь 500 мг 2 р/сут, 4—5 сут.

Альтернативные ЛС:

Доксициклин в/в 100 мг 2 р/сут в 17е сут, затем в/в 100 мг 1 р/сут, 2—3 сут, затем внутрь 100 мг 1 р/сут, 3—7 сут или

Цефуроксим в/в или в/м 750—1500 мг 3 р/сут, 2—3 сут, затем внутрь 500 мг 2 р/сут, 3—7 сут

или

Ципрофлоксацин в/в 200 мг 2 р/сут, 2—3 сут, затем внутрь 750 мг 2 р/сут, 3—7 сут

+

Метронидазол внутрь 500 мг 3 р/сут, 7—10 сут.

При лимфадените и аденофлегмоне

выбор антимикробных ЛС зависит от пер вичного очага инфекции, характера вос паления (серозное, гнойное) и степени во влечения в воспалительный процесс тка ней, окружающих лимфатический узел (лимфаденит, аденофлегмона), характера клинического течения, наличия сопутст вующей патологии (группа риска). Про должительность химиотерапии при се розном лимфадените — 3—4 суток, при гнойном — до 7 суток, при аденофлегмо не — 7—10 суток. Ниже приведены схемы эмпирической антибактериальной химио терапии при лимфадените (по Р.В. Ушако ву, В.Н. Цареву, 2003).

При одонтогенном, стомато тонзилло генном (серозном) лимфадените, а также для пациентов, составляющих группу ри ска, с угрозой абсцедирования назначают ся ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат внутрь 500 мг 3 р/сут, 7—10 сут или Линкомицин внутрь 500 мг 2 р/сут,

7—10 сут.

330

Glava_33.qxd 21.04.2006 16:28 Page 331

Глава 33. Специфические и неспецифические воспалительные заболевания лица, полости рта и челюстей

Альтернативные ЛС:

Клиндамицин внутрь 150 мг 4 р/сут, 7—10 сут.

При одонтогенном, стомато тонзилло генном (гнойном) лимфадените ЛС вы бора:

Оксациллин внутрь 1 г 4 р/сут, 7—10 сут

+

Метронидазол внутрь 200—500 мг 3 р/сут, 7—10 сут

или

Амоксициллин/клавуланат внутрь 500 мг 3 р/сут, 7—10 сут или Линкомицин внутрь 1000 мг 2 р/сут,

7—10 сут.

Альтернативные ЛС:

Ципрофлоксацин внутрь 750 мг 2 р/сут, 7—10 сут

+

Аминитрозол внутрь 250 мг 2 р/сут, 7—10 сут или

Орнидазол внутрь 500 мг 2 р/сут, 7—10 сут или

Тинидазол внутрь 1000 мг 1 р/сут в 17е сут, затем 500 мг 1 р/сут, 7—10 сут

или

Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут, 7—10 сут

+

Метронидазол внутрь 200—500 мг 3 р/сут, 7—10 сут

или

Клиндамицин внутрь 150 мг 4 р/сут, 7—10 сут.

При неодонтогенном серозном лимфа дените, а также для пациентов, составля ющих группу риска, с угрозой абсцедиро вания ЛС выбора:

Амоксициллин внутрь 500 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Ампициллин внутрь 500 мг 4 р/сут, 7—10 сут.

При непереносимости бета лактамов

назначают:

Линкомицин внутрь 500 мг 2 р/сут, 7—10 сут.

Альтернативные ЛС:

Амоксициллин/клавуланат внутрь 500 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Клиндамицин внутрь 150 мг 4 р/сут, 7—10 сут или

Фузидовая кислота внутрь 500 мг 3 р/сут, 7—10 сут.

При неодонтогенном гнойном лимфа дените ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат внутрь 500 мг 3 р/сут, 7—10 сут или Цефалексин внутрь 250 мг 4 р/сут,

7—10 сут.

При непереносимости бета лактамов:

Линкомицин внутрь 750—1000 мг 2 р/сут, 7—10 сут.

Альтернативные ЛС:

Клиндамицин внутрь 150 мг 4 р/сут, 7—10 сут или

Левофлоксацин внутрь 750 мг 2 р/сут, 7—10 сут или

Фузидовая кислота внутрь 500 мг 3 р/сут, 7—10 сут или

Цефуроксим внутрь 500 мг 2 р/сут, 7—10 сут или

Ципрофлоксацин внутрь 400 мг 1 р/сут, 7—10 сут.

При аденофлегмонах одонтогенного, стоматогенного и тонзиллогенного про исхождения ЛС выбора:

Линкомицин в/м 0,5—0,6 г 2 р/сут, 2—3 сут, затем внутрь 1 г 2 р/сут, 3—7 сут

или

Эритромицин в/м 500 мг 4 р/сут, 2—3 сут, затем внутрь 500 мг 4 р/сут, 3—7 сут

+

Метронидазол внутрь 200—250 мг 3 р/сут, 7—10 сут.

Альтернативные ЛС:

Кларитромицин в/в 500 мг 1 р/сут, 2—3 сут, затем внутрь 250 мг 2 р/сут, 3—7 сут или

Клиндамицин в/м 300 мг 2 р/сут, 2—3 сут, затем внутрь 150 мг 4 р/сут, 3—7 сут.

При одонтогенном верхнечелюстном синусите системная антибактериальная терапия в острой фазе, при обострении хронического воспаления, а также пе ред и после операции радикальной си нусотомии состоит в следующем: ЛС выбора являются имидазолы, линкоза миды, амоксициллин/клавуланат, мак

331

Glava_33.qxd 21.04.2006 16:28 Page 332

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ролиды; альтернативными ЛС — цефа лоспорины, тетрациклины, фторхиноло ны. Целесообразно сочетать системное назначение ЛС с местным антибактери альным лечением.

ЛС выбора:

Амоксициллин/клавуланат внутрь 500 мг 3 р/сут, 7—10 сут или Клиндамицин внутрь 150 мг 4 р/сут,

7—10 сут или Линкомицин внутрь 1000 мг 2 р/сут,

7—10 сут.

Альтернативные ЛС:

Ципрофлоксацин внутрь 750 мг 2 р/сут, 7—10 сут

+

Метронидазол внутрь 200—500 мг 3 р/сут, 7—10 сут

или

Доксициклин внутрь 100 мг 2 р/сут, 7—10 сут

+

Метронидазол внутрь 200—500 мг 3 р/сут, 7—10 сут

или

Цефалексин внутрь 250 мг 4 р/сут, 7—10 сут или

Цефуроксим внутрь 500 мг 2 р/сут, 7—10 сут.

При фурункулах и карбункулах, учиты вая высокую вероятность распростране ния инфекции по венам лица и клетчаточ ным пространствам на другие анатомичес кие области, включая и полость черепа, системная антибактериальная терапия показана в обязательном порядке всем пациентам.

ЛС выбора являются оксациллин и цефалоспорины. При наличии аллер гии к бета лактамам назначаются лин козамиды и макролиды. Длительность антибиотикотерапии зависит от рас пространенности процесса: при фурун куле — 5—7 суток, при карбункуле — до 14 суток.

ЛС выбора:

Оксациллин внутрь 1 г 4 р/сут, 5—14 сут

+

Метронидазол внутрь 200—500 мг 3 р/сут, 5—14 сут

или

Цефалексин внутрь 250 мг 4 р/сут, 5—14 сут или

Цефуроксим внутрь 500 мг 2 р/сут, 5—14 сут.

При непереносимости бета лактамов

назначают:

Клиндамицин внутрь 150 мг 4 р/сут, 5—14 сут или

Линкомицин внутрь 500—1000 мг 2 р/сут, 5—14 сут.

Терапия иммуномодуляторами

Иммуномодуляторы применяются с це лью направленной коррекции иммунного ответа, что способствует подавлению воспалительной реакции.

При наличии иммунодефицитного со стояния, обусловливающего гипергиче ский тип течения воспалительной реак ции, назначаются иммуностимулирующие средства:

Бендазол внутрь 20 мг 2 р/сут, 10 сут или

Галавит в/м 0,2 г 2—3 р/сут, до сти7 хания острого периода, затем 0,1 г 2—3 р/сут, 10 сут или

Имудон внутрь за 1 ч до еды (табл. держать во рту до полного расса7 сывания) 1 табл. 6 р/сут (детям), 8 р/сут (взрослым), 10—20 сут или

Метилурацил 500 мг 3 р/сут, 10 сут или

Тактивин, 0,01% р7р, п/к 40 мкг/кг 1 р/сут (на ночь), 5—7 сут или

Тимактид сублингвально или трансбуккально 25 мг 1 раз (вечером) в 4 сут, всего 5—7 раз или

Тималин в/м 5—20 мг 1 р/сут, 5—20 сут (30—100 мг на курс лечения) (способ введения и курс лечения зависят от конкретного ЛС).

Микробные полисахариды — это биоло гически активные средства, повышающие иммуногенез, стимулирующие неспеци фическую реактивность, они показаны

при локальных и распространенных про цессах, сопровождающихся гипергичес ким типом реактивности:

Продигиозан в/м 50 мкг 1 раз в 3—5 сут, всего 3 инъекции.

332

Glava_33.qxd 21.04.2006 16:28 Page 333

Глава 33. Специфические и неспецифические воспалительные заболевания лица, полости рта и челюстей

Терапия адаптогенами

Адаптогены повышают адаптивные воз можности организма, обладают иммуно модулирующим (нормализующим) дей ствием независимо от типа реагирования. Адаптогены (препараты янтарной кисло ты и др.) рекомендуются к применению у всех больных.

Терапия антигипоксантами и антиоксидантами

Антигипоксанты и антиоксиданты при меняются с целью коррекции метаболи ческих нарушений:

Милдронат внутрь 250 мг 4 р/сут или в/в 500 мг 1 р/сут, 10—14 сут.

ЛС с антиоксидантным эффектом пони жают уровень реакций свободноради кального окисления, непосредственно или опосредованно стимулируют антиокси дантную активность организма. Показаны при гипергических и особенно гиперерги ческих вариантах воспаления, сопровож дающихся большой зоной поражения.

При обширных поражениях использу ется в/в путь введения полидигидрокси фенилентиосульфоната натрия, при ог раниченных процессах — пероральный:

Гипоксен в/в очень медленно (до 40 капель/мин) 0,14 г (в 500 мл 5% р7ра декстрозы или одногруппной крови)

1—3 р/сут, 3—5 сут или внутрь до или во время еды 0,5—1 г 3 р/сут, 3—5 сут или

Эмоксипин, 3% р7р, в/в капельно (20—40 капель/мин) 20—30 мл (600—900 мг) в 200 мл физ. р7ра или 5% р7ра декстрозы, 1—3 р/сут, 5—15 сут (до ликвидации острых воспалительных явлений), затем в/м 2—10 мл 2—3 р/сут, 20 сут.

Терапия антигистаминными ЛС

Антигистаминные ЛС назначают с целью подавления аллергической и воспали тельной реакции, гипосенсибилизации организма, уменьшения отека.

При ограниченных воспалительных процессах (абсцессы, периостит), а также

при воспалительных процессах, проте кающих по нормергическому типу, анти

гистаминные ЛС назначаются по 1 таб летке 1 раз в сутки:

Дифенгидрамин внутрь 0,05 г 1 р/сут, 10—15 сут или

Клемастин внутрь 0,001 г 1 р/сут, 10—15 сут или

Мебгидролин внутрь 0,1 г 1 р/сут, 10—15 сут или

Прометазин внутрь 0,025 г 1 р/сут, 10—15 сут или

Хифенадин внутрь после еды 0,025 г 1 р/сут, 10—15 сут или

Хлоропирамин внутрь 0,025 г 1 р/сут, 10—15 сут.

При воспалительных процессах, про текающих по гипергическому типу, ан тигистаминные ЛС назначают по 2 таб летки 2 раза в сутки:

Дифенгидрамин внутрь 0,1 г 2 р/сут, 10—15 сут или

Клемастин внутрь 0,002 г 2 р/сут, 10—15 сут или

Мебгидролин внутрь 0,2 г 2 р/сут, 10—15 сут или

Прометазин внутрь 0,05 г 2 р/сут, 10—15 сут или

Хифенадин внутрь после еды 0,05 г 2 р/сут, 10—15 сут или

Хлоропирамин внутрь 0,05 г 2 р/сут, 10—15 сут.

При воспалительных процессах, про текающих по гиперергическому типу, антигистаминные средства применяют по 1 таблетке 3 раза в сутки:

Дифенгидрамин внутрь 0,05 г 3 р/сут, 10—15 сут или

Клемастин внутрь 0,001 г 3 р/сут, 10—15 сут или

Мебгидролин внутрь 0,1 г 3 р/сут, 10—15 сут или

Прометазин внутрь 0,025 г 3 р/сут, 10—15 сут или

Хифенадин внутрь после еды 0,025 г 3 р/сут, 10—15 сут или

Хлоропирамин внутрь 0,025 г 3 р/сут, 10—15 сут.

Терапия НПВС

НПВС назначаются при флегмонах, протекающих по гиперергическому ти пу с целью подавления выраженной воспалительной реакции, а также с це

333

Glava_33.qxd 21.04.2006 16:28 Page 334

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

лью достижения анальгетического дей ствия:

Кеторолак внутрь 10 мг 3—4 р/сут, 7—10 сут или

Лорноксикам внутрь 4 мг 2 р/сут, 7—10 сут или

Нимесулид внутрь 100 мг 2 р/сут, 7—10 сут.

Витаминотерапия

Витамины назначаются:

с целью активного терапевтического воздействия — для улучшения микро циркуляции, достижения антиоксидант ного, антигипоксического, ноотропного и метаболического эффектов, подавле ния воспалительной реакции и норма лизации реактивности, нейтрализации действия возбудителей;

с профилактической целью — для под держания достигнутых метаболических

эффектов, оптимизации обмена веществ. Применяются при всех типах течения вос палительной реакции:

Аскорбиновая кислота внутрь или в/м 500—1000 мг 1 р/сут, 10 сут

+

Витамин Е внутрь или в/м 200—300 мг 1 р/сут, 10 сут.

Дополнительно назначаются поливита минные средства (схема приема согласно инструкции к применению).

Терапия психостимуляторами

Психостимуляторы (ЛС, стимулирующие ЦНС) назначают с целью устранения уг нетающего влияния воспалительного про цесса на ЦНС.

Также используют комбинированные готовые лекарственные формы, содержа щие эти ЛС. Они показаны при обширных воспалительных поражениях, сопровож дающихся гипергическим или гиперерги ческим типом воспалительной реакции:

Кофеин внутрь 100—200 мг 3 р/сут, 10—15 сут.

Терапия антикоагулянтами

Антикоагулянты непрямого действия применяют для снятия гиперкоагуляци онного синдрома, с целью профилактики тромбоза и тромбофлебита вен лица при

фурункулах и карбункулах, а также при распространенных воспалительных про цессах, сопровождающихся гиперергиче ским типом течения воспалительной ре акции:

Аценокумарол внутрь 8—16 мг 1 р/сут в 17е сут, 4—12 мг 1 р/сут во 27е сут, 6 мг 1 р/сут в 37и сут, затем 1—6 мг 1 р/сут, длительно или

Фениндион внутрь 0,045—0,06 г 3—4 р/сут в 17е сут, 0,03—0,045 г

3—4 р/сут во 27е сут, затем 0,015 г 2—4 р/сут, длительно.

Антикоагулянты прямого действия (ге парин натрий) назначают с той же целью, что и антикоагулянты непрямого действия.

Терапия стимуляторами регенерации

ЛС, стимулирующие процессы регенера ции, — пиримидиновые и пуриновые про изводные, по своей структуре близкие к естественным продуктам распада нукле иновых кислот, входящих в состав белков и оказывающих многонаправленное вли яние на организм:

стимулируют лейкопоэз;

усиливают рост и размножение клеток;

обладают противовоспалительным дей ствием.

Пиримидины, подавляя экссудативные явления, не угнетают, как ГКС, а наобо рот, стимулируют пролиферативные про цессы и заживление ран. Их эффект уси ливается при совместном использовании с микробными полисахаридами1. Показаны при вялотекущих формах воспалитель ных заболеваний, сопровождающихся ги пергическим типом реагирования:

Оротовая кислота, (калия оротат) внутрь 0,1—0,5 г 3 р/сут, 7—10 сут или

Пентоксил внутрь после еды 0,2 г 3 р/сут, 7—10 сут.

Терапия протеолитическими ферментами

Ферменты протеолитические при парен теральном применении снижают резис

1 Пирогенал, продигиозан.

334

Glava_33.qxd 21.04.2006 16:28 Page 335

Глава 33. Специфические и неспецифические воспалительные заболевания лица, полости рта и челюстей

тентность микрофлоры к антибиотикам, потенцируют действие антибактериаль ных ЛС, в т.ч. и вследствие ускорения проникновения их в очаг воспаления и улучшения контакта с микробной клет кой, повышают концентрацию антибио тиков в крови и в очаге поражения. Пока заны при гиперергическом типе течения воспалительной реакции.

Терапевтическая эффективность лизо цима обусловлена антимикробным дейст вием, которое усиливается при совмест ном применении с антибиотиками:

Лизоцим в/м 150 мг 2—3 р/сут, не менее 7 сут.

Гиалуронидаза способствует увеличе нию проницаемости тканей и облегчает движение жидкостей в межтканевых пространствах. Поэтому применяется в III фазе раневого процесса — фазе рубце вания для профилактики и лечения руб цовых контрактур, гипертрофических и келоидных рубцов, а также при длитель но не заживающих ранах:

Гиалуронидаза в/м 64 ЕД 1 р/сут, 7 сут.

Терапия глюкокортикоидными средствами

ГКС применяют в крайних, наиболее тя желых случаях для подавления гиперер гической воспалительной реакции у боль ных с разлитыми флегмонами, а также при фурункулах и карбункулах, локали зующихся в области верхней губы и в подглазничных областях, особенно при наличии тромбофлебита угловой вены.

Применение ГКС показано в случаях, когда другими ЛС подавить воспалитель ную реакцию не удается:

Гидрокортизон в/м 125—250 мг 1 р/сут, до развития клинического эффекта или

Преднизолон в/м 30 мг 1 р/сут, до развития клинического эффекта.

Коррекция нарушения кровообращения

Планирование мероприятий по коррек ции нарушений кровообращения осуще ствляется на основании комплексной оценки показателей кровообращения и количественной оценки степени выра

женности обнаруженных отклонений. При гипердинамическом варианте гемодина мики проводится инфузионная терапия с целью коррекции гиповолемии, т.е. устра нения дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК), о чем будет сказано ниже. При гиподинамическом типе нарушений гемодинамики помимо инфузионной тера пии необходимы мероприятия по улучше нию сократительной способности миокар да и нормализации сосудистого тонуса.

При выраженном уменьшении сердечно го выброса для поддержания сократитель ной способности миокарда используют ад реномиметики: допамин, добутамин в/в капельно под постоянным контролем АД.

При снижении сердечного выброса и по вышении общего периферического сосу дистого сопротивления (при этом явления сердечной недостаточности затрудняют проведение инфузионной терапии) с це лью уменьшения тонуса артерий и вен ис пользуют нитропруссид натрия, который обладает прямым миотропным действием:

Нитропруссид натрия в/в 1,5—8 мкг/кг/мин, до развития клинического эффекта.

При высоком общем периферическом сосудистом сопротивлении используют декстрозо новокаиновую смесь:

Декстроза, 5% р7р, 200 мл/прокаин, 0,25% р7р, 200 мл в/в капельно 2—3 р/сут, до развития клинического эффекта.

Дезинтоксикационная терапия

Методы дезинтоксикации направлены на выведение бактериальных токсинов и про дуктов тканевого и клеточного распада ма кроорганизма. Под дезинтоксикационной терапией понимают мероприятия, допол няющие, активирующие или замещающие естественные механизмы детоксикации.

Для разведения микробных и ткане вых токсинов используют повидон/на трия хлорид/калия хлорид/кальция хло рид/магния хлорид/натрия гидрокарбо нат; декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000 и др. Возможно вве дение изотонических растворов декстро зы или хлорида натрия. Все растворы вводят в общей массе 4—5 литров в сутки.

335

Glava_33.qxd 21.04.2006 16:28 Page 336

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выведения токсинов используют:

форсированный диурез (после гиперво лемической гемодилюции), который дол жен превышать обычный темп мочеот деления примерно в два раза. Его при меняют на ранних стадиях заболевания и форсируют интенсивной инфузион ной нагрузкой. При недостаточном диу ретическом эффекте диурез форсиру ют применением осмотических и салу ретических диуретиков (маннитол, фу росемид, гидрохлоротиазид);

перитонеальный диализ (редко). Он может быть методом выбора у пожи лых больных с декомпенсированными формами сердечно сосудистой пато логии;

гемодиализ;

плазмаферез — часто применяемый метод, направленный на удаление ток синов, содержащихся в плазме. Данный метод может способствовать развитию гемодинамических расстройств. Сни

жение концентрации общего белка и де плазмирование эритроцитов могут от рицательно сказаться на их способно сти переносить кислород.

Для разрушения токсинов используют:

методы оксигенотерапии;

переливание крови и кровезаменителей;

стимуляцию окислительно восстанови тельных процессов.

Для адсорбции токсинов используют:

переливание крови, плазмы и белковых гидролизаторов;

гемо , плазмо и лимфосорбцию.

Инфузионная терапия

Коррекция нарушений ОЦК и борьба с ги поволемией также проводятся путем на значения инфузионной терапии.

Во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде для уве личения сократительной способности ми окарда проводят инфузии кристаллоид ных растворов:

Натрия хлорид, 0,9% р7р, в/в капельно 15—20 мл/кг в течение 1—1,5 ч 1 р/сут, до развития клинического эффекта.

При повышении температуры тела более 38o С на каждый градус потребность в жид

кости увеличивается на 10%. Для восполне ния дефицита жидкости используют:

Декстроза, 5% р7р, в/в капельно 40—60 мл/кг 1 р/сут в 17е сут, за7 тем 40 мл/кг 1 р/сут, до развития клинического эффекта.

Применение кристаллоидов недоста точно, необходимо введение коллоидов:

6—10% растворы на основе гидрокси этилкрахмала;

декстраны:

декстран, средняя молекулярная мас са 30 000—40 000;

декстран, средняя молекулярная мас са 50 000—70 000;

растворы на основе желатина (в настоя щее время применяют редко);

для увеличения и поддержания внут рисосудистого объема крови использу ют раствор альбумина (200 мл/сут) с целью повышения онкотического дав ления крови;

для улучшения реологических свойств крови осуществляют инфузии:

декстрана, средняя молекулярная масса 30 000—40 000;

кристаллоидных растворов с добав лением пентоксифиллина.

При проведении инфузионной терапии необходимо контролировать концентра цию гемоглобина (должна составлять не менее 100 г/л) и общего белка (должна со ставлять не менее 60 г/л), электролитный состав крови, гематокрит.

Коррекция нарушений кислотно;щелочного состояния

Коррекция нарушений кислотно щелоч ного состояния (КЩС) проводится при выраженных нарушениях — декомпен сированном ацидозе или алкалозе. При незначительных нарушениях нормали зация периферического кровообраще ния и восстановление адекватного диу реза приводят к быстрой стабилизации КЩС.

Коррекция ДВС;синдрома

Лечение ДВС синдрома включает ком плекс мероприятий интенсивной терапии:

противошоковые мероприятия, направ ленные на борьбу с гиперволемией, на

336

Glava_33.qxd 21.04.2006 16:28 Page 337

Глава 33. Специфические и неспецифические воспалительные заболевания лица, полости рта и челюстей

рушениями водно электролитного ба ланса и КЩС. С этой целью используют:

плазмозаменители волемического действия (коллоидные растворы);

кристаллоидные растворы (изотони ческие растворы декстрозы, хлорида натрия);

препараты гидроксиэтилкрахмала 6% или 10%;

раннее подключение искусственной вен тиляции лекгих;

применение ГКС (гидрокортизон) и ЛС, улучшающих микроциркуляцию (пен токсифиллин);

раннее в/в введение свежезаморожен ной плазмы; одновременно проводится введение гепарина до 5000 ЕД на каж дые 300—500 мл плазмы. При ДВС син дроме, протекающем с профузными кровотечениями, дозу гепарина умень шают до 2500 ЕД;

ранний плазмаферез и лейкоферез;

во 2 й и 3 й стадиях ДВС синдрома, осо бенно при выраженной гипокоагуляции и геморрагиях, применяют в/в введение тромбоцитарной массы (независимо от содержания тромбоцитов) по 4—6 доз в сутки и в/в капельные инфузии боль ших доз ингибиторов протеолиза широ кого спектра действия (апротинина);

при наличии анемии вводят эритроци тарную массу, для того чтобы поддер жать гематокрит на уровне 30—32% (но не более).

Терапия ЛС для местного применения

Основными задачами местного медика ментозного воздействия в острой фазе воспалительного заболевания являются:

ограничение распространения некроза тканей вследствие развития воспали тельного процесса;

уменьшение и прекращение резорбции продуктов бактериального и тканевого распада, их быстрое и беспрепятствен ное удаление из раны;

борьба с болевым синдромом в области очага воспаления;

создание благоприятных условий для регенерации и стимуляции репаратив ных процессов;

борьба с чрезмерным рубцеванием и об разованием келоидных рубцов, созда

ние условий для формирования мини мально возможного и эластичного рубца.

Основными задачами местного медика ментозного воздействия в хронической фазе воспалительного процесса является подготовка к операции, суть которой за ключается в удалении причины, поддер живающей воспалительный процесс и са нацию гнойно воспалительного очага. Под готовка обычно ограничивается созданием условий для беспрепятственного отведе ния во внешнюю среду гнойного экссуда та и местного антибактериального воз действия на воспалительный очаг.

Встадии воспалительной инфильтрации,

вотсутствие гнойного расплавления тканей и показаний к хирургическому лечению ме стно применяют анестетики (по типу ромбо видной инфильтрационной анестезии) путем обкалывания воспалительного инфильтрата:

Лидокаин, 0,25—0,5% р7р, местно 20—40 мл 1—2 р/сут, до клиничес7 кого улучшения или

Прокаин, 0,25—0,5% р7р, местно 20—40 мл 1—2 р/сут, до клиничес7 кого улучшения.

А также противовоспалительные ком прессы, содержащие диметилсульфоксид, трибромфенолят висмута/деготь, ртути окись желтую (мазь), наносимую на салфет ку, которая пропитана розовым раствором перманганата калия (повязки по Дубровину).

Встадии гнойного расплавления (аб сцедирования) местное медикаментозное лечение проводится после хирургического лечения (вскрытия и санации гнойного очага). Принципы местного медикамен тозного воздействия и используемые ЛС не имеют различий при ограниченных и разлитых воспалительных процессах раз личной локализации, а также при неспе цифических и специфических процессах.

Тактика местного медикаментозного воздействия зависит от фазы раневого процесса.

ВI фазе раневого процесса (фаза экс судации) необходимо ускорение отторже ния нагноившихся тканей, подавление инфекции, эвакуация содержимого. Для этого используют следующие типы ЛС:

337

Glava_33.qxd 21.04.2006 16:28 Page 338

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для некролитического воздействия в

случаях сгущения гнойного экссудата, а также при наличии участков некроза, удаление которых хирургическим путем нежелательно, проводятся аппликации (на 15—20 мин, не более!) растворами ферментов (трипсин, химотрипсин, хи мопсин, гиалуронидаза). Содержимое флакона растворяют в 0,9% растворе на трия хлорида или 0,5% растворе анесте тика и помещают на раневую поверх ность на салфетке;

для антибактериального и фунгицид ного воздействия инфицированные по верхности промывают антимикробны ми ЛС с возможно более широким спек

тром действия на патогенные и услов но патогенные микроорганизмы.

Антимикробные ЛС для местного приме нения:

окислители: водорода перекись, 3% рас твор, экстраорально только с целью ме ханического очищения раневой поверх ности;

галогены:

йодантипирин, 5% раствор (экстра орально);

повидон йод/калия йодид, 0,1—1% раствор (экстраорально);

повидон йод, 0,1—5% раствор (ин траорально слабые растворы и экс траорально более концентрирован ные растворы);

хлорамин Б, 2% раствор (экстрао рально);

хлоргексидин, 0,05—0,12% раствор (экстраорально, интраорально);

другие ЛС: декаметоксин, 0,025—0,5% раствор (экстраорально, интраорально);

красители: этакридин, 0,1—0,2% рас твор (экстраорально, интраорально);

катионные детергенты:

бензалкония хлорид, 1% раствор (экстраорально, интраорально);

мирамистин, 0,01% раствор (экстрао рально, интраорально);

соединение металлов: препараты сере бра, 0,2—1% раствор (экстраорально, интраорально);

производные хиноксалина: диоксидин, 0,1—0,5% раствор (экстраорально, ин траорально);

препараты растительного и животного происхождения:

ЛС из растения зверобой продыряв ленный (новоиманин), 0,01% раствор (экстраорально, интраорально);

лизоцим, 0,05% раствор (экстрао рально, интраорально);

антибиотики: грамицидин С, 0,01—0,02% раствор (экстраорально, интраорально).

Кантимикробным ЛС предъявляются и другие требования: они не должны вызы вать раздражение и повреждение тканей (ожоги), способствовать изменению окра ски тканей, оказывать резорбтивное дей ствие. Кроме того, желательно, чтобы ЛС, которые применяются в полости рта, не обладали резким, неприятным вкусом (как, например, диметилсульфоксид, чис тый хлоргексидин).

Вышеперечисленные ЛС вносятся в рану на тампонах либо используются для фрак ционного или постоянного промывания.

Использование многокомпонентных ЛС

(мазей, гелей, пенных аэрозолей) на гид рофильной основе обеспечивает не только комплексное воздействие (антибактери альное, фунгицидное, некролитическое, противовоспалительное, дегидрирующее, анальгезирующее), но и пролонгирован ный антимикробный эффект (табл. 33.1).

Во II фазе раневого процесса основны ми задачами проводимых местных лечеб ных мероприятий являются:

подавление микрофлоры;

предотвращение вторичного инфици рования;

стимуляция репаративных процессов.

С целью подавления микрофлоры ис пользуют те же антимикробные ЛС, что и в I фазе раневого процесса.

С целью предотвращения вторичного инфицирования и для достижения мно гокомпонентного противовоспалитель ного эффекта применяют мази, гели и пенные аэрозоли:

бензилдиметил миристоиламино про пиламмония хлорида моногидрат (0,01% мазь) — мирамистиновая мазь;

аминитрозол/стрептоцид (мазь) — стреп тонитол;

титана глицерофосфата гидрат/депро теинизированных гемодериват из крови

338

Glava_33.qxd 21.04.2006 16:28 Page 339

Глава 33. Специфические и неспецифические воспалительные заболевания лица, полости рта и челюстей

Таблица 33.1. Наиболее эффективные ЛС, выпускаемые в виде мазей

на водорастворимой основе, применение которых показано в I фазе раневого процесса (по данным Р.В. Ушакова, В.Н. Царева)

Антимикробный компонент

Название/состав ЛС

Применение

Соединения йода

1% йодированная мазь

Экстраорально, интраорально,

 

 

включая лечение альвеолита

 

 

и остеомиелита

 

Йодистриксилен

Экстраорально, интраорально

Бензилдиметил*

0,01% мазь мирамистина

Экстраорально, интраорально

миристоиламино*

 

 

пропиламмония хлорида

 

 

моногидрат

 

 

 

 

 

Гидроксиметилхино*

5% диоксидиновая мазь

Экстраорально, интраорально

ксилиндиоксид

Диоксиколь

Экстраорально, интраорально

 

Диоксизоль (пенный аэрозоль

Экстраорально, интраорально

 

на водорастворимой основе)

 

 

Метилдиоксилин

Экстраорально, интраорально

 

10% мазь манефида ацетата

Экстраорально

Хлорамфеникол

Левосин

Экстраорально, интраорально,

 

 

включая лечение альвеолита

 

 

и остеомиелита

 

Левомеколь

Экстраорально, интраорально,

 

 

включая лечение альвеолита

 

 

и остеомиелита

 

Ируксол

Экстраорально, интраорально,

 

 

включая лечение альвеолита

 

 

и остеомиелита

 

 

 

Фузидовая кислота

Фузидовая кислота/

Экстраорально

 

оксид цинка (гель)

 

Метронидазол/хлоргексидин

Метрогил дента

Интраорально, включая лечение

 

 

альвеолита и остеомиелита

 

Метродонт

Интраорально, включая лечение

 

 

альвеолита и остеомиелита

 

 

 

Аминитрозол

Стрептонитол (мазь)

Экстраорально

 

Нитацид (мазь)

Экстраорально, интраорально,

 

 

включая лечение альвеолита

 

 

и остеомиелита

Титана глицерофосфата гидрат

Тизоль (гель)

Экстраорально

 

 

 

 

телят/хлоргексидин (гель) — тизоль

та стеариновая/глицерин дистилли

 

гель;

рованный/вода очищенная/хладон —

 

хлорамфеникол/нитрофурал/рети

олазоль;

 

нол/ланолин безводный (мазь) — фу

— сульфаэтидол/масло облепиховое/ди

 

левил;

о к с о м е т и л т е т р а г и д р о п и р и м и

 

сложные многокомпонентные пенные

дин/твин 80/спирты синтетические

 

аэрозоли:

жирные/нитазол/этанол 95% рас

 

— хлорамфеникол/кислота борная/мас

твор/вода очищенная/хладон — ги

 

ло облепиховое/бензокаин/триэта

позоль;

 

ноламин/ланолин безводный/кисло

 

339