Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Барер,Зорян_Рациональная фармакотерапия в стоматологии(2006_pdf)

.pdf
Скачиваний:
106
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
3.16 Mб
Скачать

Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 290

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез

Острый сиаладенит при эпидемическом

паротите . . . . . . . . . . . . . . . . .292

Острый гриппозный сиаладенит . . . . . . . . . . . . . . .294

Острый лимфогенный паротит . . . . . . . . . . . . . . . . . . .296

Хронический

интерстициальный сиаладенит . . . . . . . . . . . . . . .298

Хронический

паренхиматозный сиаладенит . . . . . . . . . . . . . . .301

Хронический протоковый сиаладенит (сиалодохит) . . . . . . . . . . . . .303

Слюннокаменная болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . . . .305

Сиаладенозы . . . . . . . . . . . . .307 Синдром Гужеро—Шегрена . . . . .308 Синдром Микулича . . . .310

Воспалительные заболевания слюнных желез у детей . . . . . . . . . . . .312

Паротит новорожденного . . . . . . . .313 Хронический паренхиматозный

паротит . . . . . . . . . . . . . . . .315 Слюннокаменная болезнь поднижнечелюстной слюнной железы у детей . . . . . . . . . . . . . . . . .320

Слюнные железы (СЖ) выполняют секреторную, рек# реторную, экскреторную и инкреторную функции, оказывают большое влияние на состояние всего орга# низма и его гомеостаз. Их секрет увлажняет пищу, формирует пищевой комок, содержит ферменты: ами# лазу, гиалуронидазу, липазу и др. Слюна обеспечивает местный иммунитет, синтез гормоноподобных веществ.

Сиаладенит — воспаление слюнной железы любой локализации.

Паротит — воспаление околоушной слюнной железы. Классификация заболеваний СЖ:

острый сиаладенит:

вирусный (эпидемический, гриппозный, цитоме# галовирусный, аденовирусный, вызванный виру# сом Коксаки и др.);

лимфогенный;

контактный;

послеоперационный;

хронический сиаладенит:

паренхиматозный;

интерстициальный;

протоковый (сиалодохит);

специфический сиаладенит:

актиномикотический;

туберкулезный;

сифилитический;

сиаладеноз:

паренхиматозный;

интерстициальный;

протоковый;

синдромы с поражением слюнных желез:

синдром (болезнь) Гужеро—Шегрена;

синдром (болезнь) Микулича;

синдром Харвата;

«воспалительная опухоль» Кюттнера;

синдром adipositas, oligomenorrhoe, parotideome# galia — ожирение, олигоменорея, увеличение околоушных слюнных желез (АОР);

синдром Хеерфордта;

саркоидоз слюнных желез;

слюннокаменная болезнь;

повреждения слюнных желез, слюнные свищи;

пороки развития слюнных желез;

кисты и опухоли слюнных желез.

В зависимости от степени выраженности поражения различают начальную, клинически выраженную и по#

290

Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 291

Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез

зднюю стадии заболевания, активное и не# активное течение.

Для диагностики заболеваний СЖ ис# пользуют методы:

общие (опрос, осмотр, пальпация, об# щий анализ крови, общий анализ мочи

идр.); основными жалобами при заболе# ваниях СЖ являются сухость рта, боль

иприпухание СЖ;

частные (зондирование протоков, рент# генография СЖ, сиалометрия, исследо# вание физико#химических и цитологи# ческих характеристик слюны, сиало# графия);

специальные (дигитальная субтракци# онная сиалография, компьютерная сиа# лотомография, сиалосцинтиграфия, си#

алосонография, термосиало#визиогра# фия, морфологические методы иссле# дования — пункция и биопсия).

Профилактика острого сиаладенита лю# бой этиологии у лиц, находящихся в груп# пе риска, состоит в тщательном уходе за полостью рта, включая своевременную терапевтическую и хирургическую сана# цию. Необходимо проводить частые (не менее 5—6 р/сут) орошения полости рта 0,5—1% раствором натрия гидрокарбона# та и протирание шариками, смоченными данным раствором, слизистой оболочки рта в течение 1 недели. Для усиления са# ливации полость рта в течение 1 недели 3—4 р/сут обрабатывают 0,5—1% раство# ром лимонной кислоты.

291

Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 292

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Острый сиаладенит при эпидемическом паротите

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520

Антибактериальные ЛС

Бензилпенициллин

Стрептомицин

Иммуномодуляторы

Интерферон альфа

Местные анестетики

Прокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .472

Эпидемиология

Острый сиаладенит при эпидемическом паротите представляет собой острое инфекционное заболева# ние. Поражаются околоушная слюнная железа (ОУСЖ), реже — поднижнечелюстная слюнная же# леза (ПЧСЖ), иногда — обе группы желез. В основ# ном болеют дети. Наблюдается в виде спорадических заболеваний или редких эпидемических вспышек в детских или армейских коллективах. Заболевание чаще встречается в странах с умеренным климатом.

Этиология и патогенез

Возбудителем является фильтрующийся вирус. Зара# жение происходит воздушно#капельным путем или че# рез предметы больного. Вирус эпидемического паротита вызывает образование антител на 6—7#й день заболева# ния и поражает в основном межуточную ткань, интен# сивно выделяясь из организма со слюной больного.

Клинические признаки и симптомы

Инкубационный период составляет 2—3 недели. Выде# ляют три формы течения заболевания: легкая, сред# няя, тяжелая.

Иногда развиваются осложнения. При легкой форме увеличиваются ОУСЖ, они безболезненные, функция их снижена. В дальнейшем может появиться боль и вы# деление гноя из протока, ухудшение общего состояния.

При тяжелой форме возможно гнойное расплавле# ние паренхимы с образованием гнойно#гангренозной формы сиаладенита, требующего немедленного хи# рургического вмешательства.

Иногда наблюдаются осложнения общего характера. При этом эпидемический паротит сопровождается развитием мастита, орхита, панкреатита или миокар# дита, что требует проведения специального лечения.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании эпидемиологи# ческого анамнеза, обнаружения в крови гиперглике# мии, в моче — диастазы.

292

Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 293

Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез

Диагноз подтверждается реакцией свя# зывания комплемента и торможения ге# магглютинации.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят между различными видами острого сиа# ладенита (гриппозный, лимфогенный, бак# териальный и др.).

Интерферон альфа, р р, местно 4—5 р/сут, 7 сут.

Возникающие осложнения общего ха# рактера лечат совместно с другими спе# циалистами.

Обязательна изоляция больных на про# тяжении 9 дней от начала заболевания. Для предупреждения развития инфекционного паротита применяют активную иммуниза# цию детей противопаротидной вакциной.

Клинические рекомендации

Обычно проводят симптоматическое ле# чение, которое включает:

постельный режим;

согревающие компрессы и физиотера# пию на область железы;

поддержание хорошей гигиены полос# ти рта;

орошение слизистой оболочки полости рта препаратами интерферона.

При развитии гнойного паротита назна# чают антибиотикотерапию путем введе# ния в проток железы или парентераль# но, местно проводят прокаиновые бло# кады.

Антибиотики (бензилпенициллин со стрептомицином) разводят в 1—2 мл изо# тонического раствора или в том же коли# честве 0,5% раствора прокаина. В проток вводят 0,2—0,3 мл раствора, после чего осторожно массируют воспаленную же# лезу. Процедуру повторяют несколько раз до истечения из протока чистого рас# твора (без гнойных включений):

Бензилпенициллин/стрептомицин/ прокаин 500 000 ЕД/100 000 ЕД/2 мл 0,5% р ра 0,2—0,3 мл в проток СЖ многократно до чистых промывных вод, 7 сут.

Прокаиновые блокады делают строго п/к над СЖ по типу короткого блока по А.В. Вишневскому с образованием «ли# монной корочки»:

Прокаин, 0,5% р р, п/к над СЖ 30—40 мл 1 раз в 2—3 сут, 3—4 раза.

Препараты интерферона используют для орошения полости рта:

Оценка эффективности лечения

Лечение обычно продолжается в течение 7—10 суток. Воспаленная железа посте# пенно уменьшается в размерах, стано# вится мягкой и безболезненной, из прото# ка выделяется прозрачная слюна. При контрольном обследовании изменений со стороны слюнных желез не отмечается, что говорит о полном выздоровлении.

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. соответствующие главы I раз дела.

Ошибки и необоснованные назначения

Эпидемический паротит нередко путают с ложным паротитом Герценберга, обостре# нием хронического паренхиматозного па# ротита или сиалодохита, слюннокаменной болезнью. При этом необоснованно назна# чают массивные дозы антибиотиков, про# тивовоспалительную терапию.

Прогноз

Как правило, прогноз благоприятный; вторичных изменений в железе не наблю# дается, и наступает выздоровление. Оста# ется пожизненный иммунитет. Возможно развитие мастита, хронического панкреа# тита или мужского бесплодия.

293

Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 294

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Острый гриппозный сиаладенит

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520

Интерферон альфа

Эпидемиология

Острый гриппозный сиаладенит обычно развивается в период эпидемии гриппа. Острый воспалительный про# цесс железы возникает на фоне общих гриппозных симп# томов или в период стихания признаков гриппа. Возраст# ных и половых особенностей заболевание не имеет.

Этиология и патогенез

Возбудителем является вирус гриппа. Заражение происходит воздушно#капельным путем. Иногда ост# рый гриппозный сиаладенит возникает после вакци# нации против гриппа. Поражается в основном интер# стициальная ткань СЖ.

Клинические признаки и симптомы

Воспалительные явления нарастают быстро: на про# тяжении 1—2 суток может наступить абсцедирование железы. У большинства больных при гриппозной ин# фекции поражаются ОУСЖ, реже — другие СЖ. Ха# рактерным признаком является боль в СЖ при откры# вании рта и повороте головы в сторону. При пальпации определяется плотный и болезненный инфильтрат в пределах железы. В случае гнойного расплавления инфильтрат распространяется на окружающие ткани.

Осложнения:

рубцовая деформация и заращение отдельных про# токов СЖ;

снижение или полное прекращение саливации в свя# зи с гибелью паренхимы СЖ.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании эпидемиологи# ческого анамнеза, характерной клинической картины гриппа, на фоне которого развивается сиаладенит.

Дифференциальный диагноз

Проводится с острым эпидемическим паротитом, лож# ным паротитом Герценберга (лимфаденит ОУСЖ),

294

Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 295

Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез

обострением хронического паренхима# тозного паротита или сиалодохита, обост# рением слюннокаменной болезни.

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. соответствующие главы I раздела.

Клинические рекомендации

В ранний период применяют интерферон в виде орошения полости рта:

Интерферон альфа, р р, местно 4—5 р/сут, 7 сут.

При вторичном инфицировании в про# токи железы вводят антибиотики. Хоро# шие результаты дает прокаиновая бло# када, при гнойно#некротическом процес# се — ранний разрез капсулы железы. Проводят комплекс мероприятий по ухо# ду и питанию, симптоматическую тера# пию по поводу гриппозной инфекции.

Оценка эффективности лечения

Острые воспалительные явления при пра# вильном лечении проходят в течение 7— 10 суток, однако в области железы может длительное время (месяц и более) оста# ваться безболезненный инфильтрат, ко# торый медленно рассасывается.

Ошибки и необоснованные назначения

Гриппозный сиаладенит нередко путают с ложным паротитом Герценберга, обост# рением хронического паренхиматозного или интерстициального паротита, сиало# дохита, слюннокаменной болезнью. При этом необоснованно назначают массив# ные дозы антибиотиков, противовоспали# тельную терапию.

Прогноз

Как правило, исход заболевания благопри# ятный. В большинстве случаев лечение эф# фективно, неблагоприятных последствий со стороны слюнной железы, например хронизации процесса, не наблюдается. Ос# ложнения могут быть при рубцовой дефор# мации протоков, наступающей вследствие гнойного расплавления ткани железы.

295

Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 296

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Острый лимфогенный паротит

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520

Антацидные ЛС

Натрия гидрокарбонат

Антибактериальные ЛС

Бензилпенициллин

Стрептомицин

ЛС, стимулирующие функцию слюнных желез

Диметилсульфоксид . . . . . . . . . . . . . .407 Лимонная кислота

Местные анестетики

Прокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .472

Эпидемиология

Лимфогенный паротит (Герценберга) встречается в ос# новном у взрослых после острого респираторного за# болевания или спустя длительное время после возник# новения различных воспалительных процессов в че# люстно#лицевой области.

Этиология и патогенез

Заболевание возникает при воспалении интрапаро# тидных лимфатических узлов. Источником инфекции являются воспалительные процессы в зеве, носоглот# ке, периапикальных тканях зубов и др. В толще ОУСЖ располагаются от 6 до 13 лимфатических узлов, в кото# рые может пенетрировать ткань CЖ. Поэтому разли# чают лимфаденит ОУСЖ (ложный паротит Герцен# берга) в случае воспаления внутрижелезистого лим# фатического узла, а также лимфогенный паротит, при котором в воспалительный процесс вовлекается и па# ренхима СЖ.

Клинические признаки и симптомы

Процесс начинается с появления болезненного уплот# нения в области ОУСЖ, обычно впереди козелка уха; оно медленно увеличивается, саливация снижена, об# щее состояние не страдает. В дальнейшем лимфатиче# ский узел может абсцедировать, после чего воспале# ние стихает.

При развитии абсцедирующего лимфаденита и по# следующего проведения наружного разреза возможна последующая рубцовая деформация или заращение выводных протоков СЖ. Иногда отмечается образова# ние слюнного свища.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливается на основании характерно# го анамнеза (медленное развитие, отсутствие выра# женной температурной реакции) и клинической картины, отсутствия выраженного воспалительного компонента в секрете СЖ и обычной сиалографиче# ской картины.

296

Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 297

Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез

Дифференциальный диагноз

Лимфогенный паротит дифференцируют с острым гриппозным сиаладенитом, эпи# демическим паротитом, обострением хро# нического сиаладенита или сиалодохита, слюннокаменной болезнью.

Клинические рекомендации

В период неактивного (серозного) воспа# ления лимфатического узла назначают прокаиновые блокады на область ОУСЖ, чередуя их с компрессами с диметил# сульфоксидом.

В обязательном порядке проводят тера# пию заболевания, явившегося причиной лимфаденита СЖ.

Абсцедирование лимфатического узла является показанием для его вскрытия. При развитии лимфогенного паротита до# полнительно проводят инстилляции ан# тибиотиков в околоушной проток. При этом антибиотики (бензилпенициллин со стрептомицином) разводят в 1—2 мл изо# тонического раствора или в том же коли# честве 0,5% раствора прокаина. В проток вводят 0,2—0,3 мл раствора, после чего осторожно массируют воспаленную же# лезу для опорожнения ее от гнойных масс. Процедуру повторяют несколько раз до истечения из протока чистого раствора (без гнойных включений):

Бензилпенициллин/стрептомицин/ прокаин 500 000 ЕД/100 000 ЕД/2 мл 0,5% р ра 0,2—0,3 мл в проток СЖ

многократно до чистых промывных вод, 7 сут.

Оценка эффективности лечения

Острый лимфогенный паротит требует длительного лечения, воспалительные явления стихают на 5—7#е сутки, однако увеличенный лимфатический узел в об# ласти железы длительное время (месяц и более) может сохраняться, оставаясь без# болезненным.

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. соответствующие главы I раз дела.

Ошибки и необоснованные назначения

Ошибкой является лечение паротита без терапии заболевания, явившегося его причиной.

Прогноз

Прогноз благоприятный. В случае раз# вития гнойного сиаладенита возможно рубцевание протоков, частичная атро# фия ацинарной ткани СЖ и снижение саливации.

297

Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 298

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Хронический интерстициальный сиаладенит

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520

Антибактериальные ЛС

Бензилпенициллин

Стрептомицин

Антикоагулянты

Гепарин натрий

Витамины

Аскорбиновая кислота Витамин Е Поливитамины Ретинол

Иммуномодуляторы

Календулы настойка/подорожника сок/шиповника плодов сироп/ чабреца травы экстракт Натрия нуклеинат МНН отсутствует

Пирогенал

ЛС, стимулирующие процессы регенерации

Облепихи масло Шиповника масло

ЛС, стимулирующие функцию слюнных желез

Галантамин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .390

Диметилсульфоксид . . . . . . . . . . . . . .407

Калия йодид . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .422

Местные анестетики

Прокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .472

Рентгеноконтрастные средства

Йодированное масло

Ферментные препараты

Дезоксирибонуклеаза

Рибонуклеаза

Трипсин

Химотрипсин МНН отсутствует

Вобэнзим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389Флогэнзим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .492

Эпидемиология

Хронический интерстициальный сиаладенит встре# чается у людей среднего и пожилого возраста, оди# наково часто у мужчин и женщин, на фоне обостре# ния различных общих хронических заболеваний ор# ганизма.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез хронического интерстициаль# ного сиаладенита мало изучены. Изменения в железе возникают на фоне обострения различных заболева# ний, таких как сахарный диабет, хронический проста# тит, гастрит, холецистит и др.

Клинические признаки и симптомы

Заболевание характеризуется равномерным и без# болезненным припуханием ОУСЖ или реже — ПЧСЖ, мало беспокоящим больного. Часто обнару# живается случайно. СЖ обычно тестоватой консис# тенции, при пальпации безболезненные. Секретор# ная активность СЖ в начальной и клинически выра# женной стадиях обычно не нарушена. Изменений со стороны полости рта не наблюдается. Интерстици# альный сиаладенит может протекать с обострения# ми на фоне обострения основного заболевания. В этом случае СЖ увеличиваются значительно и становятся болезненными.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика основана на характерной клинической картине. В мазках секрета СЖ клетки воспалительно# го ряда встречаются редко. Результаты функциональ# ных исследований больших и малых СЖ находятся в пределах нижних границ нормы. Температура в обла# сти СЖ в период ремиссии может уменьшаться. На си# алограммах отмечается сужение протоков, степень выраженности которого прямо пропорциональна ста# дии заболевания.

298

Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 299

Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать интерстициальный сиаладенит следует от хронического па# ренхиматозного сиаладенита, сиалодо# хита, опухоли и эпидемического паро# тита.

Клинические рекомендации

Лечение больных хроническим сиаладе# нитом в период обострения аналогично таковому при остром сиаладените.

В период ремиссии процесса оно долж# но включать:

повышение неспецифической резис# тентности организма;

снижение токсического воздействия на организм системных заболеваний, ха# рактерных для каждой формы хрони# ческого сиаладенита;

воздействие на патологический процесс в железе (улучшение ее трофики, по# вышение функции, предупреждение

обострений).

Для повышения неспецифической рези+ стентности организма используют:

Витамин Е внутрь 50—100 мг 1 р/сут, 20—40 сут или

Календулы 70% настойка/подорожника сок/шиповника плодов сироп/ чабреца травы экстракт внутрь за 20 мин до еды по 25 капель/ 1 ст. л./ 1 ст. л./1 ч. л. 3 р/сут, 1—2 мес или

Натрия нуклеинат внутрь 0,2 г 3 р/сут, 14 сут.

Дополнительно могут назначаться по# ливитаминные средства (схема приема согласно инструкции к применению).

Альтернативой перечисленным ЛС яв# ляется использование внутрипротоковой УФ#терапии (облучение СЖ через про# ток ультрафиолетовыми лучами по мето# ду В.В. Афанасьева: на курс 3—4 проце# дуры через день по 40—60 и 120 сек) либо использование аутовакцины.

Для улучшения саливации и трофики железы применяют калия йодид, блока# ды по методу А.А. Вишневского с прокаи# ном, пирогенал и галантамин:

Галантамин, 0,5—1% р р, п/к 1 мл 1 р/сут, 25 сут или

Калия йодид, 2—10% р р, внутрь 1 дес. л. 3 р/сут, 2—2,5 мес или

Пирогенал в/м 25 МПД (каждую последующую дозу увеличивают на 25 МПД до повышения температуры тела до 37,5—38о С) 1 раз в 2—3 сут, 25 инъекций или

Прокаин, 0,5% р р, п/к над СЖ 30—40 мл 1 раз в 2—3 сут, 5 инъекций.

Для санации СЖ в случае неполной ремиссии промывают СЖ через проток растворами антибиотиков (пенициллин, стрептомицин и др.) с последующим мас# сажем для отмывания хлопьевидных масс:

Бензилпенициллин/стрептомицин/ прокаин 500 000 ЕД/100 000 ЕД/2 мл 0,5% р ра 0,2—0,3 мл в проток СЖ многократно до чистых промывных вод, 7 сут.

В качестве альтернативы инстиллиру# ют в протоки СЖ протеолитические фер# менты (трипсин, химотрипсин, химо# псин), которые вводятся на 3—5 мин, по# сле чего с помощью массирования выво# дятся обратно в полость рта:

Трипсин в проток СЖ 0,5—1 мл 1 р/сут, 7 сут или

Химопсин в проток СЖ 0,5—1 мл 1 р/сут, 7 сут или

Химотрипсин в проток СЖ 0,5—1 мл 1 р/сут, 7 сут.

Также используют компрессы с 30% рас# твором диметилсульфоксида на область СЖ, в который вводят 5000 ЕД гепарина:

Диметилсульфоксид, 30% р р, местно (компресс) на область СЖ 2 р/сут на 30 мин, 7 сут

+

Гепарин натрий местно (компресс) на область СЖ 5000 ЕД 2 р/сут на 30 мин, 7 сут.

Иногда в протоки СЖ вводят йодиро# ванное масло или другие масляные веще# ства (масло облепихи, шиповника, масля# ный раствор ретинола и др.):

Йодированное масло в проток СЖ 0,2—0,4 мл 1 раз в 6 мес, курс лече ния определяют индивидуально или

299