Барер,Зорян_Рациональная фармакотерапия в стоматологии(2006_pdf)
.pdfGlava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 290
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез
Острый сиаладенит при эпидемическом
паротите . . . . . . . . . . . . . . . . .292
Острый гриппозный сиаладенит . . . . . . . . . . . . . . .294
Острый лимфогенный паротит . . . . . . . . . . . . . . . . . . .296
Хронический
интерстициальный сиаладенит . . . . . . . . . . . . . . .298
Хронический
паренхиматозный сиаладенит . . . . . . . . . . . . . . .301
Хронический протоковый сиаладенит (сиалодохит) . . . . . . . . . . . . .303
Слюннокаменная болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . . . .305
Сиаладенозы . . . . . . . . . . . . .307 Синдром Гужеро—Шегрена . . . . .308 Синдром Микулича . . . .310
Воспалительные заболевания слюнных желез у детей . . . . . . . . . . . .312
Паротит новорожденного . . . . . . . .313 Хронический паренхиматозный
паротит . . . . . . . . . . . . . . . .315 Слюннокаменная болезнь поднижнечелюстной слюнной железы у детей . . . . . . . . . . . . . . . . .320
Слюнные железы (СЖ) выполняют секреторную, рек# реторную, экскреторную и инкреторную функции, оказывают большое влияние на состояние всего орга# низма и его гомеостаз. Их секрет увлажняет пищу, формирует пищевой комок, содержит ферменты: ами# лазу, гиалуронидазу, липазу и др. Слюна обеспечивает местный иммунитет, синтез гормоноподобных веществ.
Сиаладенит — воспаление слюнной железы любой локализации.
Паротит — воспаление околоушной слюнной железы. Классификация заболеваний СЖ:
острый сиаладенит:
—вирусный (эпидемический, гриппозный, цитоме# галовирусный, аденовирусный, вызванный виру# сом Коксаки и др.);
—лимфогенный;
—контактный;
—послеоперационный;
хронический сиаладенит:
—паренхиматозный;
—интерстициальный;
—протоковый (сиалодохит);
специфический сиаладенит:
—актиномикотический;
—туберкулезный;
—сифилитический;
сиаладеноз:
—паренхиматозный;
—интерстициальный;
—протоковый;
синдромы с поражением слюнных желез:
—синдром (болезнь) Гужеро—Шегрена;
—синдром (болезнь) Микулича;
—синдром Харвата;
—«воспалительная опухоль» Кюттнера;
—синдром adipositas, oligomenorrhoe, parotideome# galia — ожирение, олигоменорея, увеличение околоушных слюнных желез (АОР);
—синдром Хеерфордта;
—саркоидоз слюнных желез;
слюннокаменная болезнь;
повреждения слюнных желез, слюнные свищи;
пороки развития слюнных желез;
кисты и опухоли слюнных желез.
В зависимости от степени выраженности поражения различают начальную, клинически выраженную и по#
290
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 291
Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез
зднюю стадии заболевания, активное и не# активное течение.
Для диагностики заболеваний СЖ ис# пользуют методы:
общие (опрос, осмотр, пальпация, об# щий анализ крови, общий анализ мочи
идр.); основными жалобами при заболе# ваниях СЖ являются сухость рта, боль
иприпухание СЖ;
частные (зондирование протоков, рент# генография СЖ, сиалометрия, исследо# вание физико#химических и цитологи# ческих характеристик слюны, сиало# графия);
специальные (дигитальная субтракци# онная сиалография, компьютерная сиа# лотомография, сиалосцинтиграфия, си#
алосонография, термосиало#визиогра# фия, морфологические методы иссле# дования — пункция и биопсия).
Профилактика острого сиаладенита лю# бой этиологии у лиц, находящихся в груп# пе риска, состоит в тщательном уходе за полостью рта, включая своевременную терапевтическую и хирургическую сана# цию. Необходимо проводить частые (не менее 5—6 р/сут) орошения полости рта 0,5—1% раствором натрия гидрокарбона# та и протирание шариками, смоченными данным раствором, слизистой оболочки рта в течение 1 недели. Для усиления са# ливации полость рта в течение 1 недели 3—4 р/сут обрабатывают 0,5—1% раство# ром лимонной кислоты.
291
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 292
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Острый сиаладенит при эпидемическом паротите
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр. 520
Антибактериальные ЛС
Бензилпенициллин
Стрептомицин
Иммуномодуляторы
Интерферон альфа
Местные анестетики
Прокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .472
Эпидемиология
Острый сиаладенит при эпидемическом паротите представляет собой острое инфекционное заболева# ние. Поражаются околоушная слюнная железа (ОУСЖ), реже — поднижнечелюстная слюнная же# леза (ПЧСЖ), иногда — обе группы желез. В основ# ном болеют дети. Наблюдается в виде спорадических заболеваний или редких эпидемических вспышек в детских или армейских коллективах. Заболевание чаще встречается в странах с умеренным климатом.
Этиология и патогенез
Возбудителем является фильтрующийся вирус. Зара# жение происходит воздушно#капельным путем или че# рез предметы больного. Вирус эпидемического паротита вызывает образование антител на 6—7#й день заболева# ния и поражает в основном межуточную ткань, интен# сивно выделяясь из организма со слюной больного.
Клинические признаки и симптомы
Инкубационный период составляет 2—3 недели. Выде# ляют три формы течения заболевания: легкая, сред# няя, тяжелая.
Иногда развиваются осложнения. При легкой форме увеличиваются ОУСЖ, они безболезненные, функция их снижена. В дальнейшем может появиться боль и вы# деление гноя из протока, ухудшение общего состояния.
При тяжелой форме возможно гнойное расплавле# ние паренхимы с образованием гнойно#гангренозной формы сиаладенита, требующего немедленного хи# рургического вмешательства.
Иногда наблюдаются осложнения общего характера. При этом эпидемический паротит сопровождается развитием мастита, орхита, панкреатита или миокар# дита, что требует проведения специального лечения.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливают на основании эпидемиологи# ческого анамнеза, обнаружения в крови гиперглике# мии, в моче — диастазы.
292
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 293
Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез
Диагноз подтверждается реакцией свя# зывания комплемента и торможения ге# магглютинации.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят между различными видами острого сиа# ладенита (гриппозный, лимфогенный, бак# териальный и др.).
Интерферон альфа, р р, местно 4—5 р/сут, 7 сут.
Возникающие осложнения общего ха# рактера лечат совместно с другими спе# циалистами.
Обязательна изоляция больных на про# тяжении 9 дней от начала заболевания. Для предупреждения развития инфекционного паротита применяют активную иммуниза# цию детей противопаротидной вакциной.
Клинические рекомендации
Обычно проводят симптоматическое ле# чение, которое включает:
постельный режим;
согревающие компрессы и физиотера# пию на область железы;
поддержание хорошей гигиены полос# ти рта;
орошение слизистой оболочки полости рта препаратами интерферона.
При развитии гнойного паротита назна# чают антибиотикотерапию путем введе# ния в проток железы или парентераль# но, местно проводят прокаиновые бло# кады.
Антибиотики (бензилпенициллин со стрептомицином) разводят в 1—2 мл изо# тонического раствора или в том же коли# честве 0,5% раствора прокаина. В проток вводят 0,2—0,3 мл раствора, после чего осторожно массируют воспаленную же# лезу. Процедуру повторяют несколько раз до истечения из протока чистого рас# твора (без гнойных включений):
Бензилпенициллин/стрептомицин/ прокаин 500 000 ЕД/100 000 ЕД/2 мл 0,5% р ра 0,2—0,3 мл в проток СЖ многократно до чистых промывных вод, 7 сут.
Прокаиновые блокады делают строго п/к над СЖ по типу короткого блока по А.В. Вишневскому с образованием «ли# монной корочки»:
Прокаин, 0,5% р р, п/к над СЖ 30—40 мл 1 раз в 2—3 сут, 3—4 раза.
Препараты интерферона используют для орошения полости рта:
Оценка эффективности лечения
Лечение обычно продолжается в течение 7—10 суток. Воспаленная железа посте# пенно уменьшается в размерах, стано# вится мягкой и безболезненной, из прото# ка выделяется прозрачная слюна. При контрольном обследовании изменений со стороны слюнных желез не отмечается, что говорит о полном выздоровлении.
Осложнения и побочные эффекты лечения
См. соответствующие главы I раз дела.
Ошибки и необоснованные назначения
Эпидемический паротит нередко путают с ложным паротитом Герценберга, обостре# нием хронического паренхиматозного па# ротита или сиалодохита, слюннокаменной болезнью. При этом необоснованно назна# чают массивные дозы антибиотиков, про# тивовоспалительную терапию.
Прогноз
Как правило, прогноз благоприятный; вторичных изменений в железе не наблю# дается, и наступает выздоровление. Оста# ется пожизненный иммунитет. Возможно развитие мастита, хронического панкреа# тита или мужского бесплодия.
293
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 294
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Острый гриппозный сиаладенит
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр. 520
Интерферон альфа
Эпидемиология
Острый гриппозный сиаладенит обычно развивается в период эпидемии гриппа. Острый воспалительный про# цесс железы возникает на фоне общих гриппозных симп# томов или в период стихания признаков гриппа. Возраст# ных и половых особенностей заболевание не имеет.
Этиология и патогенез
Возбудителем является вирус гриппа. Заражение происходит воздушно#капельным путем. Иногда ост# рый гриппозный сиаладенит возникает после вакци# нации против гриппа. Поражается в основном интер# стициальная ткань СЖ.
Клинические признаки и симптомы
Воспалительные явления нарастают быстро: на про# тяжении 1—2 суток может наступить абсцедирование железы. У большинства больных при гриппозной ин# фекции поражаются ОУСЖ, реже — другие СЖ. Ха# рактерным признаком является боль в СЖ при откры# вании рта и повороте головы в сторону. При пальпации определяется плотный и болезненный инфильтрат в пределах железы. В случае гнойного расплавления инфильтрат распространяется на окружающие ткани.
Осложнения:
рубцовая деформация и заращение отдельных про# токов СЖ;
снижение или полное прекращение саливации в свя# зи с гибелью паренхимы СЖ.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливают на основании эпидемиологи# ческого анамнеза, характерной клинической картины гриппа, на фоне которого развивается сиаладенит.
Дифференциальный диагноз
Проводится с острым эпидемическим паротитом, лож# ным паротитом Герценберга (лимфаденит ОУСЖ),
294
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 295
Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез
обострением хронического паренхима# тозного паротита или сиалодохита, обост# рением слюннокаменной болезни.
Осложнения и побочные эффекты лечения
См. соответствующие главы I раздела.
Клинические рекомендации
В ранний период применяют интерферон в виде орошения полости рта:
Интерферон альфа, р р, местно 4—5 р/сут, 7 сут.
При вторичном инфицировании в про# токи железы вводят антибиотики. Хоро# шие результаты дает прокаиновая бло# када, при гнойно#некротическом процес# се — ранний разрез капсулы железы. Проводят комплекс мероприятий по ухо# ду и питанию, симптоматическую тера# пию по поводу гриппозной инфекции.
Оценка эффективности лечения
Острые воспалительные явления при пра# вильном лечении проходят в течение 7— 10 суток, однако в области железы может длительное время (месяц и более) оста# ваться безболезненный инфильтрат, ко# торый медленно рассасывается.
Ошибки и необоснованные назначения
Гриппозный сиаладенит нередко путают с ложным паротитом Герценберга, обост# рением хронического паренхиматозного или интерстициального паротита, сиало# дохита, слюннокаменной болезнью. При этом необоснованно назначают массив# ные дозы антибиотиков, противовоспали# тельную терапию.
Прогноз
Как правило, исход заболевания благопри# ятный. В большинстве случаев лечение эф# фективно, неблагоприятных последствий со стороны слюнной железы, например хронизации процесса, не наблюдается. Ос# ложнения могут быть при рубцовой дефор# мации протоков, наступающей вследствие гнойного расплавления ткани железы.
295
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 296
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Острый лимфогенный паротит
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр. 520
Антацидные ЛС
Натрия гидрокарбонат
Антибактериальные ЛС
Бензилпенициллин
Стрептомицин
ЛС, стимулирующие функцию слюнных желез
Диметилсульфоксид . . . . . . . . . . . . . .407 Лимонная кислота
Местные анестетики
Прокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .472
Эпидемиология
Лимфогенный паротит (Герценберга) встречается в ос# новном у взрослых после острого респираторного за# болевания или спустя длительное время после возник# новения различных воспалительных процессов в че# люстно#лицевой области.
Этиология и патогенез
Заболевание возникает при воспалении интрапаро# тидных лимфатических узлов. Источником инфекции являются воспалительные процессы в зеве, носоглот# ке, периапикальных тканях зубов и др. В толще ОУСЖ располагаются от 6 до 13 лимфатических узлов, в кото# рые может пенетрировать ткань CЖ. Поэтому разли# чают лимфаденит ОУСЖ (ложный паротит Герцен# берга) в случае воспаления внутрижелезистого лим# фатического узла, а также лимфогенный паротит, при котором в воспалительный процесс вовлекается и па# ренхима СЖ.
Клинические признаки и симптомы
Процесс начинается с появления болезненного уплот# нения в области ОУСЖ, обычно впереди козелка уха; оно медленно увеличивается, саливация снижена, об# щее состояние не страдает. В дальнейшем лимфатиче# ский узел может абсцедировать, после чего воспале# ние стихает.
При развитии абсцедирующего лимфаденита и по# следующего проведения наружного разреза возможна последующая рубцовая деформация или заращение выводных протоков СЖ. Иногда отмечается образова# ние слюнного свища.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливается на основании характерно# го анамнеза (медленное развитие, отсутствие выра# женной температурной реакции) и клинической картины, отсутствия выраженного воспалительного компонента в секрете СЖ и обычной сиалографиче# ской картины.
296
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 297
Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез
Дифференциальный диагноз
Лимфогенный паротит дифференцируют с острым гриппозным сиаладенитом, эпи# демическим паротитом, обострением хро# нического сиаладенита или сиалодохита, слюннокаменной болезнью.
Клинические рекомендации
В период неактивного (серозного) воспа# ления лимфатического узла назначают прокаиновые блокады на область ОУСЖ, чередуя их с компрессами с диметил# сульфоксидом.
В обязательном порядке проводят тера# пию заболевания, явившегося причиной лимфаденита СЖ.
Абсцедирование лимфатического узла является показанием для его вскрытия. При развитии лимфогенного паротита до# полнительно проводят инстилляции ан# тибиотиков в околоушной проток. При этом антибиотики (бензилпенициллин со стрептомицином) разводят в 1—2 мл изо# тонического раствора или в том же коли# честве 0,5% раствора прокаина. В проток вводят 0,2—0,3 мл раствора, после чего осторожно массируют воспаленную же# лезу для опорожнения ее от гнойных масс. Процедуру повторяют несколько раз до истечения из протока чистого раствора (без гнойных включений):
Бензилпенициллин/стрептомицин/ прокаин 500 000 ЕД/100 000 ЕД/2 мл 0,5% р ра 0,2—0,3 мл в проток СЖ
многократно до чистых промывных вод, 7 сут.
Оценка эффективности лечения
Острый лимфогенный паротит требует длительного лечения, воспалительные явления стихают на 5—7#е сутки, однако увеличенный лимфатический узел в об# ласти железы длительное время (месяц и более) может сохраняться, оставаясь без# болезненным.
Осложнения и побочные эффекты лечения
См. соответствующие главы I раз дела.
Ошибки и необоснованные назначения
Ошибкой является лечение паротита без терапии заболевания, явившегося его причиной.
Прогноз
Прогноз благоприятный. В случае раз# вития гнойного сиаладенита возможно рубцевание протоков, частичная атро# фия ацинарной ткани СЖ и снижение саливации.
297
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 298
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Хронический интерстициальный сиаладенит
Указатель описаний ЛС
Указатель ЛС — стр. 520
Антибактериальные ЛС
Бензилпенициллин
Стрептомицин
Антикоагулянты
Гепарин натрий
Витамины
Аскорбиновая кислота Витамин Е Поливитамины Ретинол
Иммуномодуляторы
Календулы настойка/подорожника сок/шиповника плодов сироп/ чабреца травы экстракт Натрия нуклеинат МНН отсутствует
Пирогенал
ЛС, стимулирующие процессы регенерации
Облепихи масло Шиповника масло
ЛС, стимулирующие функцию слюнных желез
Галантамин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .390
Диметилсульфоксид . . . . . . . . . . . . . .407
Калия йодид . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .422
Местные анестетики
Прокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .472
Рентгеноконтрастные средства
Йодированное масло
Ферментные препараты
Дезоксирибонуклеаза
Рибонуклеаза
Трипсин
Химотрипсин МНН отсутствует
Вобэнзим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389Флогэнзим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .492
Эпидемиология
Хронический интерстициальный сиаладенит встре# чается у людей среднего и пожилого возраста, оди# наково часто у мужчин и женщин, на фоне обостре# ния различных общих хронических заболеваний ор# ганизма.
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез хронического интерстициаль# ного сиаладенита мало изучены. Изменения в железе возникают на фоне обострения различных заболева# ний, таких как сахарный диабет, хронический проста# тит, гастрит, холецистит и др.
Клинические признаки и симптомы
Заболевание характеризуется равномерным и без# болезненным припуханием ОУСЖ или реже — ПЧСЖ, мало беспокоящим больного. Часто обнару# живается случайно. СЖ обычно тестоватой консис# тенции, при пальпации безболезненные. Секретор# ная активность СЖ в начальной и клинически выра# женной стадиях обычно не нарушена. Изменений со стороны полости рта не наблюдается. Интерстици# альный сиаладенит может протекать с обострения# ми на фоне обострения основного заболевания. В этом случае СЖ увеличиваются значительно и становятся болезненными.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагностика основана на характерной клинической картине. В мазках секрета СЖ клетки воспалительно# го ряда встречаются редко. Результаты функциональ# ных исследований больших и малых СЖ находятся в пределах нижних границ нормы. Температура в обла# сти СЖ в период ремиссии может уменьшаться. На си# алограммах отмечается сужение протоков, степень выраженности которого прямо пропорциональна ста# дии заболевания.
298
Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 299
Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать интерстициальный сиаладенит следует от хронического па# ренхиматозного сиаладенита, сиалодо# хита, опухоли и эпидемического паро# тита.
Клинические рекомендации
Лечение больных хроническим сиаладе# нитом в период обострения аналогично таковому при остром сиаладените.
В период ремиссии процесса оно долж# но включать:
повышение неспецифической резис# тентности организма;
снижение токсического воздействия на организм системных заболеваний, ха# рактерных для каждой формы хрони# ческого сиаладенита;
воздействие на патологический процесс в железе (улучшение ее трофики, по# вышение функции, предупреждение
обострений).
Для повышения неспецифической рези+ стентности организма используют:
Витамин Е внутрь 50—100 мг 1 р/сут, 20—40 сут или
Календулы 70% настойка/подорожника сок/шиповника плодов сироп/ чабреца травы экстракт внутрь за 20 мин до еды по 25 капель/ 1 ст. л./ 1 ст. л./1 ч. л. 3 р/сут, 1—2 мес или
Натрия нуклеинат внутрь 0,2 г 3 р/сут, 14 сут.
Дополнительно могут назначаться по# ливитаминные средства (схема приема согласно инструкции к применению).
Альтернативой перечисленным ЛС яв# ляется использование внутрипротоковой УФ#терапии (облучение СЖ через про# ток ультрафиолетовыми лучами по мето# ду В.В. Афанасьева: на курс 3—4 проце# дуры через день по 40—60 и 120 сек) либо использование аутовакцины.
Для улучшения саливации и трофики железы применяют калия йодид, блока# ды по методу А.А. Вишневского с прокаи# ном, пирогенал и галантамин:
Галантамин, 0,5—1% р р, п/к 1 мл 1 р/сут, 25 сут или
Калия йодид, 2—10% р р, внутрь 1 дес. л. 3 р/сут, 2—2,5 мес или
Пирогенал в/м 25 МПД (каждую последующую дозу увеличивают на 25 МПД до повышения температуры тела до 37,5—38о С) 1 раз в 2—3 сут, 25 инъекций или
Прокаин, 0,5% р р, п/к над СЖ 30—40 мл 1 раз в 2—3 сут, 5 инъекций.
Для санации СЖ в случае неполной ремиссии промывают СЖ через проток растворами антибиотиков (пенициллин, стрептомицин и др.) с последующим мас# сажем для отмывания хлопьевидных масс:
Бензилпенициллин/стрептомицин/ прокаин 500 000 ЕД/100 000 ЕД/2 мл 0,5% р ра 0,2—0,3 мл в проток СЖ многократно до чистых промывных вод, 7 сут.
В качестве альтернативы инстиллиру# ют в протоки СЖ протеолитические фер# менты (трипсин, химотрипсин, химо# псин), которые вводятся на 3—5 мин, по# сле чего с помощью массирования выво# дятся обратно в полость рта:
Трипсин в проток СЖ 0,5—1 мл 1 р/сут, 7 сут или
Химопсин в проток СЖ 0,5—1 мл 1 р/сут, 7 сут или
Химотрипсин в проток СЖ 0,5—1 мл 1 р/сут, 7 сут.
Также используют компрессы с 30% рас# твором диметилсульфоксида на область СЖ, в который вводят 5000 ЕД гепарина:
Диметилсульфоксид, 30% р р, местно (компресс) на область СЖ 2 р/сут на 30 мин, 7 сут
+
Гепарин натрий местно (компресс) на область СЖ 5000 ЕД 2 р/сут на 30 мин, 7 сут.
Иногда в протоки СЖ вводят йодиро# ванное масло или другие масляные веще# ства (масло облепихи, шиповника, масля# ный раствор ретинола и др.):
Йодированное масло в проток СЖ 0,2—0,4 мл 1 раз в 6 мес, курс лече ния определяют индивидуально или
299