Барер,Зорян_Рациональная фармакотерапия в стоматологии(2006_pdf)

Кариес . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221

Некариозные поражения твердых

тканей зуба . . . . . . . . . . . . . . .223

Заболевания твердых тканей зуба включают кариес

и некариозные нарушения цвета и структуры твер дых тканей зуба, которые возникают главным обра зом в период фолликулярного развития зубов и явля ются пороками развития.

Кариес — патологический процесс, поражающий зуб после его прорезывания, сопровождающийся оча говой деминерализацией твердых тканей зуба, что ведет к образованию дефекта в виде полости.

Некариозные поражения твердых тканей зуба

представляют собой не очень многочисленную, одна ко разнообразную по клиническим проявлениям и происхождению группу заболеваний. Большинство из них изучены недостаточно, что затрудняет проведе ние лечения и особенно профилактики. В последнее время наметился определенный успех в изучении этиологии и патогенеза некариозных поражений.

Кариес

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520

Витамины

Кальция пантотенат Поливитамины

Реминерализующие ЛС

Кальция глюконат Натрия фторид МНН отсутствует

Ремодент

Классификация

По степени активности:

I стадия — компенсированная форма;

II стадия — субкомпенсированная форма;

III стадия — декомпенсированная форма.

По локализации:

фиссурный;

апроксимальный;

пришеечный.

По глубине поражения:

начальный или кариес в стадии пятна (быстро и мед ленно текущий);

поверхностный (кариес эмали);

средний;

глубокий или углубленный.

По последовательности возникновения:

первичный;

вторичный.

чительной деструкцией твердых тканей зуба, дно кариозной полости отделено от полости зуба тонким слоем дентина.

Особенности течения кариеса у детей:

плоскостная форма кариеса характери зуется отсутствием эмали и части ден тина по всей поверхности коронки зуба;

циркулярный кариес охватывает шей ку зуба со всех сторон, что ведет к отло му части коронки зуба.

Жалобы при кариесе могут отсутствовать. При наличии боли она обычно ограничена одним зубом, реже бывает распростра ненной, никогда не иррадиирует в другую половину лица. В зависимости от глубины поражения боль может усиливаться при приеме холодной или горячей пищи.

Несвоевременное или неправильное ле чение кариозного процесса ведет к разви тию таких воспалительных процессов, как пульпит и периодонтит.

Лечение кариеса методом пломбирова ния см. в КФО «Пломбировочные (реста$ врационные) материалы».

Для профилактики и лечения началь ных стадий кариеса применяют ЛС, сти мулирующие процесс реминерализации и регенерации тканей (минеральный и бел ковый обмен):

Кальция глюконат внутрь 1—3 г (взрослым); 0,5 г (детям до 1 года); 1 г (детям 2—4 лет); 1—1,5 г (детям 5—6 лет); 1,5—2 г (детям 7—9 лет) 2—3 р/сут, 10 сут

±

Кальция пантотенат внутрь 0,2 мг 2—3 р/сут, 3—4 нед.

Местно используют соединения фтора (натрия фторид и др.) и кальция.

Назначаются также поливитаминные комплексы.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании жалоб больного, результатов визуального обсле дования, рентгенографии, данных элект роодонтодиагностики (ЭОД) и метода ви тального окрашивания зубов. Для объек тивной оценки гигиенического состояния полости рта проводят окрашивание с помо щью специальных диагностических краси телей — индикаторов зубного налета: фук сина, раствора Шиллера—Писарева, рас твора метиленового синего, флюоресцина.

Дифференциальный диагноз

Кариес дифференцируют с гипоплазией эмали (системной и местной), флюорозом, наследственными нарушениями развития эмали, а также с пульпитом и периодонтитом.

Клинические рекомендации

Лечение кариеса состоит из общего и ме стного лечения, а также профилактичес ких мероприятий.

Оценка эффективности лечения

Лечение считается эффективным в слу чае полного восстановления анатомичес кой целостности коронки зуба с соблюде нием всех требований, предъявляемых к пломбировочным материалам.

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. соответствующие главы I раздела.

Ошибки и необоснованные назначения

Лечение кариеса методом пломбирования без назначения адекватной фармакоте рапии.

Прогноз

При своевременном и правильно прове денном лечении прогноз благоприятный. При несвоевременном лечении, ошибках в диагностике кариозный процесс осложня ется пульпитом или периодонтитом.

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520

Витамины

Кальция пантотенат

Реминерализующие ЛС

Кальция глюконат Натрия фторид

Классификация

Выделяют следующие пороки развития зубов:

гипоплазия — системная и местная. Системная ги поплазия подразделяется на пятнистую, ямочную, бороздчатую, чашеобразную, аплазию, сочетанную форму;

флюороз. Выделяют следующие формы: штрихо вая, пятнистая, меловидно крапчатая, эрозивная, деструктивная;

несовершенный амелогенез — наследственное на рушение развития эмали;

несовершенный дентиногенез — наследственное нарушение развития дентина;

синдром Стентона—Капдепона — наследственное нарушение развития эмали и дентина.

При местной гипоплазии поражены твердые ткани одного, реже двух сосед них зубов. Форма дефекта эмали произ вольная.

При флюорозе имеются слабо замет ные меловидные полоски на эмали коро нок передних зубов, изменение цвета эмали (меловидные и окрашенные пятна) резцов, премоляров и моляров в различ ных участках коронки зуба. На фоне из мененной окраски видны точечные де фекты эмали, образование обширных и глубоких дефектов — эрозий.

При наследственных нарушениях раз вития эмали определяются значительные нарушения ее вида (истонченная, гипсо вая, рифленая), после слущивания эмали виден обнаженный дентин.

При дисплазии Стентона—Капдепона

эмаль водянистого цвета, позднее присое диняется патологическое стирание ден тина.

Несовершенный дентиногенез не вы является при осмотре, т.к. эмаль не изме нена.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

При несовершенном дентиногенезе диа гноз ставится на основании рентгенологи ческого исследования: на рентгенограм ме, как правило, выявляется облитерация полостей зубов и корневых каналов, кор ни зубов короткие; поражаются времен ные и постоянные зубы, независимо от сроков их формирования.

Анамнез, результаты осмотра и ЭОД позволяют диагностировать гипоплазию, флюороз, другие наследственные заболе вания твердых тканей зубов.

Клинические рекомендации

При системной и местной гипоплазии эма ли, флюорозе проводят реставрацию ко ронок зубов светоотверждаемыми мате риалами, винирами, реминерализующую терапию:

Кальция глюконат внутрь 1—3 г (взрослым); 0,5 г (детям до 1 года); 1 г (детям 2—4 лет); 1—1,5 г (детям 5—6 лет); 1,5—2 г (детям 7—9 лет) 2—3 р/сут, 10 сут

±

Кальция пантотенат внутрь 0,2 мг 2—3 р/сут, 3—4 нед.

Местно используют соединения фтора (натрия фторид и др.) и кальция.

При наследственных нарушениях эма ли и дентина показано хирургическое и ортопедическое лечение.

Оценка эффективности лечения

Лечение считается эффективным в слу чае восстановления анатомической фор мы коронки зуба (зубов), улучшения эс тетического состояния полости рта.

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. соответствующие главы I раз$ дела.

Ошибки и необоснованные назначения

Ошибочным является назначение препа ратов фтора при флюорозе.

Дифференциальный диагноз

Некариозные поражения твердых тканей зуба нужно дифференцировать от карие са (множественного кариеса в стадии пят на, поверхностного кариеса); для этого ис пользуют витальную окраску пятен 2% раствором метиленового синего.

Прогноз

Системная и местная гипоплазия могут привести к развитию кариеса и пульпита. При своевременно проведенном ортопе дическом лечении наследственных нару шений строения эмали и дентина прогноз благоприятный. В случае развития воспа

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520

Анестетики

Артикаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .381 Бензокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386 Лидокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .442 Мепивакаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .452 Прокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .472 Тетракаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480

Антисептики

Водорода пероксид Йод/калия йодид Калия перманганат

Хлоргексидин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498

Этанол МНН отсутствует

Мирамистин

Хлорамин Б

НПВС и ненаркотические анальгетики

Кеторолак . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .433

Метамизол натрий/парацетамол/ фенобарбитал/кофеин/кодеин Метамизол натрий/питофенон/ фенпивериния бромид Метамизол натрий/

триацетонамин$4$толуенсульфонат Парацетамол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .463

Транквилизаторы

Диазепам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .402

Медазепам

Хлордиазепоксид

Пульпит — воспаление пульпы зуба, которое возни кает как первичный процесс или как осложнение ка риозного процесса.

Классификация

Наиболее простой и применимой для клинического ис пользования является следующая клинико морфоло гическая классификация пульпита:

острый пульпит:

—очаговый;

—диффузный;

хронический пульпит:

—фиброзный;

—гангренозный;

—гипертрофический;

обострение хронического пульпита.

Этиология и патогенез

В большинстве случаев воспаление возникает вслед ствие проникновения микроорганизмов и их токсинов в полость рта и пульпу. Пути проникновения микроор ганизмов различны:

через кариозную полость;

через верхушечное отверстие канала зуба;

через глубокий пародонтальный карман;

с током крови (гематогенный путь).

Воспаление пульпы может возникнуть и вследствие других причин:

под влиянием химических раздражителей (лекарст венные вещества);

в результате травмы пульпы зуба.

Во временных и постоянных несформированных зу бах слой дентина относительно тонок, полость зуба бо лее обширная, дентинные трубочки имеют больший диаметр, короткие. Поэтому у детей инфицирование пульпы возможно при небольших по глубине кариоз ных дефектах. Особенно быстро пульпа инфицирует ся при расположении кариозных полостей на контакт ных поверхностях первых временных моляров и верх них временных резцов, где слой дентина тонок во все периоды развития зуба.

Клинические признаки и симптомы

Острый очаговый пульпит: кратковре менная локализованная приступообраз ная боль с длительным периодом ремис сии; продолжительная боль от темпера турных раздражителей, в ночное время боль интенсивнее; кариозная полость глубокая, зондирование дна болезненно, у большинства больных боль носит ло кальный характер.

Острый диффузный пульпит: продол жительные болевые приступы с коротки ми светлыми промежутками; интенсив ная боль иррадиирующего характера, от мечается усиление боли ночью, боль не локализованная, а иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. В детской практике возможно повышение темпера туры тела и отечность мягких тканей че люстно лицевой области на стороне «при чинного зуба».

Хронический фиброзный пульпит ха рактеризуется в основном бессимптомным течением, но при удалении экскаватором размягченного дентина вскрывается по лость зуба, обнажается пульпа, при зонди ровании резко болезненная в одной точке.

Хронический гипертрофический пуль пит развивается из хронического фиб розного пульпита, характеризуется раз растанием грануляционной ткани из пер форированной полости зуба в кариозную полость, поэтому при этой форме пульпи та всегда имеется сообщение кариозной полости с полостью зуба. Жалобы на кро воточивость и боль в основном при жева нии и чистке зубов.

Хронический гангренозный пульпит

характеризуется длительной болью ною щего характера от различного рода раз дражителей, которая не прекращается и после их устранения; боль может отсутст вовать при значительном разрушении пульпы, когда сохранена только корневая пульпа или ее часть. Зондирование в глу бине полости зуба и в устьях корневых каналов болезненно.

Несвоевременное обращение больного и отсроченное лечение способствуют раз витию воспаления периодонта.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании жалоб больного, анамнеза, наличия разрушений твердых тканей зуба, данных рентгено графии и ЭОД.

Дифференциальный диагноз

Острые формы пульпита необходимо дифференцировать:

между собой (очаговый с диффузным);

острый пульпит — с маргинальным пе риодонтитом и папиллитом;

острый диффузный пульпит — с ост рым периодонтитом или обострением хронического периодонтита;

острый диффузный пульпит — с не вралгией тройничного нерва;

пульпит в молярах и премолярах верх ней челюсти — с острым воспалением верхнечелюстной пазухи;

острый диффузный пульпит — с лу

ночковой болью.

Хронический фиброзный пульпит диф ференцируют:

с глубоким кариесом;

с гангренозным пульпитом.

Хронический гангренозный пульпит диф ференцируют с хроническим периодон титом, хронический гипертрофический пульпит — с папиллитом.

Клинические рекомендации

Основные задачи при лечении пульпита:

ликвидировать воспалительный про цесс в пульпе и тем самым устранить боль;

предупредить распространение инфек ции на периодонт;

восстановить функцию зуба, а в ряде

случаев сохранить и восстановить функ цию пульпы.

Методы лечения:

биологический метод — лечение ко ронковой и корневой пульпы с целью сохранения ее жизнеспособности и фи зиологической активности;

витальная ампутация — удаление коронковой пульпы и создание усло вий для жизнеспособности корневой пульпы.

высокая ампутация — удаление корон ковой и части корневой пульпы с целью сохранения апикального отдела пульпы и ростковой зоны зуба;

витальная экстирпация — удаление пульпы из каналов зуба под местным или общим обезболиванием;

девитальная ампутация — удаление коронковой пульпы после ее девитали зации (наложение мышьяковой пасты или ее аналогов);

девитальная экстирпация — удаление пульпы после ее некротизации (нало жение мышьяковой пасты или ее ана

логов) из всех каналов с последующим пломбированием корневых каналов.

Выбор метода лечения пульпита у детей за висит от групповой принадлежности зубов, стадии их развития и диагноза заболевания.

Лечение пульпита в большинстве случа ев проводят под анестезией, реже — после химической некротизации. Применяют проводниковую, инфильтрационную, апп ликационную, внутрипульпарную анесте зию, а также различные их сочетания. В ряде случаев (у больных с повышенной нервной возбудимостью) используют пре медикацию и наркоз.

Аппликационная анестезия проводит ся врачом перед инъекцией. Инфильтра

ционная или проводниковая анестезия

проводится врачом перед проведением манипуляций.

Для аппликационной анестезии при меняют:

Бензокаин/глицерин местно 5/20 г перед инъекцией или

Лидокаин, 2,5—5% мазь или 10% аэро$ золь, местно перед инъекцией или Тетракаин, 2—3% р$р, местно перед

инъекцией.

Вместо глицерина в растворе бензокаи на можно использовать оливковое или персиковое масло.

Для проводниковой анестезии исполь зуют 4% раствор артикаина, 1—2% рас твор лидокаина, 2—3% раствор мепива каина и 2% раствор прокаина.

При боли и повышении температуры тела используют ненаркотические аналь гетики и НПВС, которые оказывают аналь гезирующее, жаропонижающее и проти вовоспалительное действие:

Кеторолак внутрь 10 мг 1—2 р/сут, при боли или

Метамизол натрий/парацетамол/ фенобарбитал/кофеин/кодеин1 внутрь 300 мг/300 мг/10 мг/50 мг/ 8 мг, при боли или

Метамизол натрий/питофенон/ фенпивериния бромид2 внутрь 500 мг/5 мг/100 мкг 4 р/сут, при боли или

Метамизол натрий/триацетонамин$ 4$толуенсульфонат3 внутрь 500 мг/20 мг, при боли или

Парацетамол внутрь 0,2—0,5 г (взрослым); 0,1—0,15 г (детям 2—5 лет); 0,15—0,25 г (детям 6—12 лет)

2—3 р/сут, при боли.

При выраженном болевом синдроме и нарушении психоэмоциональной сферы

назначают транквилизаторы (после кон сультации психоневролога):

Диазепам внутрь 5—15 мг 1—2 р/сут, 1—4 нед или

Медазепам внутрь 10 мг 2—3 р/сут, 1—4 нед или

Хлордиазепоксид внутрь 10 мг 1 р/сут, 1—4 нед.

Медазепам назначается в качестве дневного транквилизатора, тогда как диа зепам и хлордиазепоксид — преимуще ственно перед сном.

При необходимости применяют анти септические ЛС:

Водорода пероксид, 1—3% р$р, местно, 1—2 раза или

Йод/калия йодид, р$р, местно, 1—2 раза или

Калия перманганат, 0,02% р$р, местно, 1—2 раза или

Мирамистин, 0,01% р$р, местно, 1—2 раза или

1 Пенталгин.

2 Баралгин, максиган, спазган, спазмалгон.

3 Темпалгин.

Хлоргексидин, 0,06% р$р, местно, 1—2 раза или

Этанол, 70% р$р, местно, 1—2 раза.

Оценка эффективности лечения

Лечение считается эффективным в слу чае полного пломбирования корневых ка налов и восстановления анатомической целостности коронки зуба. По окончании лечения больные должны быть взяты под диспансерное наблюдение. Первое посе щение — через день, последующие — че рез 3, 6, 12 месяцев. Сравнивая рентгено граммы, сделанные непосредственно по сле лечения и через различные сроки, можно определить отдаленные результа ты и, следовательно, судить об эффектив ности проведенного лечения.

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. соответствующие главы I раз$ дела.

Ошибки и необоснованные назначения

Недостаточный сбор анамнеза.

Неправильная оценка степени распро страненности воспаления пульпы.

Недооценка болевого синдрома.

Недостаточное обоснование показаний и противопоказаний к лечению зубов биологическим методом и методом ви тальной ампутации.

Передозировка и нелокальное наложе ние мышьяковистой пасты.

Перфорация дна полости зуба.

Недостаточное пломбирование каналов (без физиотерапевтического лечения).

Выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие (без физио терапевтического лечения).

Прогноз

Несвоевременное или неправильное ле чение больных с острыми и хроническими формами пульпита может привести к бы строму переходу одонтогенного воспали тельного процесса в следующую ста дию — периодонтит, гнойный периостит, острый остеомиелит.

Литература

1.Большая Российская энциклопедия ле$ карственных средств. М., 2001.

2.Боровский Е.В., Барышева Ю.Д., Макси$ мовский Ю.М. Терапевтическая сто$ матология. М., 1989.

3.Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимов$ ский Ю.М., Максимовская Л.Н. Тера$ певтическая стоматология. М., 2001.

4.Видаль. Справочник — лекарственные препараты.

5.Даггел М.С., Дж. Керзон М.Е. Атлас по реставрации молочных зубов. Велико$ британия: Лори, 2001.

6.Камерон А., Уидмер Р. Справочник по детской стоматологии. Медпрессин$ форм, 2003.

7.Кисельникова Л.П., Ожгихина Н.В. Ги$ поплазия эмали. СПб., 2001.

8.Колесов А.А. Стоматология детского возраста. М., 1991.

9.Лукиных Л.М., Шестопалова Л.В. Пуль$ пит. Н. Новгород, 1999.

10.Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Ле$ карственные средства в стоматоло$ гии. М., 2000.

11.РЛС — регистр лекарственных средств России. Под ред. Ю.Ф. Крылова. М., 2001.

12.Рогинский В.В. и др. Воспалительные заболевания в ч/л области у детей. М., 1998.

13.Тутельян В.А. Витамины и микроэле$ менты в клинической фармакологии. М., 2001.

14.Чертыковцев В.Н. Пульпа зуба. М., 1998.