Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Барер,Зорян_Рациональная фармакотерапия в стоматологии(2006_pdf)

.pdf
Скачиваний:
106
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
3.16 Mб
Скачать

Glava_26.qxd 21.04.2006 16:24 Page 230

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Глава 26. Периодонтит

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520

Анестетики

Артикаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .381 Бензокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386 Лидокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .442 Мепивакаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .452 Прокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .472 Тетракаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480

Антибактериальные ЛС

Амоксициллин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379

Амоксициллин/клавуланат Ампициллин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380

Ко тримоксазол Линкомицин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .445

Рокситромицин . . . . . . . . . . . . . . . . . .476

Антисептики

Водорода пероксид Йод/калия йодид Калия перманганат

Хлоргексидин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498

Этанол МНН отсутствует

Мирамистин

Хлорамин Б

ЛС, обладающие седативным действием

Глицин

НПВС и ненаркотические анальгетики

Диклофенак . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404 Кеторолак . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .433 Мелоксикам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .450

Метамизол натрий/парацетамол/ фенобарбитал/кофеин/кодеин Метамизол натрий/питофенон/ фенпивериния бромид Метамизол натрий/

триацетонамин 4 толуенсульфонат Парацетамол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .463

Противоаллергические ЛС (блокаторы Н1 гистаминовых рецепторов)

Клемастин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437 Лоратадин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .446

Мебгидролин Хифенадин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .497

Хлоропирамин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498 Цетиризин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .504

Транквилизаторы

Диазепам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .402

Медазепам

Ферменты протеолитические

Трипсин

Химотрипсин МНН отсутствует

Вобэнзим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389Флогэнзим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .492

Периодонт — часть тканевого комплекса пародонта, представлен высокодифференцированной соедини тельной тканью, которая расположена в замкнутом пространстве между компактной пластинкой альвео лы и цементом корня зуба.

Периодонтит — воспалительное заболевание пери одонта.

Классификация

Периодонтиты классифицируют по происхождению:

инфекционный;

травматический;

медикаментозный.

По клиническому течению:

острый;

хронический.

Острый периодонтит протекает в две фазы:

интоксикации;

выраженной экссудации.

Хронический периодонтит по характеру и степени повреждения периапикальных тканей делится на:

хронический фиброзный;

хронический гранулирующий;

хронический гранулематозный;

хронический в стадии обострения.

Этиология

Основной причиной развития периодонтита явля! ется инфекция, когда микроорганизмы, их токсины, биогенные амины, поступающие из воспаленной и некротизированной пульпы, распространяются в пе! риодонт.

Причиной может служить также травма зуба, воз! никшая в результате ушиба, вывиха, перелома (при несвоевременном обращении).

Повреждение периодонта возможно в процессе ле! чения (избыточное выведение пломбировочного мате! риала за верхушку корня зуба, травма инструментом при расширении корневого канала, химическое раз! дражение — мышьяковистые препараты, ортофос! форная кислота и т.д.).

230

Glava_26.qxd 21.04.2006 16:24 Page 231

Глава 26. Периодонтит

Патогенез

Биологически активные компоненты и хи! мические вещества вызывают резкое по! вышение сосудистой проницаемости, нара! стают отек и инфильтрация. Нарушается микроциркуляция, наблюдается тромбоз, гиперфибринолиз и вторичная гипоксия, что приводит к деполимеризации основ! ного вещества периодонта. Нарастает ги! поксия, нарушается трофика, проявляют! ся все пять признаков воспаления. Ткань становится проницаемой за счет образо! вания пустот в основном веществе, т.е. не выполняется ее главная функция — за! щитная.

Клинические признаки и симптомы

Острый периодонтит

Фаза интоксикации: характерны жало! бы на постоянную локализованную боль различной интенсивности, усиливающу! юся при накусывании. Перкуссия при! чинного зуба слабо болезненна.

Фаза экссудации: характерны жалобы на непрерывную боль, чувство «выросше! го» зуба, боль при накусывании и прикос! новении к зубу. Перкуссия болезненна во всех направлениях, зуб подвижен. По! лость зуба вскрыта или не вскрыта, но при ее раскрытии наблюдается некроти! ческий распад пульпы, слизистая оболоч! ка десны гиперемирована, отечна, паль! пация болезненна. Серозная фаза острого периодонтита может перейти в гнойную.

Хронический фиброзный периодонтит

Обычно жалоб не вызывает. Объективно отмечается изменение цвета зуба; пульпа зуба некротизирована, ЭОД — 100 и более мкА.

сти зуба и корневых каналах определяется распад пульпы. Характерен гнилостный запах, иногда отмечается болезненность в области верхушки корневых каналов и кровоточивость, что объясняется разрас! танием грануляционной ткани через ре! зорбированное верхушечное отверстие. На десне может наблюдаться свищевой ход, ЭОД превышает 100 мкА.

Хронический гранулематозный периодонтит

Характеризуется бессимптомным тече! нием. Нередко имеется глубокая кариоз! ная полость, выполненная некротическим дентином, при распаде пульпы — гнило! стный запах, ЭОД — более 100 мкА. Реги! онарные лимфоузлы увеличены, пальпа! ция их болезненна.

Обострение хронического периодонтита

Характерна локализованная непрерыв! ная ноющая боль при прикосновении и накусывании на причинный зуб. Возмож! на патологическая подвижность зуба II— III степени; слизистая оболочка десны во! круг причинного зуба отечна, гипереми! рована. Может выявляться свищевой ход

сгнойным отделяемым. Несвоевременное обращение больного

или отсроченное лечение способствуют нарастанию воспалительного процесса, развитию периостита, флегмоны и остео! миелита.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании анамнеза, жалоб больного, осмотра (наличие разру! шенного зуба, свища), данных рентгено! графии и ЭОД.

Хронический гранулирующий

Дифференциальный диагноз

 

периодонтит

Острые формы периодонтита дифферен!

Характеризуется бессимптомным тече!

цируют:

нием, но при тщательном сборе анамнеза

с обострением хронического периодон!

выясняется, что зуб ранее болел. В поло!

тита;

231

Glava_26.qxd 21.04.2006 16:24 Page 232

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

острый верхушечный периодонтит в фазе интоксикации — с острым вер! хушечным периодонтитом в фазе экс! судации;

с острым диффузным пульпитом;

с обострением хронического гангреноз! ного пульпита;

с острым одонтогенным остеомиелитом;

с нагноившейся околокорневой кистой челюсти;

с периоститом;

с локальной формой пародонтита в ста!

дии абсцедирования.

Хронические формы периодонтита диф! ференцируют:

между собой;

со средним кариесом;

с хроническим гангренозным пульпитом;

с острым верхушечным периодонтитом

вфазе купирования процесса.

Хронический периодонтит в стадии обо стрения дифференцируют:

с острым верхушечным периодонтитом

вфазе экссудации;

с локальной формой пародонтита в ста! дии абсцедирования;

с невралгией тройничного нерва.

Клинические рекомендации

Лечение периодонтита направлено на ликвидацию инфекционного очага, пре! дупреждение сенсибилизации организма, развития воспалительных процессов в челюстно!лицевой области и инфекцион! но!аллергических заболеваний внутрен! них органов и систем.

Основные задачи лечения периодонтита:

воздействовать на микрофлору корне! вых макро! и микроканалов;

устранить влияние биогенных аминов, купировать воспалительный процесс в периодонте;

способствовать регенерации всех струк! тур периодонта;

прекратить доступ инфекции из корне! вого канала в периодонт.

Для этого необходимы:

поэтапная, под прикрытием антисепти! ков, эвакуация гнилостных масс из кор! невых каналов;

удаление некротических тканей и пре! дентина;

расширение апикального отверстия кор! невых каналов и придания им конусо! видной формы;

пломбирование корневых каналов. Вопрос о сохранении временного зуба и вы! боре рационального метода лечения дол! жен решаться индивидуально, с учетом возраста ребенка, состояния коронки зуба, корня, характера и распространения вос! палительного процесса, вовлечения зачат! ка постоянного зуба в воспалительный про! цесс, а также состояния здоровья ребенка.

Аппликационная анестезия проводит! ся врачом перед инъекцией. Проводнико вая и инфильтрационная анестезии про! водятся врачом перед проведением мани! пуляций.

Для аппликационной анестезии приме! няют:

Бензокаин/глицерин местно 5/20 г перед инъекцией или

Лидокаин, 2,5—5% мазь или 10% аэро золь, местно перед инъекцией или Тетракаин, 2—3% р р, местно перед

инъекцией.

Вместо глицерина в растворе бензокаи! на можно использовать оливковое или пер! сиковое масло.

Для проводниковой и инфильтрацион ной анестезий используют 4% раствор артикаина, 1—2% раствор лидокаина, 2— 3% раствор мепивакаина и 2% раствор прокаина.

При боли и повышении температуры тела используют ненаркотические ана

льгетики и НПВС, которые оказывают анальгезирующее, жаропонижающее и противовоспалительное действие:

Кеторолак внутрь 10 мг 1—2 р/сут, при боли или

Метамизол натрий/парацетамол/ фенобарбитал/кофеин/кодеин1 внутрь 300 мг/300 мг/10 мг/50 мг/ 8 мг, при боли или

Метамизол натрий/питофенон/ фенпивериния бромид2 внутрь

1 Пенталгин.

2 Баралгин, максиган, спазган, спазмалгон.

232

Glava_26.qxd 21.04.2006 16:24 Page 233

Глава 26. Периодонтит

500 мг/5 мг/100 мкг 4 р/сут, при бо ли или

Метамизол натрий/триацетонамин 4 толуенсульфонат1 внутрь 500 мг/20 мг, при боли или

Парацетамол внутрь 0,2—0,5 г (взрос лым); 0,1—0,15 г (детям 2—5 лет); 0,15—0,25 г (детям 6—12 лет)

2—3 р/сут, при боли.

При выраженном болевом синдроме и нарушении психоэмоциональной сферы

назначают транквилизаторы (после кон! сультации психоневролога):

Диазепам внутрь 5—15 мг 1—2 р/сут, 4 нед или

Медазепам внутрь 10 мг 2—3 р/сут, 4 нед.

Для дезинфекции корневых каналов

применяют антисептические ЛС:

Водорода пероксид, 1—3% р р, местно, 1—2 раза или

Йод/калия йодид, р р, местно, 1—2 раза или

Калия перманганат, 0,02% р р, местно, 1—2 раза или

Мирамистин, 0,01% р р, местно, 1—2 раза или

Хлорамин Б, 0,25% р р, местно, 1—2 раза или

Хлоргексидин, 0,06% р р, местно, 1—2 раза или

Этанол, 70% р р, местно, 1—2 раза.

С целью ускорения очищения гнойной полости применяют протеолитические фер! менты:

Трипсин 5 мг (в изотоническом р ре на трия хлорида) местно, 1—2 раза или Химотрипсин 5 мг (в изотоническом р ре

натрия хлорида) местно, 1—2 раза.

Для санации ротовой полости, уничто жения микрофлоры корневых каналов

назначают антибактериальные ЛС:

Амоксициллин внутрь 20 мг/кг в 2—3 приема (детям до 2 лет);

125 мг 3 р/сут (детям 2—5 лет);

250 мг 3 р/сут (детям 5—10 лет); 500—1000 мг 3 р/сут (детям старше 10 лет и взрослым), 5 сут или

Амоксициллин/клавуланат внутрь в начале еды 20 мг/кг в 3 приема

1 Темпалгин.

(детям до 12 лет); 375—625 мг 3 р/сут (детям старше 12 лет и взрослым), 5 сут или

Ампициллин внутрь 250 мг 4 р/сут, 5—7 сут или

Ко тримоксазол внутрь после еды 160 мг/ 800 мг 2 р/сут (взрослым); 20 мг/100 мг 2 р/сут (детям), 14 сут или

Линкомицин внутрь 250 мг 3—4 р/сут, 5—7 сут или

Рокситромицин внутрь 150 мг 2 р/сут (взрослым); 2,5—4 мг/кг 2 р/сут (детям), 5—7 сут.

С целью гипосенсибилизации организ ма и уменьшения проницаемости капил ляров назначают антигистаминные ЛС:

Клемастин внутрь 0,001 г (взрослым); 0,0005 г (детям 6—12 лет)1—2 р/сут, 7—10 сут или

Лоратадин внутрь 0,01 г (взрослым); 0,005 г (детям) 1 р/сут, 7—10 сут или

Мебгидролин внутрь 0,05—0,2 г (взрос лым); 0,02—0,05 г (детям) 1—2 р/сут, 7—10 сут или

Хифенадин внутрь после еды 0,025—0,05 г 3—4 р/сут (взрослым); 0,005 г 2—3 р/сут (детям до 3 лет); 0,01 г

2 р/сут (детям 3—7 лет); 0,01 г или

0,015 г 2—3 р/сут (детям 7—12 лет);

0,025 г 2—3 р/сут (детям старше

12 лет), 7—10 сут или Хлоропирамин внутрь 0,025 г

(взрослым); 8,33 мг (детям до 7 лет); 12,5 мг (детям 7 —14 лет)

2—3 р/сут, 7—10 сут или Цетиризин внутрь 0,01 г (взрослым

и детям старше 6 лет); 0,005 г (де тям до 6 лет) 1 р/сут, 7—10 сут.

Оценка эффективности лечения

Лечение считается эффективным в случае полного пломбирования корневых каналов с выведением за верхушечное отверстие биологически активной пасты на основе ги! дроокиси кальция. Это дает основание рас! считывать на благоприятные отдаленные результаты — постепенную ликвидацию очага разрежения (резорбции ткани). Ре! зультаты лечения следует контролиро! вать по данным рентгенографии не ранее

233

Glava_26.qxd 21.04.2006 16:24 Page 234

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

чем через 6—9 месяцев, т.к. восстановле! ние костной ткани происходит медленно.

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. соответствующие главы I раздела.

Ошибки и необоснованные назначения

Недостаточно полный сбор анамнеза.

Неправильная оценка степени распрост! раненности воспалительного процесса.

Недооценка болевого синдрома.

Неправильная постановка диагноза.

Перфорация дна полости зуба или стен! ки корневого канала.

Неполное или избыточное раскрытие по! лости зуба.

Отлом инструмента в корневом канале.

Неполное пломбирование корневых ка! налов.

Избыточное выведение пломбировоч! ного материала за апикальное отвер! стие и проникновение его в придаточ! ные пазухи верхней челюсти или ни! жнечелюстной канал.

Нерациональный выбор антисептика.

Использование сильнодействующих пре! паратов для обработки корневых каналов при широком апикальном отверстии.

Прогноз

При успешном лечении периодонтита про! гноз благоприятный: зуб свободно участву! ет в пережевывании пищи, больной не ис! пытывает болевых ощущений, на рентгено! грамме видно, что корневой канал заплом! бирован полностью, отсутствуют жалобы, наблюдается нормализация ширины пери! одонтальной щели. При отсутствии поло! жительной динамики необходимо удаление

периапикального очага путем удаления зу! ба, резекции верхушки корня зуба и т.д.

Сохранение периапикального хрониче! ского воспалительного очага может про! воцировать развитие и поддерживать хроническое септическое состояние и свя! занные с ним осложнения.

Литература

1.Большая Российская энциклопедия ле карственных средств. М., 2001.

2.Боровский Е.В., Барышева Ю.Д., Макси мовский Ю.М. Терапевтическая сто матология. М., 1989.

3.Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимов ский Ю.М., Максимовская Л.Н. Тера певтическая стоматология. М., 2001.

4.Видаль. Справочник — лекарственные препараты.

5.Даггел М.С., Дж. Керзон М.Е. Атлас по реставрации молочных зубов. Велико британия: Лори, 2001.

6.Камерон А., Уидмер Р. Справочник по детской стоматологии. Медпрессин форм, 2003.

7.Кисельникова Л.П., Ожгихина Н.В. Ги поплазия эмали. СПб., 2001.

8.Колесов А.А. Стоматология детского возраста. М., 1991.

9.Лукиных Л.М., Шестопалова Л.В. Пуль пит. Н. Новгород, 1999.

10.Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Ле карственные средства в стоматоло гии. М., 2000.

11.Максимовский Ю.М., Митронин А.В. и др. Лечение периодонта: Методичес кие рекомендации. М., 1997.

12.РЛС — регистр лекарственных средств России. Под ред. Ю.Ф. Крылова. М., 2001.

13.Рогинский В.В. и др. Воспалительные заболевания в ч/л области у детей. М., 1998.

14.Тутельян В.А. Витамины и микроэле менты в клинической фармакологии. М., 2001.

234

Glava_27.qxd 21.04.2006 16:25 Page 235

Глава 27. Заболевания пародонта

Глава 27. Заболевания пародонта

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520

Анестетики

Артикаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .381 Бензокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386 Лидокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .442 Мепивакаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .452 Прокаин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .472

Антисептики

Водорода пероксид Калия перманганат

Сангвинарин/хелеритрин Хлоргексидин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498

Этакридин МНН отсутствует

Хлорамин Б

Витамины

Аскорбиновая кислота Витамин Е Никотиновая кислота Ретинол Рутозид Тиамин

Вяжущие ЛС

Зверобоя трава Ромашки цветки Шалфея листья

Иммуномодуляторы

МНН отсутствует

Имудон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .416Ликопид . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .444

ЛС других групп, обладающие противовоспалительным действием

Кальция глюконат Кальция лактат

Гепарин натрий/бензокаин/ бензоникотиновая кислота Диметилсульфоксид . . . . . . . . . . . . . .407 МНН отсутствует

Траумель С

ЛС, стимулирующие процессы регенерации

Облепихи масло Шиповника масло МНН отсутствует

Метилурацил

Солкосерил . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .478

(Окончание на стр. 236)

Гингивит — воспаление десны без нарушения цело стности зубодесневого соединения, развивающееся вследствие неблагоприятного воздействия местных и общих факторов.

Пародонтит — воспаление тканей пародонта, ха рактеризующееся прогрессирующей деструкцией пародонта и кости альвеолярного отростка челюстей.

Пародонтоз — дистрофическое поражение тканей пародонта.

Пародонтомы — опухоли и опухолевидные процес сы в пародонте.

Эпидемиология

В настоящее время болезни пародонта представля ют одну из наиболее важных проблем стоматоло гии. Распространенность болезней пародонта до стигает 98%.

Классификация

В настоящее время используется классификация за болеваний пародонта, предложенная в 1983 г.:

гингивит:

форма: катаральный, гипертрофический, язвен но некротический;

течение: острый, хронический, обострение хрони ческого;

распространенность: локализованный, генерали зованный;

пародонтит:

тяжесть: легкая, средняя, тяжелая;

течение: острый, хронический, обострение хрони ческого, ремиссия;

распространенность: локализованный, генерали зованный;

пародонтоз:

тяжесть: легкая, средняя, тяжелая;

течение: хроническое, ремиссия;

распространенность: генерализованный;

идиопатические заболевания с прогрессирующим ли зисом тканей пародонта (синдром Папийона—Лефе вра, гистиоцитоз, нейтропения);

пародонтомы (эпулис, фиброматоз десны и др.).

В данной главе рассматриваются первые три типа за болеваний пародонта.

235

Glava_27.qxd 21.04.2006 16:25 Page 236

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(Окончание)

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520

НПВС и ненаркотические анальгетики

Ацетилсалициловая кислота Бензидамин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .386 Диклофенак . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .404 Индометацин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .417 Кетопрофен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .430 Кеторолак . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .433

Лорноксикам Мелоксикам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .450

Парацетамол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .463

Пироксикам Фенилбутазон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .488

МНН отсутствует

Холисал . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .502

Противоаллергические ЛС (блокаторы Н1$гистаминовых рецепторов)

Клемастин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .437 Лоратадин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .446

Мебгидролин Хифенадин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .497

Хлоропирамин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .498 Цетиризин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .504

Противомикробные ЛС

Амоксициллин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379

Амоксициллин/клавуланат

Ампициллин/оксациллин Доксициклин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .410 Метронидазол . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .453

Норфлоксацин Ципрофлоксацин . . . . . . . . . . . . . . . . . .509

Транквилизаторы

Мидазолам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .456

Нитразепам

Ферменты протеолитические

Гиалуронидаза

Клостридил8пептидаза

А/хлорамфеникол

Лизоамидаза

Трипсин

Химотрипсин МНН отсутствует

Вобэнзим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389Флогэнзим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .492

Этиология и патогенез

Преобладающим этиологическим фактором в раз витии болезней пародонта является микробный зубной налет. Помимо микробного налета причиной может быть механическая травма, химическое по вреждение, лучевые воздействия. Аномалии разви тия челюстей, нарушения окклюзии зубных рядов, утрата зубов приводят к нарушению функций па родонта и развитию деструктивных процессов. За болевания органов пищеварения, нарушение обме на веществ, сенсибилизация и инфицирование ор ганизма могут способствовать прогрессированию заболевания.

В патогенезе пародонтита важная роль принадле жит воспалительным процессам полости рта.

Клинические признаки и симптомы

Гингивит

Гингивит катаральный. Различают острый и хрони ческий катаральный гингивит. Заболевание развива ется преимущественно у детей дошкольного и школьного возраста. При осмотре выявляются гипе ремия, цианоз краевой десны, мягкий налет. Зонди рование десневой борозды дает положительный симптом кровоточивости.

Язвенно некротический гингивит Венсана — острое воспаление десны с преобладанием явлений альтера ции. Некроз значительной части десны на фоне очага хронического воспаления приводит к деформации дес невого края и эстетическим нарушениям.

Гингивит гипертрофический — преимущественно хронический воспалительный процесс в десне с преоб ладанием пролиферации. Выделяют две формы — фи брозную и отечную.

При фиброзной форме десневые сосочки увеличива ются в размерах, цвет десны не изменен или бледный, кровоточивость отсутствует.

При отечной форме десневые сосочки, а иногда и край десны гипертрофированы, отечны, цианотичны и кро воточат при дотрагивании.

Пародонтит

Острый пародонтит. Встречается редко и бывает обычно очаговым. Разрыв зубодесневого соединения происходит вследствие глубокого продвижения искус ственной коронки или нависающего края пломбы. Больной жалуется на ноющую боль, при осмотре вы является гиперемия края десны, легкая кровоточи

236

Glava_27.qxd 21.04.2006 16:25 Page 237

Глава 27. Заболевания пародонта

вость при зондировании и нарушение це лостности зубодесневого соединения, в костной ткани изменений нет.

Хронический пародонтит легкой степе ни тяжести. Жалобы на кровоточивость десны во время чистки зубов. Десневые сосочки и маргинальная десна цианотич ны, пародонтальные карманы 3—3,5 мм. Патологической подвижности зубов нет. На рентгенограмме: отсутствие компакт ной пластинки, резорбция вершин меж зубных перегородок на 1/3 длины корня, очаги остеопороза.

Хронический пародонтит средней сте пени тяжести. Жалобы на неприятный запах изо рта, резкую кровоточивость десны, изменение цвета десны и положе ния зубов. При осмотре гиперемия с циа нозом межзубной, маргинальной и альве олярной десны, пародонтальный карман 4—5 мм. Подвижность зубов 1—2 степени. На рентгенограмме деструкция косной ткани на 1/2 длины корня.

Хронический пародонтит тяжелой сте пени. Жалобы на боль в десне, затруднен ное жевание, смещение зубов, резкую кро воточивость десны. Пародонтальные кар маны превышают 5 мм, подвижность зубов 2—3 й степени, на рентгенограмме резорб ция костной ткани превышает 1/22/3 дли ны корня зуба.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании данных основных и дополнительных методов об следования.

К основным методам относят:

опрос (жалобы, анамнез);

осмотр.

С целью диагностики при осмотре прово дят окрашивание края десны и индика цию микробного налета на поверхности зубов.

Дополнительные методы включают:

рентгенологическое исследование;

анализ крови;

определение индексов состояния паро донта;

исследование десневой жидкости;

функциональные методы исследования. На этапе коррекции гигиены полости рта и контроля за качеством чистки зубов, а также для проведения диагностичес ких индексов используют фуксин (1,5 ос новного фуксина на 25,0 спирта 75%, 15 ка

пель на 1/4 стакана воды), Шиллера—Пи сарева раствор (йод 1,0; калия йодид 2,0; вода дистиллированная 40 мл), эритро зин (в таблетках для разжевывания, рас твор 5%).

Пародонтоз

 

Дифференциальный диагноз

Пародонтоз относят к заболеваниям па

 

 

родонта дистрофического характера. Как

Дифференциальная диагностика прово

правило, жалоб на выраженные неприят

дится между различными формами гин

ные ощущения пациенты не предъявля

гивита и пародонтита легкой степени тя

ют. Больные обращают внимание на обна

жести. Язвенно некротический гингивит

жение корней зубов. Может беспокоить

Венсана дифференцируют со сходными

повышенная чувствительность к химиче

изменениями при заболеваниях крови

ским и температурным раздражителям,

(лейкоз, агранулоцитоз), отравлении вис

иногда зуд, жжение в десне. При осмотре

мутовыми и свинцовыми соединениями

отмечается бледность десны, пародон

и язвенно некротическим гингивитом, ко

тальный карман не определяется, крово

торый может развиться при гриппе. При

точивости нет. Степень ретракции десны

гипертрофическом гингивите дифферен

и обнажения корней бывает различной и

циальную диагностику следует проводить

достигает 1/ 1/ длины корня. Возмож

с фиброматозом десны, гиперплазией дес

3

2

ны при лейкозе, эпулисом, разрастанием

ны клиновидные дефекты и истирание

твердых тканей зубов. На поздних ста

десны при пародонтите. Легкую степень

диях пародонтоз осложняется воспале

пародонтита следует дифференцировать

нием десны и диагностируется как паро

с гингивитом, пародонтитом в стадии ре

донтит.

 

миссии, пародонтозом.

237

Glava_27.qxd 21.04.2006 16:25 Page 238

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Клинические рекомендации

Выбор методов, средств и последователь ности видов лечения определяется осо бенностями клинического течения и сте пенью тяжести процесса.

При всех формах гингивита и пародон тита особое внимание уделяется тщатель ному удалению бактериального зубного налета и прекращению его аккумуляции (коррекция индивидуальной гигиены по лости рта).

При язвенно некротическом гингивите (гингивостоматите) Венсана лечение на правлено на устранение местного очага острого воспаления, предотвращение рас пространения процесса, повышение общей сопротивляемости организма.

При фиброзной форме гипертрофичес кого гингивита используют медикамен тозное и хирургическое лечение.

Лечение острого пародонтита и паро донтита в стадии обострения в первую очередь направлено на ликвидацию симп томов воспаления.

В комплексной терапии пародонтита выделяется несколько этапов: предопера ционная подготовка, хирургическое вме шательство, реабилитация.

Предоперационная подготовка включа ет коррекцию индивидуальной гигиены полости рта, профессиональную гигиену полости рта, устранение факторов, спо собствующих отложению зубного нале та, нарушений окклюзии и артикуля ции, удаление зубов, сохранение кото рых не целесообразно. На этом же этапе по показаниям проводятся формирование преддверия полости рта, иссечение и пе ремещение уздечек губ. После достиже ния целей первого этапа проводится хи рургическое вмешательство на тканях па родонта. Выбор метода зависит от степени тяжести процесса. Среди хирургических методов лечения особое место занимает реконструктивная хирургия пародонта с использованием различных типов транс плантатов и мембран. На этапе реабилита ции в послеоперационный период лечение направлено на предотвращение появле ния новых очагов инфекции в пародонте

или реинфицирования. При необходимос ти проводится шинирование подвижных зубов и ортопедическое лечение.

Симптоматическая терапия пародонто за включает лечение гиперестезии твер дых тканей зуба. С целью воздействия на микроциркуляцию пародонта назначают антисклеротические и вазотропные сред ства после обязательного обследования больного у врача терапевта.

Аппликационная анестезия проводит ся врачом или больным путем нанесения ЛС на болезненные участки слизистой оболочки или орошения ротовой полости (ротовые ванночки). Инфильтрационная и проводниковая анестезии проводятся врачом перед проведением манипуляций.

Для аппликационной анестезии приме няют бензокаин/глицерин местно 5/20 г и лидокаин, 2,5—5% мазь или 10% аэрозоль. Вместо глицерина в растворе бензокаина можно использовать оливковое или пер сиковое масло.

Для инфильтрационной и проводнико вой анестезий используют 4% раствор арти каина, 1—2% раствор лидокаина, 2—3% рас твор мепивакаина и 2% раствор прокаина.

С целью воздействия на микрофлору зубной бляшки в период коррекции инди видуальной гигиены полости рта, для об работки полости рта перед хирургическим вмешательством, обработки раневой по верхности и в послеоперационный период для предотвращения инфицирования ис пользуют антисептики. Обработка десны проводится рыхлыми ватными тампонами, смоченными в теплом растворе ЛС. Кроме того, проводятся промывания пародон тальных карманов из шприца с тупой иг лой, используются ротовые ванночки:

Водорода пероксид, 1% р8р, местно после чистки зубов 2 р/сут, до клиничес8 кого улучшения или

Калия перманганат, 0,02% р8р, местно 2 р/сут, до клинического улучшения или

Сангвинарин/хелеритин, 1% р8р или 1% линимент, местно 2 р/сут, до клинического улучшения или

Хлорамин Б, 0,25% р8р, местно 1 р/сут, до клинического улучшения или

238

Glava_27.qxd 21.04.2006 16:25 Page 239

Глава 27. Заболевания пародонта

Хлоргексидин, 0,06% р8р, местно 2 р/сут, до клинического улучшения или

Этакридин, 0,05—0,2% р8р, местно 2 р/сут, до клинического улучшения.

Для введения в пародонтальный карман используют:

Сангвинарин/хелеритин, 0,2% спирто8 вой р8р, местно 1 р/сут, до клиниче8 ского улучшения или

Хлоргексидин, 0,06% р8р, местно 1 р/сут, до клинического улучшения или

Этакридин, 1% р8р, местно 1 р/сут, до клинического улучшения.

Используются специальные пропитан ные хлоргексидином нити или полоски, а также таблетки, включающие хлоргек сидин и аскорбиновую кислоту.

Сцелью удаления участков некроза при язвенно некротическом гингивите, гнойного содержимого пародонтального кармана применяют протеолитические ферменты (производятся аппликации на элемент поражения или введение в паро донтальный карман): мазь ируксол (мест но на очаги некротизированной десны или ввести в пародонтальные карманы на 20 мин при абсцедировании и гноетече нии); 1% раствор лизоамидазы; 5 мг трип сина или химотрипсина в изотоническом растворе натрия хлорида.

Сцелью расщепления гиалуроновой кислоты соединительной ткани при фи брозной форме гипертрофического гин гивита применяют:

Гиалуронидаза, р8р 64 УЕ в 0,5% р8ре лидокаина, инъекции в гипертрофи8 рованные сосочки 0,2—0,3 мл 1 р/сут, до клинического улучшения.

Производится также электрофорез с гиалуронидазой (64 УЕ развести в 30 мл дистиллированной воды, добавить 3— 5 капель соляной кислоты и ввести в виде электрофореза (20—30 мин), на курс 10— 15 сеансов).

Для промывания пародонтальных кар манов при абсцедировании, а также для введения в пародонтальный карман (на 10—15 мин) используется 10—20% раствор диметилсульфоксида с 250 мг метронида зола. Необходимо растворить таблетку ме

тронидазола в 2—3 каплях диметилсуль фоксида до получения однородной массы.

Для ротовых ванночек можно исполь зовать вяжущие ЛС растительного про исхождения:

Зверобоя трава, настойка 1 : 5 на 40% спирте, местно по 30—40 капель на 1/2 стакана воды 3—4 р/сут, до кли8 нического улучшения или

Ромашки цветки, настой, местно 3—4 р/сут, до клинического улучше8 ния или

Шалфея листья, таблетки для рассасы8 вания или настой, местно 3—4 р/сут, до клинического улучшения.

При гингивите при сохранении очага гиперемии (в виде аппликаций) и при па родонтите в составе послеоперационных пародонтальных повязок используют ге париновую мазь (гепарин натрий/бензо каин/бензоникотиновая кислота), кото рая оказывает противоотечное, противо воспалительное, антитромботическое дей ствие и улучшает микроциркуляцию, а также НПВС:

Гепарин натрий/бензокаин/бензони8 котиновая кислота, мазь, местно на пораженные участки 1 р/сут, до клинического улучшения

+

Ацетилсалициловая кислота, 3% мазь, ме8 стно на пораженные участки 1 р/сут, до клинического улучшения или

Индометацин, 10% мазь, местно на по8 раженные участки 1 р/сут, до кли8 нического улучшения или

Фенилбутазон, 5% мазь, местно на по8 раженные участки 1 р/сут, до кли8 нического улучшения или

Холисал, гель, местно после еды на эле8 менты поражения слизистой оболоч8 ки, атрофированные участки ложа съемного протеза 3—4 р/сут, до кли8 нического улучшения.

В составе послеоперационных па родонтальных повязок применяются также средства, стимулирующие процес сы регенерации:

Метилурацил, 5—10% мазь, местно на очищенный участок пораженной слизистой оболочки 1—3 р/сут, до клинического улучшения или

239