Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Барер,Зорян_Рациональная фармакотерапия в стоматологии(2006_pdf)

.pdf
Скачиваний:
106
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
3.16 Mб
Скачать

Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page 260

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Вторичный деформирующий остеоартроз и анкилоз

Этиология и патогенез

Наиболее частыми причинами этих заболеваний являются родовая травма, гематогенный остеомие лит костных элементов ВНЧС, бытовая травма (вне и внутрисуставные переломы МО), отогенные воспалительные процессы (гнойные отиты и масто идиты).

Эти процессы вызывают воспаление костных эле ментов сустава — ОА. Постепенно в процесс вовле каются хрящевые элементы сустава и связочный аппарат.

Происходит деструкция костной и хрящевой ткани. Функциональная нагрузка приводит к деформации механически ослабленной костной ткани — СГ и МО как бы «расплющиваются».

Учитывая расположение в данной области одной из активных зон, отвечающих за рост НЧ, происходит по степенное отставание в линейном росте ветви и тела соответствующей ее половины.

После уменьшения активности воспалительного процесса остеогенные элементы зоны активного роста начинают иррегулярное построение молодой костной ткани, чаще всего в области нижнечелюст ной вырезки и вдоль внутренней поверхности вет ви НЧ.

При анкилозе происходит полная гибель хряще вых и соединительнотканных элементов сустава и возникает костное сращение сочленяющихся по верхностей.

Клинические признаки и симптомы

К симптомам ВДО и анкилоза относятся деформа ция нижней трети лица за счет смещения подбород ка в сторону больного сустава (при одностороннем поражении) или дистально (при поражении двух су ставов). Причиной этой деформации является отста вание в линейном росте ветви и тела НЧ на стороне пораженного сустава.

Вторым важным симптомом является уменьшение объема движения в суставах. В первую очередь огра ничиваются боковые движения НЧ, в последующем — вертикальные.

260

Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page 261

Глава 29. Заболевания височно нижнечелюстного сустава

Клиническое отличие анкилоза от ВДО заключается в том, что при анкилозе дви жения НЧ полностью отсутствуют.

Нарушается соотношение зубных ря дов по типу перекрестного или глубокого перекрытия.

Оценка эффективности лечения

Лечение ВДО и анкилоза ВНЧС считает ся эффективным в случае полноценного восстановления движения НЧ, норма лизации или значительного улучшения внешнего вида больного.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании физи кального обследования и рентгенографии.

Из рентгенологических методов наибо лее информативны ортопантомография, томография ВНЧС, компьютерная томо графия и МРТ.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение антибиотиков может сопро вождаться развитием аллергических ре акций и дисбактериоза. Возможное ос ложнение — рецидив заболевания.

Дифференциальный диагноз

ВДО и анкилоз ВНЧС следует дифферен цировать с новообразованиями челюстно лицевой области, ограничивающими дви жения НЧ. Критериями дифференциаль ной диагностики служат длительность заболевания и рентгенологическая кар тина.

Клинические рекомендации

Лечение ВДО и анкилоза ВНЧС только хирургическое (остеотомия ветви НЧ с удалением патологических разрастаний костной ткани и пластика образовавшего ся дефекта ауто , аллотрансплантатами или эндопротезами) с последующим ак тивным ортодонтическим пособием.

Дополнительно в послеоперационном периоде назначаются физиотерапевтиче ские процедуры, медикаментозная тера пия, включающая антибиотики, антигис таминные ЛС, НПВС и ненаркотические анальгетики, витамины.

Ошибки и необоснованные назначения

В процессе оперативного вмешательст ва при неполном удалении костных раз растаний в области сочленяющихся по верхностей возможен рецидив заболе вания.

В процессе проведения остеотомии возможно повреждение сосудистого спле тения (от верхнечелюстной артерии). Это может сопровождаться значитель ным кровотечением. При безуспешных попытках лигировать сосуд в ране необ ходима перевязка наружной сонной ар терии.

Прогноз

При правильно спланированной и выпол ненной операции, качественной програм ме послеоперационной реабилитации про гноз благоприятный.

В случае возникновения рецидива не обходимо повторное хирургическое вме шательство.

261

Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page 262

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Неоартроз

Неоартроз — стойкое патологическое сочленение, возникшее вследствие смещения СГ в новое положе ние или ее разрушения (лизиса) под действием како го либо процесса (травмы или воспаления).

Этиология и патогенез

Частой причиной формирования НА в растущем орга низме являются внутрисуставные или высокие внесу ставные переломы МО, гематогенный или одонтоген ный остеомиелит. При этом может происходить лизис СГ, а иногда и части МО или консолидация фрагмен тов в неправильном положении.

Воспалительные процессы (гематогенный или одон тогенный остеомиелит) МО также могут вести к час тичной гибели костных фрагментов (включая зону ак тивного роста НЧ) ВНЧС.

Клинические признаки и симптомы

К признакам НА в растущем организме может отно ситься умеренная деформация нижней трети лица за счет недоразвития соответствующей половины НЧ, незначительные ограничения подвижности ее и деви ация в больную сторону.

Выраженность того или иного симптома зависит от возраста, в котором больной перенес травму или воспалительный процесс, и от активности самого процесса.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании физикального обследо вания и рентгенологического исследования, включая ортопантомографию, обзорный снимок НЧ в прямой проекции и томографию ВНЧС.

Дифференциальный диагноз

НА следует дифференцировать с пороками развития НЧ, ВДО и анкилозом ВНЧС.

262

Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page 263

Глава 29. Заболевания височно нижнечелюстного сустава

Клинические рекомендации

НА, не вызывающий функциональных и эстетических нарушений, специального лечения не требует.

При деформации нижней трети лица, девиации НЧ или значительных наруше ниях прикуса показано хирургическое лечение. При этом НЧ перемещается в правильное положение и создается на дежная дистальная ее опора с помощью ауто , аллотрансплантатов или эндопро тезов.

Для нормализации линейных размеров челюсти применяют также компрессион но дистракционные методы лечения.

Возможно применение контурной плас тики различных отделов нижней трети лица.

Впослеоперационном периоде необходи мо проведение ортодонтического лечения.

Впослеоперационном периоде больно му необходимо назначение ЛС для про филактики гнойно воспалительных про цессов, общеукрепляющего и физиотера певтического лечения.

Оценка эффективности лечения

Лечение считается эффективным в слу чае устранения анатомических и функ циональных нарушений, восстановления эстетического вида лица.

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. «Вторичный деформирующий артроз и анкилоз».

Ошибки и необоснованные назначения

Ошибки в расчетах линейных размеров трансплантатов или эндопротезов могут привести к возникновению повторных де формаций НЧ, что может потребовать по вторного хирургического вмешательства.

Прогноз

При своевременном хирургическом лече нии и правильно рассчитанных парамет рах пластического материала прогноз благоприятный.

Литература

1.Берлова М.М. Реабилитация детей с анкилозирующими заболеваниями ВНЧС: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2001.

2.Рабухина Н.А. Рентгенодиагностика заболеваний челюстно*лицевой облас* ти. М.: Медицина, 1991.

3.Семкин В.А. Патогенез, клиника, диа* гностика и лечение нарушений движе* ния нижней челюсти: Дис. докт. мед. наук. М., 1997.

4.Manro I.R., Chen Y.R., Park B.Y. Simul* taneous total correction of temporoman* dibular ankilosis and facial asymmetry. Plast. Rekonstr. Surg. 1986; 77 (4): 517— 527.

5.Sato I., Ishikawa H., et al. Morphology and analysis of the developmentph of the hu* man temporomandibular joint and mas* tikatory muscle. Nippon dent. Univ.: Ann. Publ. 1994; 28: 3.

263

Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page 264

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Привычный подвывих и полный привычный вывих височно нижнечелюстного сустава

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520

НПВС

Ацетилсалициловая кислота

Препараты кальция

Кальция глюконат

Противоаллергические ЛС

Лоратадин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .446

Этиология и патогенез

В периоды активного роста скелета связочный аппарат ВНЧС находится в состоянии постоянного перерастя жения. В начальный период такое положение компен сируется эластичностью связок, но длительно сущест вующее перерастяжение приводит к потере тонуса. Вследствие этого при максимальном опускании НЧ СГ может выходить из суставной ямки, устанавливаясь в положении привычного подвывиха и/или полного вы виха. Развивается привычный подвывих и/или полный привычный вывих в результате перерастяжения свя зочного аппарата суставной капсулы, что влечет за со бой постоянную повышенную механическую нагрузку.

Клинические признаки и симптомы

При внешнем осмотре конфигурация лица не измене на. В некоторых случаях возможна незначительная асимметрия за счет гемигипертрофии жевательной мышцы на активной стороне жевания.

Наиболее часто наблюдается двустороннее пораже ние ВНЧС.

При клиническом осмотре и пальпации области ви сочно нижнечелюстного сустава отмечается увеличе ние экскурсии СГ НЧ различной степени выраженности при ее максимальном опускании (от 50 до 70 мм между центральными резцами), появление суставного шума в виде «щелчка» и наличие девиации (боковое смещение НЧ при максимальном опускании). При одностороннем поражении ВНЧС девиация наблюдается в сторону, противоположную поражению, при двустороннем — сначала в сторону менее пораженного сустава.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании результатов обследо вания (следует обратить внимание на анамнез, жало бы больного и наличие функциональных нарушений) и рентгенографии (томограммы при привычном поло жении НЧ и при максимальном опускании).

264

Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page 265

 

 

Глава 29. Заболевания височно нижнечелюстного сустава

 

Дополнительные методы исследования:

Кроме того, используются мазевые по

 

электромиография;

вязки на область сустава с ЛС на основе

 

фонография;

ибупрофена, бутадиона, индометацина в

 

аксиография;

течение всего курса физиотерапевтичес

 

МРТ;

ких процедур.

 

изготовление диагностических моделей

Повторные курсы лечения проводят

 

челюстей и др.

1 раз в 3 месяца в течение года.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика прово дится между различными нозологически ми формами ФДЗ ВНЧС.

Клинические рекомендации

Лечение всех нозологических форм ФДЗ ВНЧС — консервативное (фарма котерапия и физиотерапия). Оно на правлено на восстановление функции ВНЧС путем укрепления тонуса мы шечно связочного аппарата и профи лактику воспалительных заболеваний, таких как артрит и юношеский дефор мирующий артроз.

Основными ЛС для лечения всех форм ФДЗ ВНЧС являются НПВС (чаще аце тилсалициловая кислота и мелоксикам), противоаллергические ЛС (лоратадин), препараты кальция:

Ацетилсалициловая кислота внутрь 0,3 г (детям до 10 лет); 0,5 г (детям старше 12 лет и взрослым) 2 р/сут, 10 сут

+

Кальция глюконат внутрь 0,5 г 3 р/сут, 10 сут (взрослым); 0,02— 0,05 г по 3 р/сут (детям)

+

Лоратадин внутрь 0,01 г (взрослым); 0,005 г (детям) 1 р/сут, 10 сут.

Оценка эффективности лечения

Об эффективности лечения свидетельст вуют исчезновение шумовых явлений и неприятных ощущений в области ВНЧС, уменьшение величины угла суставного пути по данным аксиографии, нормализа ция функции ВНЧС.

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. соответствующие главы I раз* дела.

Ошибки и необоснованные назначения

Необоснованно назначение НПВС детям до 14 лет. При назначении ацетилсалици ловой кислоты следует соблюдать осто рожность и не применять ее более 10 дней.

Прогноз

При своевременно начатом сбалансиро ванном комплексном лечении можно по лучить стойкую стабилизацию патологи ческого процесса без повторных воспали тельных процессов в суставе.

265

Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page 266

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Острый артрит височно нижнечелюстного сустава

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520

Гомеопатические ЛС

МНН отсутствует

Траумель С

НПВС

Ацетилсалициловая кислота Индометацин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .417

Препараты кальция

Кальция глюконат

Противоаллергические ЛС

Лоратадин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .446

Этиология и патогенез

Хроническое механическое раздражение всех эле ментов ВНЧС при определенном пусковом механиз ме может вызвать развитие острого воспаления, ко торое при несвоевременном лечении переходит в хроническую форму с развитием в суставе дистро фического процесса.

Клинические признаки и симптомы

Жалобы на боль, иррадиирующую в ухо, висок и шею, ограничение движений НЧ при открывании рта, ино гда на припухлость и покраснение кожных покровов в области ВНЧС.

Из анамнеза можно установить наличие «щелчков» при максимальном опускании НЧ. Болевой симптом проявляется, как правило, при чрезмерной однократ ной нагрузке (включая откусывание жесткой пищи, крик, зевание, длительное лечение у врача стомато лога и т.д.).

При клиническом осмотре конфигурация лица, как правило, не изменена, редко наблюдается при пухлость и гиперемия в области ВНЧС. Открывание рта болезненно, затруднено, определяется девиация НЧ в сторону пораженного сустава. Пальпация обла сти ВНЧС через кожу кпереди от козелка уха болез ненна.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

См. «Привычный подвывих и полный привычный вывих ВНЧС».

Дифференциальный диагноз

См. «Привычный подвывих и полный привычный вывих ВНЧС».

266

Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page 267

Глава 29. Заболевания височно нижнечелюстного сустава

Клинические рекомендации

Ацетилсалициловая кислота внутрь 0,3 г (детям до 10 лет); 0,5 г (детям старше 12 лет и взрослым) 2 р/сут, 10 сут

+

Индометацин внутрь 25 мг 3 р/сут, 5—7 сут

+

Кальция глюконат внутрь 0,5 г 3 р/сут, 10 сут (взрослым)

0,02—0,05 г 3 р/сут (детям)

+

Лоратадин внутрь 0,01 г (взрослым); 0,005 г (детям) 1 р/сут, 10 сут.

В комплексном лечении заболевания применяют также гомеопатические ЛС (траумель С), оказывающие противовос палительное действие. Кроме того, исполь зуются мазевые повязки на область суста ва с ЛС на основе ибупрофена, бутадиона, индометацина в течение всего курса физи отерапевтических процедур.

Оценка эффективности лечения

Об эффективности лечения свидетельст вует ликвидация болевого симптомо комплекса с восстановлением нормальной функции ВНЧС.

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. соответствующие главы I раздела.

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Привычный подвывих и полный привычный вывих ВНЧС».

Прогноз

См. «Привычный подвывих и полный привычный вывих ВНЧС».

267

Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page 268

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Хронический артрит височно нижнечелюстного сустава и юношеский деформирующий артроз височно нижнечелюстного сустава

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520

НПВС

Индометацин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .417 Мелоксикам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .450

Противоаллергические ЛС

Лоратадин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .446

Этиология и патогенез

См. «Острый артрит ВНЧС».

Клинические признаки и симптомы

Жалобы на ограниченное открывание рта, чувство ско ванности в области височно нижнечелюстного сустава.

Из анамнеза можно выявить наличие «щелчков» при максимальном опускании НЧ, существующих длительное время.

При клиническом осмотре у этой группы больных выявляется ограничение открывания рта до 2—3 см, движения НЧ теряют плавность и становятся «сту пенчатыми», при максимальном опускании НЧ опре деляется суставной шум в виде «хруста».

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

См. «Привычный подвывих и полный привычный вывих ВНЧС».

Дифференциальный диагноз

См. «Привычный подвывих и полный привычный вывих ВНЧС».

Клинические рекомендации

Индометацин внутрь 25 мг 3 р/сут, 5—7 сут или Мелоксикам внутрь 7,5 мг 1—2 р/сут, 7 сут

+

Лоратадин внутрь 0,01 г (взрослым); 0,005 г (детям) 1 р/сут, 10 сут.

Кроме того, используются мазевые повязки на об ласть сустава с ЛС на основе ибупрофена, бутадиона, индометацина в течение всего курса физиотерапевти ческих процедур.

268

Glava_29.qxd 24.04.2006 14:23 Page 269

Глава 29. Заболевания височно нижнечелюстного сустава

Комбинированное ЛС, содержащее ко лекальциферол и кальция карбонат, вос полняет недостаток кальция и витамина D3 в организме, он применяется у лиц старше 12 лет. Кальций участвует в фор мировании костной ткани, регулирует мышечную и нервную проводимость.

Оценка эффективности лечения

Об эффективности лечения свидетельст вует ликвидация скованности в области сустава, стойкая ремиссия в течение 2— 3 лет.

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. соответствующие главы I раздела.

Ошибки и необоснованные назначения

См. «Привычный подвывих и полный привычный вывих ВНЧС».

Прогноз

См. «Привычный подвывих и полный привычный вывих ВНЧС».

Литература

1.Калпакьянц О.Ю. Профилактика и ле* чение заболеваний височно*нижнечелю* стного сустава у детей и подростков. Тверь, 1996; с. 24.

2.Каспарова Н.Н., Колесов А.А., Воробь* ев Ю.И. Заболевания височно*нижнече* люстных суставов у детей и подрост* ков. М.: Медицина, 1981.

3.Петросов Ю.А., Калпакьянц О.Ю., Се* ферян Н.Ю. Заболевания височно*ни* жнечелюстного сустава. Краснодар: Советская Кубань, 1996.

4.Ember E.A. TMJ diszfunkcios czindroma epidemiologiai vizsgalata. Fogorv. Szemle 1986; 79 (12): 355—359.

5.Rasmussen O.C. Temporomandibular arthropathy, Clinical, radiological and therapeutic aspects, with emphasis on diagnosis. Int. J. Oral. Surg. 1983; 12 (6): 365—397.

269