Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Барер,Зорян_Рациональная фармакотерапия в стоматологии(2006_pdf)

.pdf
Скачиваний:
106
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
3.16 Mб
Скачать

Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 300

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

Облепихи масло в проток СЖ

ние». Срок ремиссии до 1 года указывает

 

 

0,2—0,4 мл 1 р/мес, 3—4 мес или

на состояние «без перемен».

 

Ретинол, масляный р р, в проток

 

 

СЖ 0,2—0,4 мл 1 р/мес, 3—4 мес

 

Осложнения и побочные эффекты

 

или

 

Шиповника масло в проток СЖ

лечения

 

0,2—0,4 мл 1 р/мес, 3—4 мес.

 

Дополнительно с целью разжижения вязкой слюны и достижения противовос# палительного эффекта в/м вводят рибо# нуклеазу:

Рибонуклеаза в/м 5—10 мг в 1 мл изотонического р ра натрия хлорида 1 р/сут, 10 сут.

Из физических методов лечения наи# более эффективны гальванизация или электрофорез области СЖ с 0,5% раство# ром прокаина, 1% раствором галантами# на, 5% раствором аскорбиновой кислоты, 0,2% раствором дезоксирибонуклеазы, на курс 7—10 процедур.

См. соответствующие главы I раз дела.

Ошибки и необоснованные назначения

Как правило, ошибки заключаются в не# своевременном распознавании обостре# ния хронического сиаладенита и проведе# нии лечения по поводу острого сиаладе# нита, при котором назначаются неоправ# данно большие дозы антибиотиков и суль# фамидных ЛС.

Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности лечения больных с хроническим сиаладенитом проводится на основании сроков длительности ремис# сии заболевания: если он составляет 3 и более лет, то говорят о клиническом «вы# здоровлении», ремиссия от 1 до 3 лет по# зволяет оценить лечение как «улучше#

Прогноз

Благоприятный. Больной должен находить# ся под постоянным наблюдением лечащего врача (диспансеризация). В зависимости от стадии и активности процесса необходимо проводить превентивную консервативную терапию для предупреждения сезонного обострения хронического сиаладенита.

300

Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 301

Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез

Хронический паренхиматозный сиаладенит

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520

Антибактериальные ЛС

Бензилпенициллин/

стрептомицин/прокаин

Антикоагулянты

Гепарин натрий

Витамины

Аскорбиновая кислота Витамин Е Поливитамины Ретинол

Иммуномодуляторы

Календулы настойка/подорожника сок/шиповника плодов сироп/ чабреца травы экстракт Натрия нуклеинат МНН отсутствует

Пирогенал

ЛС, стимулирующие процессы регенерации

Облепихи масло Шиповника масло

ЛС, стимулирующие функцию слюнных желез

Галантамин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .390

Диметилсульфоксид . . . . . . . . . . . . . .407

Калия йодид . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .422

Рентгеноконтрастные средства

Йодированное масло

Ферментные препараты

Дезоксирибонуклеаза

Рибонуклеаза

Трипсин

Химотрипсин МНН отсутствует

Вобэнзим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389

Флогэнзим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .492

Эпидемиология

Хронический паренхиматозный сиаладенит наблюдает# ся одинаково часто как у детей, так и у взрослых. У боль# ных первое обострение паренхиматозного паротита диа# гностируется как эпидемический паротит. Заболевание не заразно. Протекает в виде периодических обострений сиаладенита (чаще паротита) в весенне#осенний период.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез изучены недостаточно. Полага# ют, что врожденные изменения в СЖ по типу малых шаровидных эктазий протоков способствуют ретен# ции слюны, снижению саливации и инфицированию железы. Большое значение имеет снижение реактив# ности организма, на фоне которого развивается парен# химатозный сиаладенит.

Клинические признаки и симптомы

В основном поражаются околоушные железы. Заболе# вание характеризуется периодическими обострения# ми паротита, частота и выраженность которых зависят от стадии и активности процесса. Обострение паренхи# матозного паротита протекает бурно, степень его про# явления и частота определяются уровнем снижения неспецифической резистентности организма. В позд# ней стадии может наступить абсцедирование железы. При обострении поднимается температура тела, появ# ляется выраженная боль в области СЖ, ее увеличение. Из околоушного протока выделяется слюна с приме# сью гноя. Функция железы снижается в клинически выраженную и позднюю стадии заболевания. Со вре# менем обострения сиаладенита принимают рецидиви# рующий характер и возникают до 6—8 раз в год.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз паренхиматозного сиаладенита устанавливается на основании характерной клинической картины (реци# дивы сиаладенита, сопровождающиеся нагноением СЖ).

301

Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 302

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В мазках секрета СЖ определяется значи# тельное количество клеток воспалительного ряда. Сиалометрия показывает снижение секреторной активности паренхимы. На си# алограммах в области паренхимы СЖ оп# ределяются округлые полости, диаметр которых зависит от стадии паротита.

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. «Хронический интерстициаль ный сиаладенит».

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать паренхиматозный си# аладенит следует от хронического интер# стициального сиаладенита, сиалодохита, слюннокаменной болезни и эпидемичес# кого паротита.

Ошибки и необоснованные назначения

Как правило, ошибки заключаются в не# своевременном распознавании обостре# ния хронического сиаладенита и проведе# нии лечения по поводу острого сиаладе# нита, при котором назначаются неоправ# данно большие дозы антибиотиков и сульфамидных ЛС.

Клинические рекомендации

См. «Хронический интерстициаль ный сиаладенит».

Оценка эффективности лечения

См. «Хронический интерстициаль ный сиаладенит».

Прогноз

Прогноз благоприятный, лечение при# водит к длительной клинической ре# миссии процесса. Врожденные измене# ния железы вызывают необходимость в диспансерном наблюдения за больным. Возможный исход — развитие синдро# ма Гужеро—Шегрена.

302

Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 303

Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез

Хронический протоковый сиаладенит (сиалодохит)

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520

Антибактериальные ЛС

Бензилпенициллин/

стрептомицин/прокаин

Антикоагулянты

Гепарин натрий

Витамины

Аскорбиновая кислота Витамин Е Поливитамины Ретинол

Иммуномодуляторы

Календулы настойка/подорожника сок/шиповника плодов сироп/ чабреца травы экстракт Натрия нуклеинат МНН отсутствует

Пирогенал

ЛС, стимулирующие процессы регенерации

Облепихи масло Шиповника масло

ЛС, стимулирующие функцию слюнных желез

Галантамин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .390

Диметилсульфоксид . . . . . . . . . . . . . .407

Калия йодид . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .422

Рентгеноконтрастные средства

Йодированное масло

Ферментные препараты

Дезоксирибонуклеаза

Рибонуклеаза

Трипсин

Химотрипсин МНН отсутствует

Вобэнзим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389

Флогэнзим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .492

Эпидемиология

Протоковый сиаладенит (сиалодохит) наблюдается у людей среднего и пожилого возраста. Обострение протекает на фоне сниженного иммунитета в осенне# весенний период.

Этиология и патогенез

Сиалодохит возникает на фоне врожденных экта# зий и стриктур протоков СЖ. Большое значение имеет ослабление защитных сил организма и сни# жение уровня саливации, на фоне которой происхо# дит ретенция и застой секрета в расширенных вы# водных протоках СЖ.

Клинические признаки и симптомы

Заболевание характеризуется периодическим при# пуханием СЖ во время еды (симптом получил на# звание «слюнная колика») и выделением в рот боль# шого количества слюны солоноватого вкуса. Как правило, СЖ не увеличены, иногда можно прощу# пать расширенные протоки ОУСЖ или ПЧСЖ. Со временем развивается воспалительный процесс в СЖ и возникает обострение хронического сиаладе# нита, клинически протекающего по типу паренхи# матозного. Функция железы страдает мало и сни# жается у больных в поздней стадии.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз сиалодохита основывается на характерной клинической симптоматике: увеличение СЖ во время приема пищи. В мазках секрета СЖ опреде# ляется значительное количество клеток цилиндри# ческого эпителия и других клеток воспалительного ряда. На сиалограммах отмечается неравномерное расширение и сужение протоков разного калибра, степень выраженности которых не зависит от ста# дии сиаладенита.

303

Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 304

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать протоковый сиаладе# нит следует от хронического интерстици# ального и паренхиматозного сиаладенитов, слюннокаменной болезни и эпидемичес# кого паротита.

Ошибки и необоснованные назначения

Протоковый сиаладенит часто сочетается с образованием слюнного камня. В этом случае консервативная терапия должна дополняться хирургическим удалением конкремента.

Клинические рекомендации

См. «Хронический интерстициаль ный сиаладенит».

Оценка эффективности лечения

См. «Хронический интерстициаль ный сиаладенит».

Осложнения и побочные эффекты лечения

См. «Хронический интерстициаль ный сиаладенит».

Прогноз

Прогноз благоприятный, с помощью ком# плексного лечения удается добиться дли# тельной ремиссии. У некоторых пациен# тов заболевание осложняется образова# нием слюнного камня и развитием слюн# нокаменной болезни.

«Условное» выздоровление (ремиссия более 3 лет) у больных хроническим сиала# денитом наблюдается в 36% случаев, улуч# шение — в 53%, состояние без перемен — в 9% и ухудшение — в 2% случаев. Особое значение имеет диспансерное наблюдение. При системных заболеваниях лечение про# водят совместно с другими специалистами.

304

Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 305

Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез

Слюннокаменная болезнь

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520

Калия йодид . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .422 Пилокарпин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .465

Слюннокаменная болезнь — образование слюнных камней в протоках больших и малых СЖ.

Эпидемиология

Чаще слюнные камни образуются у лиц молодого и сред# него возраста. У детей слюнные камни обнаруживают# ся крайне редко. На долю слюннокаменной болезни приходится более 50% среди всех заболеваний слюн# ных желез. Наиболее часто поражаются ПЧСЖ (95%), реже — ОУСЖ (5%), поражение малых и подъязыч# ных желез наблюдается очень редко.

Этиология и патогенез

Причинами образования слюнного камня являются врожденные эктазии протоков СЖ и снижение их се# креторной активности на фоне нарушения кальцие# во#фосфорного обмена. Также имеет значение гипо# или авитаминоз А. Образование камня приводит к раз# витию хронического сиаладенита.

Клинические признаки и симптомы

Начальный период камнеобразования протекает неза# метно. В дальнейшем развивается симптом «слюнной колики»: периодическое увеличение и боль в области СЖ во время приема пищи (чаще острой), которые яв# ляются следствием ретенции слюны в связи с закупор# кой протока камнем. Иногда конкремент удается про# щупать пальцем по ходу протока или при зондирова# нии. Со временем воспалительные явления нарастают, и развивается хронический калькулезный сиаладенит.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании наличия у больно# го характерного симптома «слюнная колика», пальпа# торного обнаружения конкремента по ходу протока или в толще СЖ. Диагноз подтверждается обнаружением камня на рентгенограмме или сиалограмме, в последнем случае в виде дефекта наполнения протока. Камень так# же определяется на основании результатов компьютер#

305

Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 306

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ной сиалотомографии или сиалосоногра#

не наблюдается рецидив камнеобразо#

фии (наличие «звуковой дорожки»).

вания.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать слюннокаменную бо# лезнь следует от протокового сиаладени# та и паренхиматозного паротита.

Осложнения и побочные эффекты лечения

После удаления камня возможно образо# вание стриктуры протока с последующим развитием ложной «слюнной колики».

Клинические рекомендации

Лечение слюннокаменной болезни только хирургическое (удаляется камень или СЖ вместе с камнем). Возможно исполь# зование сиалолитотрипсии.

После операции назначают слюнногон# ные ЛС для улучшения оттока секрета: 3—5% раствор калия йодида, 1% раствор пилокарпина:

Калия йодид, 2—10% р р, внутрь 1 дес. л. 3 р/сут, 1 —2 нед или

Пилокарпин, 1% р р, внутрь 8 капель 3 р/сут, 1—2 нед.

Оценка эффективности лечения

Лечение слюннокаменной болезни счита# ется эффективным, если в течение года

Ошибки и необоснованные назначения

Слюннокаменную болезнь часто оши# бочно диагностируют вместо протоко# вого сиаладенита, при котором веду# щим симптомом также является симп# том «слюнной колики». Выявление кон# кремента с помощью лучевых методов диагностики позволяет провести вери# фикацию диагноза.

Прогноз

Благоприятный. При восстановлении функции слюнной железы рецидивы ма# ловероятны. Если камень удаляется по ча# стям, возможны рецидивы заболевания.

306

Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 307

Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез

Сиаладенозы

Синдром Гужеро—Шегрена . . . . .308 Синдром Микулича . . . .310

Сиаладенозы — реактивно+дистрофические изме+ нения СЖ, возникающие и развивающиеся на фоне различных заболеваний организма, природу кото+ рых не всегда удается установить своевременно.

Наиболее часто сиаладенозы развиваются у боль# ных сахарным диабетом, хроническим простатитом, заболеваниями ЖКТ и др. Также имеются сиаладено# зы, симптомы которых всегда сочетаются с пораже# нием других органов. К ним относятся синдромы Ми# кулича, Гужеро—Шегрена, Хеерфордта и др.

307

Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 308

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Синдром Гужеро—Шегрена

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520

Вяжущие ЛС

Ромашки цветки Шалфея листья

ГКС

Преднизолон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .469

ЛС, стимулирующие процессы регенерации

Облепихи масло МНН отсутствует

Актовегин

Метилурацил

Солкосерил . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .478

ЛС, стимулирующие функцию слюнных желез

МНН отсутствует

Бенсинол

НПВС

Ибупрофен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .414

Синдром Гужеро—Шегрена — симптомокомплекс, характеризующийся наличием сухости рта, глаз и од+ ного из системных заболеваний соединительной тка+ ни: ревматоидного артрита, системной красной вол+ чанки или склеродермии.

Данный синдром получил свое название в честь фран# цузского дерматолога Н.Е. Gougerot и шведского офталь# молога Н.S.С. Sjogren, которые независимо друг от друга описали болезнь неясной этиологии, характеризующую# ся сочетанием признаков недостаточности желез внеш# ней секреции — потовых, слюнных, сальных, слезных.

Эпидемиология

Заболевание встречается в основном у женщин в кли# мактерическом периоде.

Этиология и патогенез

Этиология неизвестна. Среди основных причин рас# сматриваются аутоиммунные нарушения, цитомега# ловирусная инфекция, стрессовые состояния, эндо# кринные нарушения в климактерическом периоде.

Основным патоморфологическим признаком синдро# ма Гужеро—Шегрена является лимфогистиоцитарная инфильтрация, замещающая и разрушающая паренхи# му больших и малых выделительных желез, в т.ч. СЖ.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина синдрома Гужеро—Шегрена ха# рактеризуется снижением слезной и слюнной секреции: возникает ксеростомия и ксерофтальмия, увеличивают# ся ОУСЖ, диагностируют хронический паренхиматоз# ный паротит, множественный пришеечный, кариес, су# хость губ, заеды, стоматит, иногда — дисбактериоз сли# зистой оболочки полости рта. Периодически возникает обострение хронического паренхиматозного паротита.

Наиболее тяжелым осложнением является разви# тие злокачественной лимфомы слюнной железы.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз ставится на основании характерной клиничес# кой картины: наличия ксеростомии и ксерофтальмии,

308

Glava_32.qxd 21.04.2006 16:27 Page 309

Глава 32. Заболевания и повреждения слюнных желез

а также системного заболевания соедини# тельной ткани.

Изменения крови включают увеличение СОЭ, наличие высоких титров С#реактив# ного белка, увеличение гамма#глобулино# вой фракции. На сиалограммах определя# ются округлые полости в области парен# химы с выходом контрастного вещества за пределы протоков. В биоптатах МСЖ обнаруживают массивную лимфоидную инфильтрацию стромы, замещающую ацинарную ткань, степень выраженности которой зависит от стадии процесса.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать с синдромом Микулича и различными видами симптома# тической ксеростомии, возникающей на фо# не сопутствующих системных заболеваний.

Солкосерил, мазь, местно на область по ражения 1—2 р/сут, до исчезновения язв

±

Ромашки цветков отвар местно, в виде полосканий полости рта, 5—6 р/сут, до исчезновения гиперемии слизистой оболочки полости рта или

Шалфея листьев отвар местно, в виде полосканий полости рта, 5—6 р/сут, до исчезновения гиперемии слизистой оболочки полости рта.

Вкачестве заместительной терапии для гидрофилизации слизистой оболочки по# лости рта:

Бенсинол местно, в виде аппликаций и полосканий полости рта, при появ лении чувства сухости, постоянно.

Вслучае обострения паротита прово# дится его лечение по вышеописанной схе# ме. Все зубы покрываются коронками для предупреждения развития множествен# ного кариеса.

Клинические рекомендации

Лечение больных синдромом Гужеро—Ше# грена проводится стоматологом совместно с ревматологом и офтальмологом. Назначают 5—10 мг преднизолона в сутки, цитостати# ческие ЛС, НПВС (ибупрофен и др.):

Ибупрофен внутрь 0,2 г 3—4 р/сут, дли тельно, постепенно снижая дозу или

Преднизолон внутрь утром после еды 5—10 мг 1 р/сут, длительно, посте пенно снижая дозу.

Необходимо тщательно следить за со# стоянием слизистой оболочки полости рта: используют антисептики, антими# кробные, противовоспалительные и эпи# телизирующие ЛС (солкосериловая, ме# тилурациловая, актовегиновая или обле# пиховая мази), полоскания отварами цвет# ков ромашки или листьев шалфея:

Актовегин, мазь, местно на область поражения 1—2 р/сут, до исчезновения язв или

Метилурацил, мазь, местно на область поражения 1—2 р/сут, до исчезнове ния язв или

Облепихи масло, мазь, местно на область поражения 1—2 р/сут, до исчезновения язв или

Оценка эффективности лечения

Лечение считается эффективным в слу# чае восстановления функциональной ак# тивности слюнных желез (хотя бы час# тично), прекращения обострений хрони# ческого сиаладенита, снижения активно# сти процесса.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Возможно развитие прободной язвы же# лудка в связи с длительным приемом ГКС.

Прогноз

При диспансерном методе лечения боль# ных возможна длительная ремиссия за# болевания, больные остаются трудоспо# собными. Периоды улучшения сменяются периодами ухудшения, что связано с об# щим состоянием пациента. Не исключена возможность развития злокачественной лимфомы.

309