Барер,Зорян_Рациональная фармакотерапия в стоматологии(2006_pdf)

грибковых поражениях с явлениями эк зематизации, эпилепсии, гиперкинезах, бронхиальной астме, стенокардии, болез нях почек и печени.

Предостережения

Следует избегать попадания антисепти ков в глаза.

Взаимодействие

Препараты йода не рекомендуется соче тать с другими антисептическими и фер ментными средствами.

При совместном применении с антибио тиками мирамистин снижает резистент ность к ним микроорганизмов.

Хлоргексидин повышает чувствитель ность бактерий к цефалоспоринам, лево мицетину, канамицину и неомицину.

Хлоргексидин нельзя сочетать с препа ратами йода, мылами, анионными детер гентами.

Примеры ТН антисептиков, зарегистрированных в РФ

Литература

1.Боровский Е.В., Барышева Ю.Д., Мак симовский Ю.М. и др. Терапевтическая стоматология. М.: Медицинское ин формационное агентство, 1997.

2.Вебер В.Р., Мороз Б.Т. Клиническая фармакология для стоматологов. СПб.: Человек, 2003; 193—226, 283—285.

3.Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Ле карственные средства в стоматоло гии: Справочник. Изд. 2 е. М.: Медици на, 2000.

4.Машковский М.Д. Лекарственные сред ства. Изд. 13 е. Харьков: Торсинг, 1997.

5.Петрикас А.Ж., Румянцев В.А., Грудя нов А.И. Антисептик хлоргексидин, его применение в стоматологии: Обзор литературы. Мед. реф. журнал, 1987; 12 (5): 3—12.

6.Петрова Е.В., Цепов Л.М. Местное применение лекарственных средств в комплексном лечении пародонтита: Обзор. Смоленск, 1991.

Бета лактамы

Пенициллины . . . . . . . . . . . . .46 Цефалоспорины . . . . . . . . .49

Макролиды . . . . . . . . . . . . . . . .51 Линкозамиды . . . . . . . . . . . . .54 Фузидины . . . . . . . . . . . . . . . . .56 Тетрациклины . . . . . . . . . . . .58

Аминогликозиды . . . . . . . . . .60

Фениколы . . . . . . . . . . . . . . . . .62

Цель рациональной антибактериальной химиотера пии — выбор наиболее активного при данной патоло гии ЛС и его дозы, позволяющей создать в тканях не обходимую для подавления роста патогенной микро флоры концентрацию в течение всего проводимого курса лечения. Способ введения антимикробного ЛС и длительность терапии зависят от локализации и тя жести течения болезни, ранняя отмена лекарства мо жет привести к рецидиву заболевания.

При упорных хронических инфекционно воспали тельных процессах полости рта и челюстно лицевой области существует возможность в течение 18—24 ч определить чувствительность микрофлоры гнойного очага к антибактериальным ЛС с помощью «кассетно го» микрометода. До получения результатов исследо вания обычно назначают антибиотики широкого спек тра действия, нередко в сочетании с синтетическими химиотерапевтическими средствами, протеолитичес кими ферментами, витаминами, иммуномодулятора ми, адаптогенами, снижающими побочное действие антибиотиков и уменьшающими развитие устойчи вых форм микроорганизмов.

Для этиотропной терапии гнойно воспалительных процессов челюстно лицевой области наиболее широ ко используются антибиотики.

В стоматологической практике антибиотики приме няют:

при лечении острых и обострений хронических гнойно воспалительных процессов челюстно ли цевой области: периостита, остеомиелита, перико ронита, дентоальвеолярного абсцесса, флегмоны, одонтогенного сепсиса, гайморита, тяжелых инфек ционных заболеваний полости рта;

для профилактики инфекционных осложнений. ЛС назначают перед травматичными стоматологичес кими вмешательствами пациентам группы риска, имеющим в анамнезе эндокардит, заболевания сер дечных клапанов, сахарный диабет, гломерулонеф рит, получающим противобластомные средства, им

мунодепрессанты и т.д.

При выборе средства учитывают, что в развитии ка риозного процесса значительная роль отводится кис лотообразующим бактериям (стрептококки, лакто бактерии, актиномицеты).

При истинно одонтогенной инфекции наряду с фа культативными бактериями, прежде всего зеленя щими стрептококками (S. mutans, S. milleri), выделя ется анаэробная флора (Peptostreptococcus spp.,

Actinomyces spp.), что обусловливает включение в терапию ЛС, активно дейст вующих на грамположительную флору (пенициллины, макролиды), иногда в со четании с активным в отношении анаэро бов синтетическим химиотерапевтичес ким средством метронидазолом.

В то же время при заболеваниях паро донта преобладают грамотрицательные анаэробы (бактероиды, фузобактерии), спирохеты. При пародонтальной инфек ции наиболее часто выделяют грамот рицательные анаэробы (P. gingivalis, P. intermedia, E. corrodens, A. actino mycetemcomitans, Copnocytophaga spp.), и ЛС выбора при данной патологии явля ются химиотерапевтические средства, активные при анаэробной инфекции, та кие как доксициклин, амоксиклав, цефа лоспорины, макролиды в сочетании с ме тронидазолом, линкозамиды, фузидин.

Для обеспечения безопасности антибио тикотерапии следует учитывать сомати ческое состояние пациента и побочные эффекты, вызываемые выбранным ЛС. При системном введении антибиотиков возможно развитие осложнений, обуслов ленных аллергическими и токсическими реакциями, угнетением иммунной систе мы, развитием дисбактериоза и суперин фекции, в т.ч. грибковых заболеваний, приобретением бактериями резистентно сти к антимикробным ЛС, хронизацией инфекции.

Многочисленные исследования показа ли, что инфекции челюстно лицевой об ласти обычно вызываются смешанной микрофлорой, включающей 3—5 и более микроорганизмов, которые постоянно присутствуют в полости рта. При прове дении комбинированной химиотерапии следует учитывать совместимость вы бранных средств. Так, пенициллины и це фалоспорины, действующие на синтез белка оболочки, наиболее эффективны в период роста и размножения микробной клетки, в связи с чем их нерационально сочетать с бактериостатически действу ющими антибактериальными ЛС (макро лидами, тетрациклинами, линкомицином, сульфаниламидами и др.). Поскольку при проведении комбинированной химиоте

рапии каждое ЛС используется в полной терапевтической дозе, не рекомендуется сочетать ЛС, имеющие одинаковые по бочные эффекты.

Трудность антибиотикотерапии гной но воспалительных процессов челюстно лицевой области нередко обусловлена на личием в очаге инфекции аэробных и ана эробных возбудителей разных групп, значительно различающихся по своей чувствительности к химиотерапевтичес ким средствам. Использование в таких случаях ЛС, действующих только на аэ робную флору, может привести к селек тивному прогрессивному росту анаэроб ной флоры в очаге гнойной инфекции. Наиболее эффективны в отношении ана эробной флоры антибиотики группы линкозамидов (линкомицин, клиндами цин), макролидов (эритромицин, азитро мицин, рокситромицин), тетрациклины (доксициклин), фениколы (левомицетин), грамицидин С. Бета лактамы (пеницил лины, цефалоспорины) действуют пре имущественно в отношении грамположи тельной анаэробной флоры (пептококки, пептострептококки, актиномицеты) и не достаточно эффективны в отношении пародонтопатогенной микрофлоры гра мотрицательной группы (P. melaninogeni ca, F. nucleatum).

За последние годы также отмечается все большее участие в развитии гнойно воспалительных процессов полости рта и челюстно лицевой области микроорга низмов с естественной или приобретен ной устойчивостью к антибактериальным средствам.

Большинство возбудителей гнойно вос палительных процессов малочувстви тельны к антибиотикам первого поколе ния (пенициллин, стрептомицин, тетра циклин), что привело к более широкому использованию в стоматологии пеницил линов и цефалоспоринов 3—4 го поколе ний, антибиотиков группы линкозамида и макролидов. Аминогликозиды (канами цин, гентамицина сульфат, сизомицин, тобрамицин) обладают широким спект ром антибактериального действия, в т.ч. и на грамотрицательную аэробную флору, роль которой в последнее время при

флегмонах челюстно лицевой области возрастает. Однако к ним малочувстви тельна анаэробная флора, и существует естественная резистентность многих воз будителей одонтогенной инфекции к ами ногликозидам, что ограничивает их при менение в стоматологии.

Наиболее часто при инфекционных процессах в челюстно лицевой области назначают внутрь азитромицин, амокси циллин, амоксициллин/клавуланат, ам пиокс, ампициллин, доксициклин, линко мицин, клиндамицин, оксациллин, тетра циклин, эритромицин. Для инъекционно го введения в стоматологии применяют линкомицин, клиндамицин, оксациллин, реже — гентамицин. Местно используют гентамицин (мазь), левомицетин в составе левовинизоля (аэрозоль) и левомеколя (мазь), синтомицин (линимент), эритро мицин (мазь).

При снижении чувствительности мик рофлоры к этим антибиотикам назначают современные средства из группы макро лидов (рокситромицин, азитромицин, кла ритромицин), последние поколения бета лактамных антибиотиков (пенициллинов и цефалоспоринов), а также их сочетания с ингибиторами бета лактамаз (амокси циллин/клавуланат, ампициллин/суль бактам). Однако формирование резис тентности отмечается даже к новым высо коактивным ЛС, особенно при нарушении основных правил химиотерапии.

Правильный выбор ЛС и схемы его при менения позволяет повысить эффектив ность и безопасность антибактериальной терапии.

Бета лактамы — антибиотики, имею щие в молекуле бета лактамное кольцо, которое и определяет их антибактериаль ные свойства.

К бета лактамам относятся пеницилли ны, цефалоспорины, карбопенемы и моно бактамы. Большинство бета лактамных антибиотиков имеет широкий спектр дей ствия, но они плохо проникают в клетки макроорганизма и не действуют на внутри клеточные микроорганизмы (риккетсии, хламидии, бруцеллы и др.) и микоплазму.

Бета лактамные антибиотики относят к бактерицидным антибиотикам. Механизм их действия обусловлен влиянием на син тез клеточной стенки, нарушением обра зования поперечных связей между моле кулами основного компонента наружной мембраны микроорганизмов — петидог ликана, что приводит к гибели клетки. Синтез клеточной стенки происходит в период роста и размножения микроорга низма, поэтому в этот период клетка наи более чувствительна к бета лактамам.

В стоматологической практике из бета лактамных антибиотиков в основном ис пользуются пенициллины и цефалоспо рины.

Карбапенемы (имипенем, меропенем), имеющие наиболее широкий спектр анти микробной активности, в основном при меняются при тяжелых госпитальных ин фекциях. Приобретенная устойчивость к ним развивается редко.

Монобактамы (азтреонам), активные в отношении грамотрицательных микроор ганизмов, в стоматологической практике не используются.

Пенициллины

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520 (примеры торговых наименований — стр. 63)

Амоксициллин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379

Амоксициллин/клавуланат Ампициллин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .380

Ампициллин/оксациллин Оксациллин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .460

Основой химической структуры пенициллинов явля ется 6 аминопенициллановая кислота.

Различают пенициллины:

природные (соли бензилпенициллина и феноксиме тилпенициллин);

полусинтетические (оксациллин, ампициллин, амок сициллин, карбенициллин и др.).

Различные средства этой группы имеют определен ные особенности фармакокинетики, спектра проти вомикробной активности и неодинаковую устойчи вость к пенициллиназе, что определяет спектр их применения.

В настоящее время наряду с биосинтетическими пе нициллинами получены еще три поколения полусин тетических пенициллинов.

Пенициллины 1 го поколения, или биосинтетиче ские пенициллины (натриевая, калиевая и новокаи новая соли бензилпенициллина и феноксиметилпе нициллин), продуцируемые плесневыми грибами Pe nicillium, действуют на грамположительные микро организмы (стрептококки, стафилококки, пневмокок ки, энтерококки, Bacillus spp., Listeria monocytogenes, Erysipelothrix rhusiopthiae), грамотрицательные кок ки (менингококки, гонококки), некоторые анаэробы (Clostridia spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp., Actinomyces israelii), спирохеты (Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Lepto spira).

Пенициллины 2 го поколения (оксациллин и дик локсациллин), имеющие спектр действия, аналогич ный бензилпенициллину, устойчивы к бета лактамазе (пенициллиназе), что позволяет их использовать при инфекциях, вызванных грамположительной флорой, устойчивой к природным пенициллинам.

Пенициллины 3 го поколения (ампициллин, амокси циллин) имеют более широкий спектр действия, они ак тивны в отношении грамположительных и грамотрица тельных возбудителей, но разрушаются пенициллина зой и неактивны в отношении пенициллин резистент ных форм микроорганизмов.

Пенициллины 4 го поколения — уреидопеницил лины (мезлоциллин и азлоциллин) более активно дей ствуют на грамотрицательную флору и не устойчивы к пенициллиназе, в стоматологической практике при меняются редко.

Для воздействия на пенициллин резистентную флору создаются комплексные препараты пеницил

линов с ингибиторами бета лактамаз (клавулановой

кислотой или сульбактамом) — амокси циллин/клавуланат, ампициллин/суль бактам.

В стоматологической практике для лече ния гнойно воспалительных и других ин фекционных заболеваний челюстно лице вой области из группы пенициллинов наи более широко применяют амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин, оксациллин, ампициллин/оксациллин.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Механизм действия пенициллинов обус ловлен нарушением заключительного этапа образования пептидогликана — опорного полимера клеточной стенки, что приводит к лизису микробной клетки. Пе нициллины оказывают бактерицидный эффект.

Развитие устойчивости микроорганиз мов к пенициллинам обусловлено тем, что микробы начинают вырабатывать бета лактамазу, которая разрушает бета лак тамное кольцо этой группы антибиотиков. Известно более 50 видов бета лактамаз, которые могут продуцироваться грампо ложительными и грамотрицательными микроорганизмами, в связи с чем многие штаммы микроорганизмов приобрели ре зистентность к бета лактамам. Синтез ингибиторов лактамаз (клавулановой кислоты, сульбактама и тазобактама), ли шенных антибактериального действия, позволил создать их комплексные ЛС с пенициллинами (например, амоксицил лин/клавуланат), имеющие расширен ный спектр действия и активные в отно шении флоры, вырабатывающей бета лактамазы.

плохо проходят гематоэнцефалический ба рьер (ГЭБ). 40—60% средства связывается с белками плазмы крови. Длительность дей ствия — 3—4 ч. Выводятся почками пре имущественно в неизмененном виде.

Феноксиметилпенициллин кислотоус тойчив и может применяться внутрь. Из желудочно кишечного тракта (ЖКТ) вса сывается 30—60% принятой дозы ЛС. Око ло 90% средства связывается с белками плазмы крови, сравнительно длительно циркулирует в крови, медленно проникая в ткани. Терапевтическая концентрация со здается через 30—40 мин и сохраняется 3—6 ч. 30—35% ЛС метаболизируется в пе чени с образованием активных и неактив ных метаболитов. Выводится почками. Т1/2 составляет 30—45 мин. При почечной недо статочности, а также у пожилых и ново рожденных Т1/2 удлиняется.

Оксациллин и диклоксациллин при приеме внутрь удовлетворительно вса сываются из ЖКТ, на 92—95% связыва ются с белками. Биотрансформация ЛС происходит в печени. 20—30% принятой дозы выводится почками в неизменен ном виде, примерно столько же — в виде активных и неактивных метаболитов и остальная — с желчью. Хорошо прони кают в ткани, в т.ч. в костную.

При приеме внутрь ампициллина или амоксициллина 40—90% принятой дозы всасывается из ЖКТ. Около 17—30% свя зывается с белками плазмы. Выделяются в основном почками, частично желчью. Ампициллин практически не биотранс формируется, амоксициллин частично метаболизируется с образованием неак тивных метаболитов.

Пенициллины хорошо проникают в тка ни и жидкости организма, включая кост ную ткань и десневую жидкость.

Фармакокинетика

Препараты бензилпенициллина разруша ются в кислой среде желудка и вводятся внутримышечно (в/м). Натриевая и калие вая соли бензилпенициллина создают мак симальную концентрацию в крови (Сmax) че рез 15—30 мин, хорошо проникают в ткани,

Место в терапии

В стоматологической практике пеницил лины применяют:

при лечении острых и обострении хро нических инфекционно воспалитель ных заболеваний мягких тканей и кос тей челюстно лицевой области: пери

остита, остеомиелита, перикоронита, дентоальвеолярного абсцесса, флегмо ны, одонтогенного сепсиса, гайморита, тяжелых инфекционных заболеваний полости рта, актиномикоза;

для профилактики инфекционных осложнений средства назначают перед травматичными стоматологическими операциями пациентам группы риска, имеющим в анамнезе эндокардит, забо левания сердечных клапанов, сахарный диабет, гломерулонефрит, получающим противобластомные средства, иммуно депрессанты и т.д.

Переносимость и побочные эффекты

Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диа рея, боли в области ануса, псевдомемб ранозный или геморрагический колит.

Со стороны полости рта: стоматит, глос сит, кандидоз.

Аллергические реакции: кожные сыпи, зуд, крапивница, буллезная эритема (син дром Стивенса—Джонсона), эозинофи лия, анафилактический шок, крапивница, отек Квинке, артралгия.

Гематологические реакции: снижение уровня гемоглобина, нейтропения (ок сациллин), тромбоцитопеническая пур пура (уреидопенициллины), лейкопе ния, агранулоцитоз.

Со стороны ЦНС: возбуждение, беспо койство, бессонница, спутанность созна ния, изменение поведения, головная боль, головокружение, судорожные реакции.

Повышение активности печеночных трансаминаз (чаще при применении ок сациллина).

Дисбактериоз, суперинфекция (чаще всего кандидоз при применении пени циллинов широкого спектра действия, применяемых внутрь).

Болезненность на месте в/м введения.

Противопоказания

Гиперчувствительность, в т.ч. к бета лак тамным антибиотикам других групп (це фалоспоринам, карбапенемам и т.д.).

Предостережения

С осторожностью следует применять:

пациентам с бронхиальной астмой, сен ной лихорадкой и другими аллергичес кими реакциями;

при беременности и кормлении грудью;

при тяжелой печеночной и почечной не достаточности;

пациентам с инфекционным мононук леозом.

Взаимодействие

В отношении грамположительных кок ков (кроме пневмококков) наблюдается синергизм природных пенициллинов и аминогликозидов, однако эти группы ЛС обладают физико химической несо вместимостью, поэтому их нельзя вво дить в одном шприце или одной инфу зионной системе.

Сульфаниламиды и антибиотики бак териостатического действия ослабляют бактерицидный эффект пенициллинов.

Пенициллины снижают эффект эстро геносодержащих пероральных контра цептивов.

Гиполипидемические средства (холес тирамин, колестипол) уменьшают всасы вание пенициллинов. Пенициллины уси ливают токсическое действие метотрек сата.

Сочетание уреидопенициллинов с анти коагулянтами, тромболитическими, не стероидными противовоспалительными средствами (НПВС) может привести к воз никновению кровотечения.

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520 (примеры торговых наименований — стр. 63)

Цефазолин Цефалексин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .505

Цефотаксим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .506 Цефтриаксон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .508

Цефуроксим

В зависимости от спектра противомикробного дейст вия выделяют несколько групп цефалоспоринов.

Цефалоспорины 1 го поколения (цефалотин, цефа золин, цефалексин) активны в отношении грамположи тельных кокков (пневмококков, стрептококков и стафи лококков) и некоторых грамотрицательных бактерий

(Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis).

Цефалоспорины 2 го поколения (цефаклор, цефа мандол, цефуроксим, цефокситин) имеют более широ кий спектр действия, включающий различные штаммы протея, серрации, клебсиеллы, гемофильной и кишеч ной палочек, бактероидов, но менее активны в отноше нии грамположительных кокков, чем цефалоспорины 1 го поколения.

Цефалоспорины 3 го поколения (цефотаксим, цефо перазон, цефтриаксон, цефиксим) наиболее активны в отношении грамотрицательной флоры, некоторые ЛС действуют на синегнойную палочку, на грамположи тельные кокки действуют слабее, чем цефалоспорины 2 го поколения.

Цефалоспорины 4 го поколения (цефпиром и цефе пим) имеют наиболее широкий спектр действия, высо коактивны в отношении большинства грамотрицатель ных бактерий, в т.ч. продуцирующих бета лактамазы.

Фармакокинетика

Большинство цефалоспоринов плохо вса сывается из ЖКТ и вводится инъекцион но. Применяемые внутрь ЛС (цефалек син, цефаклор, цефиксим) имеют биодос тупность 50—90%. В крови связываются с белками от 5—15% (цефалексин) до 65%

(цефиксим). Т1/2 составляет от 45 мин (це факлор) до 3—4 ч (цефиксим). Выводятся

цефалоспорины преимущественно почка ми в неизмененном виде. Цефоперазон выводится преимущественно с желчью.

Аллергические реакции: кожные сыпи, зуд, крапивница, бронхоспазм, эозино филия, анафилактический шок, отек Квинке, артралгии.

Гематологические реакции: тромбоци топения, лейкопения.

Со стороны ЦНС: головная боль, голо вокружение.

Повышение активности печеночных ферментов.

Болезненность в месте инъекции, тром бофлебит.

Дисбактериоз, суперинфекция.

Место в терапии

В стоматологической практике цефало спорины применяют преимущественно в стационаре:

при лечении острых и обострении хрони ческих гнойно воспалительных процес сов челюстно лицевой области: периос тита, остеомиелита, перикоронита, денто альвеолярного абсцесса, флегмоны, одон тогенного сепсиса, гайморита, тяжелых инфекционных заболеваний полости рта;

для профилактики инфекционных ос ложнений ЛС назначают перед травма тичными стоматологическими операци ями пациентам группы риска, име ющим в анамнезе эндокардит, заболе вания сердечных клапанов, сахарный диабет, гломерулонефрит, получающим противобластомные средства, иммуно депрессанты и т.д.

Переносимость и побочные эффекты

Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диа рея, боли в области ануса, псевдомемб ранозный или геморрагический колит.

Со стороны полости рта: стоматит, кан дидоз.

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Предостережения

С осторожностью следует применять:

при беременности и кормлении грудью;

в период новорожденности;

при тяжелой печеночной и почечной не достаточности.

Взаимодействие

Цефалоспорины не рекомендуется сме шивать в одном шприце с другими антиби отиками (особенно с аминогликозидами).

Цефалоспорины блокируют дегидроге назу ацетальдегида, и их нельзя сочетать с алкоголем (дисульфирамоподобная ре акция).

Сочетание цефаперазона с антикоагу лянтами, НПВС и антиагрегантами мо жет привести к возникновению кровоте чения.

При сочетании цефалоспоринов с ами ногликозидами, полимиксинами и диуре тиками на фоне почечной недостаточнос ти повышается риск нефротоксичности.