Барер,Зорян_Рациональная фармакотерапия в стоматологии(2006_pdf)

Противопоказания

Гиперчувствительность к ЛС этой группы.

Курсовая терапия НПВС противопока зана:

—при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

—при лейкопении;

—при тяжелом поражении почек и пе чени;

—в I триместре беременности;

—в период лактации;

—детям до 6 лет (мелоксикам — до 15 лет, кеторолак — до 16 лет).

Предостережения

НПВС следует с осторожностью назна чать пациентам с бронхиальной астмой, артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью. Пациентам пожилого возраста рекомендуется назначать низ кие дозы и короткие курсы НПВС.

Взаимодействие

При совместном приеме с антикоагулян тами, антиагрегантами и фибринолитика ми увеличивается риск возникновения желудочно кишечного кровотечения.

При сочетании с β адреноблокаторами или ингибиторами ангиотензинпревра щающих ферментов (АПФ) возможно уменьшение антигипертензивного эф фекта.

НПВС усиливают побочные эффекты кортикостероидов и эстрогенов.

Ухудшение функции почек может на блюдаться при комбинации НПВС с ка лийсберегающими диуретиками (триам

терен), ингибиторами АПФ, циклоспо рином.

При сочетании парацетамола с барби туратами, противосудорожными средст вами и этиловым спиртом повышается риск гепатотоксического состояния.

Применение парацетамола совместно с этанолом способствует развитию острого панкреатита.

Примеры ТН НПВС и ненаркотических анальгетиков,

зарегистрированных в РФ

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520 (примеры торговых наименований — стр. 94)

Бетаметазон Гидрокортизон . . . . . . . . . . . . . . . . . . .394

Метилпреднизолон Преднизолон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .469

Триамцинолон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .481 Флуметазон** . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .493

МНН отсутствует

Лоринден АЛоринден СТридерм

Стероидные противовоспалительные средства, создан ные на основе естественных ГКС, являются наиболее ак тивными противовоспалительными ЛС и применяются в стоматологии, как правило, местно, реже — системно.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Механизм действия ГКС связывают с их способностью взаимодействовать со специфическими рецепторами в цитоплазме клетки: комплекс стероид—рецептор проникает в ядро клетки, связывается с ДНК, оказы вая влияние на транскрипцию широкого спектра ге нов, что приводит к изменению синтеза белков, фер ментов, нуклеиновых кислот. ГКС влияют на все виды обмена веществ, обладают выраженным противовос палительным, противоаллергическим, противошоко вым и иммунодепрессивным действием.

Механизм противовоспалительного действия ГКС за ключается в подавлении всех фаз воспаления. Стаби лизируя мембраны клеточных и субклеточных струк тур, в т.ч. лизисом, стероидные противовоспалительные средства предупреждают выход из клетки протеолити ческих ферментов, тормозят образование свободных радикалов кислорода и перекисей липидов в мембра нах. В очаге воспаления ГКС суживают мелкие сосуды и снижают активность гиалуронидазы, чем способству ют торможению стадии экссудации, препятствуют прилипанию нейтрофилов и моноцитов к эндотелию со судов, ограничивают их проникновение в ткани, снижа ют активность макрофагов и фибробластов.

В реализации противовоспалительного эффекта су щественную роль играет способность ГКС тормозить синтез и освобождение медиаторов воспаления (ПГ, гистамина, серотонина, брадикинина и др.). Они инду цируют синтез липокортинов — ингибиторов биосин теза фосфолипазы А2 и уменьшают образование в очаге воспаления ЦОГ 2. Это приводит к ограничению освобождения арахидоновой кислоты из фосфолипи дов клеточных мембран и к уменьшению образования ее метаболитов (ПГ, лейкотриенов и фактора, активи рующего тромбоциты).

ГКС способны угнетать фазу пролиферации, т.к. они ограничивают проникновение в воспаленную ткань моноцитов, препятствуя их участию в этой фазе вос паления, подавляют синтез мукополисахаридов, бел ков и угнетают процессы лимфопоэза.

При воспалении инфекционного генеза ГКС, учитывая наличие у них иммуноде прессивного эффекта, целесообразно со четать с антимикробной терапией.

Иммунодепрессивный эффект ГКС обус ловлен уменьшением количества и актив ности Т лимфоцитов, циркулирующих в крови, снижением продукции иммуног лобулинов и влиянием Т хелперов на В лимфоциты, понижением содержания комплемента в крови, образования фик сированных иммунных комплексов и ря да интерлейкинов, угнетением образова ния фактора, ингибирующего миграцию макрофагов.

Противоаллергическое действие ГКС обусловлено снижением количества цир кулирующих базофилов, нарушением взаимодействия Fc рецепторов, находя щихся на поверхности тучных клеток, с Fc участком IgE и С3 компонента ком племента, что препятствует поступлению сигнала в клетку и сопровождается умень шением выделения из сенсибилизирован ных клеток гистамина, гепарина, серото нина и других медиаторов аллергии не медленного типа и предупреждает их вли яние на эффекторные клетки.

Противошоковое действие обусловлено участием ГКС в регуляции сосудистого тонуса; на их фоне повышается чувстви тельность сосудов к катехоламинам, что приводит к повышению АД, изменяется водно солевой обмен, задерживаются на трий и вода, возрастает объем плазмы и снижается гиповолемия.

Фармакокинетика

Большинство ГКС (кроме синтетических ЛС для местного применения) хорошо всасываются из ЖКТ, независимо от приема пищи. ЛС хорошо проникают че рез слизистые оболочки и гистогемати ческие барьеры, в т.ч. через ГЭБ и пла центу. В крови они большей частью свя зываются с белками (60—90%) — транс кортином (этот комплекс не проникает в ткани, являясь своеобразным депо гор монов) и альбуминами (данный комплекс проникает в ткани). Метаболизируются

ГКС преимущественно в печени путем гидроксилирования и конъюгации, а так же в почках и других тканях. Выводятся преимущественно почками в виде неак тивных метаболитов.

Место в терапии

В стоматологической практике инъекцион но ГКС используются для неотложной по мощи при шоковых состояниях; местно (реже системно) — для лечения пульпита и периодонтита, заболеваний слизистой обо лочки полости рта и слюнных желез воспа лительного и аллергического характера, при артритах и артрозах височно нижне челюстного сустава, а также при остеомие лите, периостите, пузырчатке и плоском лишае.

Переносимость и побочные эффекты

Эта группа ЛС довольно часто вызывает побочные эффекты: возможно подавление реактивности организма, обострение хро нической инфекционной патологии и за болеваний ЖКТ.

При длительном применении возможно повышение АД, развитие стероидного ди абета, отеков, мышечной слабости, дис трофии миокарда, синдрома Иценко—Ку шинга, атрофии надпочечников.

Иногда при приеме ЛС наблюдаются возбуждение, бессонница, повышение вну тричерепного давления, психозы.

При длительном системном применении ГКС возможно нарушение синтеза кост ной ткани и кальциево фосфорного обме на, что в конечном итоге приводит к ос теопорозу и спонтанным переломам.

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Тяжелые инфекции.

Вирусные и грибковые заболевания.

Тяжелая форма туберкулеза.

СПИД.

Язвенная болезнь желудка, желудоч ные кровотечения.

Тяжелые формы гипертонической бо лезни.

Синдром Иценко—Кушинга.

Нефрит.

Сифилис.

Сахарный диабет.

Остеопороз.

Беременность.

Грудное вскармливание.

Острые психозы.

Младший детский возраст.

При местном применении:

Инфекционные (бактериальные, вирус ные, грибковые) поражения кожи и сли зистых оболочек.

Опухоли кожи.

Нарушение целостности кожи и слизи стых оболочек.

Младший детский возраст.

Взаимодействие

ГКС усиливают бронхорасширяющий эф фект β адреностимуляторов и теофилли на, снижают гипогликемическое действие инсулина и пероральных антидиабетиче ских средств, антикоагулянтную актив ность кумаринов (антикоагулянтов не прямого действия).

Дифенин, эфедрин, фенобарбитал, ри фампицин и другие ЛС, вызывающие ин дукцию микросомальных ферментов пе чени, укорачивают Т1/2 ГКС.

Соматотропин и антациды уменьшают всасывание ГКС.

При сочетании с сердечными гликози дами и диуретиками увеличивается риск аритмий и гипокалиемии, при сочетании с НПВС увеличивается риск поражения ЖКТ и возникновения желудочно ки шечного кровотечения.

Примеры ТН ГКС, зарегистрированных в РФ

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520 (примеры торговых наименований — стр. 99)

Лизоамидаза

Трипсин

Химотрипсин МНН отсутствует

Вобэнзим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389

Ируксол

Флогэнзим . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .492

Химопсин

Механизм действия и фармакологические эффекты

В стоматологической практике используют препара ты, содержащие протеолитические ферменты живот ного (пепсин, трипсин, химотрипсин, химопсин), мик робного (лизоамидаза, террилитин) и растительного происхождения (папаин).

Протеазы гидролизуют пептидные связи в молеку лах белка до уровня полипептидов, частично — до ами нокислот, вызывают лизис нежизнеспособных тканей. Пептидные связи молекул нативных белков жизнеспо собных тканей стабилизированы рядом нековалентных связей, что сохраняет их структуру, делая недоступ ными пептидные связи для активного центра протеаз; кроме того, в жизнеспособных тканях имеются специ фические ингибиторы протеолитических ферментов.

Протеолитические ферменты обладают выражен ным противовоспалительным и противоотечным дей ствием. Они способствуют очищению раневых поверх ностей, расплавляют некротизированные ткани и фи бринозные образования, разжижают вязкие секреты и экссудаты, сгустки крови, устраняют благоприят ную среду для микроорганизмов, уменьшают их коли чество в зоне поражения, облегчают доступ антибак териальных ЛС к очагу воспаления, улучшают микро циркуляцию ткани, ускоряют образование свежих грануляций, процесс регенерации и заживления ран. Действие их физиологично, поскольку в естественных условиях процесс очищения раны также протекает с участием протеаз.

При плохо проходимых каналах зубов трипсин вводят при помощи электро фореза.

Трипсин и химотрипсин используют в комплексной терапии заболеваний паро донта, остеомиелита челюстей, гайморита для получения противовоспалительного и противоотечного эффектов, ускорения рассасывания гематом, стимуляции про цессов регенерации, повышения фагоци тоза. Вводят их инъекционно (в/м или в переходную складку слизистой оболочки полости рта).

Противопоказания для инъекционного введения:

сердечно сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации;

эмфизема легких с дыхательной недо статочностью;

декомпенсированная форма туберкуле за легких;

острая дистрофия печени;

инфекционный гепатит;

цирроз печени;

панкреатит;

геморрагический диатез;

злокачественные новообразования.

Переносимость и побочные эффекты

При инъекционном введении могут воз никать боль и гиперемия в месте инъек ции, аллергические реакции с развитием бронхоспазма, связанные преимущест венно с всасыванием продуктов протео лиза некротизированных тканей, повы шение температуры, тахикардия.

Противопоказания

Общим противопоказанием является ги перчувствительность к данным ЛС.

Предостережения

Протеолитические ферменты не следует вводить в очаги воспаления, кровоточа щие полости, нельзя наносить на изъязв ленные поверхности злокачественных опухолей.

Взаимодействие

Протеазы усиливают действие оральных антикоагулянтов.

Химотрипсин увеличивает уровень те трациклинов и пенициллинов в крови.

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520 (примеры торговых наименований — стр. 99)

Дезоксирибонуклеаза

Рибонуклеаза

Механизм действия и фармакологические эффекты

Нуклеазы — ферменты, катализирующие рибонукле иновую и дезоксирибонуклеиновую кислоты. Препа раты вызывают разжижение гноя, снижают вязкость слизи, оказывают противовоспалительное действие.

Нуклеазы способны задерживать размножение ря да патогенных для человека вирусов, которые, прони кая в клетку макроорганизма, теряют свою оболочку, а незащищенная нуклеиновая кислота деполимеризу ется соответствующим ферментом (рибонуклеазой или дезоксирибонуклеазой).

Лиазы

Указатель описаний ЛС

Указатель ЛС — стр. 520 (примеры торговых наименований — стр. 99)

Гиалуронидаза

Механизм действия и фармакологические эффекты

Лиазы расщепляют мукополисахариды, в т.ч. гиалу роновую кислоту, обладающую высокой вязкостью и являющуюся цементирующим веществом соедини тельной ткани.

При деполимеризации гиалуроновой кислоты лиа зами повышается проницаемость тканевых барьеров, облегчается движение жидкостей в межтканевых пространствах.

Лиазы увеличивают проницаемость тканей, улуч шают их трофику, делают более эластичной рубцовую ткань, способствуют рассасыванию гематом, устране нию контрактур.

Взаимодействие

Препараты гиалуронидазы усиливают действие антибиотиков, облегчая их до ступ к микроорганизмам.

Примеры ТН ферментных препаратов, зарегистрированных в РФ

Литература

1.Балткайс Я.Я., Фатеев В.А. Взаимо8 действие лекарственных веществ (фар8 макотерапевтические аспекты). М.: Медицина, 1991.

2.Боровский Е.В., Барышева Ю.Д., Мак8 симовский Ю.М. и др. Терапевтическая стоматология. М.: Медицинское ин8 формационное агентство, 1997.

3.Грудянов А.И. Биохимические исследо8 вания различных физиологических сред и тканей при воспалительных заболе8 ваниях пародонта. Пародонтология, 1997; 4 (6): 3—13.

4.Грудянов А.И. Пародонтология: Из8 бранные лекции. М.: Стоматология, 1997; 2—23.

5.Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармаколо8 гии. Л.: Медицина, 1989.

6.Данилевский Н.Ф., Зинченко Т.В., Ко8 дола Н.А. Фитотерапия в стоматоло8 гии. Киев: Здоров’я, 1984.

7.Дзяк Г.В., Викторов А.П., Гришина Е.И. Нестероидные противовоспалитель8 ные препараты. Киев: Морион, 1999.

8.Иванов В.С. Заболевания пародонта. М.: МИА, 1998.

9.Кукес В.Г. Клиническая фармакология. М.: Гэотар8Мед, 1999; 307—329.

10.Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Ле8 карственные средства в стоматоло8 гии: Справочник. Изд. 28е. М.: Медици8 на, 2000.

11.Насонов Е.Л., Цветкова Е.С., Тов Н.Л. Селективные ингибиторы циклоокси8 геназы82: новые перспективы лечения заболеваний человека. Терапевт. архив, 1998; 5: 8—14.

12.Насонов Е.Л. Нестероидные противо8 воспалительные средства: Перспекти8 вы применения в медицине. М., 2000.

13.Насонова В.А. Рациональная фармако8 терапия ревматических заболеваний: Руководство для практикующих вра8 чей. Под ред. Е.Л. Насонова. М.: Лит8 терра, 2000; 22—45.

14.Регистр лекарственных средств Рос8 сии: Энциклопедия лекарств. Вып. 10. М., 2003.

15.Трезубов В.Н., Марусов И.В., Миш8 нев Л.М. и др. Справочник врача8сто8 матолога по лекарственным препара8 там. Под ред. Ю.Д. Игнатова. СПб.: Фолиант, 2002.

16.Aurilio C., Tidona P., Massimo F., et al. Pain Updated Review. Seattle 1996; 144 p.

17.Buckley M., Brogden R. Ketorolac. A review of its pharmacodinamic and pharmacoki8 netic properties and therapeutic potential. Drugs 1990; 39: 86—109.

18.Cavanaugh P.F.Jr., Meredith M.P., Bu8 chanan W., et al. Coordinate production

of Pg E2 and IL81 beta in the gingival crevicular fluid of adult with periodonti8 tis: its relationship to alveolar bone loss and disruption by twice daily treatment with ketorolac trometamine oral rinse. J. Periodontal. Res. 1998; 33 (2): 75—82.

19.El Attar T.M.A., Sin H.S., Tira D.E. Arachidonic acid metabolism in inflamed gingiva and its inhibition by anti8inflam8 matory drugs. J. Periodontol. 1984; 55: 536—539.

20.Geise J., McDonald J.J., Hauser S.D., et al. A single amino acid difference between cyclooxygenase81 (COX81) and 82 (COX82) reverses the selectivity of COX82 specific

inhibitors. J. Biol. Chem. 1996; 271: 15810— 15814.

21.Hopf H., Weitz J. Postoperative pain ma8 nagement. Arch. Sur. 1994; 129: 128—132.

22.Jeske A.H. COX82 inhibitors and dental pain control. J. Gt. Host Dent. Soc. 1999; 71 (4): 39—40.

23.Norholt S.E., Sindet8Pedersen S., Bugge C., et al. Pain control after dental surgery; a dou8 ble8blind, randomized trial of lornoxicam versus morphine. Pain 1996; 67: 335—343.

24.Pierleoni P., Tonelli P., Scaricabarozzi I. A double8 blind comparison of nimesulide

and ketoprofen in dental surgery. Drugs 1993; 46 (1): 168—170.

25.Schwartz Z., Goultschin J., Dean D.D., et al. Mechanism of alveolar bone destruc8 tion in periodontitis. Periodontol. 2000. 1997; 14: 158—172.

26.Warner T.D., Giuliano F., Vojnovic I., et al. Nonsteroid drug selectivities for cyclo8 oxygenase81 rather than cyclooxygenase8 2 are associated with human gastroin8 testinal toxicity: A full in vitro analysis. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1999; 96 (June): 7563—7568.