II. Раздел по проблеме стеноза митрального отверстия ( синдром митральной обструкции ).

1. Причины (этиология) митральной обструкции, т.е. болезни её вызывающие и анатомический процесс

Поражения створок клапана, приводящий к затруднению ( препятствию) трансмитрального кровотока из левого предсердия в желудочек в диастолу.

2. Функциональная и структурная перестройка системы кровообращения с объяснением патофизиологических механизмов и патанатомии.

Малый круг

1» Затруднен ток крови из ЛП в ЛЖ. в диастолу

2, Увеличение давления в ЛП, его гиперфункция, гипертрофия и дилатация

Зо Пассивная венозная легочная гипертензия

Активная артериальная легочная гипертензия из-за рефлекса Китаева

Гиперфункция Ш, его гипертрофия и дилатация

Уменьшение ударного объема крови ПЖ

3. Клинические симптомы, их патофизиологический механизм (семиотика)

Одышка

Сердцебиение

Кровохарканье

Перебои сердца

Боли в области сердца

Отёки

Анамнез заболеваний ( ангины, скарлатина, ревматизм)

Положение больного в постели, «митральное лицо», акроцианоз

Верхушечный толчок может отсутствовать

Пресистолическое дрожание в области верхушки сердца

Видимые или пальпируемые пульсации: сердечный толчок в эпигастрии, во втором межреберье слева у грудины

Относительная тупость сердца расширена вправо, вверх, абсолютная тупость - вверх, влево

Расширение сосудистого пучка влево

Отсутствие талии сердца

Митральная конфигурация

I тон на верхушке усилен (хлопающий), трехчленный ритм «перепела»

Усиление, акцент, расщепление, иногда раздвоение II тона на легочной артерии

Протодиастолический шум или протомезодиастолический убывающий грубого тембра шум на верхушке после тона открытия митрального клапана, пресистолический шум

Мерцательная аритмия

4. Данные инструментальных методов исследования.

На ЭКГ зубец Р «митральный», гипертрофия миокарда правого желудочка, может быть мерцание предсердий. На ФКГ : на верхушке увеличение амплитуды I тона, тон открытия митрального клапана, убывающий по амплитуде низкочастотный после тона открытия митрального клапана диастолический шум и нарастающий по амплитуде пресистолический шум; на легочной артерии увеличение амплитуды легочного компонента II тона, его раздвоение. На ЭхоКГ : однонаправленное движение створок митрального клапана в диастолу: диастолический турбулентный ток крови в левом желудочке; площадь открытия митрального клапана меньше 4см².

5. Основные вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

Анатомия и функция митрального клапана

Причины приобретенных митральных пороков сердца и митральной регургитации при относительной недостаточности митрального клапана.

Функциональная и структурная перестройка системы кровообращения при синдроме митральной регургитации.

Симптоматология недостаточности митрального клапана: жалобы, анамнез болезни, общий осмотр, осмотр области сердца, пальпация, перкуссия и аускультация сердца. ФКГ, ЭКГ.

Функциональная и структурная перестройка системы кровообращения при синдроме митральной обструкции.

Симптоматология стеноза митрального клапана: жалобы, анамнез болезни, общий осмотр, осмотр области сердца, пальпация, перкуссия и аускультация сердца. ФКГ, ЭКГ.

Симптоматология синдромов поражения аортального клапана

(аортальные пороки сердца).

1. Диастолическая регургитация крови из аорты в ЛЖ турбулентным током.

2. Объёмная диастолическая перегрузка ЛЖ, ретроградный кровоток в аорте и больших артериях.

3. Дилатация и гипертрофия ЛЖ.

4. Увеличение ударного объёма ЛЖ, АД систолического, АД пульсового, уменьшение АД диастолического.

5. Расширение аорты.

6. Снижение перфузии кровью органов и тканей.

Примечание: ЛП- левое предсердие, ЛЖ- левый желудочек, ПЖ- правый желудочек.

3. Клинические симптомы и их патофизиологический механизм (семиотика)

Головокружение, обмороки

Сердцебиение

Ощущение пульсаций

Боли в области сердца

Анамнез (перенесенные заболевания: ангины, ревматизм, инфекционный эндокардит, сифилис). Внутривенная наркомания.

Бледность кожных покровов, усиленная пульсация видимых артерий, симптом Мюссе, пульсация зрачков, «капиллярный пульс»

Верхушечный толчок широкий, куполообразный, смещен влево и вниз до 6-7 межреберий

Усиленная пульсация сонных артерий «пляска каротид»

Границы относительной тупости сердца. Смещение левой границы влево. Границы контуров: выраженная талия сердца, аортальная конфигурация, увеличение поперечника за счет левого радиуса, расширение сосудистого пучка вправо. Абсолютная тупость иногда расширяется влево.

Аускультация. Ослаблен I тон на верхушке, II тон на аорте; в точке Боткина-Эрба протомезодиастолический шум убывающего характера; двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье

Пульс высокий и скорый, иногда частый

Артериальное давление: повышение систолического, увеличение пульсового

Данные инструментальных методов исследования. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка на ЭКГ. На ЭХОКГ: увеличение конечного диастолического объема левого желудочка и большая толщина его стенок (гипертрофия), диастолическая регургитация крови из аорты в левый желудочек при допплеровском исследовании. ФКГ: снижение амплитуды I тона на верхушке, аортального компонента II тона на аорте, в точке Боткина-Эрба, на аорте и иногда на верхушке протомезодиастолический шум, высокочастотный, снижающийся по амплитуде.

II Раздел по проблеме аортального стеноза (синдром аортальной обструкции)

1. Этиология аортальной обструкции, т.е. болезни вызывающие и анатомический субстрат поражения, приводящий к затруднению (препятствию) выброса крови в аорту из левого желудочка.

Функциональная и структурная перестройка системы кровообращения с объяснением патофизиологических механизмов и патанатомии

1. Препятствие току крови из ЛЖ в аорту.

2. Турбулентный ток крови в устье аорты и грудном её отделе.

3. Удлинение систолы ЛЖ, малая объёмная и большая линейная скорость изгнания крови.

4. Повышение систолического давления в ЛЖ.

5. Большой градиент давления между ЛЖ и аортой

6. Гипертрофия миокарда ЛЖ.

7. Расширение аорты.

8. Уменьшение ударного объёма ЛЖ, АД систолического и пульсового.

9. Гипоперфуэия органов и тканей.

Примечание: ЛП- левое предсердие, ЛЖ- левый желудочек.

3. Клинические симптомы и их патофизиологический механизм

Головокружение, обмороки

Боли в груди по типу стенокардии

Анамнез (перенесенные заболевания: ревматизм, инфекционный эндокардит, гипертоническая болезнь, атеросклероз)

Бледность кожных покровов

Систолическое дрожание на основании сердца

Верхушечный толчок: усиленный, приподнимающий, смещённый влево и вниз, иногда до 6-7 межреберья

Границы относительной тупости сердца. Смещение левой границы влево. Границы контуров: выраженная талия сердца, аортальная конфигурация, увеличение поперечника за счёт левого радиуса, расширение сосудистого пучка вправо. Абсолютная тупость иногда расширяется влево.

Аускультация. Ослаблен I тон на верхушке, II тон на аорте: на аорте, в точке Боткина- Эрба грубого тембра нарастающее -убывающий систолический шум, проводящийся далеко на сосуды шеи, подключичные артерии, к рукоятке грудины, иногда в межлопаточное пространство слева от позвоночника.

Пульс медленный, малый

Систолическое и пульсовое АД может быть снижено

Данные инструментальных методов исследования. На ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. На ЭхоКГ: большая толщина стенок левого желудочка (гипертрофия), уменьшение расхождения створок аортального клапана, расширение восходящей аорты, кальциноз створок клапана, при допплерографии регистрируется турбулентный ток крови в аорте, большая линейная скорость кровотока и градиент давления между полостью левого желудочка и аортой в систолу. На ФКГ: снижение амплитуды I тона и аортального компонента II тона, максимально на аорте систолический ромбовидный шум

Симптоматология синдромов поражения аортального клапана (аортальные пороки сердца).

Раздел по проблеме недостаточности аортального клапана (синдром аортальной регургитации)

1. Диастолическая регургитация крови из аорты в ЛЖ турбулентным током.

2. Объёмная диастолическая перегрузка ЛЖ, ретроградный кровоток в аорте и больших артериях.

3. Дилатация и гипертрофия ЛЖ.

4. Увеличение ударного объёма ЛЖ, АД систолического, АД пульсового, уменьшение АД диастолического.

5. Расширение аорты.

6. Снижение перфузии кровью органов и тканей.

Примечание: ЛП- левое предсердие, ЛЖ- левый желудочек, ПЖ- правый желудочек.

3. Клинические симптомы и их патофизиологический механизм (семиотика)

Головокружение, обмороки

Сердцебиение

Ощущение пульсаций

Боли в области сердца

Анамнез (перенесенные заболевания: ангины, ревматизм, инфекционный эндокардит, сифилис). Внутривенная наркомания.

Бледность кожных покровов, усиленная пульсация видимых артерий, симптом Мюссе, пульсация зрачков, «капиллярный пульс»

Верхушечный толчок широкий, куполообразный, смещен влево и вниз до 6-7 межреберий

Усиленная пульсация сонных артерий «пляска каротид»

Границы относительной тупости сердца. Смещение левой границы влево. Границы контуров: выраженная талия сердца, аортальная конфигурация, увеличение поперечника за счет левого радиуса, расширение сосудистого пучка вправо. Абсолютная тупость иногда расширяется влево.

Аускультация. Ослаблен I тон на верхушке, II тон на аорте; в точке Боткина-Эрба протомезодиастолический шум убывающего характера; двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье

Пульс высокий и скорый, иногда частый

Артериальное давление: повышение систолического, увеличение пульсового

Данные инструментальных методов исследования. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка на ЭКГ. На ЭХОКГ: увеличение конечного диастолического объема левого желудочка и большая толщина его стенок (гипертрофия), диастолическая регургитация крови из аорты в левый желудочек при допплеровском исследовании. ФКГ: снижение амплитуды I тона на верхушке, аортального компонента II тона на аорте, в точке Боткина-Эрба, на аорте и иногда на верхушке протомезодиастолический шум, высокочастотный, снижающийся по амплитуде.

II Раздел по проблеме аортального стеноза (синдром аортальной обструкции)

1. Препятствие току крови из ЛЖ в аорту.

2. Турбулентный ток крови в устье аорты и грудном её отделе.

3. Удлинение систолы ЛЖ, малая объёмная и большая линейная скорость изгнания крови.

4. Повышение систолического давления в ЛЖ.

5. Большой градиент давления между ЛЖ и аортой

6. Гипертрофия миокарда ЛЖ.

7. Расширение аорты.

8. Уменьшение ударного объёма ЛЖ, АД систолического и пульсового.

9. Гипоперфуэия органов и тканей.

Примечание: ЛП- левое предсердие, ЛЖ- левый желудочек.

3. Клинические симптомы и их патофизиологический механизм

Головокружение, обмороки

Боли в груди по типу стенокардии

Анамнез (перенесенные заболевания: ревматизм, инфекционный эндокардит, гипертоническая болезнь, атеросклероз)

Бледность кожных покровов

Систолическое дрожание на основании сердца

Верхушечный толчок: усиленный, приподнимающий, смещённый влево и вниз, иногда до 6-7 межреберья

Границы относительной тупости сердца. Смещение левой границы влево. Границы контуров: выраженная талия сердца, аортальная конфигурация, увеличение поперечника за счёт левого радиуса, расширение сосудистого пучка вправо. Абсолютная тупость иногда расширяется влево.

Аускультация. Ослаблен I тон на верхушке, II тон на аорте: на аорте, в точке Боткина- Эрба грубого тембра нарастающее -убывающий систолический шум, проводящийся далеко на сосуды шеи, подключичные артерии, к рукоятке грудины, иногда в межлопаточное пространство слева от позвоночника.

Пульс медленный, малый

Систолическое и пульсовое АД может быть снижено

Данные инструментальных методов исследования. На ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. На ЭхоКГ: большая толщина стенок левого желудочка (гипертрофия), уменьшение расхождения створок аортального клапана, расширение восходящей аорты, кальциноз створок клапана, при допплерографии регистрируется турбулентный ток крови в аорте, большая линейная скорость кровотока и градиент давления между полостью левого желудочка и аортой в систолу. На ФКГ: снижение амплитуды I тона и аортального компонента II тона, максимально на аорте систолический ромбовидный шум.

Основные тематические вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

Анатомия и функция аортального клапана в норме

Причины аортальных пороков сердца (синдромов аортальной регургитации и аортальной обструкции)

Функциональная и структурная перестройка системы кровообращения при синдромах аортальной регургитации и обструкции.

Симптоматология недостаточности аортального клапана (аортальной регургитации): жалобы, анамнез болезни, перенесённые заболевания, общий осмотр, осмотр и пальпация области сердца, прилежащих областей, перкуссия, аускультация, ЭКГ, ФКГ.

Симптоматология аортального стеноза (аортальной обструкции): жалобы, анамнез болезни, перенесённые заболевания, общий осмотр, осмотр и пальпация области сердца, прилежащих областей, перкуссия, аускультация, ЭКГ, ФКГ.

Симптоматология гипертонической болезни и

симптоматических артериальных гипертензий.

Определение понятия гипертоническая болезнь и симптоматические артериальные гипертензии, распространенность заболевания в Пермском крае, медико-социальное значение проблемы.

Ответ. ГБ – это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии).

Патологическим считается артериальное давление 140/90 мм рт. ст. и выше. Для постановки диагноза ГБ достаточно зафиксировать повышение АД при двух подряд врачебных осмотров, либо при АД большем чем 200/120 мм. рт. ст. при первом врачебном осмотре. Распространенность ГБ в Пермском крае среди взрослых – 41% женщин и 39% мужчин в общей популяции. Данное заболевание опасно поражением «органов-мишеней» (сердце, головной мозг, почки) с развитием «ассоциированных» заболеваний (ИБС, ОРМК, ХПН, хроническая сердечная недостаточность), которые ведут к гибели и/или инвалидизации пациента.

Основные концепции этиологии и патогенеза гипертонической болезни.

Ответ. В настоящее время выделяют три теории возникновения ГБ.

1). Неврогенная (А.Л.Мясникова и Г.Ф.Ланга). Пусковой момент – стресс, который ведет к формированию очага патологического возбуждения в коре головного мозга, далее – активация РААС и САС и повышение АД.

2). Теория «солевого голода» Гайтона – избыточное потребление поваренной соли ведет к задержке натрия и воды в организке, увеличению ОЦК и росту АД.

3). Теория мембранопатии (автор – Ю.В.Постнов). Пусковой момент – генетически детерминированный дефект кальциевых насосов клеточных мембран. В результате этого в клетках гладкой мускулатуры артериол скапливается избыток ионов кальция и клетка спазмируется. Постоянный спазм периферического резистивного русла приводит к повышению АД.

Патогенез ГБ.

Активация РААС приводит к задержке в организме натрия, воды и антидиуретического гормона, что ведет к росту ОЦК, активация САС приводит к задержке норадреналина, что приводит к спазму артериол. В результате действия указанных факторов происходит одновременно прирост сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления, что ведет к повышению АД выше нормативных параметров.

Понятие о поражении органов-мишеней, ассоциированных заболеваниях. Патогенез синдромов гипертонической болезни.

Ответ. Повышенное артериальное давление приводит к нарушению кровоснабжения жизненно важных органов, которые называются «органами-мишенями» (сердце, головной мозг, почки) с последующим развитием «ассоциированных» заболеваний (ИБС, ОРМК, ХПН, хроническая сердечная недостаточность), которые ведут к гибели и/или инвалидизации пациента.

Основные синдромы гипертонической болезни.

1). Синдром поражения сердечно-сосудистой системы.

Патогенез данного синдрома: перегрузка левого желудочка давлением, в результате чего развивается гипертрофия и/или дилатация левого желудочка, дилатация левого предсердия.

Клиническая картина. Жалобы на боли в области сердца по типу стенокардии или кардиалгии. При пальпации пульс твердый, верхушечный толчок смещен влево, сердце имеет аортальную конфигурацию. При аускультации I тон ослаблен на верхушке, акцент II тона на аорте. Возможны симптомы сердечной недостаточности (сердечная астма), симптомы нарушения ритма сердца (экстрасистолия, мерцательная аритмия). На ЭКГ и ЭхоКГ – признаки гипертрофии и/или дилатации левого желудочка и дилатации левого предсердия.

2). Синдром поражения ЦНС.

Патогенез. Хронический спазм артериол ведет к нарушению кровоснабжения головного мозга с развитием явлений энцефалопатии.

Жалобы больного – головная боль, шум в ушах, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, иногда – тошнота и рвота центрального характера.

При обследовании глазного дна выявляется ангиопатия сосудов сетчатки (IV стадии по Кейсу).

3). Синдром поражения мочевыделительной системы.

Патогенез. Хроническая ишемия почечной ткани ведет первично к активации РААС, далле формирование нефросклероза и хронической почечной недостаточности.

Диагностика только лабораторная. Контролируем креатинин и электролиты крови, белок в моче (в том числе выявляем микроальбуминурию). Проба по Зимницкому выявляет изо- и гипостенурию, никтурию.

Классификация гипертонической болезни.

Дополнительные методы обследования больного с гипертонической болезнью.

Ответ. Составляем стандартный план обследования больного ГБ. Основная задача – выявить поражение органов-мишеней и установить симптоматический характер повышения АД.

1). Общий анализ крови.

2). Общий анализ мочи.

3). Микроальбумин мочи.

4). Биохимический анализ крови (калий, натрий, глюкоза, креатинин, липидный спектр).

5). УЗИ печень, почки, надпочечники.

6). ЭКГ.

7). ЭхоКГ.

8). Суточное мониторирование АД.

9). Проба Реберга, Зимницкого.

10). По показаниям – грудная или брюшная ангиография, МРТ, компьютерная томография.

11). Исследование глазного дна.

Понятие о симптоматических (вторичных) артериальных гипертензиях.

Ответ. Симптоматические артериальные гипертензии – это хроническое повышение артериального давления по известным причинам. В структуре всех случаев повышения АД занимают 5%.

К ним относятся следующие заболевания.

1. Почечные АГ.

Реноваскулярные (стеноз почечной артерии).

Ренопаренхиматозные (нефриты).

Гипернефрома (рак почки).

Аномалия развития почек (поликистоз).

2. Эндокринные.

Синдром Конна (гиперпродукция альдостерона).

Синдром Иценко-Кушинга (гиперпродукция кортизола).

Феохромоцитома (гиперпродукция катехоламинов).

Ангиогенные (коарктация аорты, аорто-артериит).

Гемодинамические (аортальная регургитация, полная АВ блокада).

Лекарственные (прием НПВС, бетаадреностимуляторов).

Неврогенные (органические поражения головного мозга).

Гипертонический криз, меры неотложной доврачебной помощи.

Ответ. Гипертонический криз – это экстраординарный подъем артериального давления (систолического, или диастолического, или оба вместе), сопровождающийся клинической картиной поражения органов мишеней (ЦНС – острая энцефалопатия, транзиторное нарушение мозгового кровообращения; сердце – картина нестабильной стенокардии). Является жизнеугрожающим состоянием, требует немедленной медицинской помощи и госпитализации. Осложнения – ОРМК, инфаркт миокарда.

Доврачебная помощь. Больному придать удобное положение (полусидя), обеспечить доступ воздуха. Допускается наложение на затылок или икроножные мышцы горчичников, холодный компресс на лоб. Немедленно вызвать врача. Контроль АД, пульса каждые 5 минут. При болях в сердце дать нитроглицерин сублингвально.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС): этиология и патогенез, факторы риска, формы. Стабильная стенокардия напряжения - определение, патогенез, клинические проявления, дополнительные методы диагностики, классификация тяжести.