Скачиваний:
890
Добавлен:
28.12.2013
Размер:
1.86 Mб
Скачать

Вопрос 6. Лабораторная диагностика при синдроме хсн.

Лабораторные методы обследования при сердечной недостаточности:

ОАК + тромбоциты (для исключения анемии)

Б/Х крови: глюкоза, мочевина, креатинин, трансаминазы (АЛТ, АСТ), калий, натрий, СРБ;

МВ-фракция КФК, сердечные тропонины I или Т (для исключения инфаркта миокарда, как причины сердечной недостаточности)

ОАМ – протеинурия, глюкозурия

Уровень ВNP (мозговой натрийуретический пептид более 100 пг/мл), NT-proBNP (предшественник мозгового натрий уретического пептида более 300 пг/мл). При ХСН в плазме крови повышается их уровень в ответ на увеличение напряжения стенок желудочков и перегрузку объемом. Данные показатели высоко специфичны и чувствительны при ХСН, повышенный уровень определяет неблагоприятный прогноз

Вопрос 7. Инструментальная диагностика при синдроме хсн.

Инструментальные методы обследования:

При выявлении сердечной недостаточности необходимо выполнить: ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки, ЭХО-КГ. Возможно потребуется проведение мониторирования ЭКГ для исключения аритмии сердца, оценка вариабельности ритма сердца

Дополнительными методами обследования являются:

Нагрузочные тесты для определения функционального статуса пациента, оценки эффективности лечения при ХСН

Коронароангиография при нарушениях коронарного кровоснабжения

Чрезпищеводная ЭХО-КГ при мало информативных, спорных результатах трансторакальной ЭХО-КГ

Стресс-ЭХО-КГ для уточнения ишемической и неишемической этиологии сердечной недостаточности

МРТ, радиоизотопный иммуноферментный анализ - точные, но дорогие методы вычисления объемов сердца, толщины его стенок, массы ЛЖ.

Инструментальная диагностика в кардиологии.

Принцип эхокардиографии.

Эхо-КГ – метод визуализации полостей и внутрисердечных структур сердца при помощи ультразвуковых волн.

Все ультразвуковые приборы независимо от модели устроены по единому принципу. Ультразвуковой датчик – трансдьюсер – устройство, одновременно посылающее ультразвуковой сигнал и воспринимающее отраженные волны (импульсы).

Чаще используют пьезокристаллические датчики преимущественно импульсного действия. Генератор прибора посылает электрические импульсы к пьезокристаллу датчика через определенные промежутки времени. В течение пауз трансдьюсер работает как воспринимающее устройство. Полученный эхосигнал поступает на электронный усилитель, который подает информацию на регистрирующее устройство и на экран осциллографа. Прибор снабжен маркером, с помощью которого определяют глубину расстояния между различными структурами и временные интервалы.

Скорость кровотока в сосудах или камерах сердца можно оценить, используя эффект Доплера: угасание сигнала в зависимости от скорости движения объекта.

В кардиологии применяют датчики, работающие на частотах 2,25-3 МГц, диаметром 1,2-1,5 см. В педиатрии лучше использовать датчик с частотой 3,5-5 МГц.

Основные методики эхокардиографии, их диагностические возможности.

Для оценки структурно-функционального состояния миокарда и внутрисердечной гемодинамики проводится допплерэхокардиография (например, на аппарате "SIM – 7000 PLUS" "Chellendger") с использованием в "М", "В", "PW", "CW" режимов.

«М-режим» – одномерное изображение с разверсткой движения структур сердца во времени (от английского слова motion – движение).

«В-режим» – двухмерное изображение сердца, получаемое при линейном перемещении (сканировании) ультразвукового датчика по поверхности грудной клетки в пределах ультразвукового окна.

Секторальное сканирование – двухмерное изображение вердца в реальном масштабе времени. Угол секторального сканирования – 30-90°.

“PW” – (Puls-wave) – импульсноволновая допплер-эхокардиография.

“СW” – (Continuous-wave) – непрерывноволновая допплер-эхокардиография.

Эхокардиография проводится в положении лежа на левом боку при спонтанном дыхании из парастернального и апикального доступов механическим секторным многочастотным датчиком 2,5-3,5-5,0МГц. Все измерения осуществляются на протяжении не менее трех сердечных циклов, а затем усредняются.

Основные эхокардиографические показатели структуры сердца.

I. Оценивают следующие структурные ЭХО-КГ показатели:

Передне-задний размер левого предсердия (ЛП) (мм).

Конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ) (мм).

Толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) (мм).

Толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) (мм).

Конечный диастолический размер правого желудочка (КДРПЖ) (мм).

Толщина передней стенки правого желудочка (ТСПЖ) (мм).

Основные эхокардиографические показатели общей и центральной гемодинамики.

II. Рассчитывают показатели, характеризующие систолическую функцию ЛЖ:

Конечный систолический объем левого желудочка (КСОЛЖ) (см3), по формуле L.E. Teichholz et al. (1972 г.):

7/ [2,4 + (КСРЛЖ/10)](КСРЛЖ/10)3;

Конечный диастолический объем левого желудочка (КДОЛЖ) (см3), по формуле L.E. Teichholz et al.:

7/ [2,4 + (КДРЛЖ/10)](КДРЛЖ/10)3;

Фракция выброса левого желудочка (ФВ) (%),

по формуле L.E. Teichholz et al.:

ФВЛЖ= (КДОЛЖ - КСОЛЖ) *100% Норма 55-65%.

КДОЛЖ

Ударный объем левого желудочка (УО) (мл) по формуле:

УО = КДОЛЖ – КСОЛЖ. Норма 60-80 мл.

Минутный объем левого желудочка (МО) (л / мин.) по формуле:

МО = (УО х ЧСС) / 1000 Норма 3,5-4,5 л в мин

Сердечный индекс (СИ) (л /мин/м 2) по формуле:

СИ = МО/ППТ Норма: 1,9-2,5 л/мин/м2.

III. Для оценки степени гипертрофии и типа ремоделирования ЛЖ рассчитывают ММЛЖ, ИММЛЖ, ОТС.

Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) (г.) по формуле R.B. Devereux et al.:

1,04[(КДР МЖП + КДР ЗСЛЖ + КДР ЛЖ)3 – (КДР ЛЖ)3 ] – 13,6.

Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (г/м2) по формуле: ИММЛЖ=ММЛЖ/ППТ.

Индекс массы ЛЖ, составляющий 131 г/м2 для мужчин и 100г/м2 для женщин, используется для определения нижнего порога гипертрофии ЛЖ в исследовании Framingham (1987 г.), в то время как в исследовании De Simone (1995 г.) эти значения составили 117 г/м2 и 104 г/м2, а в руководстве Европейского общества кардиологов (ESC) 2003 г. – 125 г/м2 и 110 г/м2.

Индекс относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС) (мм) по формуле:

(ТМЖП + ТЗСЛЖ) / КДРЛЖ. Норма: <0,45

Для оценки геометрической модели ЛЖ используется классификация типов ремоделирования ЛЖ А.Ganau. Оцениваются показатели ОТС и ИММЛЖ.

Нормальной геометрию ЛЖ оценивается при ИММЛЖ <125г/м2 – для мужчин и <110 г/м2 – для женщин, а ОТС < 0,45; концентрическим ремоделированием ЛЖ считают ИММЛЖ < 125 г/м2 – для мужчин и <110 г/м2 – для женщин, а ОТС > 0,45; концентрической гипертрофией – структурную модель миокарда, когда ИММЛЖ >125 г/м2 – для мужчин и >110 г/м2 – для женщин, а ОТС > 0,45; эксцентрической гипертрофией – при ИММЛЖ > 125 г/м2 – для мужчин и >110 г/м2 – для женщин, а ОТС < 0,45.

IV. Диастолическую функцию желудочков и степень регургитации оценивают по внутрисердечным потокам через av-клапаны в импульсном и постоянно-волновом допплеровских режимах, с установкой контрольного объема над местом смыкания створок при их открытии. Потоки регистрировались во время вдоха при спокойном дыхании. Оценивали среднюю скорость наполнения желудочков в фазу ранней диастолы (пик Е) (мс) и среднюю скорость наполнения желудочков в фазу систолы предсердий (пик А) (мс). Вычисляли отношение значений этих пиковых скоростей (Vср Е/ Vср А =Е/А).

Время изоволюметрического расслабления ЛЖ (ВИВРЛЖ) (мс) – период равный времени между окончанием кровотока в выносящем тракте ЛЖ (закрытие аортального клапана) и началом кровотока в приносящем тракте ЛЖ (открытие митрального клапана).

3. Среднее давление в легочной артерии (Ср.ДЛА) определяяют по отношению времени ускорения потока ко времени его изгнания в выходном тракте правого желудочка с расчетом по формуле Kitabatakae K. (1983г.):

Lq (СрДЛА) = -2,8*(Act/RVET)+2,4.

Критерием легочной гипертензией принято считать повышение СрДЛА в покое более 18 мм.рт.ст.

В В-режиме при обнаружении нарушения движения миокарда ЛЖ (асинергии) используют традиционную классификацию таких нарушений: отсутствие движения стенки – акинезия, уменьшение амплитуды ее движения – гипокинезия, парадоксальное движение стенки – дискинезия.

Принцип фонокардиографии.

Фонокардиографией называется инструментальный метод графической регистрации звуков, возникающих при работе сердца.

График (фонокардиограмма) представляет собой отражение колебаний звукового давления как функцию времени.

Фонокардиография основана на регистрации механических колебаний структур сердца, лежащих в диапазоне слухового восприятия. Звуки сердца образованы колебаниями неодинаковой частоты (высоты) и интенсивности. С увеличением частоты звуковых колебаний их амплитуда резко уменьшается, приблизительно пропорционально квадрату или кубу частоты. Для того чтобы выявить важные в диагностическом отношении высокочастотные звуковые колебания используется различное усиление ФКГ-сигналов на различных частотах. Применяют преимущественное усиление высокочастотных звуковых колебаний. Такое избирательное усиление, равнозначное подавлению (отфильтровыванию) низкочастотных составляющих, обозначается как усиление и фильтрация.

Основными функциональными узлами фонокардиографа являются: микрофон, блок усиления и фильтрации и регистрирующее устройство. Чувствительность этих узлов к колебаниям разной частоты описывается как «амплитудно-частотная характеристика». Существует возможность выполнять запись ФКГ с различными частотными характеристиками, которые могут быть разбиты на три класса: с характеристикой слуха (аускультативная), низко- и высокочастотные. Для записи ФКГ используется регистрирующее устройство многоканального электрокардиографа, обеспечивающее возможность синхронной записи ФКГ с одной или несколькими частотными характеристиками, ЭКГ и некоторыми другими параметрами.

На ФКГ звуки сердца – тоны и шумы – представлены осцилляциями (колебаниями). Интервалы сердечного цикла, свободные от тонов и шумов представлены горизонтальной нулевой линией (изолинией). Основными параметрами элементов ФКГ являются их временная характеристика, интенсивность и частотный состав. Описание элементов ФКГ сопровождается указаниями на их локализацию и проведение.

Фонокардиографическая характеристика тонов сердца.

На низкочастотных ФКГ I-IV тоны сердца обнаруживаются лучше, а важные для диагностики высокочастотные шумы – хуже, чем они выслушиваются при аускультации. Это относится и к аускультативной ФКГ.

Выделяют три основные категории тонов сердца: 1) облигатные (клапанные I и II тоны, которые в норме записываются во всех частотных диапазонах; 2) факультативные низкочастотные мышечные III и IV тоны; 3) патологические экстратоны, представленные почти исключительно щелчками – сугубо высокочастотными элементами ФКГ. Осцилляции ФКГ, соответствующие тонам сердца представляют собой затухающие колебания, имеющие различную продолжительность в различных частотных диапазонах. Поэтому интервалы между ними измеряются «от начала до начала», а не «от конца до начала».

Раздельное восприятие компонентов (группы осцилляций), участвующих в образовании тона, описывается как его расщепление, раздвоение или трипликация тона. Эти особенности лучше регистрируются в высокочастотном диапазоне, поскольку высокочастотные колебания быстрее затухают.

На верхушке сердца регистрируется I тон, который состоит из начальных колебаний (предсегмент), звукового сегмента и завершающих колебаний (постсегмента). Пред- и постсегменты не имеют отношения к работе сердца и не должны оцениваться. Звуковой сегмент возникает при участии 8 компонентов:

митральный компонент напряжения,

трикуспидальный компонент напряжения,

открытия аортального клапана,

открытия пульмонального клапана,

пульмональный компонент изгнания,

аортальный компонент изгнания,

растяжения аорты,

растяжения легочной артерии.

Компоненты открытия и растяжения могут быть только патологическими. Другие 4 образуют I тон в норме. Наибольшее значение в образовании тона имеет компонент напряжения митрального клапана. В норме I тон возникает после закрытия митрального клапана, через 0,04-0,07 сек. после начала комплекса QRS. Усиленным считают тон, амплитуда которого в 2-3 раза больше обычного и ослабленным – в 2-3 раза меньше амплитуды нормального аортального компонента II тона.

II-й тон возникает при напряжении уже замкнутых полулунных клапанов в тот момент, когда давление в желудочке становится ниже давления в магистральном сосуде. Напряжение пульмонального клапана, как правило, несколько запаздывает по отношению к напряжению аортального клапана. Поэтому на ФКГ удается выделить аортальный и, следующий за ним, пульмональный компоненты тона. Первый компонент представлен группой интенсивных высокочастотных колебаний, второй – колебаниями меньшей частоты и интенсивности.

Факультативные низкочастотные мышечные тоны возникают при резкой реакции стенки левого, реже правого желудочков в момент наполнения – быстрое пассивное (III тон) и активное (IV тон).

Фонокардиографическая характеристика шумов в сердце.

Запись ФКГ с высокочастотными характеристиками сопровождается значительным усилением как звуков сердца, так и посторонних шумов (помех), что определяет повышенное требование к аппаратуре и условиям проведения исследования.

Характеристика шумов предусматривает их фазовую принадлежность, конфигурацию и частотный состав.

Шумы делят на систолические, диастолические и непрерывные систолодиастолические.

Конфигурацией шума называют изменение его амплитуды во времени. Различают 4 вида музыкальных шумов:

Низкий с «гудящим» оттенком (функциональный шум Стилла).

Низкий жужжащий (относительная недостаточность трикуспидального клапана).

«Крик чайки» (перфорация створки аортального клапана).

Высокий непостоянный «пищащий» (хордальный).

Принцип импедансометрической диагностики гемодинамики. Реокардиография.

Реография – метод исследования общего и органного кровообращения, основанный на регистрации колебаний сопротивления живой ткани организма переменному току высокой частоты. Проходя через ткань, переменный ток встречает сопротивление, величина которого обратна электропроводности, а наибольшей электропроводностью обладает кровь, содержащая электролиты, белки. Кривая изменения активной составляющей сопротивления между измерительными электродами отражает объем крови, перемещающийся в изучаемом объекте за каждый сердечный цикл. По параметрам измерения физических величин зарегистрированной кривой активного сопротивления (Z) и ее первой производной (∆Z/∆t), величины удельного сопротивления крови, расстояния между измерительными электродами по специальным формулам рассчитывается объем крови, проходящий в межэлектродном участке. Измерение величины ударного объема (УО) сердца впервые было предложено А.А.Кедровым в 1948 г. В настоящее время в реокардиографии (импедансная кардиография) наибольшее распространение имеет метод регистрации тетраполярной грудной реограммы и формула вычисления УО, предложенные W.G.Kubicek и соавт., а также ее модификация. Давно установлена тесная достоверная корреляция результатов между инвазивными методами вычисления УО и тетраполярной грудной реографией.

В 80-90 годы прошлого века в связи с широким распространением и применением в практике эхокардиограии у многих исследователей и врачей-кардиологов интерес к реокардиографии значительно уменьшился. Эхокардиография при всех ее достоинствах в практике не используется для исследования показателей центральной гемодинамики при мониторировании нагрузочных тестов и длительной регистрации сердечного выброса в реальном масштабе времени.

Ренессанс импедансного исследования гемодинамики возник с появлением полиреокардиографов, синхронно регистрирующих несколько импедансных сигналов, электрокардиогамму, фонокардиограмму. Современная компьютерная реокардиография, использующая совершенные способы математического моделирования и обработки данных, дает более точные показатели, чем те, которые получали от реокардиографов первого поколения и доказана высокая достоверность и воспроизводимость.

Нами (Зубарев М.А. и соавт., Пермь, 1994-2001) разработан и апробирован компьютерный аппаратно-программный комплекс «Полиреокардиограф-01, Пермь». В основе данной методики лежит метод тетраполярной грудной реографии по Кубичеку, существенно доработанный пермскими учеными. В методике значительно расширены возможности реокардиографии, при этом ряд показателей центральной гемодинамики не имеют аналогов среди параметров, получаемых другими методами.

Техническое решение основано на использовании двух реографических каналов с блоками вычитания, сложения и повторного дифференцирования. Используется модифицированная методика наложения электродов – токовые электроды накладываются обычным способом, потенциальные электроды спереди и сзади расчленены, при этом они накладываются у корня шеи и на грудной клетке на уровне V межреберья.

Основные реокардиографические показатели гемодинамики.

Полиреокардиограмма (ПРКГ) включает регистрацию 6 сигналов: объемной реограммы (РЕО), дифференциальной реограммы (ДР), реограммы ускорения (РУ), разностной реограммы (РР), фонокардиограммы, электрокардиограммы. Принципиально новым по сравнению с традиционными реографическими методиками является регистрация каналов РР и РУ. Анализируя кривые полиреокардиограммы, возможно получить несколько групп показателей.

1. «Традиционные показатели гемодиамики: ударный объем (УО), минутный объем (МО) крови, сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление (ОПС), гидравлическая мощность сердца (ГМ).

Показатели, характеризующие сократительную компоненту систолической функции левого желудочка (ЛЖ).

Исходя из физического смысла кривой РУ, амплитуда систолической положительной волны является ничем иным, как объемным ускорением изгнания, и характеризует, согласно второму закону Ньютона, силовую характеристику сокращения ЛЖ. Кроме того, по кривой РУ предложено определять время изгнания крови из ЛЖ (Ти), так как на кривой имеются четкие маркеры начала и окончания данного периода.

Предложены и апробированы при обследовании здоровых и больных ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, сердечной недостаточностью и другие новые показатели, характеризующие инотропную функцию сердца: максимальное объемное ускорение изгнания в л/с2 и пик мощности изгнания в Вт/с.

Возможность оценки сократимости ЛЖ позволяет диагностировать систолическую дисфункцию на более ранних стадиях развития сердечной недостаточности, т.к. депрессия сократительного компонента систолической функции наступает раньше насосной, характеризующей более тяжелую стадию сердечной недостаточности.

3. Показатели, характеризующие диастолическую функцию.

На кривой РР имеются четкие маркеры следующих фаз диастолы – изометрической релаксации (ИР); периода релаксации (ПР); быстрого наполнения (БН), состоящего из двух интервалов – времени ускорения (ВУ) и времени пика торможения (ВПТ; медленного наполнения (МН), систолы левого предсердия (СЛП), включающей время предсердной подкачки (ВПП). Базовым показателем диастолической функции является ПР, т.к. он отражает наиболее энергозатратный период диастолы и менее всех фаз диастолы зависит от частоты сердечных сокращений. Разработана полиреокардиографическая классификация диастолической недостаточности в зависимости от клинических данных, продолжительности ПР и уровня показателей систолической функции. Классификация включает три степени тяжести диастолической недостаточности. I – компенсированная ДН, при которой отсутствуют клинические проявления застоя в малом круге кровообращения, интервал ПР не превышает верхнюю границу нормы (125 мс) при нормальном или укороченном ВПТ. II – субкомпенсированная ДН с явлениями застоя в малом круге кровообращения, с продолжительностью ПР больше 125 мс и возможными признаками систолической дисфункции ЛЖ. III – декомпенсированная ДН с симптомами застоя в малом круге кровообращения и интервалом ПР в пределах нормы, наличием депрессии систолической функции ЛЖ.

4. Показатели, характеризующие кардиогемокинетику.

Кардиогемокинетика – это кинетическая энергия, получаемая сердечным выбросом в момент сокращения желудочков. Впервые предложены показатели, характеризующие данный аспект сердечной деятельности. Предпосылкой для этого является тот факт, что амплитуда систолической волны ДР отражает объемную скорость сердечного выброса, т.е. характеризует как массу (объем), так и скорость сердечного выброса.

Используя известную из физики формулу кинетической энергии (Е=mV2/2), был предложен показатель – интегральный кинетический индекс (ИКИ, интегрированный к площади тела пациента и к одной секунде времени).

Актуальность определения данной новой группы показателей гемодинамики связано с тем, что наиболее ранние изменения систолической функции, предшествующие депрессии сократительной и тем более насосной функции ЛЖ, можно обнаружить, исследуя только кардиогемокинетику.

5. Импедансометрическое определение торакального объема жидкости

Известно, что застой и гиперволемия легочного круга кровообращения приводят к снижению омического сопротивления Z объемного проводника грудной клетки. По данным литературы существует ряд методов определения индексов содержания жидкости в грудной клетке. Однако существующие способы определения индексов содержания жидкости имеет такие недостатки как отсутствие точности определения токопроводящей жидкости, т.к. значение Z зависит не только от количества жидкости в единице объема ткани, но и от размеров и формы объемного проводника; отсутствие показателя количественного объема токопроводящей жидкости в объемном проводнике; отсутствие антропометрического индекса усреднения к массе или площади тела обследуемого.

Разработан импедансный метод определения торакального объема жидкости в л, лишенный вышеуказанных недостатков, а также предложено определять отношение показателя к площади поверхности тела пациента – индекс торакального объема жидкости (ИТОЖ) в л/м2. Последнее нивелирует влияние конституциональных особенностей грудной клетки конкретного человека. При уровне жидкости более 2,3 л/м2 (точка разделения) с высокой чувствительностью и специфичностью диагностируется застойная СН.

6. По кривой ДР из физических величин, входящих в расчетную зависимость величины сердечного выброса при его вычислении в режиме реального мониторирования постоянного мониторирования разработана методика beat to beat (от сокращения к сокращению) определения вариабельности объемной скорости выброса в мл/с. Вариабельность по статистическим показателям имеется как у здоровых, так и больных гипертонической болезнью, инфарктом миокарда. У последних, особенно по амплитуде моды, гистограмме и скатерограмме распределения она отличается – сужается.

Исследования beat to beat вариабельности пока единичны, однако импедансная методика позволяет технологически достаточно просто мониторировать в каждом сокращении сердца его выброс. Поэтому возможна разработка целого направления научного исследования в кардиологии с рекомендациями для практики.

Импедансным методом предложено исследовать начальную и конечную систолическую податливость артерий грудной клетки в см3/с/КПа единицах. У больных ГБ II стадии формируется резкое снижение податливости артериальной системы, что ассоциируется с высоким ОПС и снижением сердечного выброса.

Кроме проведения фонового определения перечисленных выше показателей возможно мониторирование последних в ходе изометрической дозированной ножной нагрузки и объемной нагрузочной пробы. Выбор данных нагрузочных тестов обусловлен тем, что в их ходе отсутствуют выраженное тахипноэ и тахикардия, важные для электрофизиологического мониторирования гемодинамических показателей.

Дозированная изометрическая ножная нагрузка с мониторированием ПРКГ - изометрическая стресс-полиреокардиография (ИС-ПРКГ) – выполняется в непрерывном ступенчатовозрастающем режиме. Статическое усилие создается удержанием поднятой под углом 30о к горизонтальной плоскости выпрямленной в коленном суставе ноги обследуемого, лежа на спине на кушетке. Используется три ступени нагрузки по три минуты каждая. Показатели ПРКГ мониторируются фоново, в конце каждой ступени нагрузки и на 1, 3, 5-й минуте восстановительного периода. Данная нагрузочная проба может быть использована для диагностики ранних стадий СН, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца.

Другая нагрузочная методика – объемная стресс-полиреокардиография (ОС-ПРКГ), используемая для диагностики и верификации степени тяжести сердечной недостаточности (СН). Суть методики – в создании венозной компрессии (ВК) нижних конечностей и последующей венозной декомпрессии (ВД) с поднятием ног, при этом мониторируются показатели, характеризующие систолическую функцию, а также показатель, отражающий диастолическую функцию – время ПР ЛЖ на всех этапах: исходный фон (ИФ), ВК, ВД с поднятием ноги, через 10, 20, 30 с после ВД. Особенность данной нагрузочной пробы в том, что она состоит из двух этапов – ограничения венозного возврата (ВВ) с одновременным депонированием части ОЦК в венозном русле нижних конечностей и после ВД – увеличения ВВ. Выявлены особенности динамики показателей, отражающих систолическую функцию ЛЖ в зависимости от функционального класса СН у обследуемых пациентов. Кроме того, ОС-ПРКГ позволяет верифицировать степень тяжести диастолической дисфункции.

Ближайшие перспективные исследования использования реокардиографии в клинической практике и гемодинамическом контроле эффекта лечения могут касаться создания портативной, носимой в амбулаторных условиях аппаратуры, совершенствования тетраполярной схемы наложения электродов, т.к. ленточные электроды неудобны для длительного мониторирования и для больных отделений реанимации, бригад скорой помощи.

Электрокардиография. Принцип метода. Электрокардиографические отведения. Техника записи электрокардиограммы.

1) Основные функции сердечной мышцы.

Ответ. Сердце обладает рядом функций, присущих только ему.

Автоматизм – способность сердце спонтанно вырабатывать электрический ток.

Проводимость – способность сердца (клеток проводящей системы и кардиомиоцитов) проводить ток.

Возбудимость – способность клеток проводящей системы и кардиомиоцитов возбуждаться под влиянием электрического тока.

Рефрактерность – неспособность возбужденного сердца вновь возбуждаться под воздействием дополнительного электрического импульса.

Сократимость – способность сердца сокращаться под воздействием электрического импульса.

Электрокардиография изучает только автоматизм, проводимость, возбудимость и рефрактерность.

2)Строение и функции проводящей системы.

Ответ. Проводящая система состоит из синусового узла (СУ), предсердной проводящей системы, атриовентрикулярного узла (АВУ), пучка Гиса, волокон Пуркинье. Импульс способен так же перемещаться по кардиомиоцитам. Последовательность прохождения импульса: формируется в СУ, далее охватывает правое предсердие, затем левое предсердие, задерживается в АВУ, далее идет по пучку Гиса сначала на правый желудочек, затем на левый желудочек и по системе волокон Пуркинье поступает на кардиомиоциты. Функции: спонтанная выработка импульсов, передача их на сократительный миокард и синхронизация сокращений предсердий и желудочков.

3) Электрофизиологические процессы в кардиомиоците и целом миокарде.

Ответ. В состоянии покоя (поляризации) поверхность кардиомиоцита имеет положительный заряд. При возбуждении кардиомиоцита из его цитоплазмы выходят ионы натрия и хлора, внутрь входят кальций и калий. На поверхности миоцита появляются одновременно положительные и отрицательные заряды, значит есть разность потенциалов, значит появляется электрический ток, который можно зарегистрировать. После того, как заряд поверхности миоцита смениться на отрицательный, вновь наступает поляризация. Смена отрицательного заряда мембраны на положительный, т.е. восстановление исходного состояния называется реполяризацией.

В целом миокарде процесс идет по такой же схеме. Возбуждение в норме начинается у эндокарда, далее идет к эпикарду, вектор этого тока может быть зарегистрирован гальванометром, а его графическая запись называется электрокардиограммой.

4) Определение понятия электрокардиография. Краткую историю метода. Диагностическое значение метода.

Ответ. Электрокардиография это метод функциональной диагностики, основанный на регистрации потенциалов сердца.

Метод разработан в 1903 году Эйнтховеном (Голландия), им же внедрен в клиническую практику. В России первая ЭКГ зарегистрирована в 1909 г Самойловым, в практику внедрена в 1913 году Зелениным. В г. Перми первый кабинет ЭКГ открыт в 1960 году в ОКБ (Андриевский).

Диагностическое значение: диагностика нарушений ритма и проводимости сердца, диагностика нарушений коронарного кровообращения (стенокардия, инфаркт миокарда), диагностика гипертрофий отделов сердца.

5)Принципиальное устройство электрокардиографа.

Ответ. Современный электрокардиограф состоит из кабеля отведений, усилителя (транзистор), и регистратора (чернильный или тепловой). Электрический ток с тела пациента по кабелю подается на положительный полюс транзистора, усиливается и подается на регистрирующее устройство.

6)Электрокардиографические отведения: стандартные, усиленные от конечностей, однополюсные грудные.

Ответ. Во всем мире приняты 12 отведений ЭКГ:

1. Стандартные (по Эйнтховену).

I отведение. «-» (красный) на правой руке, «+» (желтый) на левой руке.

II отведение. «-» (желтый) на левой руке, «+» (зеленый) на левой ноге.

III отведение. «-» (красный) левая рука, «+» (зеленый) – левая нога.

2. Усиленные однополюсные от конечностей.

aVR – активный электрод на правой руке.

aVL – активный электрод на левой руке.

aVF – активный электрод на левой ноге.

3. Однополюсные грудные.

V1 – активный электрод в 4-м межреберье по правому краю грудины.

V2 – в 4-м межреберье по левому краю грудины.

V3 – середина расстояния между точками V2 и V4.

V4 – в 5-м межреберье по левой срединно-ключичной линии.

V5 - тот же уровень по левой передней подмышечной линии.

V6 - тот же уровень по левой средней подмышечной линии.

Электрокардиография. . Практический анализ ЭКГ. Электрическая ось сердца.

Определение продолжительности и амплитуды зубцов, интервалов, сегментов, их нормативные показатели.

Ответ. Электрокардиограмма состоит из зубцов P, Q, R, S, T, интервалов P-Q, Q-T, R-R, сегмента S-T, комплекса QRS. Амплитуда зубцов и отклонение сегментов от изолинии определяется в миллиметрах (мм) или милливольтах Мв, из расчета: 10 мм = 1 Мв. Продолжительность зубцов и сегментов измеряется в секундах (сек) из расчета: при скорости записи 50 мм в сек 1 миллиметр равен 0,02 секунды, при скорости записи 25 мм в сек 1 миллиметр равен 0,04 секунды. Изолинию находим посредством наложения линейки на 2 интервала T-P, т.е. времени, когда в исследуемом сердце не возникает разность потенциалов.

Зубец Р.

Ответ. Отражает процесс деполяризации предсердий. В отведениях I, II, aVF, V4, V5, V6 всегда (+), в отведении aVR всегда (-), в остальных отведениях может быть (+), (-) либо двухфазный типа (-+). Нормативы: продолжительность от 0,06 до 0,1 сек, амплитуда не более 2,5 мм.

Зубец Q.

Ответ. Отражает процесс охвата возбуждением межжелудочковой перегородки. Зубец Q всегда отрицательный. Нормативы: продолжительность не более 0,03 сек, амплитуда не более ¼ части следующего за ним зубца R. Если данный зубец соответствует нормативам, он записывается в протоколе как q, если превышает нормативы, то как Q.

Зубец R.

Ответ. Отражает деполяризацию основной массы желудочков, является всегда положительным. Если данный зубец в стандартных и усиленных от конечностей отведениях меньше 5 мм, то обознается буквой «r», если больше или равен, то буквой «R». Амплитуда зубца R у здорового всегда нарастает от V1 до V5 (максимальное значение).

Интервал P-Q.

Ответ. Отражает время охвата возбуждением предсердий, задержку в АВУ и движение импульса по стволу пучка Гиса. Рассчитывается от начала зубца Р до начала зубца Q. Норматив: от 0,12 до 0,2 сек.

Зубец S.

Ответ. Отражает процесс деполяризации высоких боковых отделов левого желудочка. Всегда отрицательный зубец комплекса QRS. Номенклатура: если менее 5 мм, обозначается s, если равен или больше 5 мм, то буквой S. Максимальное значение S у здорового в отведении V2 с последующим уменьшение к отведению V6.

Комплекс QRS, его номенклатура.

Ответ. Время полного охвата возбуждением обоих желудочков сердца. Норматив от 0,06 до 0,1 сек. Номенклатура (обозначение) зубцов проводится в зависимости от их амплитуды по указанным выше правилам. Например: комплекс QRS типа QS, или qRs.

Сегмент S-T.

Ответ. Отражает процесс ранней реполяризации желудочков, оценивается его дислокация от изолинии (выше изолинии – элевация, ниже изолинии – депрессия). В норме сегмент ST изоэлектричен. Допускается его элевация в отведениях V1, V2, V3 до 2 мм, или его депрессия в отведениях V4, V5, V6 до 1 мм.

Зубец T.

Ответ. Отражает процесс поздней реполяризации желудочков. Нормативы. В отведениях I, II, aVF, V4, V5, V6 всегда (+), в отведении aVR всегда (-), в остальных отведениях может быть (+), (-) либо двухфазный типа (-+). Амплитуда зубца Т не более 2/3 предшествующему ему зубца R.

Интервал Q-T.

Ответ. Отражает процесс электрической систолы желудочков. Рассчитывается от начала зубца Q до окончания зубца Т. Нормативные показатели рассчитываются индивидуально по формуле Базетта.

Q-T (должный) = Корень квадратный из соотношения

К * R-R(в сек) ± 0,04, где К для мужчин + 0,38, для женщин 0,4.

Интервал R-R.

Ответ. Расстояние между двумя близлежащими зубцами R есть время одного кардиоцикла, рассчитывается в секундах. Данное значение используется в формуле Базетта и в формуле расчета ЧСС.

Взаимоотношение зубцов R при промежуточном, горизонтальном и вертикальном положении ЭОС с использованием треугольного Эйнтховена и графическом построении векторов возбуждения начальной части желудочкового комплекса.

Ответ. Методика определения ЭОС строится на построении треугольника Эйнтховена. В центре треугольника помещается суммарный вектор ЭДС сердца. На стороны треугольника опустить перпендикуляры от концов вектора ЭДС. В результате мы получаем на сторонах треугольника три отрезка. Длина отрезка на оси I отведения равна амплитуде зубца R в этом отведении, на оси II отведения – амплитуде R во II отведении, на оси III отведения – амплитуде R в III отведении. Сравниваем длину отрезков (измеренную в мм). Если получилось неравенство RII>RIII>RI, определяем промежуточное положение ЭОС; если RI>RII>RIII – горизонтальное и RIII>RII>RI – вертикальное положение ЭОС. На основании этих же параметров изображаем соотношение зубцов R в УИРСе.

Определение частоты сокращений сердца по ЭКГ.

Ответ. Для определения ЧСС по ЭКГ измеряем продолжительность интервала R-R в секундах, полученное значение подставляем в формулу:

ЧСС (ударов в минуту) = 60/R-R (сек).

Определение угла α по ЭКГ с помощью схемы Дьеда.

Ответ. Для определения угла α определяем алгебраическую сумму зубцов комплекса QRS в I и III стандартных отведениях. Полученные значения отмечаем на осях I и III стандартных отведениях схемы Дьеда. Пересечение полученных точек укажет на значение угла α в градусах. Интерпретация результата:

1). Значение угла от 0 до 29 градусов – горизонтальное положение ЭОС.

2). Значение от 30 до 69 градусов – промежуточное положение ЭОС.

3). Значение от 70 до 90 градусов – вертикальное положение ЭОС.

Симптоматология аритмий и блокад сердца.

Базисные разделы для повторения, полученные на смежных дисциплинах.

Из курса анатомии студент должен повторить строение и функции проводящей системы сердца.

Проводящая система состоит из синусового узла (СУ), предсердной проводящей системы, атриовентрикулярного узла (АВУ), пучка Гиса, волокон Пуркинье. Импульс способен так же перемещаться по кардиомиоцитам. Последовательность прохождения импульса: формируется в СУ, далее охватывает правое предсердие, затем левое предсердие, задерживается в АВУ, далее идет по пучку Гиса сначала на правый желудочек, затем на левый желудочек и по системе волокон Пуркинье поступает на кардиомиоциты. Функции: спонтанная выработка импульсов, передача их на сократительный миокард и синхронизация сокращений предсердий и желудочков.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.

1). Аритмии и блокады сердца – определение, основные причины, краткая классификация.

Ответ. Аритмии – это все нарушения, при которых изменяются функции сердца, обеспечивающие нормальную частоту, ритмичное и последовательное сокращение сердца и его отделов.

Причины аритмий.

Органические (разрушение клеточных мембран проводящей системы или кардиомиоцитов (инфаркт миокарда, миокардит).

Функциональные (нарушение равновесия симпатической и парасимпатической регуляции работы сердца).

Дистрофические (электролитные нарушения, воздействие лекарственных препаратов, токсинов).

Классификация.

1). Номотопные нарушения ритма.

2). Гетеротопные нарушения ритма.

3). Блокады проведения импульса.

4). Смешанные.

2). Номотопные нарушения ритма (синусовая брадикардия, тахикардия и синусовая аритмия) – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

Ответ. Номотопные нарушения ритма характеризуются сохранением функции синусового узла при дисбалансе вегетативного обеспечения сердечной деятельности.

Синусовая тахикардия – это ускоренный синусовый ритм с частотой от 100 до 160 ударов в минуту. Возникает при активации симпатической либо торможении парасимпатической иннервации сердца. Жалобы на сердцебиение, одышку. Клинически проявляется частым ритмичным пульсом (100 – 160 ударов в минуту), при аускультации – «маятникообразный ритм». На электрокардиограмме – нормальный синусовый ритм (наличие зубца Р, одинаковый интервал R-R) с частотой от 100 до 160 ударов в минуту.

Синусовая брадикардия – это замедленный синусовый ритм с частотой от 40 до 60 ударов в минуту. Возникает при активации парасимпатической или торможении симпатичесой нервной системы. Клинически – редкий пульс (40 – 60 ударов в минуту), ускоряющийся при физической нагрузке. На ЭКГ – нормальный синусовый ритм с частотой 40 – 60 в минуту.

Синусовая аритмия – неправильный синусовый ритм с эпизодами чередования бради- и тахикардии. Возникает в результате действия рефлекса Геринга – Байера, либо угнетения функции синусового узла. Клинически проявляется неритмичным пульсом и неритмичными тонами сердца, при этом ритм нормализуется при вдохе и задержке дыхания. На ЭКГ нормальный синусовый ритм с неодинаковым интервалом R-R. Для диагностики необходимо 5 кардиоциклов, снятых подряд. Измеряем минимальный и максимальный интервал R-R в секундах. При СА их разность больше или равна 0,15 секунд.

3). Экстрасистолы (предсердные и желудочковые) – причины, клиническая и электрокардиографическая диагностика. Понятие о полной и неполной компенсаторной паузе.

Ответ. Экстрасистолы – это преждевременные сокращения сердца, вызванные импульсами из очага вне синусового узла (эктопического очага). Относятся к гетеротопным нарушениям ритма. По локализации очага различают предсердные и желудочковые экстрасистолы. Клинически проявляются чувством «толчков», «перебоев» в работе сердца. Пульс и тоны сердца неритмичные, нерегулярные. На электрокардиограмме различают:

Предсердные экстрасистолы. Им предшествует деформированный зубец Р, комплекс QRS шириной не более 0,1 секунды, после него следует неполная компенсаторная пауза. Неполная компенсаторная пауза: расстояние от зубца R нормального комплекса до R экстрасистолы и от нее до следующего нормального R меньше, чем удвоенный нормальный интервал R-R.

Желудочковые экстрасистолы. Им не предшествует зубец Р, комплекс QRS шириной более 0,1 секунды, дискордантное (т.е.разнонаправленное расположение зубцов R и Т, полная компенсаторная пауза. Под полной компенсаторной паузой понимают ситуацию, когда расстояние от зубца R нормального комплекса до зубца R экстрасиситолы и ло следующего R нормального комплекса больше, чем удвоенный нормальный интервал R-R.

4). Пароксизмальные тахикардии (наджелудочковые и желудочковые) – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

5). Мерцание и трепетание предсердий и желудочков – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

6). Атриовентрикулярные блокады I , II и III степени – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

7). Синдром Морганьи – Эдемса - Стокса, диагностика, неотложная помощь.

1). Аритмии и блокады сердца – определение, основные причины, краткая классификация.

Ответ. Аритмии – это все нарушения, при которых изменяются функции сердца, обеспечивающие нормальную частоту, ритмичное и последовательное сокращение сердца и его отделов.

Причины аритмий.

Органические (разрушение клеточных мембран проводящей системы или кардиомиоцитов (инфаркт миокарда, миокардит).

Функциональные (нарушение равновесия симпатической и парасимпатической регуляции работы сердца).

Дистрофические (электролитные нарушения, воздействие лекарственных препаратов, токсинов).

Классификация.

1). Номотопные нарушения ритма.

2). Гетеротопные нарушения ритма.

3). Блокады проведения импульса.

4). Смешанные.

2). Номотопные нарушения ритма (синусовая брадикардия, тахикардия и синусовая аритмия) – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

Ответ. Номотопные нарушения ритма характеризуются сохранением функции синусового узла при дисбалансе вегетативного обеспечения сердечной деятельности.

Синусовая тахикардия – это ускоренный синусовый ритм с частотой от 100 до 160 ударов в минуту. Возникает при активации симпатической либо торможении парасимпатической иннервации сердца. Жалобы на сердцебиение, одышку. Клинически проявляется частым ритмичным пульсом (100 – 160 ударов в минуту), при аускультации – «маятникообразный ритм». На электрокардиограмме – нормальный синусовый ритм (наличие зубца Р, одинаковый интервал R-R) с частотой от 100 до 160 ударов в минуту.

Синусовая брадикардия – это замедленный синусовый ритм с частотой от 40 до 60 ударов в минуту. Возникает при активации парасимпатической или торможении симпатичесой нервной системы. Клинически – редкий пульс (40 – 60 ударов в минуту), ускоряющийся при физической нагрузке. На ЭКГ – нормальный синусовый ритм с частотой 40 – 60 в минуту.

Синусовая аритмия – неправильный синусовый ритм с эпизодами чередования бради- и тахикардии. Возникает в результате действия рефлекса Геринга – Байера, либо угнетения функции синусового узла. Клинически проявляется неритмичным пульсом и неритмичными тонами сердца, при этом ритм нормализуется при вдохе и задержке дыхания. На ЭКГ нормальный синусовый ритм с неодинаковым интервалом R-R. Для диагностики необходимо 5 кардиоциклов, снятых подряд. Измеряем минимальный и максимальный интервал R-R в секундах. При СА их разность больше или равна 0,15 секунд.

3). Экстрасистолы (предсердные и желудочковые) – причины, клиническая и электрокардиографическая диагностика. Понятие о полной и неполной компенсаторной паузе.

Ответ. Экстрасистолы – это преждевременные сокращения сердца, вызванные импульсами из очага вне синусового узла (эктопического очага). Относятся к гетеротопным нарушениям ритма. По локализации очага различают предсердные и желудочковые экстрасистолы. Клинически проявляются чувством «толчков», «перебоев» в работе сердца. Пульс и тоны сердца неритмичные, нерегулярные. На электрокардиограмме различают:

Предсердные экстрасистолы. Им предшествует деформированный зубец Р, комплекс QRS шириной не более 0,1 секунды, после него следует неполная компенсаторная пауза. Неполная компенсаторная пауза: расстояние от зубца R нормального комплекса до R экстрасистолы и от нее до следующего нормального R меньше, чем удвоенный нормальный интервал R-R.

Желудочковые экстрасистолы. Им не предшествует зубец Р, комплекс QRS шириной более 0,1 секунды, дискордантное (т.е.разнонаправленное расположение зубцов R и Т, полная компенсаторная пауза. Под полной компенсаторной паузой понимают ситуацию, когда расстояние от зубца R нормального комплекса до зубца R экстрасиситолы и ло следующего R нормального комплекса больше, чем удвоенный нормальный интервал R-R.

4). Пароксизмальные тахикардии (наджелудочковые и желудочковые) – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

Ответ. Пароксизмальные тахикардии – приступы учащенного сердцебиения правильного ритма с частотой от 140 до 220 в минуту. Источником является гетеротопный очаг возбуждения в предсердиях либо желудочках. Клинически проявляется приступом сердцебиения с ЧСС более 140 в минуту, гемодинамическими расстройствами (слабость, головокружение, одышка в покое, гипотония, возможен коллапс, либо аритмогенный шок). Приступ проходит либо внезапно, спонтанно, либо под воздействием вагусных проб (Вальсальвы, массаж каротидного синуса). На ЭКГ при наджелудочковой тахикардии – правильный ритм, деформированный зубец Р, узкий комплекс QRS (до 0,1 сек). При желудочковой – правильный ритм, отсутствие зубца Р, комплекс QRS шире 0,1 сек, с дискордантными зубцами.

5). Мерцание и трепетание предсердий и желудочков – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

Ответ.

Трепетание предсердий – эктопический правильный ритм из гетеротопного очага в предсердиях (до 300 импульсов в минуту) в сочетании с функциональной АВ блокадой. Возникает внезапно, ритм правильный, тоны ритмичные. На ЭКГ – отсутствие зубца Р, одинаковый интервал R-R, наличие волн F в диастолическую паузу. Волны F отражают возбуждение и сокращение предсердий. Их лучше видно в отведениях III, aVF, V1. Определяем количество волн и количество следующих за ними желудочковых комплексов. Если на 3 волны F приходится 1 желудочковый комплекс, то диагностируем трепетание предсердий типа 3:1 (и т.д.).

Мерцание предсердий – это хаотичные и нескоординированные возбуждения и сокращения отдельных участков предсердий, за которыми следуют хаотичные сокращения желудочков. В предсердиях возникает от 350 до 700 эктопических очагов, каждый из которых передает импульсы на желудочки. Поскольку АВ узел не пропустит более 160 – 200 импульсов, то на желудочки попадают не все импульсы, а по закону случайной выборки, хаотично. Выделяют мерцательную аритмию постоянную и пароксизмальную (приступы на фоне нормального ритма). Клинически – сердцебиение, нерегулярный, неритмичный пульс, неритмичные тоны сердца, звучность I тона в разные систолы разная. Возможен дефицит пульса. На ЭКГ – отсутствие зубца Р, неодинаковый интервал R-R, наличие волн f в диастолическую паузу. Лучше всего эти волны видны в отведениях aVF, V1.

Мерцание и трепетание желудочков относится к агональному ритму. Это хаотичное и нескоординированное сокращение отдельных участков желудочков с частотой от 200 до 500 в минуту. Желудочковые комплексы имеют вид синусоиды, зубцы невозможно идентифицировать. Клинически – картина остановки кровообращения (отсутствие сознания и пульса на сонных артериях).

6). Атриовентрикулярные блокады I , II и III степени – причины, клинико-электрокардиографическая диагностика.

Ответ. АВ – блокады – это нарушение проведения импульса из предсердий на желудочки через АВ узел. Выделяют 3 степени АВ-блокад.

АВ блокада 1 степени – замедление проведения импульса через АВ узел. Диагностируется только по удлинению интервала P-Q более 0,20 сек.

АВ блокада 2 степени. Нарушение, при котором не все импульсы проходят на желудочки. В результате этого не за каждым зубцом Р следует желудочковый комплекс. По количеству проведенных комплексов выделют блокады типа 4:3, 2:1, 3:1 и т.д. Характеризуется неправильным ритмом сердца, в случаях далекозашедшей блокады – явлениями прогрессирующей сердечной недостаточности. Выделяют 3 типа АВ блокады II степени.

- Блокада Самойлова-Венкебаха – прогрессирующее удлинение интервала P-Q с выпадением одного из комплексов QRS.

-Блокада Мобица – одинаковый интервал P-Q с выпадением одного комплекса QRS.

-Далекозашедшая блокада – нарушение, при котором с предсердий на желудочки проводится менее 50% импульсов (блокады типа 2:1, 3:1, 4:1 и более).

АВ блокада III степени (полная АВ блокада). Нарушение, при котором полностью прекращается проведение импульсов с предсердий на желудочки через АВ узел. При этом предсердия сокращаются в своем ритме (проявляется наличием зубца Р), а желудочки сокращаются от водителя ритма 2-го или 3-го порядка с ЧСС от 20 до 60 в минуту. При этом ЧСС не увеличивается в ответ на изменение положения тела или физическую нагрузку. Клинические проявления – брадикардия, прогрессирование сердечной недостаточности, приступы МЭС. При аускультации – «пушечный» тон Стражеско. Возможна артериальная гипертензия (вторичная, гемодинамическая). На ЭКГ – правильный ритм с ЧСС 20 – 60 в минуту, но нет связи между предсердным зубцом Р и комплексами QRS, иногда они сливаются.

7). Синдром Морганьи – Эдемса - Стокса, диагностика, неотложная помощь.

Ответ. Синдром Морганьи – Эдемса – Стокса (МЭС) – это эпизоды потери сознания с судорогами, самопроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Возникает на фоне полной АВ блокады, когда водитель ритма 2-го или 3-го порядка внезапно прекращает работу, возникает асистолия (клиническая смерть). Сознание и пульс на сонных артериях отсутствует. Помощь – мероприятия по сердечно – легочной реанимации, экстренная транспортировка больного в ближайшее ЛПУ.

Клинические методы обследования больных с заболеванием желудка и 12перстной кишки: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия.

Анатомия и физиология желудка и 12перстной кишки.

Желудок представляет собой полый орган с толщиной стенок 2-3 мм, размерами 15-18 см в длину 12-14 см в поперечнике, который наряду с пищеварительными функциями выполняет роль резервуара, вмещающего до 2-3 л пищи. Анатомически в желудке различают кардиальную и пилорическую часть, большую и малую кривизну. Кардиальная часть в свою очередь подразделяется на собственно кардиальную, прилежащую к пищеводу, свод или дно желудка и тело. В пилорической части выделяют привратник и пилорический канал, заканчивающийся пилорическим сфинктером, отделяющим желудок от луковицы 12перстной кишки.

По функциональным признакам в желудке различают большую часть – фундальную, где вырабатывается резко кислый секрет, содержащий помимо соляной кислоты протеолитический фермент пепсин и желудочную слизь, и меньщую – пилороантральную, секрет которой имеет щелочную реакцию, содержит слизь и вырабатывает гормон гастрин – продукт расположенных в этом отделе эндокринных клеток (G-клеток). В стенке желудка различают слизистую, подслизистую, наружную мышечную и серозную оболочки.

Желудочные железы содержат мукоидные и добавочные клетки, выделяющие слизистый секрет, который вместе с продуктами перевариваения видимой слизи образует т.н. растворенную фракцию муцина, входящую в состав желудочного сока и содержащую внутренний фактор Касла. Обкладочные клетки желудочных желез продуцируют компоненты соляной кислоты, а главные клетки вырабатывают пепсиноген, который в кислой среде желудка превращается в активный пепсин.

За сутки вырабатывается до 2-2,5 л желудочного сока. Основным неорганическим компонентом желудочного сока является соляная кислота. Основным органическим компонентом является протеолитический фермент пепсиноген – предшественник пепсина. В кислой среде желудка пепсин обеспечивает начальный гидролиз белков.

Желудочный сок обладает выраженным бактерицидным и бактериостатическим действием благодаря присутствию соляной кислоты, пепсина и непротеолитического фермента – лизоцима.

Двенадцатиперстная кишка.

Общая длина ДПК не превышает 28-30 см, она подковообразно охватывает с трех сторон головку поджелудочной железы. Почти на всем протяжении ДПК плотно фиксирована и поэтому практически неподвижна.

Большой дуоденальный сосок локализуется в нисходящем отделе ДПК, на задней стенке. Здесь находится выводное отверстие общего желчного и панкреатического протоков и сфинктер Одди. Слизистая ДПК состоит из однослойного призматического эпителия с большим количеством бокаловидных клеток и имеет ворсинки. Между ворсинками располагаются кишечные крипты , вырабатывающие ферменты кишечного сока, в том числе энтерокиназу, активирующую трипсиноген панкреатического сока. В подслизистом слое находятся бруннеровы железы, продуцирующие слизь. В поверхностных слоях слизистой оболочки ДПК распологаются эндокринные клетки кишечной гормональной системы. Они обеспечивают биосинтез гормонально-активных пептидов, которые, поступая непосредственно в кровь, стимулируют внешнюю секрецию поджелудочной железы и печени, регулируют процессы пищеварения и всасывания в тонкой кишке. Важнейшими из интестинальных гормонов (регуляторных пептидов), образующихся в ДПК, являются: секретин, холецистокинин-панкреозимин, желудочный ингибирующий полипептид, мотилин, соматостатин и др.

Боли в подложечной области: возможные источники болей, патогенез болей при заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки.

Боли при заболеваниях желудка появляются, прежде всего, в тех случаях, когда нарушается моторная функция этого органа (возникают спазм или растяжение его гладкомышечных волокон). Такие боли получили название висцеральные. Боли, механизм возникновения которых связан с раздражением париетального листка брюшины (например, при прободной язве желудка), носят название париетальные (или соматические). Эти боли обычно бывают острыми, постоянными, усиливаются при движении и дыхании, сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки.

Многообразие заболеваний, при которых встречаются боли в эпигастральной области, требует проведения их тщательного анализа и детализации, выявления и уточнения таких признаков, как локализация и иррадиация, связь возникновения болей с приемом пищи, характер и интенсивность и др.

Наиболее частой локализацией болей при заболеваниях желудка является эпигастральная область. При этом, как правило, боли, связанные с поражением тела желудка, проецируются слева от срединной линии, а при поражении пилорического отдела — справа от нее. Иррадиация болей при заболеваниях желудка может быть различной. При патологии кардиального отдела желудка наблюдается распространение болей в левую половину грудной клетки, грудной отдел позвоночника. При поражении антрального отдела и пилорического канала встречается иррадиация болей в область правого подреберья.

Отчетливая связь с приемом пищи является одним из наиболее характерных признаков болевого синдрома при заболеваниях желудка. Соответственно времени, прошедшему с момента приема пищи до возникновения болей, принято выделять ранние, поздние и голодные боли. Ранние боли появляются спустя 30—60 мин после еды, длятся в течение 1,5-2 ч и уменьшаются по мере эвакуации содержимого из желудка. Обычно ранние боли встречаются при поражении средней и нижней трети тела желудка. При локализации патологического процесса (язва, опухоль) в субкардиальном отделе или верхней трети тела желудка возможно появление болевых ощущений сразу после приема пищи.

Поздние боли возникают спустя 1 - 3 ч после еды, усиливаясь по мере поступления кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, и считаются характерным признаком дуоденита и язвенной болезни с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки. У таких больных нередко отмечаются и голодные боли, появляющиеся через 6—7 ч после еды и исчезающие после приема пищи. Ночные боли чаще всего также наблюдаются при язвенной болезни: они возникают в период с 11 ч вечера до 3 ч утра и близки по своему происхождению к голодным болям. Указанная закономерность появления болей через определенный промежуток времени после приема пищи объясняется, прежде всего, характером поражения (воспаление, язва), его локализацией, уровнем секреции соляной кислоты, ее связыванием буферными компонентами пищи, темпом эвакуации желудочного содержимого.

Определенную роль в распознавании заболеваний желудка играет связь болей с определенным положением тела и физической нагрузкой. Так, при опущении желудка (гастроптоз) боли часто усиливаются в вертикальном положении. В случае развития спаечного процесса между желудком и соседними органами боли усиливаются при изменении положения тела, поднятии тяжестей.

Существенное диагностическое значение имеют характер болей и их интенсивность.

Боли при заболеваниях желудка носят чаще всего ноющий характер. При остром гастрите и других заболеваниях, при которых наблюдается спазм привратника, боли могут принимать схваткообразный характер. Боли при заболеваниях желудка обычно отличаются умеренной интенсивностью. Резчайшие («кинжальные») боли появляются при прободении язвы желудка. Сильные боли отмечаются также при пенетрации язвы, флегмоне желудка.

Важной чертой болевого синдрома служит периодичность появления болей. Такая периодичность, включающая в себя чередование периодов болевых ощущений продолжительностью несколько недель или месяцев и периодов хорошего самочувствия, является характерным признаком язвенной болезни и нередко сочетается с сезонностью обострений, которая проявляется усилением болей в весенне-осенний период и улучшением самочувствия в летнее время.

Другие жалобы больных и причины их возникновения: отрыжка, изжога, тошнота.

Тошнота (nausea) - характерное тягостное ощущение приближения рвоты, сопровождающееся различными вегетативными расстройствами (слабостью, головокружением, потливостью, побледнением кожных покровов). В основе появления тошноты лежит подпороговое (недостаточное для возникновения рвоты) возбуждение рвотного центра.

Тошнота нередко предшествует рвоте и обусловливается теми же причинами. Тошнота часто наблюдается у больных хроническим гастритом, язвенной болезнью, возникая нередко после погрешностей в диете.

Отрыжка (eructatio) представляет собой непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов (отрыжка воздухом) или же небольшого количества пищи. Отрыжка обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии.

Отрыжка воздухом иногда наблюдается у здоровых людей при переедании, употреблении газированных напитков, при физических упражнениях, если они выполняются сразу после приема пищи. Громкая отрыжка воздухом, обусловленная его привычным заглатыванием (аэрофагия), встречается при неврозах. При усилении в желудке процессов брожения (например, на фоне секреторной недостаточности) и образовании в результате этого органических кислот появляется отрыжка с запахом прогорклого масла. У больных с повышенной секрецией соляной кислоты часто отмечается отрыжка кислым. При попадании в желудок дуоденального содержимого с примесью желчи наблюдается горькая отрыжка. Гнилостная отрыжка («тухлым яйцом») появляется при образовании в желудке из белков в результате гниения веществ, содержащих сероводород и аммиак, и может указывать на длительную задержку содержимого в желудке у больных с декомпенсированным стенозом привратника.

Изжога (pyroris) – ощущение жжения в эпигастральной области и за грудиной. Изжога возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе. В ее возникновении играют роль повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода, дисфункция кардиального отдела желудка, спастическое состояние привратника, нарушение моторной функции нижнего отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Изжога встречается при повышенной кислотности желудочного сока, при различных заболеваниях пищеварительной системы (язвенная болезнь, холецистит), грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Рвота желудочного происхождения: причины, примеси в рвотных массах, диагностическое значение.

Рвота – непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку, рот.

Желудочная рвота – возникает на высоте пищеварения, после еды. Ей предшествует тошнота. После такой рвоты наступает облегчение.

Характерной особенностью рвоты при заболеваниях желудка является то, что она обычно приносит больным облегчение, в связи с чем они могут вызывать ее искусственно с целью уменьшения болей.

Большое диагностическое значение имеют такие признаки, как объем рвотных масс, их запах, цвет, консистенция, реакция, характер остатков пищи, наличие патологических примесей. Так, большой объем рвотных масс (до нескольких литров) может указывать на наличие стеноза привратника. Непереваренные остатки пищи с нейтральной химической реакцией встречаются при желудочной ахилии. Рвота пищей, съеденной накануне, иногда щелочной реакции из-за образования аммиака наблюдается при декомпенсированном стенозе привратника. Рвота большим количеством желчи отмечается при нарушении дуоденальной проходимости дистальнее большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), а также при постгастрорезекционных расстройствах (синдроме приводящей петли). Кровавая рвота служит симптомом гастродуоденального кровотечения. Тухлый, гнилостный запах рвотных масс появляется при распаде злокачественной опухоли желудка. Каловая рвота является очень серьезным симптомом и свидетельствует о наличии кишечной непроходимости, разлитого перитонита или желудочно-ободочного свища.

Частая и обильная рвота приводит к развитию в организме тяжелых нарушений: дегидратации, гиповолемии, электролитных сдвигов, что может сопровождаться расстройствами сердечной деятельности, нарушением функции почек и требует проведения интенсивных лечебных мероприятий.

Нарушение аппетита, извращение вкуса, причины, диагностическое значение.

Нарушение аппетита представляет собой частый симптом заболеваний желудка, хотя может встречаться также при болезнях других органов и систем. Так, снижение аппетита наблюдается при инфекционных заболеваниях, различных интоксикациях, авитаминозах. Повышение аппетита встречается у выздоравливающих больных, при сахарном диабете.

Извращение аппетита с пристрастием к таким несъедобным веществам, как уголь, мел и др., отмечается при беременности, анемии, психических заболеваниях.

Снижение аппетита часто наблюдается у больных хроническим гастритом со сниженной секреторной функцией. Полное отсутствие аппетита (анорексия) с появлением отвращения к определенным продуктам (в частности, мясным) встречается у больных раком желудка. От снижения аппетита необходимо отличать ситофобию (страх перед приемом пищи из-за опасения последующего возникновения или усиления болей), встречающуюся у больных язвенной болезнью.

Усиление аппетита (особенно в виде потребности часто принимать пищу) отмечается при язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Мучительное ощущение голода с желанием немедленно лечь и принять пищу наблюдается иногда при постгастрорезекционных расстройствах (гипогликемическом синдроме).

Извращение вкуса сводится к неприятному вкусу во рту и притуплению вкусовых ощущений. Нередко это связано с патологическими процессами в полости рта (кариозные зубы, хронический тонзиллит). Обложенный язык может обусловить появление плохого вкуса во рту.

Кровотечение из желудка и двенадцатиперстной кишки: причины, диагностическое значение.

Желудочное кровотечение принято рассматривать как одно из наиболее серьезных осложнений различных заболеваний желудка. Нередко, однако, оно оказывается ведущим симптомом тех или иных заболеваний желудка, имеющим важное диагностическое значение. Наиболее часто желудочное кровотечение встречается при язвенной болезни, злокачественных опухолях желудка, эрозивном гастрите, варикозном расширении вен желудка. Более редкими причинами желудочного кровотечения являются полипы, дивертикулы и доброкачественные опухоли желудка, туберкулез и сифилис желудка, заболевания сосудов и свертывающей системы крови.

Основными симптомами (прямыми признаками) желудочного кровотечения являются рвота с кровью (haematemesis) и дегтеобразный черный стул (maelena). Рвота с кровью наблюдается, как правило, в тех случаях, когда объем кровопотери превышает 500 мл. Цвет рвотных масс при этом определяется состоянием секреции соляной кислоты и скоростью кровотечения. У больных с сохраненным желудочным кислотовыделением рвотные массы приобретают вид кофейной гущи, что обусловливается образованием солянокислого гематина. У пациентов с низкой секрецией соляной кислоты в рвотных массах возможна примесь неизмененной крови. В случае массивного кровотечения и быстрых темпов его развития рвота неизмененной алой кровью наблюдается и при сохраненной кислотной продукции.

Мелена часто сопутствует кровавой рвоте, хотя может возникать и без нее, и появляется обычно спустя 8—12 ч после кровотечения. Иногда при желудочных кровотечениях (даже профузных) признаки кровавой рвоты и мелены отсутствуют, и тогда на первый план в клинической картине выступают различные общие симптомы (слабость, головокружение, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия). В более позднем периоде желудочного кровотечения могут присоединяться симптомы поражения других органов и систем (лихорадка, прогрессирование печеночной или почечной недостаточности, нарастание явлений недостаточности кровообращения и т.д.).

Значение данных анамнеза болезни и жизни для диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки: давность болезни, ее развитие, возраст, пол, профессия, характер питания, вредные привычки и т.д.

При заболеваниях желудка:

Анамнез жизни. Определенную диагностическую роль играет выяснение семейного анамнеза. Такие заболевания, как язвенная болезнь, рак желудка, не относятся к числу генетически обусловленных болезней, однако их наличие у родственников больного повышает у него риск возникновения данных заболеваний. Следует обратить внимание на некоторые сопутствующие заболевания (например, железодефицитная и В12-дефицитная анемия, недостаточность надпочечников), при которых нередко выявляются поражения желудка, прием лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, индометацина и др.), обладающих ульцерогенным действием. Нарушения режима и характера питания, курение, злоупотребление алкоголем также являются факторами, способствующими возникновению и прогрессированию хронического гастрита, язвенной болезни.

Анамнез болезни. При оценке истории развития заболевания важно, прежде всего, оценить его начало. Оно может быть как острым (при остром гастрите, лекарственных язвах желудка), так и постепенным. Последующее течение заболевания с чередованием периодов обострения и ремиссии наблюдается при хроническом гастрите, язвенной болезни. Неуклонно прогрессирующее течение заболевания свойственно раку желудка.

Определенное диагностическое значение при длительном течении заболевания имеет изменение характера жалоб. Утрата привычной связи болей с приемом пищи у больных язвенной болезнью может свидетельствовать о развитии пенетрации язвы. Присоединение к рвоте кислым желудочным содержимым рвоты пищей, съеденной накануне, указывает на прогрессирование рубцово-язвенного стеноза привратника. Появление у больного хроническим анацидным гастритом сниженного аппетита, немотивированной слабости может быть одним из ранних симптомов возникшего рака желудка.

При заболеваниях ДПК:

Анамнез. При расспросе больного обращают внимание на перенесенные заболевания, способные привести к последующему поражению кишечника (дизентерия, брюшной тиф, туберкулез, операции на органах брюшной полости, гельминтозы, лучевое воздействие и др.). Уточняют особенности питания и образа жизни больного, выясняют наличие возможных профессиональных интоксикаций (свинец, мышьяк, ртуть), непереносимости отдельных пищевых продуктов (при врожденной недостаточности некоторых кишечных ферментов), других заболеваний пищеварительной системы.

Результаты осмотра больных с заболеванием желудка и двенадцатиперстной кишки: осмотр лица, полости рта, кожи, состояния питания и т.д.

При общем осмотре больных обращают внимание на состояние пациентов, которое может быть как удовлетворительным (при хроническом гастрите, не осложненной язвенной болезни), так и тяжелым и крайне тяжелым (при далеко зашедших стадиях рака желудка).

Положение больных чаще всего остается активным, но в ряде случаев может быть и вынужденным. Так, некоторые больные с обострением язвенной болезни предпочитают лежать на животе (при язвах задней стенки желудка) или же на спине с подтянутыми к животу ногами.

При перфорации язвы больные обычно лежат строго на спине, не двигаясь, поскольку малейшее движение приводит к резкому усилению болей.

При осмотре кожных покровов можно иногда отметить их бледность, которая бывает обусловлена развитием анемии вследствие желудочно-кишечного кровотечения. Восковидный или землистый оттенок кожных покровов появляется у больных с поздними стадиями рака желудка.

Степень развития подкожного жирового слоя у многих больных с заболеваниями желудка остается удовлетворительной. Выраженное похудание (вплоть до развития кахексии) отмечается при стенозе привратника рубцово-язвенного или опухолевого происхождения.

При исследовании лимфатической системы у больных раком желудка в левой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы иногда удается определить плотный лимфатический узел с неровной поверхностью (вирховский метастаз).

При осмотре полости рта у больных с заболеваниями желудка нередко выявляются различные изменения зубов (кариес, пародонтоз и др.). Язык может оставаться чистым (например, у больных язвенной болезнью). Иногда также при этом наблюдается гипертрофия нитевидных и грибовидных сосочков. При хроническом гастрите на языке часто обнаруживается налет беловато-желтоватого цвета. При атрофическом гастрите, раке желудка нередко происходит сглаживание сосочков языка, который в таких случаях становится как бы лакированным. Выраженная сухость языка отмечается при перфорации язвы. При распаде злокачественной опухоли желудка появляется зловонный запах изо рта.

Осмотр живота: возможные патологические изменения, возникающие при заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки.

При осмотре живота (осмотр целесообразно проводить в положении больного лежа и стоя) у пациентов с гастроптозом можно обнаружить изменение его формы («отвислый живот»). Выбухание стенки живота в эпигастральной области отмечается у больных с опухолями желудка больших размеров. При значительном похудании иногда визуально определяются контуры желудка, а при развитии стеноза выходного отдела желудка удается наблюдать периодические волнообразные движения, приподнимающие переднюю брюшную стенку, обусловленные усиленной перистальтикой желудка. Эти движения становятся более заметными после предварительного легкого поколачивания брюшной стенки в эпигастральной области.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота.

Поверхностную ориентировочную пальпацию живота проводят следующим образом. Врач кладет правую руку плашмя на живот больного и производит ею легкие, осторожные надавливания в симметричных участках живота. Прежде всего, обращают внимание на наличие или отсутствие болезненности, а также резистентности (незначительного напряжения) мышц брюшной стенки. При отсутствии у больного жалоб на боли в животе исследование начинают с левой подвздошной области, переходя затем в правую подвздошную область, а потом и выше, заканчивая поверхностную пальпацию исследованием эпигастральной области. При наличии у пациента болей в левой подвздошной области поверхностную пальпацию начинают с наименее болезненного участка живота (например, с эпигастрия), а заканчивают, наоборот, исследованием левой подвздошной области.

Обнаружение резистентности, а также более выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки (симптом мышечной защиты) свидетельствует о реакции брюшины и возможном вовлечении ее в воспалительный процесс. Так, при остром аппендиците при поверхностной пальпации отмечают локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, при остром холецистите — в области правого подреберья.

О развитии перитонита говорит появление положительного симптома Щеткина-Блюмберга, который заключается в резком усилении болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки. В ряде случаев (резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга) больные могут даже вскрикивать в момент отнятия руки.

При поверхностной ориентировочной пальпации, кроме того, обращают внимание на состояние кожных покровов и подкожной клетчатки живота, а также «слабых мест» передней брюшной стенки. К ним, в частности, относятся апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала. При этом наличие грыжевых выпячиваний лучше всего удается определить при натуживании больного.

Так, для выявления диастаза (расхождение) прямых мышц живота в области белой линии располагают слегка согнутые пальцы по средней линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного приподнять голову от подушки без помощи рук. При наличии расхождения прямых мышц живота пальпирующие пальцы свободно уйдут в образовавшийся между прямыми мышцами живота «желоб». При поверхностной пальпации иногда можно обнаружить некоторые органы брюшной полости (печень, селезенку) при их значительном увеличении, опухоли и кисты больших размеров. Однако для их более детальной оценки существуют специальные методические приемы.

Методы определения нижней границы желудка: перкуторно, по шуму «плеска», аускультативно.

Перкуссия желудка проводится в горизонтальном положении больного. С помощью тихой перкуссии на основании различий в характере желудочного и кишечного тимпанита (первый обычно бывает более низким) нередко удается определить нижнюю границу желудка.

При больших опухолях субкардиального отдела желудка перкуторно отмечается уменьшение полулунного пространства Траубе. Напротив, увеличение зоны желудочного тимпанита (вплоть до смещения его правой границы кнаружи от правой среднеключичной линии) может свидетельствовать о резком расширении желудка. Обнаружение положительного симптома Менделя (появление болезненности при отрывистом постукивании в эпигастральной области кончиком согнутого среднего пальца), которому прежде отводилась определенная роль в распознавании обострения язвенной болезни, в настоящее время имеет небольшое диагностическое значение, так как этот симптом не является строго специфичным.

Для уточнения положения нижней границы желудка применяется и метод определения шума плеска. При выполнении указанного приема ребром левой ладони фиксируют мышцы передней брюшной стенки у основания мечевидного отростка грудины. Согнутыми и несколько разведенными четырьмя пальцами правой руки (не отрывая их от поверхности живота) производят короткие толчкообразные движения, постепенно перемещая руку вниз от мечевидного отростка. Эти толчки хорошо передаются через жидкость и воздух, содержащиеся в желудке, и вызывают отчетливый шум плеска, хорошо слышимый на расстоянии. Наиболее низкая точка, где еще сохраняется шум плеска, и будет соответствовать нижней границе желудка. В норме шум плеска выявляется только после еды, поэтому при определении нижней границы желудка иногда приходится просить больного предварительно выпить 1—2 стакана воды. Появление позднего (спустя 7—8 ч после еды) шума плеска свидетельствует о задержке эвакуации желудочного содержимого (при стенозе привратника) или о значительной гиперсекреции желудка. Обнаружение позднего шума плеска справа от средней линии тела является признаком расширения препилорического отдела желудка (симптом Василенко).

Аускультация, проводимая вместе с пальпацией (так называемая стетакустическая пальпация), применяется в качестве одного из дополнительных способов определения нижней границы желудка. При этом стетоскоп (фонендоскоп) помещают под левой реберной дугой, чуть ниже пространства Траубе. Одновременно с выслушиванием в эпигастральной области пальцем свободной руки производят «трущие» движения в горизонтальном направлении вниз от мечевидного отростка. Характерные «шуршащие» звуки будут выслушиваться через фонендоскоп до тех пор, пока палец находится в проекции желудка. Момент их исчезновения указывает пределы проекции желудка на переднюю стенку живота.

Понятие о синдроме желудочной диспепсии.

Это синдром включает следующие жалобы: нарушение аппетита (повышение или понижение), извращение вкуса, изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Жалобы на боли и желудочное кровотечение не входят в синдром желудочной диспепсии.

Клинические методы обследования больных с заболеванием кишечника: расспрос, осмотр, поверхностная пальпация живота, перкуссия живота

Кишечник

Расспрос

Жалобы.

Боли. Отличие кишечных болей от желудочных: 1. Отсутствие зависимости от времени приема пищи, исключение – заболевание поперечной ободочной кишки, боли возникают тотчас после приема пищи. 2. Тесная связь боли с актом дефекации. 3. Уменьшение боли после дефекации или отхождении газов. По характеру дистензионные и спастические.

Метеоризм. Ощущение вздутия, тягостного распирания живота. Причины: употребление растительной клетчатки, нарушение двигательной активности кишечника, недостаток ферментов и др.

Поносы. Функциональные и органические. Причины: нарушение всасывания в кишечнике, ускоренное продвижение пищевой кашицы под влиянием перестальтических движений кишечника, наличие воспалительного процесса в кишечнике, нарушение равновесия между бродильной и гнилостной микрофлорой.

Запоры. Органические и функциональные. Задержка стула более чем на 48 часов.

Органические запоры связаны с механическим припятствием – опухоли, рубцы, спайки, врожденная патология.

Кишечные кровотечения. Чаще при язвенном поражении, при опухолях, глистных инвазиях.

Анамнез. Характер питания больного. Курение, злоупотребление алкоголя. Ранее перенесенные заболевания кишечника. Патология других органов. Профессия (интоксикация свинцом, мышьяком и др.).

смотр.

Истощение опухоли, нарушение всасывания пищевых веществ. Отеки при потере белка. Бледность кожи и видимых слизистых при кровопотере. Дефицит витаминов – кожа шершавая, трещины губ, заеды. «Лицо Гиппократа» - перитонит, непроходимость кишечника.

Осмотр живота. Увеличен за счет подкожного жирового слоя, метеоризма, асцита. За счет увеличения печени, селезенки, кист поджелудочной железы.

Участие в акте дыхания. Расхождение прямых мышц живота. Следы от применения грелки, послеоперационные рубцы. Кишечная перестальтика.

Пальпация живота. Поверхностная ориентировочная пальпация живота проводится по «ходу завитка улитки». Левая подвздошная, левый фланк, левое подреберье, эпигастральная область, правое подреберье, правый фланк, правая подвздошная область, надлобковая, околопупочная. Обращают внимание на наличие болезненности, резистентности мышц брюшной стенки, наличие грыжевых выпячиваний, расхождение прямых мышц живота и др.

Перкуссия. В местах проекции кишечника определяется тимпанический звук различных оттенков.

Аускультация. Кишечная перестальтика. Шум трения брюшины у больных с фибринозным перитонитом.

Синдромы.

Синдром бродильной диспепсии. Вздутие живота, кашицеобразный стул 2-3 раза в сутки, кислой реакции, с большим количеством пузырьков, крахмальных зерен, растительной клетчатки и йодофильных бактерий. Нарушение переваривания углеводов или их избыточное потребление.

Синдром гнилостной диспепсии. При недостаточной секреторной функции желудка. Жидкий темный стул с кусочками непереваренной пищи, щелочной реакции, с гнилостным запахом. В кале много жира, мышечных волокон, гнилостные бактерии.

Синдром раздраженного кишечника. Комплекс функциональных расстройств продолжительностью свыше 3 месяцев. Классификация: 1. С преобладанием болей и метеоризма. 2. С преобладанием запоров. 3. С преобладанием поносов.

Диагностические критерии. Боль или дискомфорт в животе в сочетании с двумя из следующих признаков: - изменением частоты стула, - изменение формы стула, - нарушение пассажа стула, - выделение слизи, - вздутие живота.

Синдром мальдигестии. Синдром нарушения пищеварения. Выделяют нарушение полостного пищеварения которое проявляется синдромом желудочной диспепсии и синдромом кишечной диспепсии. И нарушение пристеночного пищеварения которое проявляется синдромом кишечной диспепсии и синдромом мальабсорбции.

Синдром мальабсорбции. Возникает при заболевании желудка, печени, поджелудочной железы, кишечника.

Клиника:

Диарея.

Дефицит жирорастворимых витаминов.

Анемия.

Падение массы тела.

Гипопротеинемические отеки

Расстройство минерального обмена

Глубокая методическая скользящая пальпация толстого кишечника

по Образцову-Стражеско

Анатомия и физиология толстого кишечника.

Анатомия толстой кишки.

Продолжением тонкой кишки является толстая кишка, которая идет от илеоцекального угла до заднепроходного отверстия. В ней различают слепую, восходящую, ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную, сигмовидную и прямую кишку. Восходящая ободочная кишка, переходя в поперечную образует правый печеночный изгиб, а поперечная переходя в нисходящую ободочную – левый селезеночный. Длина толстой кишки составляет от 1 м 10 см до 2 м 15 см ; ее диаметр 7-14 см в проксимальном отделе, 4-6 см в дистальном. Длина восходящей ободочной кишки в среднем составляет около 20 см, поперечно ободочной - 50 см, нисходящей –9-12 см, сигмовидной около 53-55 см.

Стенка толстой кишки состоит из слизистой, мышечной, серозной оболочек и подслизистого слоя. Серозная оболочка (висцеральная брюшина) плотно прилежит к мышечной оболочке, покрывает восходящую и нисходящую ободочную кишку с передней и боковых сторон, что делает их малоподвижными. Поперечная и сигмовидная кишка располагаются интраперитонеально, имея свою брыжейку, что обеспечивает значительную подвижность.

Физиология толстой кишки.

Основными ее функциями являются резервуарная и экскреторная. Однако не являясь пассивным органом накопления, толстая кишка играет большую роль в удерживании в организме электролитов и солей. В толстой кишке происходит всасывание жидкости и солей, формирование и накопление до эвакуации плотных масс, представляющих собой обезвоженное кишечное содержимое, а также удаление их из организма.

Толстая кишка может адсорбировать в сутки около 6 л жидкости. Регуляция ее функции осуществляется вегетативной нервной, эндокринной и нейропептидной системами, которые тесно связаны и взаимодействуют друг с другом. Одним из основных признаков нарушения функции толстой кишки является возникновение диареи.

Проекция различных отделов толстого кишечника на брюшную стенку.

Сигмовидная кишка – левая подвздошная впадина на границе средней и наружной третей линии соединяющий пупок с передней верхней остью подвздошной кишки. Слепая кишка – правая подвздошная впадина на границе средней и наружной третей линии соединяющий пупок с передней верхней остью подвздошной кишки. ободочной Восходящая и нисходящая части ободочной кишки – правый и левый фланки. Поперечная ободочная кишка – ниже границы желудка на 2-3см.

Анатомо-физиологические особенности толстого кишечника, учитываемые при пальпации.

Приступая к глубокой пальпации, нужно всегда помнить об анатомических соотношениях брюшной полости, о форме, физических свойствах органов, их укрепляющем аппарате и об отклонениях в топографических отношениях в зависимости от конституции больного, состояния упитанности, расслабления брюшной мускулатуры.

Последовательность пальпации отдельных частей толстого кишечника.

Наиболее приемлема такая последовательность: сигмовидная кишка, слепая кишка с отростком, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок с его отделами, поперечная ободочная кишка, печень, селезенка, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа и почки.

Методика глубокой пальпации толстого кишечника, четыре момента глубокой пальпации.

Первый момент- установка рук врача. Правую руку врач накладывает плашмя на переднюю брюшную стенку больного, перпендикулярно к оси исследуемой части кишки или к краю исследуемого органа. Второй момент-сдвигание кожи и образование кожной складки с тем, чтобы в дальнейшем движения руки не ограничивались натяжением кожи. Третий момент-погружение руки в глубь живота. Глубокая пальпация основана на том, что пальцы погружают в брюшную полость постепенно, пользуясь расслаблением брюшной стенки, наступающим при каждом выдохе, и доходя до задней стенки брюшной полости или подлежащего органа. Четвертый момент- скольжение верхушками пальцев в направлении, поперечном оси исследуемого органа; при этом придавливают орган к задней стенке и, продолжая скольжение, перекатываются через пальпируемую кишку или кривизну желудка. В зависимости от положения органа скользящие движения совершают либо сверху вниз (S- образная кишка слепая кишка), либо сверху вниз (желудок, поперечная ободочная кишка), переходя в более или менее косое направление по мере отклонения этих органов от горизонтального или вертикального хода. Движения пальпируемой руки обязательно совершаются вместе с кожей, а не на коже.

Свойства толстого кишечника, определяемые при пальпации.

Пропальпировав кишку, определяю ее локализацию, подвижность, консистенцию, диаметр, состояние поверхности (гладкая, бугристая), наличие или отсутствие урчание при пальпации, болезненность; все эти признаки позволяют судить о наличии или отсутствии патологического процесса.

Патологические изменения, выявляемые при пальпации толстого кишечника.

Ограничение подвижности, изменение диаметра, бугристая поверхность, наличие урчания, болезненность.

Причины, затрудняющие проведение глубокой пальпации.

Выраженный болевой синдром, беременность, асцит, метеоризм.

Симптоматология энтеритов и колитов. Эндоскопическая, рентгенологическая и лабораторная диагностика

Причины и предраспологающие факторы хронического энтерита.

Хронический энтерит – это длительно протекающее заболевание, при котором наблюдаются воспалительные и дистрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки. Причины: перенесенные острые инфекционные заболевания (холера, сальмонеллез и др.), при избыточном росте бактерий, злоупотребление алкоголем, пищевая аллергия, наследственно обусловленные энзимопатии, при заболевании щитовидной железы, желудка, печени, поджелудочной железы.

Какие синдромы составляют клиническую картину хронического энтерита.

Синдром мальдигестии и синдром мальабсорбции.

Клинические проявления синдрома мальдигестии.

Мальдигестия – нарушение полостного и пристеночного пищеварения. Нарушение полостного пищеварения проявляется синдромом желудочной диспепсии и синдромом кишечной диспепсии. Нарушение пристеночного пищеварения прявляется синдромом кишечной диспепсии и синдромом мальабсорбции.

Клинические проявления синдрома мальабсорбции.

Диарея.

Дефицит жирорастворимых витаминов.

Анемия.

Падение массы тела.

Гипопротеинемические отеки.

Расстройство минерального обмена.

Критерии диагноза хронического энтерита.

Диагноз подтверждается при эндоскопическом исследовании с морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки.

Причины и предраспологающие факторы хронического колита.

Хронический колит – длительно протекающее заболевание, при котором воспалительные и дистрофические изменения развиваются преимущественно в слизистой оболочке толстой кишки. Причины: перенесенный острый колит, чаще инфекционного происхождения, паразитарные заболевания, длительные интоксикации тяжелыми металлами, другие заболевания, при которых происходит выделение токсических веществ через слизистую оболочку толстой кишки.

Какие синдромы составляют клиническую картину хронического колита.

Синдром кишечной диспепсии, астено-вегетативный синдром.

Критерии диагноза хронического колита.

Точная диагностика хронического колита возможна при эндоскопическом исследовании (ректороманоскопия и колоноскопия).

Лабораторная диагностика хронического энтерита и колита.

Хронический энтерит - общий анализ крови (анемия), биохимический анализ крови (снижение уровня альбуминов и холестерина), кал на перевариваемость (амилорея, креаторея, стеаторея), рентгенологическое исследование (изменение рельефа слизистой оболочки и нарушение моторики), эндоскопическое исследование.

Хронический колит – копрологическое исследование (слизь, эритроциты, яица глист и цисты простейших), посев кишечного содержимого (дисбиоз), ирригоскопия (изменение рельефа слизистой, нарушение моторики), ректороманоскопия и колоноскопия ( отек, гиперемия слизистой, точечные геморрагии, атрофические изменения).

Симптоматология острых и хронических гастритов, язвенной болезни и рака желудка. Эндоскопическая, рентгенологическая и лабораторная диагностика