- •Вопрос 9. Терапевтическая школа г.А. Захарьина.
- •Вопрос 1. Значение основных разделов анамнеза для диагностики.
- •Вопрос 2. Схема последовательности собирания анамнеза.
- •Вопрос 3. Активные и «пассивные» жалобы.
- •Вопрос 4. Значение анамнеза болезни
- •Вопрос 5. Опрос по системам.
- •Вопрос 6. Основные вопросы при расспросе истории жизни.
- •7. Этические аспекты расспроса больного
- •Вопрос 1. Понятие «общее состояние больного», его разновидности, критерии тяжести.
- •Вопрос 2. Сознание.
- •Вопрос 3. Разновидности положения больного, их характеристика.
- •Вопрос 4. Телосложение. Конституциональные типы.
- •Вопрос 5. Осмотр головы, лица, шеи.
- •Вопрос 6. Осмотр кожных покровов и видимых слизистых.
- •Вопрос 7. Оценка степени питания обследуемого.
- •Вопрос 8. Пальпация лимфатических узлов.
- •Вопрос 9. Осмотр и ощупывание мышц, костей, суставов.
- •2.Характеристика и причина болей в области сердца.
- •3.Причины и особенности одышки у больных с заболеванием сердца.
- •4.Характеристика сердцебиения, перебоев в работе сердца, кашля, кровохарканья.
- •5.На какие вопросы следует обратить внимание при сборе анамнеза болезни и жизни.
- •6.Особенности положения больных, изменение окраски кожи и видимых слизистых, локализация и характеристика отеков.
- •7.11Методика определения верхушечного толчка, свойства верхушечного толчка и причины изменений.
- •8.Систолическое и диастолическое “кошачье мурлыканье”. Причины симптома и методика определения.
- •Вопрос 1. История перкуссии, как метода физикального обследования пациента.
- •Вопрос 2. Физическое обоснование перкуссии.
- •Вопрос 3. Методика и техника перкуссии.
- •Вопрос 4. Топография органов грудной клетки и проекция их на переднюю грудную стенку.
- •Вопрос 5. Правила перкуссии сердца
- •Вопрос 6. Порядок перкуссии сердца.
- •Вопрос 7. Методика определения границ отс.
- •Вопрос 8. Методика определения границ атс.
- •Вопрос 9. Методика определения ширины сосудистого пучка.
- •Вопрос 10. Методика определения правого и левого радиуса поперечника сердца.
- •Вопрос 1. Методика определения границ сердечно-сосудистого контура.
- •Вопрос 2. Методика определения «талии» и конфигурации сердца.
- •Вопрос 3. Перкуторная диагностика гипертрофии миокарда левого желудочка.
- •Вопрос 4. Перкуторная диагностика дилатации левого желудочка.
- •Вопрос 5. Перкуторная диагностика дилатации левого предсердия.
- •Вопрос 6. Перкуторная диагностика дилатации правого желудочка..
- •Вопрос 7. Перкуторная диагностика гидроперикарда.
- •Вопрос 8. Изменение данных перкуссии сосудистого пучка в патологии
- •Вопрос 1. Кинематика сердца. Фазы систолы и диастолы.
- •Вопрос 2. Компоненты I и II тонов, механизм возникновения III и IV тонов.
- •Вопрос 3. Причины усиления и ослабления тонов сердца. Причины усиления и ослабления I тона.
- •Вопрос 4. Причины ослабления и усиления (акцент) II тона.
- •Вопрос 5. Расщепление, раздвоение тонов сердца.
- •Вопрос 6. Трехчленные ритмы. Ритм галопа, его разновидности. Причины возникновения.
- •Вопрос 7. Трехчленный ритм «перепела». Причины возникновения.
- •Вопрос 8. Проекция клапанов на переднюю грудную стенку, точки выслушивания клапанов сердца.
- •Вопрос 9. Методика аускультации сердца по правилу «солнышка», отличия I и II тонов, характеристика III, IV тонов при аускультации.
- •Вопрос 10. Характеристика аускультативной картины сердца у здорового человека.
- •Вопрос 1. Определение шумов сердца. Гемодинамические механизмы возникновения шумов в сердце.
- •Вопрос 2. Классификация шумов сердца. Характеристика при аускультации.
- •Вопрос 3. Органические шумы сердца. Механизм возникновения.
- •Вопрос 4. Характеристика систолического шума при митральной регургитации.
- •Вопрос 5. Характеристика систолического шума при аортальном стенозе.
- •Вопрос 6. Характеристика диастолического шума при митральном стенозе.
- •Вопрос 7. Характеристика диастолического шума при аортальной регургитации.
- •Вопрос 8. Шум трения перикарда, характеристика, особенности аускультации.
- •Вопрос 9. Функциональные шумы, причины, классификация, особенности аускультации, характеристика.
- •Вопрос 10. Шумы относительной недостаточности клапанов.
- •Вопрос 11. Функциональная аускультация. Дифференциальная диагностика шумов.
- •Вопрос 1. Последовательность осмотра и пальпации артерий, перечень характеристик получаемых при исследовании артерий.
- •Вопрос 2. Пульс на лучевых артериях, его свойства: симметричность величины, ритм, частота, напряжение, наполнение, высота, форма.
- •Вопрос 3. Значение свойств пульса на лучевых артериях при патологии.
- •Вопрос 4. Свойства сосудистой стенки, ее изменение в патологии.
- •Вопрос 5. Понятие об артериальном давлении, физиологические основы его возникновения.
- •Вопрос 6. Среднее, пульсовое, основное и случайное артериальное давление.
- •Вопрос 7. Принцип метода измерения артериального давления.
- •Вопрос 9. Методика непрямого измерения артериального давления.
- •Вопрос 10. Значение самоконтроля артериального давления, измерение артериального давления на дому.
- •Вопрос 11. Мониторирование артериального давления, значения нормы, показания для проведения.
- •II. Раздел по проблеме стеноза митрального отверстия ( синдром митральной обструкции ).
- •Вопрос 1. Анатомо-функциональные особенности кровоснабжение миокарда.
- •Вопрос 2. Патоморфология атеросклеротического поражения сосудов.
- •Вопрос 3. Определение ибс.
- •Вопрос 4. Определение и патогенез синдрома стабильной стенокардии напряжения.
- •Вопрос 5. Значение анамнеза для выявления факторов риска атеросклротического поражения коронарных сосудов.
- •Вопрос 6. Особенности болевого синдрома при стабильной стенокардии напряжения.
- •Вопрос 7. Дифференциальная диагностика с другими клиническими состояниями, проявляющиеся болью в грудной клетке.
- •Вопрос 8. Значение физиального обследования сердечно-сосудистой системы у больных ибс.
- •Вопрос 9. Принципы лабораторной и инструментальной диагностики при синдроме стенокардии напряжения.
- •Вопрос 10. Функциональные классы при стабильной стенокардии напряжения.
- •Вопрос 1. Определение окс, нс и им.
- •Вопрос 2. Патоморфологию и патогенез нс и им.
- •Вопрос 3. Классификацию нс по e. Braunwald .
- •Вопрос 4. Особенности клинических проявлений различных форм нс.
- •Вопрос 5. Принципы лабораторной и инструментальной диагностики нс.
- •Вопрос 6. .Классификация им.
- •Вопрос 7. Симптоматология им.
- •Вопрос 8. Лабораторная и инструментальная диагностика им.
- •Вопрос 9. Первая догоспитальная помощь при подозрении на окс.
- •Вопрос 1. Виды недостаточности кровообращения.
- •Вопрос 3. Клиника острой левожелудочковой недостаточности.
- •Вопрос 4. Причины, клиника острой правожелудочковой недостаточности.
- •Вопрос 5. Клиника острой правожелудочковой недостаточности.
- •Вопрос 7. Лабораторно-инструментальная диагностика при синдроме осн.
- •Вопрос 8. Сосудистая недостаточность. Разновидности, краткая характеристика.
- •Вопрос 1. Определение хронической сердечной недостаточности. Причины хронической сердечной недостаточности.
- •Вопрос 2. Хроническая сердечная недостаточность. Жалобы, данные объективного обследования.
- •Вопрос 3. Классификация хронической сердечной недостаточности по стадиям.
- •Вопрос 4. Классификация хронической сердечной недостаточности функциональным классам.
- •Вопрос 5. Патогенез хронической сердечной недостаточности.
- •Вопрос 6. Лабораторная диагностика при синдроме хсн.
- •Вопрос 7. Инструментальная диагностика при синдроме хсн.
- •1.Причины и предраспологающие факторы острого простого и хронического гастритов.
- •2.Симптоматология простого острого гастрита.
- •3.Симптоматология хронического гастрита.
- •4.Особенности клинической симптоматологии хронического гастрита в зависимости от секреторной функции желудка.
- •5.Особенности болевого синдрома при язвенной болезни и его зависимость от локализации язвы в желудке или 12перстной кишке.
- •6.Осложнения язвенной болезни.
- •7.Симптоматология рака желудка.
- •8.Значение рентгеноскопии, фиброгастроскопии в диагностике гастритов, язвенной болезни и рака желудка.
- •9. Лабораторная диагностика при гастритах, язвенной болезни и раке желудка.
- •Вопрос 1. Анатомические особенности почек.
- •Вопрос 2. Строение и функция нефрона.
- •Вопрос 3. Функции почек.
- •Вопрос 4. Основные жалобы больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей.
- •Вопрос 5. Факторы, предшествующие заболеванием почек и мочевыводящих путей.
- •Вопрос 6. Данные осмотра больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей.
- •Вопрос 7. Особенности почечных отеков и их отличие от отеков другого происхождения.
- •Вопрос 8. Симптом сотрясения поясничной области и его патогенетическое значение.
- •Вопрос 9. Перкуссия мочевого пузыря. Диагностическое значение.
- •Вопрос 10. Проникающая пальпация мочеточниковых и почечных точек. Диагностическое значение.
- •Вопрос 1. Общий анализ мочи: особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность.
- •Вопрос 2. Анализ мочи по Нечипоренко: особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность.
- •Вопрос 3. Анализ мочи по Зимницкому, особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность.
- •Вопрос 4. Бактериоскопическое и бактериологические методы исследования мочи. Особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность.
- •Вопрос 6. Ультразвуковая диагностика в нефрологии. Особенности метода, показания для исследования, критерии нормы. Диагностическое значение.
- •Вопрос 1. Перечислить проявления мочевого синдрома.
- •Вопрос 2. Раскрыть патогенез почечных отеков.
- •Вопрос 3. Понятие о нефротическом синдроме, его основных проявлениях, патогенез, клиническое проявление.
- •Вопрос 4. Почечная артериальная гипертензия – как форма симптоматической артериальной гипертензии. Патогенез. Клинические, лабораторно-инструментальные особенности почечной артериальной гипертензии.
- •Вопрос 5. Патогенез почечной эклампсии. Клинические проявления.
- •Вопрос 6. Опн. Патогенез, клиника, стадии опн.
- •Вопрос 7. Хпн. Патогенез, клиника, стадии хпн.
- •Вопрос 1. Что понимается под острым гломерулонефритом, какие заболевания ему предшествуют.
- •Вопрос 2. Синдромный диагноз при остром гломерулонефрите. Данные объективного обследования.
- •Вопрос 3. Лабораторно-инструментальная диагностика при остром гломерулонефрите.
- •Вопрос 4. Клинические варианты хронического гломерулонефрита. Особенности мочевого синдрома в зависимости от клинического варианта хронического гломерулонефрита.
- •Вопрос 5. Значение лабораторных и инструментальных методов исследования при хроническом гломерулонефрите.
- •Вопрос 6. Что понимается под острым пиелонефритом. Жалобы, данные объективного обследования. Синдромный диагноз.
- •Вопрос 1. Какие железы входят в эндокринную систему, понятие о гипоталямо-гипофизарной оси.
- •Вопрос 2. Жалобы, объективное обследование пациентов с гиперфункцией щитовидной железы.
- •Вопрос 3. Объективное обследование пациентов с гиперфункцией щитовидной железы.
- •Вопрос 4. Жалобы, объективное обследование пациентов с гипофункцией щитовидной железы.
- •Вопрос 5. Понятие о тиреотоксическом кризе.
- •Вопрос 6. Лабораторная и инструментальная диагностика при поражении щитовидной железы.
- •Вопрос 7. Классификация тиреотоксикоза по лабораторным данным, по степени тяжести.
- •Вопрос 8. Причины, симптоматология надпочечникового (аддисонического) криза.
- •Вопрос 1. Жалобы, особенности анамнеза у пациентов с нарушенной функцией поджелудочной железы.
- •Вопрос 2. Объективное обследование пациентов с нарушенной функцией поджелудочной железы.
- •Вопрос 3. Лабораторная и инструментальная диагностика сахарного диабета.
- •Вопрос 4. Гипогликемическое состояние. Неотложная помощь.
- •Вопрос 5. Гипергликемическая кома. Неотложная помощь.
- •Вопрос 1. Анатомо-физиологические особенности системы крови.
Вопрос 9. Принципы лабораторной и инструментальной диагностики при синдроме стенокардии напряжения.
Лабораторные исследования
Минимальный перечень биохимических показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию включает определение содержания в крови: общего холестерина (ХС); ХС липопротедов высокой плотности (ЛВП), ХС ЛНП, триглицеридов (ТГ), гемоглобина, глюкозы, АСТ, АЛТ.
Инструментальные исследования.
Электрокардиограмма
ЭКГ, зарегистрированная вне приступа стенокардии, примерно у 1/3 больных ИБС, особенно у лиц молодого возраста, мало отличается от нормы. У другой части больных на ЭКГ можно выявить следующие неспецифические изменения:
признаки гипертрофии ЛЖ ;
признаки рубцовых изменений миокарда, указывающие на перенесенный в прошлом ИМ: патологический зубец Q в нескольких грудных и/или стандартных или усиленных отведениях от конечностей;
различные нарушения ритма и проводимости (внутрижелудочковые блокады, АВ-блокады);
умеренное увеличение продолжительности комплекса QRS (до 0,10 с) и интервала Q–Т;
неспецифические изменения зубца Т (сглаженность, двухфазность, инверсия Т или, наоборот, высокий гигантский зубец Т) и сегмента RS–Т (чаще небольшое снижение RS–Т ниже изоэлектрической линии).
Следует, однако, помнить, что указанные изменения зубца Т и сегмента RS–Т, зарегистрированные в покое (вне приступа стенокардии), не специфичны для ИБС и встречаются также при многих заболеваниях, сопровождающихся, например, гипертрофией ЛЖ при АГ, приобретенных и врожденных пороках сердца и др.. Сходные изменения могут возникать на фоне приема ряда лекарственных средств (дигиталис) и при некоторых нарушениях электролитного обмена. Только обнаружение на ЭКГ покоя признаков перенесенного крупноочагового (трансмурального) ИМ (патологический зубец Q) может служить достаточно надежным (хотя и не абсолютным) подтверждением наличия у данного пациента ИБС.
Во время приступа стенокардии можно выявить ЭКГ- признаки преходящей ишемии и ишемического повреждения миокарда, к которым относятся изменения полярности, амплитуды и формы зубца Т, а также положения сегмента RS–Т, которые во многом зависят от локализации ишемизированного участка по отношению к полюсам регистрируемого отведения. Характер изменения конечной части комплекса QRST зависит от глубины и выраженности изменений миокарда. При незначительно выраженной дистрофии миокарда (ишемии) регистрируются изменения зубца Т. При субэндокардиальной ишемии регистрируются высокие («коронарные») зубцы Т, при трансмуральной ишемии - инверсия Т. Более выраженная дистрофия миокарда называется ишемическим повреждением. При субэндокардиальном повреждении фиксируется депрессия (смещение книзу) сегмента Если эти изменения фиксируются в грудных отведениях, это свидетельствует об ишемии передней стенки ЛЖ (рис.7), а в отведениях II, III и аVF — об ишемии заднедиафрагмальной области . В последнем случае в грудных отведениях могут выявляться высокие остроконечные и равносторонние зубцы Т, которые также указывают на ишемию задней стенки ЛЖ. Характерной особенностью и перечисленных изменений является их обратимость( исчезновение после приступа стенокардии).
2. Нагрузочные тесты. Зарегистрировать характерные изменения ЭКГ возможно только в момент ангинозного приступа. Это диктует необходимость выполнения дозированных нагрузочных проб, которые являются «золотым» стандартом диагностики при данной патологии. С этой целью наиболее часто используется велоэргометрия и тредмил- тест.
Велоэргометрия является наиболее доступной нагрузочной пробой. Используемый для этой цели велоэргометр позволяет строго дозировать физическую нагрузку и оценивать величину выполненной внешней работы в ваттах (Вт) или килограммометрах (кГм). Для проведения пробы необходим также электрокардиограф (желательно многоканальный), сфигмоманометр для измерения уровня АД и фонендоскоп. Кабинет функциональной диагностики, где проводится исследование, должен быть оснащен дефибриллятором и набором средств для оказания неотложной помощи.
ЭКГ регистрируют в 12 общепринятых отведениях. Для удобства проведения исследования электроды от верхних конечностей помещают на грудную клетку в подключичных областях или ниже углов лопаток, а электроды от нижних конечностей — в области поясницы или у нижнего края реберных дуг (рис. 8).
Применяются различные схемы проведения велоэргометрической пробы. Чаще всего нагрузку повышают ступенеобразно каждые 3 мин, начиная с мощности 25 или 50 Вт (150–300 кГм/мин).
Тредмил представляет собой движущуюся дорожку, которая может устанавливаться под различным углом. Скорость движения дорожки и угол ее наклона регулируются в зависимости от задаваемой мощности нагрузки и протокола исследования . Пациент, находящийся на движущейся дорожке, шагает или бежит по ней . Развиваемая при этом мощность и величина выполненной работы оцениваются по таблицам или автоматически. Контроль за динамикой ЭКГ, АД и ЧСС осуществляется таким же способом, как и проведение велоэргометрической пробы.
При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой у больных ИБС врач преследует обычно две основные цели: 1) определить толерантность пациента к физической нагрузке; 2) выявить клинические и электрокардиографические признаки ишемии миокарда, обусловленной коронарной недостаточностью, с целью диагностики ишемической болезни сердца.
Проба считается положительной при выявлении признаков ишемии или ишемического повреждения миокарда и отрицательной в случае их отсутствия.
ЭКГ критерии положительной пробы
1. Горизонтальное или косонисходящее снижение (депрессия) сегмента RS–T на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки соединения J (рис. 9, а, б,ж).
2. Медленное косовосходящее снижение (депрессия) сегмента RS–T на 1,0 мм и более от исходного уровня при условии, если такое снижение сохраняется на протяжении не менее 80 мс от точки соединения J (рис. 9 в).
3. Подъем сегмента RS–T на 1,0 мм и более от исходного уровня на протяжении 80 мс от точки соединения (рис. 9 д).
Значительно реже, в основном при наличие противопоказаний для проб с физической нагрузкой (артрит, заболевание сосудов нижних конечностей и др.), выполняется чрезпищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС). ЧПЭС — неинвазивный метод исследования, который используется для диагностики скрытой коронарной недостаточности у больных ИБС, изучения характера и электрофизиологических механизмов нарушений ритма сердца, а также для купирования пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. Сущность метода заключается в регулируемом увеличении числа сердечных сокращений (ЧСС) путем навязывания искусственного ритма электрической стимуляцией предсердий.
3. В последние годы широкое распространение в клинической практике получило длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Метод применяется в основном для диагностики преходящих нарушений ритма сердца, выявления ишемических изменений ЭКГ у больных ИБС. Существенным преимуществом метода является возможность длительной (в течение 1–2 суток) регистрации ЭКГ в привычных для пациента условиях. У большинства больных ИБС метод холтеровского мониторирования ЭКГ позволяет получить дополнительные объективные подтверждения временной преходящей ишемии миокарда в виде депрессии или/и элевации сегмента RS–T, часто сопровождающихся изменениями ЧСС и АД . Важно, что непрерывная запись ЭКГ проводится в условиях обычной для данного пациента активности. В большинстве случаев это дает возможность изучить взаимосвязь эпизодов ишемических изменений ЭКГ с разнообразными клиническими проявлениями болезни, в том числе и атипичными. Обычно используются те же объективные критерии преходящей ишемии миокарда, что и при проведении нагрузочных тестов, а именно: смещение сегмента RS–T ниже или выше изоэлектрической линии на 1,0 мм и более при условии сохранения этого смещения на протяжении 80 мс от точки соединения (j). Продолжительность диагностически значимого ишемического смещения сегмента RS–T при этом должна превышать 1 мин.
Высокотехнологические методы инструментального обследования:
- перфузионная нагрузочная сцинтиграфия с таллием;
- магниторезонансная томография коронарных сосудов;
-нагрузочная эхокардиография (появление очагов асинергии- нарушенной сократимости, во время нагрузочного теста (ВЭМ));
-коронарная ангиография , позволяющая верифицировать поражение коронарных сосудов, а также определить степень сужения коронарных сосудов.