zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera

никновением локального язвенного дефекта (ниши) в слизис­ той оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки, до­ стигающего мышечного слоя. Неглубокие, поверхностные де­ фекты в пределах слизистой оболочки, не выходящие за преде­ лы ее собственной мышечной пластинки, обозначаются как эрозии (заживают без образования соединительнотканного рубца). Язвенная болезнь (ЯБ) не включает в себя симптомати­ ческие язвы и острые язвы желудочно-кишечного тракта.

Распространенность язвенной болезни - 5-15% взрослого населения, чаще у мужчин, чем у женщин (соотношение 4 : 1 ) преимущественно в возрасте до 50 лет. У лиц молодого воз­ раста встречается язвенная болезнь двенадцатиперстной киш­ ки, у лиц пожилого и старческого возраста - язвенная болезнь желудка.

Этиология и патогенез. В развитии язвенной болезни основное значение придается взаимоотношению факторов агрессии и факторам защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

> Агрессивные факторы:

•гиперпродукция соляной кислоты и пепсина (кислотно­ пептический фактор);

•инфицирование слизистой оболочки желудка Helicobac­ ter pylori;

•гастродуоденальный рефлюкс;

•термические, химические и механические свойств# пи­ щи, вызывающие повреждение слизистой оболочки; курение, алкоголь;

•длительный прием медикаментов, раздражающе действу­ ющих на слизистую оболочку желудка (НПВП, глюкокортико­ стероиды, иммунодепрессанты и др.);

•аутоиммунная агрессия;

•нервно-психический (стрессовый) фактор.

>Защитные факторы:

•наличие слоя слизи, покрывающего слизистую оболочку, синтез бикарбонатов (слизисто-бикарбонатный барьер);

•нормальная или активная регенерация поверхностного эпителия слизистой оболочки;

•адекватное кровоснабжение слизистой оболочки;

•достаточное содержание простагландинов, обладающих цитопротективным действием;

• антродуоденальный «кислотный тормоз» (при снижении уровня pH до 2,5-2,0 и менее формируется ряд процессов, ин­

341

гибирующих выработку соляной кислоты и препятствующих

ееэвакуации в двенадцатиперстную кишку);

•адекватная иммунная защита.

Язвенная болезнь является следствием нарушения равнове­ сия между факторами агрессии желудочного содержимого и факторами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцати­ перстной кишки. В норме равновесие между ними («весы Н. Shey», 1961) поддерживается согласованным взаимодействи­ ем нервной и эндокринной систем, а также резистентностью слизистой оболочки, с которой контактирует желудочный сок.

Непосредственное повреждающее действие HP - как основ­ ного этиологического фактора язвенной болезни; продукты его жизнедеятельности ослабляют защитные факторы, потенцируя тем самым активность агрессивных факторов, в том числе про­ дукцию гастрина, гистамина. При этом резко возрастает кис­ лотность желудочного сока, что сопровождается морфологиче­ скими изменениями, характерными для гастрита, дуоденита, гастродуоденита, развитием микродефектов, эрозий и язв.

Образование язвенного дефекта в гастродуоденальной об­ ласти происходит на фоне снижения резистентности слизис­ той оболочки желудка вазоне воспаления за счет атрофии, ме­ таплазии и повреждения агрессивными факторами, в том чис­ ле соляной кислотой («без кислоты - нет язвы»), ослабления моторно-эвакуаторной функции желудка.

Согласно «теории каскада» дуоденальная язва образуется вследствие избыточного поступления в двенадцатиперстную кишку соляной кислоты, которая в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует разви­ тию в ней очагов желудочной метаплазии, быстро заселяемых HP. В дальнейшем с участием других агрессивных факторов в участках метаплазированной слизистой оболочки появляется язвенный дефект.

Вместе с тем патогенез язвенной болезни является много­ факторным, поскольку в нем кроме HP, несомненно, участву­ ют и генетические особенности макроорганизма и внешнесредовые, в том числе психоэмоциональные и другие факторы.

Классификация. В клинической практике применяется ра­ бочая классификация язвенной болезни, отражающая основ­ ные ее характеристики.

>По этиологии:

•ассоциированная с Helicobacter pylori;

•не ассоциированная с Helicobacter pylori.

3 4 2

> По локализации:

• язва желудка: кардиального и субкардиального отделов, те­ ла желудка, антрального отдела, пилорического канала;

• язва двенадцатиперстной кишки: луковицы, залуковичного отдела (внелуковичные язвы);

• сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. > По типу язв:

•одиночные;

•множественные.

343

•перфорация;

•стенозирование;

•малигнизация.

Клиническая картина и диагностика. Иногда заболева­ ние протекает бессимптомно или проявляется осложнениями (кровотечение, перфорация), выявляется случайно при прове­ дении ФЭГДС или рентгенологическом исследовании желу- дочно-кишечного тракта.

Однако в большинстве случаев клинические проявления яз­ венной болезни весьма типичны, даже позволяют предполагать язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.

Наиболее постоянным и важным является болевой син­ дром, четко связанный с приемом пищи: ранние боли (через 0,5-1 ч после еды, сохраняются до 1,5-2 ч) - характерны для язв тела желудка; боли сразу или вскоре после приема пищи (через 15 мин после еды) - для язв кардиального, субкардиального и фундального отделов желудка; поздние боли (через 1.5-2 ч после еды) - для язв пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки; ночные (голодные) боли - через 2.5-4 ч и позже, исчезающие после приема пищи, - характер­ ны для дуоденальной язвы и пилорического отдела желудка. Указанная особенность болей не всегда соответствует локали­ зации язвы, могут быть и атипичные боли за грудиной, в спине и т.д. Одновременно в ряде случаев отмечается и иррадиация болей в прекардиальную область, грудной отдел позвоночни­ ка, поясничную область, правую подвздошную область.

Боли обычно сочетаются с диспептическим синдромом (из­ жога, ощущение кислого и металлического привкуса во рту, «воздушная» отрыжка, отрыжка пищей, тошнота, рвота без пред­ шествующей тошноты, облегчающая состояние пациента, нару­ шение аппетита, связанные с приемом пищи, нарушение ступа).

У пациентов наблюдается астеноневротический синдром (повышенная утомляемость, слабость, раздражительность, потливость, расстройства сна и др.), особенно в период обост­ рения заболевания.

При объективном осмотре выявляются обложенный серым налетом язык, пальпаторная болезненность и мышечное на­ пряжение в эпигастральной области, которые зависят от рас­ положения язвенного дефекта: при язвах кардиального и субкардиального отделов - область мечевидного отростка, при язвах тела желудка - эпигастральная область слева от средин­ ной линии, при язвах пилорического отдела и двенадцати­ перстной кишки - эпигастральная область справа от средин­

344

ной линии. Патогномоничным симптомом ЯБ является лока­ лизованная (точечная) болезненность при отрывистых толчках согнутыми под углом кончиками пальцев (симптом Менделя).

Наличие язвенного дефекта в желудке или двенадцати­ перстной кишке подтверждается ФЭГДС или рентгенологиче­ ским исследованием. Эндоскопические и/или рентгенологиче­ ские признаки (ниша, вал воспалительной инфильтрации во­ круг ниши, радиальная конвергенция складок, усиление моторно-эвакуаторной функции желудка, пилороспазм и др.), наличие деформаций и втяжений контура стенки органа с ров­ ными очертаниями (симптом «указывающего перста») под­ тверждают язвенную болезнь.

Гистологическое и цитологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка (иногда и двенадцатиперстной киш­ ки) является обязательным для уточнения возможного наличия HP.

Всесторонний анализ клинических проявлений и результа­ тов лабораторно-инструментальных исследований при типич­ ном течении ЯБ позволяет с большой уверенностью судить о диагнозе. Атипичные варианты течения гастродуоденальных язв чаще, чем типичные, сопровождаются осложнениями и за­ трудняют распознавание заболевания. Они в большинстве слу­ чаев встречаются у пациентов пожилого и старческого возраста, обычно сочетаются с другими заболеваниями органов пищева­ рения (холецистит, панкреатит, ГЭРБ, диафрагмальная грыжа).

Дифференциальный диагноз проводится между язвами раз­ личной локализации, между ЯБ и симптоматическими язвами, первично-язвенной формой рака желудка, хроническим холецис­ титом, хроническим панкреатитом и другими заболеваниями.

Не имеет принципиального значения дифференциальная диагностика с хроническим гастритом, поскольку последний обычно сопутствует ЯБ. В случае необходимости такой диффе­ ренциации следует учитывать, что при ХГ обычно наблюдается слабо выраженный болевой синдром, боли возникают сразу по­ сле еды, что, кстати, характерно для язв кардиального и субкардиального отделов желудка, но при ХГ отсутствует сезонность обострений. Появление признаков желудочного кровотечения исключает хронический гастрит. Решающее значение в диффе­ ренциальной диагностике ЯБ и ХГ имеют данные ФЭГДС с гаст­ робиопсией, так как диагноз ХГ основывается на результатах морфологического исследования слизистой оболочки желудка.

В отличие от ЯБ, симптоматические (вторичные) гастродуо­ денальные язвы и эрозии патогенетически связаны со стрессо­ выми ситуациями (распространенные ожоги и травмы, обшир­

3 4 5

ные оперативные вмешательства, поражения ЦНС и др.), прие­ мом ряда лекарственных средств (ацетилсалициловая кислота, НПВП, кортикостероиды и др.), тяжелыми заболеваниями внут­ ренних органов (легких, сердца, печени, почек), а также эндо­ кринных желез (паращитовидная, поджелудочная), протекают бессимптомно или клинически сочетаются с симптомами основ­ ного заболевания и, как правило, проявляются развитием ослож­ нений (чаще кровотечение). При этом обычно отсутствует «яз­ венный» анамнез и наследственная предрасположенность.

Для стрессовых и медикаментозных, чаще всего индуциро­ ванных НПВП язв (последние обычно развиваются в первые 1-3 месяца от начала лечения) характерна локализация в теле и антральном отделе желудка. При этом эрозивно-язвенные поражения поверхностные, возникают остро, относительно небольшие, имеют множественный характер. Возможно раз­ витие поражений и со стороны других органов пищеварения (пищевода, кишечника, печени). При ФЭГДС и исследовании биоптатов слизистой оболочки желудка выявляются признаки воспаления различной степени активности, характеризующие­ ся инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами и мононуклеарными клетками. Дно язвенного дефекта располага­ ется непосредственно над мышечной оболочкой или с перехо­ дом на последнюю. Зона фибриноидного некроза выражена минимально. Типичным является отсутствие периульцерозного воспалительного вала, характерного для ЯБ.

Гастродуоденальные язвы при синдроме Золлингера - Эл­ лисона (гастриноме - гастринпродуцирующей опухоли, лока­ лизующейся в большинстве случаев в поджелудочной железе) отличаются от обычной ЯБ крайне тяжелым, упорно рециди­ вирующим течением, множественной локализацией язв (не­ редко даже в тощей кишке), часто упорной диареей на фоне резко повышенной желудочной гиперсекреции (особенно в ба­ зальных условиях), гиперхлоргидрии, повышенной концен­ трации гастрина в сыворотке крови (в 3-4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома помогают УЗИ и сцинтиграфия поджелудочной железы, провокационные пробы (с секретином, глюкагоном).

Гастродуоденальные язвы у пациентов с гипертиреозом от­ личаются от ЯБ помимо тяжелого течения с частыми рецидива­ ми, склонностью к кровотечениям и перфорации наличием по­ вышенной функции паращитовидных желез (мышечная сла­ бость, боли в костях, жажда, полиурия). Диагноз устанавлива­

346

ется на основании определения содержания кальция и фосфора, повышенного уровня паратгормона в сыворотке крови, призна­ ков гиперпаратиреоидной остеодистрофии (хондрокальциноз и псевдоподагра), характерных симптомов поражения почек (нефрокальциноз, нефролитиаз, инфекции мочевыводящих путей, развитие ХПН), неврологических расстройств (поведенческих реакций, слабость проксимальных мышц и др.).

При язвенной болезни желудка обязательна дифференци­ альная диагностика с первично-язвенной формой рака желуд­ ка. В пользу злокачественного изъязвления свидетельствуют большие размеры язвенного дефекта (особенно у пациентов молодого возраста), локализация его на большой кривизне же­ лудка, прогрессивно нарастающая анемия, повышение СОЭ, постоянно положительная реакция кала на скрытую кровь. При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях в случаях злокачественных изьязвлений желудка характерен яз­ венный дефект неправильной формы с неровными и бугристы­ ми краями, вал инфильтрации вокруг язвы широкий, стенка желудка в месте изъязвлений ригидна, отмечается симптом об­ рыва складок, чаще «ниша» не исчезает после лечения. Окон­ чательное заключение о характере изъязвления решается по­ сле гистологического исследования гастробиоптатов, нередко повторных, неоднократных.

В клинической картине холецистита, особенно хроническо­ го, как и при ЯБ, могут наблюдаться поздние, ночные и «го­ лодные» боли, обусловленные рефлекторной гиперсекрецией, пилороспазмом и растяжением желчного пузыря желчью, ско­ пившейся в нем в промежутках между едой. Но в отличие от ЯБ, на появление болей не влияет механическая обработка пищи, зато жирные блюда их провоцируют, при этом четкой зависимости их появления от приема пищи не наблюдается. Боли отличаются полиморфизмом по своей интенсивности и продолжительности, особенно при калькулезном холецистите. Боли не уменьшаются и не прекращаются после рвоты. Лока­ лизация болей в правом подреберье и их иррадиация в правое плечо и лопатку, правую половину грудной клетки, подтверж­ даемые патологическими симптомами Кера, Мерфи, МакКензи, Ортнера, Мюсси - Георгиевского в известной степени являются дифференциально-диагностическими признаками. Наличие острофазовых лабораторных показателей крови в этих случаях также свидетельствуют о холецистите.

3 4 7

При дифференциальной диагностике с хроническим пан­ креатитом учитывается приступообразность возникающих в левой верхней половине живота болей, нередко имеющих опо­ ясывающий характер, при этом отсутствуют характерная для ЯБ их периодичность и сезонность. Рвота и прием щелочей болей не облегчают. При хроническом панкреатите секретор­ ная и кислотообразующая функции желудка не изменены. Ме­ тоды функционального изучения внешней и внутренней сек­ реции поджелудочной железы, копрограмма, УЗИ органов брюшной полости как при панкреатите, так и при холецистите нередко достаточно информативны. Конечно, не исключается сочетание этих заболеваний.

Лечение. Пациенты с неосложненным течением ЯБ могут лечиться в амбулаторных условиях. Госпитализации в терапев­ тический стационар подлежат пациенты с впервые выявлен­ ной язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки, часто рецидивирующим течением, наличием язвенных осложнений в анамнезе и тяжелых сопутствующих заболева­ ний, выраженным обострением, не купирующимся при амбу­ латорном лечении, наличием больших (диаметром до 3 см) и гигантских (диаметром более 3 см) язв, наличием осложнений (в хирургический стационар).

Пациентам необходимо обеспечить охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок, им следует прекратить курение и употребление алкоголя (по мень­ шей мере существенно уменьшить его употребление, если оно чрезмерное), исключить прием ульцерогенных лекарств (аце­ тилсалициловой кислоты и других НПВП, глюкокортикосте­ роидов, кофеина, резерпина и др.).

Диета предусматривает принципы умеренного механиче­ ского и химического щажения, регулярного и частого (5-6 раз в день) приема пищи. Этим требованиям отвечает диета П. Пищу готовят на пару и употребляют в варенном, но не про­ тертом виде (мясо и рыба - куском, каши рассыпчатые, овощи не протертые) с добавлением зелени (петрушка, укроп и др.). По мере исчезновения субъективных признаков болезни реко­ мендуется диета без механического щажения. Следует учиты­ вать вкус и привычки пациента, индивидуальную непереноси­ мость отдельных продуктов питания (например, молока) и на­ личие сопутствующих заболеваний.

Медикаментозное лечение ЯБ, ассоциированной с HP, обя­ зательно проводится с использованием 1-2 стандартных схем эрадикации HP: сначала назначается схема 1-й линии (тройная

348

терапия) продолжительностью 14 дней. В случае неудачи тера­ пии 1-й линии применяется терапия 2-й линии (квадротера­ пия) продолжительностью 14 дней.

При эффективной комбинированной эрадикационной тера­ пии неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки дальнейшая антисекреторная терапия может не прово­ диться. При язвенной болезни желудка, а также язвенной бо­ лезни двенадцатиперстной кишки, протекающей на фоне тя­ желых сопутствующих заболеваний или с осложнениями, не­ обходимо продолжить антисекреторную терапию в средней терапевтической или половинной дозе одного из антисекреторных препаратов (ингибитора протонной помпы, который использовался в одной из схем, или блокатора Н2-рецепторов гистамина - ранитидина или фамотидина) до 5 недель при дуоденальной локализации язвы и 7 недель - при желудочной для эффективного заживления язвы.

Протокол эрадикационной терапии предусматривает обяза­ тельный контроль ее эффективности через 4-6 недель после ее окончания (ФЭГДС с биопсией и исследованием на HP). В слу­ чае положительного эффекта повторный контроль эрадикации HP осуществляется через год.

В случае неэффективности схем эрадикации 1-й и 2-й ли­ ний, которая может проявляться рецидивирующим течением или формированием рефрактерных (не рубцующихся в тече­ ние 12 недель непрерывного лечения) язв, возможны варианты 10-дневной антихеликобактерной терапии 3-й ступени (тера­ пия «спасения»). К ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки и амоксициллину 1000 мг 2 раза в день добавляется левофлоксацин (250 мг 2 раза в день) либо фуразолидон (200 мг 2 раза в день), либо рифабутин (150 мг 2 раза в день). Эрадикация HP при использовании этих схем, по разным данным, составляет от 52 до 85%. Антихеликобактерная терапия с рифабутином эффективна у 74-91% пациентов.

После окончания курсового лечения и заживления язв реко­ мендуется профилактическое лечение антисекреторными средствами в рамках диспансерного наблюдения: постоянная (непрерывная) или курсовая (по требованию) поддержива­ ющая терапия (см. диспансеризацию).

Пациентам с язвенной болезнью, не ассоциированной с HP, назначается медикаментозная базисная терапия одним из ин­ гибиторов протонной помпы (омепразол в дозе 20-40 мг/сут или лансопразол в дозе 30-60 мг/сут, или пантопразол в дозе

349

40 мг/сут, или рабепразол в дозе 20 мг/сут, или эзомепразол по 40 мг/сут) в течение 2-4 недель, при необходимости - до 8 не­ дель (до исчезновения симптоматики и заживления язвы).

Менее эффективными по сравнению с ИПП являются бло­ каторы Н2-рецепторов гистамина {ранитидин в дозе 150 мг 2 раза в сутки или фамотидин в дозе 20 мг 2 раза в сутки в те­ чение 4-8 недель), а также селективные блокаторы М-хо- линорецепторов, в частности пирензепин (гастроцепин) в су­ точной дозе 75—100 мг. Дополнительно для купирования болей и диспептических расстройств могут применяться антацидные препараты (алюминиево-магниевые антациды или алюми­ ниево-магниевые с добавлением кальция алгината). Эти пре­ параты (кроме фосфалюгеля) при длительном применении могут вызывать гипофосфатемию (недомогание, мышечную слабость, остеопороз, нефропатию, энцефалопатию), поэтому необходимо достаточное поступление с пищей фосфора.

Антациды при ЯБ используются только в комплексной те­ рапии для более надежного снижения агрессивности желудоч­ ного сока (монотерапия неэффективна!).

Препараты висмута (сукралъфат, де-нол и др.), обладая более выраженным, чем алюминийсодержащие антациды, цитопрагективным действием, образуют в кислой среде на поверхности язвы защитную пленку, которая препятствует воздействию кислоты и пепсина желудочного сока, и способствуют заживлению язв. Применяются, соответственно, в дозах по 0,5-1 г и 120 мг 3 раза в день за 30 мин - 1 ч до еды и на ночь, курс - 4-8 недель. Вис­ мутсодержащие препараты не сочетаются с антацидами.

Некоторым пациентам ЯБ следует назначать средства, нор­ мализующие моторно-эвакуаторную функцию желудка и две­ надцатиперстной кишки: прокинетики метоклопрамид (церукал, реглан) по 5-10 мг 3-4 раза в день в течение 1-2 недель или домперидон (мотилиум) по 10 мг 3-4 раза в сутки за

20мин до еды в течение 3-4 недель и др.

Вкомплексной терапии пациентов ЯБ используются физи­

отерапевтические методы и прием питьевых минеральных вод. В стадии обострения ЯБ, если нет противопоказаний (кровоте­ чение, пенетрация, подозрение на малигнизацию и др.), можно назначать электросон, синусоидальные модулированные токи, лекарственный электрофорез, импульсное электромагнитное поле УВЧ; в стадии затухающего обострения - ультразвук на эпигастральную область, фонофорез витамина Е, магнитотерапию, микроволновую терапию, парафин, озокерит, грязевые

350