Данилевський. Захворювання СОПР

тернішу частку ураження СОПР (шматочок тканини розміром 3—5 мм3 з підслизовою основою та підлеглими тканинами) з частиною здорової CO. Рану зашивають. Біопсійний матеріал вносять у пробірку з фіксуючим розчином (найчастіше — 10 % нейтральним формаліном) і направляють у патогістологічну лабораторію для дослідження. При цьому обов'язково зазначають дату проведення біопсії, паспортні й анамнестичні дані пацієнта, результати об'єктивного обстеження та попередній діагноз.

Флуоресцентна біомікроскопія . Застосовують для діагностики передпухлинних захворювань та раку СОПР і губ.

Оскільки ознаки початку малігнізації практично невловимі, то необхідні додаткові методи дослідження, які передують біопсії. Особливо цінними є методи прижиттєвого мікроскопічного дослідження. Так, метод біомікроскопії із застосуванням толуїдинового синього використовують для діагностики онкологічних захворювань СОПР та червоної кайми губ. Ще чутливішою з точки зору клінічної діагностики є люмінесцентна методика прижиттєвого дослідження органів і тканин — контактна флуоресцентна біомікроскопія (КФБ) (Е.М.Брумберг, І.Я.Барський, 1978).

Для КФБ використовують пристрій, який зібраний з переоснащеної системи мікроскопа МБІ-1, люмінесцентного світильника 01-28, комплекту для контактної біомікроскопії ОЛК-2 та підставки для підборіддя. Використовуючи контактний об'єктив ЛК 25 х 0,75 з різними окулярами, одержують збільшення об'єкта в 120—240 разів. Для цього досліджувану ділянку обробляють розчином акридинового оранжевого 1:1000 (цей флуорохром дає жовто-зелене світіння з ДНК і оранжеве — з РНК) і розглядають її в полі зору мікроскопа. Глибина проглядання тканин — 32—40 мкм. Для дослідження поверхні із зроговінням її додатково обробляють нефлуоресціюючою олією, що підвищує прозорість рогового шару і дає можливість судити про зміни у глибині тканин.

У нормі на червоній каймі губ при КФБ виявляють неоднорідне зеленувате світіння поверхневого шару без'ядерних зроговілих клітин без чітких меж між ними. На CO добре виділяються круглі клітинні ядра, що світяться жовто-зеленим на фоні зеленуватої цитоплазми. В ядрах видно хроматин. Розташування ядер в одному шарі однорідне. Форма їх кругла, розміщені вони на деякій відстані одне від іншого, межі клітин видно нечітко.

Дослідження функції слинних залоз проводять у нормі, а також при гіпочи гіперплазії, ксеростомії. Склад слини дуже різноманітний і лабільний. При захворюваннях фізичні, хімічні та біохімічні показники її мають дуже велике діагностичне і прогностичне значення (табл. 3). Під час дослідження визначають швидкість і кількість виділення слини, головним чином натще або після пробного сніданку. Слину збирають у мірну про-

бірку. Якщо кількість слини менша за ЗО мл/год (0,5 мл/хв) натще і 50 мл/год (0,8 мл/хв) після пробного сніданку, то швидкість секреції вважають зменшеною. Для стимуляції слиновиділення застосовують 1 % розчин пілокарпіну (8 краплин усередину), лимонну кислоту (кристалик під язик), 1 см' парафіну (для жування). Про функцію малих слинних залоз судять за кількістю цих залоз, що функціонують на поверхні CO площею 4 см2 (у нормі їх близько 20). Секреторну функцію цих залоз визначають за кількістю виділеного секрету, що всмоктується з цієї поверхні промокальним папером. Кількість секрету, що виділяється однією залозою, дорівнює (1,85+0,7) • 10~4/хв.

їївизначають за формулою:

а(маса папірця, насиченого секретом) — b (маса папірця до насичення)

п(кількість функціонуючих залоз)

Таблиця 3. Кількісний і якісний склад змішаної слини

РОЗДІЛ 4

Елементи ураження слизової оболонки порожнини рота

Розвиток будь-якого захворювання СОПР характеризується виникненням на її поверхні своєрідних елементів ураження. Спостережувані на шкірі й CO висипи складаються із окремих елементів, які за їхніми проявами можна об'єднати у декілька груп: 1) зміна кольору CO; 2) зміна рельєфу поверхні; 3) обмежене скупчення рідини; 4) нашарування на поверхні; 5) дефекти CO.

Елементи ураження умовно поділяють на первинні, що виникають на незміненій CO, і вторинні, які є наслідком трансформації чи ушкодження уже існуючих елементів.

Утворення однакових первинних елементів на CO розглядають як мономорфний, а різних — як поліморфний висип.

Знання елементів висипу дає змогу правильно орієнтуватися у численних захворюваннях СОПР і губ. А співставлення клінічної картини місцевих змін зі станом всього організму, з чинниками довкілля, що несприятливо впливають як на ділянку ураження, так і на організм у цілому, дає можливість правильно поставити діагноз.

До первинних елементів висипу відносять пляму, вузлик (папулу), вузол, горбик, гнояк (пустулу), кісту, пухир, пухирець.

Вторинними елементами вважають ерозію, афту, виразку, тріщину, лусочку, екскоріацію, кірку, рубець, ліхенізацію.

48

Мал. 15. Пляма запального характеру на яснах (а), схематичне її зображення (б):

І — епітелій; 2 — власна пластинка слизової оболонки; 3 — розширені судини

Пляма ніколи не виступає над рівнем CO, тобто не змінює її рельєфу. Розрізняють плями судинні, пігментні і такі, що виникають унаслідок відкладання на CO барвних речовин.

49

Судинні плями можуть бути наслідком тимчасового розширення судин і запалення. Запальні плями мають забарвлення різних відтінків, частіше червоного, рідше синюватого кольору. При натискуванні на ці плями (діаскопії) вони зникають, а після припинення натискування з'являються знову.

Еритема — необмежене, без чітких контурів почервоніння CO. Розеола — невеликі круглі еритеми діаметром від 1,5—2 до 10 мм, з обмеженими контурами. Спостерігаються при

інфекційних захворюваннях (кір, скарлатина, тиф).

Геморагії — плями, виникнення яких спричинене порушенням цілості судинної стінки. Величина їх різна. Колір таких плям залежить від ступеня розкладання кров'яного пігменту й може бути червоним, синювато-червоним, зеленуватим, жовтим тощо. При діаскопії знебарвлювання геморагій не відбувається. З часом вони зникають безслідно.

Петехії — точкові крововиливи.

Екхімози — великі геморагії округлої або овальної форми. Телеангіектазії — плями, які з'являються внаслідок стійкого

незапального розширення судин або їх новоутворення. Вони формуються тонкими звивистими судинами, що анастомозують між собою. При діаскопії телеангіектазії трохи бліднуть.

Пігментні плями виникають у зв'язку з відкладанням в CO барвних речовин екзо- й ендогенного походження. Вони можуть бути природженими і набутими. Природжені пігментації називають невусами. Набуті пігментації мають ендокринне походження або розвиваються при інфекційних хворобах.

Екзогенна пігментація спричинюється проникненням у CO із зовнішнього середовища речовин, які її забарвлюють. Такими речовинами є виробничий пил, дим, хімічні речовини, зокрема лікарські засоби тощо. Пігментація в разі проникнення в організм важких металів і їх солей має чітко окреслену форму. Колір її залежить від виду металу. Так, колір плям, що спричинені ртуттю, — чорний, свинцем і вісмутом — темно-сірий, сполуками олова — синювато-чорний, цинком — сірий, міддю — зеленуватий, сріблом — чорний, або аспідний.

диться в сосочковому шарі власної пластинки (мал. 16). Форма папул може бути гострокінцевою, напівкруглою, круглою, кеглеподібною. Діаметр їх становить 3—4 мм. У разі злиття папул утворюються бляшки. При зворотному розвитку папула не залишає сліду.

Вузол (nodus) — обмежене значних розмірів ущільнення (від лісового горіха до курячого яйця), яке сягає підслизової основи (мал. 17). Утворення вузлів може бути наслідком запального процесу, доброякісного і злоякісного пухлинного росту, а також відкладення кальцію і холестерину в товщу тканин.

50

Мал. 16. Вузлик (папула) на слизовій оболонці щоки (а), схематичне його зображення (б):

1 — епітелій; 2 — власна пластинка слизової оболонки; 3 — підвищення епітелію

Запальні вузли, сформовані за рахунок неспецифічної і специфічної інфільтрації (при лепрі, скрофулодермі, сифілісі, туеркульозі), швидко збільшуються. Зворотний їх розвиток залежить від різновиду основного захворювання. Вони можуть всмоктуватися, некротизуватися, розплавлятися з утворенням

виразок, а надалі на їх місці — глибоких рубців.

51

Горбик (tuberculum) — інфільтративний безпорожнинний елемент округлої форми, розміром до горошини, який виступає над рівнем CO (мал. 18). Інфільтрат захоплює всі шари CO. Особливістю горбика, який спочатку буває подібним до вузлика, є те, що центральна його частина, а іноді й увесь елемент, некротизується. Це призводить до утворення виразки, яка рубцюється

52

або розсмоктується без порушення цілості епітелію, з формуванням рубцевої атрофії. Горбики мають тенденцію до згрупування або злиття. Вони є первинними елементами при вовчаку, горбкуватому сифілісі, лепрі.

Пухирець (vesiculum) — порожнинний елемент розміром від просяного зерна до горошини, заповнений рідиною. Він

53

Мал. 19. Пухирець на нижній губі (я), схематичне його зображення (б):

1 — епітелій; 2 — власна пластинка слизової оболонки; З — внутрішньоепітеліальна порожнина

формується у шипуватому шарі епітелію, частіше має серозний, рідше геморагічний вміст (мал. 19). Висипання пухирців може спостерігатися як на незміненій, так і на гіперемійованій і набряклій основі. Через те, що стінки пухирця утворені тонким шаром епітелію, його покришка швидко розривається з появою ерозії, по краях якої лишаються обривки пухирця. При зворотному

54

Мал. 20. Пухир на слизовій оболонці язика (а), схематичне його зображення (б):

1 — епітелій; 2 — власна пластинка слизової оболонки; З — підепітеліальна порожнина

розвитку пухирець не залишає сліду. Нерідко пухирці розміщуються групами. Формування пухирців відбувається внаслідок вакуольної і балонної дистрофії, як правило, при різних вірусних захворюваннях (герпес та ін.).

П у х и р (bulla) — порожнинний елемент значних розмірів (до курячого яйця), заповнений рідиною (мал. 20). Формується

55

внутрішньочи підепітеліально. В ньому розрізняють покришку, дно і вміст. Ексудат може бути серозним або геморагічним. Покришка підепітеліального пухиря товста, тому він існує на CO довше, ніж внутрішньоепітеліальний пухир, покришка якого тонка і швидко розривається. Ерозія, що утворюється на місці пухиря, загоюється без формування рубця.

56

Г н о я к (pustula) — обмежене скупчення гнійного ексудату (мал. 21). Гнояки бувають первинні й вторинні. Первинні гнояки розвиваються на незміненій CO і відразу наповнюються гнійним вмістом білувато-жовтавого кольору. Вторинні пустули виникають із пухирців і пухирів. Утворення гнояків зумовлене головним чином дією на епітелій ферментів і токсинів —

57

Мал. 23. Лусочки на нижній губі (а), схематичне їх зображення (б):

І — епітелій; 2 — власна пластинка слизової оболонки; З — лусочки

продуктів життєдіяльності стафіло- і стрептококів. Пустули можуть бути поверхневими і глибокими.

Кіста (cystis) — порожнинний утвір, який має стінку і вміст (мал. 22). Кісти бувають епітеліального походження і ретенційні. Останні виникають унаслідок закупорення вивід ної протоки дрібних слизових (слинних) залоз. Епітеліальні кісти

58

Мал. 24. Ерозія на слизовій оболонці бічної поверхні язика (а), схематичне її зображення (б):

1 — епітелій; 2 — власна пластинка слизової оболонки; 3 — дефект епітелію

мають сполучнотканинну стінку, вистелену епітелієм. Вміст кісти — серозний, серозно-гнійний або кров'янистий. РетенЦійні кісти розміщуються на губах, піднебінні й CO щік, наповнені прозорим вмістом, який при інфікуванні стає гнійним.

Вторинні елементи ураження. Л у с о ч к а (squama) — пластинка, яка складається із десквамованих зроговілих клітин епітелію

59

Рис. 25. Афта на слизовій оболонці нижньої губи (а), схематичне її зображення (б):

І — епітелій; 2 — власна пластинка слизової оболонки; 3 — дефект епітелію, вкритий фібринозним нальотом

(мал. 23). Лусочки виникають внаслідок гіпер- і паракератозу, як правило, на місцях зворотного розвитку плям, папул, горбиків. Бувають різного кольору і розміру. Можуть розвиватися і первинно: при м'якій лейкоплакії, ексфоліативному хейліті, іхтіозі. Для діагностики уражень з утворенням лусочок мають значення їх розміщення, товщина, колір, розмір, консистенція.

Мал. 26. Виразка на слизовій оболонці бічної поверхні язика (а), схематичне її зображення (б):

І — епітелій; 2 — власна пластинка слизової оболонки; 3 — дефект епітелію і власної пластинки слизової оболонки

Е р о з і я (erosio) — дефект поверхневого шару епітелію. Оскільки ураження неглибоке, то після його загоєння не залишається сліду (мал. 24). Ерозія виникає від розриву пухиря, руйнування папул, травматичного ушкодження. При розриві пухиря ерозія повторює його контур. У випадку злиття ерозій утворюються великі ерозивні поверхні з різноманітними контурами.

На СОПР ерозивні поверхні можут з'являтися без попереднього пухиря, наприклад, ерозивні папули при сифілісі, ерозив- но-виразковій формі червоного плескатого лишаю і червоного вовчака. Утворення таких ерозій є наслідком травматизації легко ушкоджуваної запаленої CO. Поверхневий дефект CO, який виникає при механічному ушкодженні, називається екскоріацією.

62

Афта (aphta) — поверхневий дефект епітелію круглої або овальної форми, діаметром 0,3—0,5 мм, розміщений на запаленій ділянці CO (мал. 25).

Афта вкрита фібринозним випотом, який надає елементу ураження білого або жовтого відтінку. По периферії афта оточена яскраво-червоним обідком.

63

Мал. 29. Гіпертрофічний рубець на слизовій оболонці нижньої губи (а), схематичне його зображення (б):

1 — епітелій; 2 — власна пластинка слизової оболонки; З — волокнисті утворення

В и р а з к а (ulcus) — дефект CO в межах сполучнотканинного шару (мал. 26). Загоєння її відбувається з формуванням глибокого рубця. Оскільки утворення виразки властиве цілій низці патологічних процесів, то для полегшення диференціальної діагностики з'ясовують характер ураження: глибину, форму виразки, стан її країв і навколишніх тканин тощо.

64

Мал. ЗО. Атрофічний рубець на нижній поверхні язика (а), схематичне його зображення (б):

І — потоншений епітелій; 2 — власна пластинка слизової оболонки; З — волокнисті утворення

Краї виразки бувають підритими і навислими над дном, прямовисними і блюдцеподібними. Вони, а також дно виразки можуть бути м'якими і твердими. Крім того, на дні виразки часто спостерігаються гнійний наліт, некротичні маси, грануляційні розростання. Воно може легко кровоточити при дотику. Нерідко краї виразки зберігають рештки основного патологічного