Паспортна частина.

1. Прізвище, ім'я, по-батькові: Поляк Степан Іванович.

2.ВІК: 1961 р.н. (41 рік).

3. Соціальний стан: середній.

4. Професія: помічник машиніста тапловоза.

5. Освіта: середньо технічна.

6.Місце роботи: —

7.Адреса: село Задністрянськ Галицький район Івано-Франківської області.

8. Дата початку курації: ____________________

9.Діагноз при направленні: інфільтративний туберкульоз правої легені в фазі розпаду. МБТ (-) .

10. Діагноз клінічний: дисимінованой туберкулоз легень у фазі розподу з обох сторін. МБТ(-).

11. Особи, що перебувають в контакті з хворим: живе з дружиною та сином.

Скарги хворого.

Хворий скаржиться на:

1. Легеневі скарга - значний біль за грудиною, сильний кашель з виділенням харкотиння з про­жилками крові,кашель сухий, посилюється вночі.

2. Симптоми туберкульозної інтоксикації: загальна слабість, в'ялість, втрата апетиту, висока температура ( 39 по С), підвищена пітливість. Значне похудіння (8-10 кг. За місяць), дисфагія.

3. З боку серцево-судинної системи: відчуття серцебиття.

4. Органи травлення: з боку органів травлення хворий скарг не пред'являє.

5. Сечостатева система: з боку органів сечостатевої системи скарг не пред'являє.

6. Органи руху: скарг не пред'являє.

7. Нервова система: порушення сну, втома підчас ходіння, головні болі.

8. ЛОР скарги: скарги відсутні.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ.

Хворий народився в селі Задністрянськ Галицького району Івано-Франківської області в фізичному та розумовому розвитку не відставав. На­вчання почав в шестирічному віці в ЗОШ. З 1947 по 1948 нвчався в профтех. училищі. Сімейний стан: мати двох дітей. Шкідливі звички відсутні. Перенесені захворюваня: Хворобою Боткіна не хворів. В 2002 році пренесена пневмонія, яка виникла після грипу. В квартирі погані кому­нальні зручності; шкідливі для життя умови сирість. Режим харчування: харчу­ється не регулярно.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ.

Патологія легень виявлена в середині цього року при зверненні до терапевта. Оглянутий фтизіатром РТД, ОФПЦ і госпіталізований в відділеня деструктивних форм ОФПЦ. В квітні 2001, лікувався в ЦРЛ з приводу пневмонії.

Остання флюорографія органів грудної клітки перед встановленням діагнозу туберкульозу прово­дилась 16.10.01. Заключення: з двох сторін у верхніх долях, та S₆ інтенсивно-неоднорідне затамненняза рахунок вогнищево-інфільтративних змін. Діафрагма та серце в нормі.

Об'єктивне остеження.

Загальний стан середньої важкості, свідомість ясна, положення в ліжку активне, постава звичайна, хода рівна, вираз обличчя звичайний, лице відповідає віку. Ріст 172 см, вага тіла 55 кг. Будова тіла правильна, пропорційна, нормостенічної конституції, зниженого відживлення.

Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті без патологічних змін. Шкіра волога, еластичність і тургор знижений. Оволосіння шкіри звичайне, за чоловічим типом. Видимі слизові блідо-рожеві, вологі. Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабко і рівномірно. Набряки відсутні. Лімфатичні вузли не пальпуються. Мускулатура розвинена задовільно. Тонус м'язів знижений. При пальпації м'язи без особливостей. Волосяний покрив розвинений за чоловічим типом. Голова пропорційна, волосся рідке, сиве. Вушні раковини без особливостей, виділення відсутні. Очі звичайні, розташовані правильно, ширина очних щілин однакова, ністагм і екзофтальм відсутній.Обличчя без особливостей, риси дещо загострені. Ніс і шия без з особливостей пульсації на шиї артеріальних і венозних судин не виявлено. Нижні кінцівки без особливостей. Верхні кінцівки без особливостей. Кістковий скелет розвинений нормально, відповідні частини його симетричні; деформації хребта, грудної клітки, кінцівок відсутні. При пальпації та навантаженні по осі біль відсутня. Зміна конфігурації суглобів відсутня, вони не болючі; рухи активні і пасивні у всіх збережені, не болючі, в повному об'ємі. Температура тіла 37,2°С.

Обстеження по системах

Дихальна система:

Скарги: на біль за грудиною,сильний кашель з виділенням харкотиння, виникнення задишки при фізичному невантаженні.

При огляді: Форма грудної клітки, вона бочковидної форми, лопатки прилягають до грудної клітки. Над і підключичні ділянки виражені помірно, ширина міжреберних проміжків звичайна. Дихання через ніс— вільне, ритмічне, з частотою 17 за хв; тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки рівноцінно приймають участь в акті дихання; Епігастральний кут наближається до прямого. Хребет у грудному відділі без викривлень. Пальпація: грудна клітка задовільної резистентності, болюча, еластичність знижена. Голосове тремтіння посилене з обох сторін.

Порівняльна перкусія: з двох сторін вкорочення перкуторного звуку.

Топографічна перкусія:

Висота стояння верхівок спереду: справа - 2,0см, зліва - 2,5см;

Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця:

Ширина полів Креніга: справа 3 см. ,з ліва-3см.

Нижні межі легень (див.таб.знизу.).

Місце перкусії	Права легеня	Ліва легеня
L.parasternalis	Нижній край V ребра	-
l.medioclavicularis	VI ребро	-
l.axilaris anterior	VII ребро	VII ребро
l.axilaris media	Нижній край VIII ребра	VIII ребро
l.axilaris posterior	IX ребро	IX ребро
l.scapularis	Х ребро	Х ребро
l.paravertebralis	Остистий відросток XI грудного хребця	Остистий відросток XI грудного хребця

Рухомість нижнього краю легень справа-4см.( при нормі 6 см.), зліва-5см.

Аускультація: на всьому протязі легень вислуховується бронхіальне дихання,. на всьому протязі легень вислуховуються різнокаліберні вологі хрипи.