Данні лабораторних досліджень.

Загальний аналіз крові від 23.08.2001р.

Гемоглобін 115 г/л

Паличкоядерні 19%

Еритроцити З*ІО⁹/п,

Сегментоядерні 59% КП Лімфоцити 14%

Лейкоцити 12.5х10¹²\л

Моноцити 11%

Базофіли 0%

ШОЕ 36 мм/год

Еозинофіли 1%

Загальний аналіз крові від16.01.2002р.

Гемоглобін 106 г/л

Паличкоядерні 8%

Еритроцити З*ІО⁹/п,

Сегментоядерні 64% КП Лімфоцити 18%

Лейкоцити 7.5х10¹²\л

Моноцити 4%

Базофіли 0%

ШОЕ 5 мм/год

Еозинофіли 1%

Загальний аналіз крові від 31.01.2002р.

Гемоглобін 118 г/л

Паличкоядерні 18%

Еритроцити З*ІО⁹/п,

Сегментоядерні 66% КП Лімфоцити 9%

Лейкоцити 78.1х10¹²\л

Моноцити 4%

Базофіли 0%

ШОЕ 5 мм/год

Еозинофіли 1%

Загальний аналіз сечі від 30.01.2002р.

Колір - злегка мутна.

Білок -

Прозорість - прозора

Слиз +

Питома вага сечі 1017

Лейкоцити 5-3 в п.з.

рН 5.5

Епітелій 1-2 в п. з.

Солі оксалати кальцію .

Жовчні пігменти не виявлені.

Визначення групи крові і Rh-фактор .

0(I) Rh(+)

Дослідження харкотиння на МБТ від 28.08.2001

МБТ(+).

Дослідження харкотиння на МБТ від 30.01.2002

МБТ(-).

Функціональні, інструментальні методи досліджень та консультації спеціалістів

ЕКГ від 7.02.2002

Ритм синусовий. правильний, ЧСС 75 /хв., електрична вісь не відхилена. ЕКГ-крива в межах вікової нор­ми.

Спірометрія від 23.08.2001

Пульс і дихання до навантаження 96 і 20

Пульс і дихання після навантаження —

Проба Штанге 25 с.

Проба Самброзе 17с.

Належна ЖЄЛ 3800 см³

Фактична ЖЄЛ 3300 см³

Резервний об'єм вдоху 1300 см

Резервний об'єм видоху 1500 см³

ДО 500 см³

Частота дихання 20 /хв.

Належний хвилинний об'єм дихання 5 л .

Фактичний хвилинний об см дихання 10 л .

Належна максимальна вентиляція 66 л.

Фактична максимальна вентиляція 54 л.

Належний резерв вентиляції 61л.

Фактичний резерв вентиляції 44 л.

Коефіцієнт резерву 5.4

Проба Тифно 2400 см³ (73%)

Пневмотахометрія на вдосі 1.5 л/с

на видосі 1.2 л/с.

ПШРП- 16.

Консультація окуліста від 17.08.2001

Скарг з боку очей не має.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.

На основі скарг хворого на: значний біль за грудиною, сильний кашель з виділенням харкотиння з про­жилками крові,кашель сухий, посилюється вночі.

Симптоми туберкульозної інтоксикації: загальна слабість, в'ялість, втрата апетиту, висока температура ( 39 по С), підвищена пітливість. дисфагія.

• Анамнезу життя: В квартирі погані кому­нальні зручності; шкідливі для життя умови сирість. Режим харчування: харчу­ється не регулярно.

• Анамнезу захворювання. Патологія легень виявлена в середині цього року при зверненні до терапевта. Оглянутий фтизіатром РТД, ОФПЦ і госпіталізований в відділеня деструктивних форм ОФПЦ. В квітні 2001, лікувався в ЦРЛ з приводу пневмонії.

Остання флюорографія органів грудної клітки перед встановленням діагнозу туберкульозу прово­дилась 16.10.01. Заключення: з двох сторін у верхніх долях, та S₆ інтенсивно-неоднорідне затамненняза рахунок вогнищево-інфільтративних змін. Діафрагма та серце в нормі.

• Обєктивного обстеження (фебрильна температура тіла, посилення голосового тремтіння над верхньою долею зліва, притуплення перкуторного зву­ку з тією ж локалізацією, зниження висоти стояння верхівок та вкорочення ширини поля Креніга зліва, посилення бронхофонії у верхніх долях обох легннь , жорстке дихання над усією поверхнею легень).

• Даних лабораторних та інструментальних методів обстеження Рентгенологічне дослідження.

Якість рентгенівського знімка нормальна. Положення хворого за екраном переднє.

М'які тканини:

тінь великого грудного мяза проектується між переднім відділом 2-3 ребер. Малий гру­дний м'яз проектується на бокові ділянки підключичних ділянок. Контури ребер рівні і чіткі, деформації, переломи, ознаки деструкції відсутні. Тінь переднього відділу ребер зникає на відстані 3 см від гру­дини. Задні відділи зєднуються з серединною тінню. Тіні лопаток проектуються поза легеневими полеми. Тіні ключиці чіткі і рівні. Проектуються на рівні 3-го міжребер'я. Краї рукоятки грудини розміщені на зовні від серединної тіні нижче медіальних кінців ключиці. Хворий астенічної конституції: ширина між­реберних проміжків 1- см. Висота стояння куполів діафрагми справа - 6 ребро, зліва - 7, контури їх рівні, плевральні нашарування відсутні. Середостіння розміщується на 2/3 зліва і 1/3 справа від груд­ної лінії Серцева тінь дещо поширена вліво. Контури серцевої тіні не чіткі. Відмічається дві дуги на правому і чотири на лівому контурі. Правий корінь легень дещо деформований, підтягнутий доверху, структура його порушена. Лівий корінь розміщений на рівні 2-4 ребра, нагадує фігуру півмісяця повернутого ввігнутою стороною назовні, струк­тура його збережена. Спостерігається посилення легеневого малюнка у верхніх відділах обох легень. У верхніх долях обох легень, інтенсивне неоднорідне затемнення за рахунок вогнищ нерівних контурів, які подекуди зливаються між собою діаметром (2-3 мм) на фоні дрібно петлистої судинної сітки.

Позитивна проба Манту (папула 12 мм).

Дисимінрваний туберкульоз легень в фазі розпаду з обох сторін, МБТ (+), 1 А.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ :

Гострий обсцес легені.

Спільними ознаками для дисимінованого туберкульозу в стадії розпаду та гострого абсцесу легені с: загальна слабкість головний біль. нездужання, зниження апетиту, помірний біль в грудях, субфебри­льна температура тіла вологий кашель з виділенням харкотиння, вкорочення перкуторного звуку над місцем локалізації вогнища.

На відміну від гострого абсцесу легень який найчастіше е наслідком пневмонії, при дисимінованому туберкульозно­му процесі хворий інколи може вказати на наявність в сім'ї захворювання на туберкульоз чи контакт із туберкульозним хворим. Вищеописані спільні ознаки характерні лише для 1 стадії гострого абсцесу і не­обхідно відмітити що вони тримаються досить недовго (до 1 тижня), тоді як при туберкульозі розвива­ються значно повільніше. Дані симптоми при туберкульозі залишаються практично на одному рівні протя­гом всього перебігу захворювання, в той час як при гострому абсцесі настає 2 фаза захворювання, яка характеризується значним підвищенням температури, гарячка носить ремітуючий чи гектичний характер. При туберкульозі і зокрема дисимінованому в стадії розпаду харкотиння має найчастіше рожевий відті­нок, тоді як при абсцесі в стадії розрішення воно "Іржаве". Крім того при абсцесі легень виділяється знач­но більша кількість харкотиння (до 500 мл за добу) яке при відстоюванні розділяється на три шари; хар­котиння має специфічний неприємний запах. При мікробіологічному дослідженні харкотиння при туберку­льозі в половині випадків можна виявити МБТ в той час як при абсцесі легені можна висіяти стрептоко­ків, стафілококів, клебсієл та ін збудників. При рентге­нологічному обстеженні можна встановити ще туберкульозний інфільтрат може знаходитись найчастіше у верхніх долях легень тоді як абсцес легень може локалізуватися будь де (найчастіше в нижніх долях легень оскільки тут найчастіше розвиваються пневмонії). Для абсцесу в стадії розрішення позитивним е симптом Кордина- наявність горизонтального рівня рідини), а також наявності тонкої піогенної капсули, в той час як вогнище деструкції при дисимінованому туберкульозі може мати не зовсім правильну форму та відсутній горизонтальний рівень рідни. При туберкульозному процесі позитивною є реакція Манту, а при абсцесі легені - від ємною.

На основі вищенаведених даних ми відкидаємо дане захворювання.

Хронічний абсцес легені.

Спільними ознаками для хронічного абсцесу легені та дисимінованого туберкульозу в стадії роз­паду є: загальна слабкість, головний біль. нездужання, зниження апетиту, помірний біль в грудях, субфебрильна температура тіла, вологий кашель з виділенням харкотиння, вкорочення перкуторного звуку над місцем локалізації вогнища, тривалий перебіг захворювання.

На відміну від туберкульозного процесу, який при даній формі може носити прогресивний перебіг, хронічний абсцес легені характеризується хвилеподібним перебігом з чергуванням фаз загострення та ремісії. При розвитку загострення клініка та основні інструментальні дані схожі на гос­трий абсцес легені, з яким дифдіагноз був проведений вище. При абс­цесі найчастіше в анамнезі є перенесена крупозна пневмонія, що ускладнилась абсцесом легені, а при туберкульозному процесі - контакт із хворим чи бацилоносієм. При хронічному абсцесі легень відбува­ється деформація нігтів у формі годинникових скелець та кінцевих фаланг пальців у вигляді 'барабанних паличок" В харкотинні при дисимінованому туберкульозі з деструкцією можна в половині випадків висі­яти МБТ. в той час як при хронічному абсцесі легень в стадії ремісії харкотиння виділяється в дуже не­значній кількості і з нього надзвичайно рідко висівають збудників При рентгенологічному обстеженні для хронічного абсцесу характерним є наявність порожнини правильної округлої форми з товстою піогенною капсулою, а при туберкульозному процесі вогнище затемнення округлої чи неправильної форми із про­світленням внаслідок деструкції. При туберкульозному процесі позитивна проба Манту яка є від'ємною при хронічному абсцесі легень.

На основі вищенаведених даних ми відкидаємо це захворювання.

Незаповнена киста легені.

Спільними ознаками для незаповненої кисти легені та дисимінованого туберкульозу із деструкці­єю є біль в грудній клітці, кашель, задишка при навантаженні, ослаблене везикулярне дихання над міс­цем локалізації вогнища.

На відміну від туберкульозного процесу, який є завжди набутим, кисти легень можуть мати як набу­тий, так і вроджений характер а тому виявлятись вже з перших днів народження дитини. Для туберку­льозного процесу характерними є ознаки інтоксикації у вигляді загальної слабості швидкої втомлюванос­ті, порушення апетиту, похудіння і ін , а для незаповненої кисти легень характерна відсутність зміни зага­льного стану. При туберкульозному процесі хворий часто може вказати на наявність контакту із хворим чи бацилоносієм, в той час як при незаповнених кистах легень в анамнезі е часті (інколи без видимої провокації захворювання бронхо-легеневої системи. При великих розмірах кист може розвивати­ся відставання половини грудної клітки при акті дихання на фоні незміненого загального стану, в той час як аналогічний симптом при інфільтративному туберкульозі може розвиватися при значному розмірі інфі­льтрату із різким погіршенням загального стану (частіше при розвитку казеозної пневмонії як варіанту перебігу дисимінованого туберкульозу). Якщо киста сполучається з бронхом, то над місцем її локаліза­ції можна вислухати амфоричне дихання що не характерне для туберкульозного процесу. При рентгено­логічному дослідженні можна встановити, що інфільтрат при туберкульозі найчастіше локалізується у верхніх долях легень,а власне при дисимінованому процесі будуть множинні вогнища, за рахунок інфільтратів на фоні дрібнопетлистої судинної сітки, а киста може розміщуватися в будь-якій ділянці легені. Киста утворює чітку круглу тінь на фоні інтактної легені (мається на увазі вроджена незаповнена киста, бо при набутих спостеріга­ється наявність ознак перифокалиного певмофіброзу, деформуючого бронхіту, петрифікатів в стінці кисти), в той час як при дисимінованому туберкульозі вогнище може мати як округлу так і неправильну фо­рму із ознаками розпаду в центрі, спостерігаються зміни легені у вигляді тіні дренуючого бронха, ознаки обсіву, петрифікатів, лімфангітів). При проведенні проби Манту вона позитивна при туберкульозному процесі і від'ємна при незаповненеій кисті легень.

На основі вищенаведених даних ми відкидаємо дане захворювання.

Периферичний рак легень з розпалом.

Спільними ознаками для дисимінованого туберкульозу у фазі роспаду та периферичного раку лелень з розпадом є вологий кашель з виділенням харкотиння біль в грудній клітці кровохаркання, задиш­ка напруження загальна слабість втрати ваги, вкорочення перкуторного звуку над ділянкою вогнища.

Необхідно відмітити що на відміну від туберкульозного процесу вогнище якого обмежується легеневою тканиною і отже симптоматика буде пов'язана з деструкцією легеневої тканини та реактивам ураженням плеври, рак лнгень має чітку тенденцію до інфільтративного росту та метастазування. Тому для периферичного раку легень на відміну від туберкульозного процесу будуть характерні ще 3 наступні групи синдромів: синдроми повязані з проростанням пухлини в нервові волокна ,біль у боці захриплість голосу, біль в плечі або парестезії та слабість в руці, синдроми повязані з проростанням в оточуючі структури, синдром верхньої порожнистої вени ,серцеві аритмії парадоксальний пульс синдроми обструкції стравоходу, гикавка що не піддається лінуванню) синдроми віддаленого метастазу­вання. Отже для попередньої дифдіагнозтики між раком та туберкульозним процесом необхідно звертати увагу на наявність вищеописаних синдромів, наявність яких схиляє до думки про периферичний рак ле­гень. Харкотиння при раковому процесі переважно гнильного характеру, часто у вигляді "малинового же­ле", а при туберкульозному процесі з розпадом воно рожевого кольору, іноді з прожилками крові; в хар­котинні в половині випадків можна виявити МБТ При раковому процесі пальпаторно можна виявити збі­льшення регіонарних (надключичні, пахвинні) лімфовузлів, що не характерно для туберкульозного про­цесу. При рентгенографічному дослідженні периферичний рак легень дає синдром округлої тіні, яка має досить чіткі контури із наявними ознаками деструкції, яка локалізується на периферії легень (проте не має чіткої тенденції до локалізації в верхніх долях), а при туберкульозному процесі інфільтрат може мати не зовсім чіткі контури чи не мати округлої форми, зате чітко прослідковується "тропність" до верхніх до­лей легені. Для уточнення діагнозу раку допомагає КТ, ЯМР, звичайна томографія (пухлина стискує бронх і як наслідок розвиток ателектазу). В змивах бронхіальних вод при туберкульозному процесі можна висіяти МБТ, а при раковому виявити наявність атипових клітин, що остаточно підтверджує діагноз раку. Реакція Манту позитивна при туберкульозі та від'ємна при раковому процесі. На основі вищенаведених даних ми відкидаємо це захворювання.