Данилевський. Захворювання СОПР

лише рота (піднебінних мигдаликів, задньої стінки глотки), а й всього травного каналу. Виразки вкриті некротичним розпадом білясто-сірого кольору (мал. 106). Хворі скаржаться на сильний біль у роті, утруднення його відкривання, біль під час ковтання, підвищення температури тіла.

Диференціальна діагностика. Виразково-некротичні ураження алергічної природи треба відрізняти від виразково-некротичного стоматиту Венсана, травматичних і трофічних виразок, специфічних уражень при сифілісі, туберкульозі, а також виразкових уражень при захворюваннях крові.

Алергічна (анафілактоїдна) пурпура, геморагічний васкуліт, хвороба Шенлейна — Геноха — асептичне запалення дрібних судин, обумовлене ушкоджуючою дією імунних комплексів. Проявляється геморагіями, порушенням внутрішньосудинного згортання крові й мікроциркуляторними розладами.

Ураження СОПР при хворобі Шенлейна — Геноха характеризується геморагічними висипаннями на яснах, щоках, язиці, піднебінні. Петехії та геморагічні плями діаметром від 3—5 мм до 1 см не виступають над рівнем CO і не зникають при натискуванні склом (мал. 107). Загальний стан хворих порушений: їх непокоять слабість, нездужання.

Диференціальна діагностика. Алергічні геморагічні висипання треба диференціювати від хвороби Верльгофа, гемофілії, авітамінозу С.

Діагностика алергічних уражень грунтується на таких критеріях:

1.Алергологічний анамнез.

2.Особливості клінічного перебігу (гіперергія).

226

3.Результати специфічних алергологічних, шкірноалергічних проб (скарифікаційна, гістамінова, з бактеріальними алергенами, реакція лейкоцитолізу).

4.Дані гемограми (еозинофілія, лейкоцитоз, лімфопенія).

5.Результати імунологічних реакцій (Шеллі, Кумбса та ін.). Лікування алергічних уражень повинно проводитися залежно

від гостроти перебігу і характеру клінічних проявів захворювання, даних анамнезу та результатів клініко-лабораторних досліджень.

При цьому слід дотримуватись загальних засад терапії:

1.Етіотропне лікування: усунення впливу АГ на організм.

2.Патогенетичне лікування:

—пригнічення проліферації лімфоцитів та біосинтезу AT;

—пригнічення сполучення АГ з AT;

—специфічна десенсибілізація (утворення захисних блокуючих AT);

—інактивація БАР (інгібітори протеолітичних ферментів, препарати з антигістамінною та антисерото ні новою активністю);

—захист клітин від дії БАР.

3. Симптоматичне лікування: вплив на вторинні прояви та ускладнення (корекція функціональних порушень в органах і системах: спазмолітичні, серцево-судинні засоби та ін.).

Крім того, будуючи схему терапії, необхідно враховувати, що лікувальні заходи повинні впливати на різноманітні фази алергічної реакції:

1. Імунологічну (вилучення АГ, його денатурація, зменшення надходження в організм, сприяння утворенню захисних блокуючих AT).

2.Патохімічну (вплив на проміжні субстанції алергічної реакції — БАР: гістамін, серотонін та ін.).

3.Патофізіологічну (застосування нестероїдних та стероїдних засобів і вплив на вторинні прояви й ускладнення алергічних реакцій — симптоматична терапія).

Уразі розвитку алергічних реакцій негайного типу (анафілактичний шок, набряк Квінке, кропив'янка) потрібна негайна допомога. Передусім необхідно припинити подальший доступ в організм речовини, що викликала алергічну реакцію (зняти пов'язку з лікарськими препаратами, промити пародонтальні кишені, шлунок тощо), і ввести хворому підшкірно 0,5 мл 0,1% розчину адреналіну та 0,5 мл нього розчину в осередок ураження.

Утяжких випадках вводять суміш такого складу: 1 мл 0,1% розчину адреналіну, 1 мл 0,1% розчину атропіну, 10 мл 10% розчину кальцію хлориду і 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду.

З метою впливу на БАР вводять: кортикостероїди — 80—100 мг преднізолону (або 4—8 мг дексаметазону) з гепарином; антигістамінні засоби — 1 мл 1% розчину димедролу (або 2% розчину супрастину чи 2,5% розчину піпольфену).

Симптоматична терапія: стимуляція діяльності серця: 1—2 мл кордіаміну підшкірно або 1 мл 10% розчину коразолу; стимуляція центру дихання: 0,5—1 мл цититону, киснева терапія, у разі зупинки дихання — штучна вентиляція легень. При розвитку набряку гортані — інтубація, пункція трахеї чи трахеостомія.

Схема терапії захворювань СОПР, що перебігають за типом алергічних реакцій сповільненого типу, включає етіотропне, патогенетичне і симптоматичне лікування (загальне і місцеве). Загальну патогенетичну терапію складають методи специфічної і неспецифічної гіпосенсибілізуючої терапії. Специфічну гіпосенсибілізуючу терапію проводять за спеціальними схемами після ретельного алергологічного обстеження і встановлення у хворого стану сенсибілізації до певного алергену. Неспецифічна гіпосенсибілізуюча терапія реалізується призначенням препаратів кальцію, гістаглобуліну (на курс — 4—10 ін'єкцій, вводять через 3—4 доби), антигістамінних засобів, а також аскорбінової кислоти чи аскорутину.

За тяжкого перебігу призначають кортикостероїдні препарати (преднізолон по 30—50—80 мг, дексаметазон — 4—6 мг, тріамцинолон — 10—12 мг) за узвичаєними схемами.

Місцеве лікування, як правило, проводять за принципами терапії катарального стоматиту чи ерозивно-некротичних уражень СОПР. Тому арсенал засобів місцевої терапії включає антисептики з анестезуючими засобами, антигістамінні та кортикостероїдні препарати, протизапальні засоби та інгібітори протеїназ.

При некротичних ураженнях показані протеолітичні ферменти; для відновлення CO — кератопластичні засоби.

228

Дієта повинна сприяти виведенню алергену і пригніченню алергічної реакції. Тому призначають лужне питво, соки, багаті аскорбіновою кислотою, та овочеві страви, зокрема з буряка й моркви, які нормалізують роботу кишок.

ХРОНІЧНИЙ РЕЦИДИВНИЙ АФТОЗНИЙ СТОМАТИТ

Хронічний рецидивний афтозний стоматит (stomatitis aphtosa chronica recidiva) — це алергічне захворювання, що проявляється висипанням поодиноких афт,, які репидивують здебільшого без певної закономірності, і відзначається тривалим, протягом років, перебігом.

Етіологія. До чинників, що здатні викликати хронічний рецидивний афтозний стоматит (ХРАС), відносять аденовірус, стафілокок, алергію (продуктову, мікробну, медикаментозну), імунні (в тому числі автоімунні) порушення, захворювання органів системи травлення, особливо печінки, нервовотрофічні порушення, генетичну обумовленість та вплив різноманітних шкідливих факторів, зокрема й промислових (сполуки хрому, цемент, бензин, фенол, матеріали зубних протезів тощо).

Клініка. Хворі звертаються за допомогою, як правило, в період загострення — при висипаннях афт. Вони часто вказують на наявність однієї, рідше двох, різко болючих «виразкових утворень», що ускладнюють вживання їжі, розмову. Із анамнезу досить легко з'ясувати характер захворювання: пацієнти відзначають, що захворювання не минає протягом кількох років; спочатку воно рецидивувало періодично (навесні й восени), а в подальшому рецидивування стало безсистемним. Ремісії можуть тривати від кількох місяців, навіть років до кількох днів. У деяких випадках ХРАС не має циклічності, а виникає у зв'язку з травмою CO, контактом з пральним порошком, фарбою для волосся, тваринами тощо або ж має чітку залежність від менструального циклу.

Послідовно оглядаючи усі відділи СОПР, звертають увагу на деяку блідість, анемічність, набряк її. Частіше у передніх відділах ротової порожнини, особливо в місцях, де CO травмується зубами, грубою їжею (на губах, перехідній складці, під язиком, на вуздечці, язиці, рідше на м'якому піднебінні та яснах) виявляють одну, рідше дві чи більше афт округлої чи овальної форми, розміром 5—10 мм. Вони оточені вузьким обідком запальної гіперемії яскраво-червоного кольору, що поступово до периферії стає менш інтенсивним (мал. 108).

Афти покриті сірувато-білими бляшками фібринозного нальоту, різко болючі при дотику, м'які при пальпації. У разі вираженого некрозу в основі афт утворюється чітка інфільтрація, через що афта злегка виступає над оточуючими тканинами (мал. 109).

229

Мал. 108. Хронічний рецидивний афтозний стоматит. Афти на слизовій оболонці верхньої губи (а, б)

Загальний стан хворого у переважній більшості випадків порушується мало. Однак у деяких хворих висипання афт супроводжується вираженою слабістю, гіподинамією, пригніченням настрою, зниженням працездатності. Нерідко рецидиви афт супроводжуються репонарним лімфаденітом, інколи підвищенням температури тіла.

Мал. 109. Хронічний рецидивний афтозний стоматит. Афта на слизовій оболонці нижньої губи

Виділяють легку, середньої тяжкості і тяжку форми ХРАС. Утворення афт при ХРАС починається з виникнення на CO чітко обмеженої гіперемійованої (або анемічної) плями. Вона безболісна, круглої чи овальної форми, діаметром до 10 мм, злегка підіймається над оточуючою CO, а згодом (через кілька годин) в результаті некрозу епітелію перетворюється на ерозію, яка вкрита фібринозно-білим нальотом і оточена запальним обідком по периферії (мал. 110).

Деякі хворі за кілька годин або навіть днів до виникнення афт відчувають печіння чи біль у тих місцях CO, де згодом з'явиться пляма, що перетвориться на афту. Цикл перебігу афти становить 7—10 днів. За 2—6 днів афта звільнюється від нальоту, а в наступні 2—3 доби епітелізується, після чого на її місці залишається гіперемія.

При гістологічному дослідженні визначають, що афта являє собою фібринозно-некротичне ураження CO. Виникає розширення судин в сполучнотканинному шарі з невеликою периваскулярною інфільтрацією, слідом за якими спостерігаються набряк шипуватого шару епітелію, спонгіоз і формування мікропорожнини. Альтеративні зміни зумовлюють некроз епітелію і виникнення ерозії CO. Дефект епітелію виповнюється фібринозним нальотом, який міцно зв'язаний з підлеглими тканинами.

Як особливу форму ХРАС треба виділити так звані рецидивні глибокі афти — стоматит Сеттона, при якому на болісному ущільненні CO спочатку утворюється афта, яка згодом трансформується в кратероподібну виразку з незначною гіперемією оточуючих тканин навкруг неї. Виразка не схильна

Мал. ПО. Хронічний рецидивний афтозний стоматит. Афта на перехідній складці нижньої губи

до загоєння і може збільшуватися в розмірах. Можливий і другий варіант: спочатку утворюється афта, а приблизно через 1 тиж в основі афти з'являється інфільтрат і афта перетворюється на виразку. Афтозні виразки гояться в термін від 1 тиж до 2 міс і більше, лишаючи гладенькі, схожі на лейкоплакію, рубці. Якщо такі виразки локалізувалися у кутах рота, то рубцювання веде до розвитку мікростоми, а поява рубців у ділянці м'якого піднебіння спричинює його деформацію й порушення мови (мал. 111).

Гістологічно афтозна виразка являє собою осередок некрозу CO з порушенням базальної мембрани, запаленням у зоні власної пластинки CO та в підслизовій основі. Часто в осередку некрозу зустрічаються слинні залози з вираженою перигляндулярною інфільтрацією.

Диференціальна діагностика. ХРАС диференціюють від рецидивного герпесу, проявів вторинного сифілісу, стоматиту Сеттона, синдрому Бехчета, афт Беднара.

Лікування. В лікуванні ХРАС чільне місце має посідати не стільки місцевий вплив на афти, який передбачає обов'язкову санацію ротової порожнини та оброблення афт за принципами лікування виразково-некротичних уражень CO (знеболювальні, некролітичні засоби, інгібітори протеолізу, антисептичні, протизапальні та кератопластичні засоби), скільки проведення терапії, спрямованої на запобігання рецидивам або принаймні на подовження ремісій. Цього досягають насамперед поглибленим клініко-імунологічним обстеженням хворого з метою виявлення супутньої патології органів і систем, у тому числі дентальної (стоматогенної). Зважаючи на результати цих досліджень, до

Мал. 111. Афта Сеттона

лікування залучають відповідних фахівців (терапевта, гастроентеролога, оториноларинголога, ендокринолога та ін.), Для хворого дуже важливо у період загострення хвороби дотримувати відповідної дієти, зокрема виключити з раціону гостру, пряну, грубу їжу; в період ремісії асортимент уживаних продуктів харчування слід розширити.

Одним із провідних напрямків у лікуванні ХРАС є проведення гіпосенсибілізуючої терапії. У випадках, коли при обстеженні вдалось установити джерело сенсибілізації організму, першочерговою умовою є усунення контакту хворого з алергеном. У разі неможливості цього проводять специфічну гіпосенсибілізуючу терапію встановленим при обстеженні алергеном, починаючи з підпорогових доз.

З метою проведення неспецифічної гіпосенсибілізуючої терапії призначають: натрію тіосульфат внутрішньовенно, аскорбінову кислоту (за схемою), препарати кальцію (хлорид, гліцерофосфат, глюконат), антигістамінні препарати, гістаглобулін, стероїдні засоби. Водночас необхідно підвищити неспецифічну реактивність організму, чого досягають призначенням курсу автогемотерапії, а також лікарських засобів — лізоциму, продигіозану, натрію нуклеїнату, пірогеналу. Часто позитивний ефект дає щеплення віспи. Неспецифічну реактивність організму підвищують за допомогою біогенних стимуляторів (ФіБС, алое, склоподібне тіло, плазмол, солкосерил). Особливе місце посідають і му но модулятори та Імунокоректори: левамізол, Т-активін, вілозен та ін.

Враховуючи, що значна кількість хворих має патологію товстої кишки, невід'ємним компонентом лікування ХРАС повин-

на бути вітамінотерапія (вітаміни групи В, аскорбінова й нікотинова кислоти у терапевтичних дозах, а також офіцинальні полівітамінні комплекси).

Останніми роками значну увагу в лікуванні ХРАС приділяють детоксикаційній терапії (гемодез, альвезин, ізотонічний розчин натрію хлориду, сполуки полівінілпіролідону та ін.). У тяжких випадках проводять ентеросорбцію, навіть гемосорбцію.

Обов'язковою ланкою терапії ХРАС повинен бути вплив на нервову трофіку: призначення малих транквілізаторів, препаратів валеріани, магнію сульфату, новокаїнових блокад, а також назального електрофорезу, впливу на шийні симпатичні ганглії, голкорефлексотерапії та ін.

Синдром Бехчета (syndromum Behcet) — стомато-окуло- генітальний синдром, описаний турецьким дерматологом Бехчетом 1937 р. Синдром Бехчета проявляється ураженням: a) CO рота (афти); б) геніталій (виразкові ураження); в) очей (ірит, іридоцикліт, що може призвести до сліпоти).

Найчастіше цей синдром трапляється у жителів Японії, Курил та Середземноморського басейну. Страждають на синдром Бехчета переважно чоловіки віком 30—40 років. В осіб віком понад 45 років перебіг синдрому легший, він проявляється лише ураженням шкіри та CO без утягнення в процес очей та нервової системи.

Етіологічними чинниками синдрому Бехчета вважають віруси, інфекційну алергію, автоагресію, генетичну обумовленість; патологоанатомічним субстратом — васкуліт дрібних артерій та вен. Суттєвого значення надають циркулюючим імунним комплексам, рівень яких, як правило, корелює із ступенем тяжкості захворювання. Ураження органів, можливо, залежить від класу імуноглобулінів, шо входять до складу імунних комплексів, а також від генетичних чинників.

Синдром Бехчета звичайно починається із нездужання, що може супроводитися гарячкою й міалгіями. З часом з'являються афти на СОПР та CO зовнішніх статевих органів. Афт часто багато, вони мають діаметр до 10 мм, оточені запальним обідком яскраво-червоного кольору. Поверхня афт щільно виповнена фібринозним нальотом жовтаво-білого кольору. Загоюються вони без рубця. Афти, що локалізуються на геніталіях, часом безболісні і в ряді випадків заживають рубцюванням. Ураження очей трапляється у жінок рідше (в 57— 68% випадків), ніж у чоловіків (у 86—94%). Воно проявляється тяжким двобічним іридоциклітом з гіпопіоном і помутнінням склистого тіла, що веде до поступового утворення синехій, зарощення зіниці і прогресуючого зниження зору, а інколи й до повної сліпоти.

В деяких випадках на шкірі тіла і кінцівок з'являються висипання у вигляді вузлуватої еритеми, вугроподібних та геморагічних елементів, мігруючі тромбофлебіти на верхніх і нижніх

234

кінцівках, тому французький дерматолог Турен (A.Touraine, 1941) охарактеризував це захворювання як капілярит.

У 60—70% хворих в активній фазі синдрому Бехчета виявляють феномен патергії — появу невеликої папули чи пустули на місці внутрішньошкірної ін'єкції ізотонічного розчину натрію хлориду. Приблизно у половини хворих розвивається моночи олігоартрит великих суглобів, що є супутнім зазначеній клінічній симптоматиці і перебігає без деструктивних змін.

Більш серйозним у прогностичному відношенні є ураження нервової системи (у 10—30% хворих) за типом мені нгоенцефаліту. При цьому спостерігаються біль голови, гарячка, менінгізм, симптоми ураження різних відділів головного мозку (парези, паралічі), порушення зору та периферичної нервової системи, зумовлені тромбозом судин мозку, менінгеальних оболонок, судин сітківки.

Серед інших симптомів синдрому Бехчета найчастіше трапляються рецидивний епідидиміт, ураження травного каналу (синдром мальабсорбції, ерозії, а також глибокі виразки, що схильні до перфорації і кровотечі й локалізуються в термінальній частині клубової і сліпої кишок); васкуліти різних локалізацій, переважно нирок, легень та магістральних судин з розвитком тромбозів та аневризм. При синдромі Бехчета узвичаєні лабораторні показники активності запального процесу (число лейкоцитів, ШОЕ, рівні фібриногену, імуноглобулінів, С-реактивного білка) у більшості випадків не змінені або трохи підвищені, навіть при тяжких клінічних формах.

Лікування. Загальноприйнятих методів лікування синдрому Бехчета на цей час не існує. Кортикостероїди та імунодепресанти не справляють значного впливу на перебіг захворювання, хоч і можуть зменшити прояв деяких клінічних симптомів.

Є окремі відомості про успішне лікування синдрому Бехчета колхіцином та левамізолом, проте зазначені препарати були ефективні лише щодо шкірно-слизових проявів синдрому. Призначають також антибіотики широкого спектра дії, переливання плазми, гамма-глобулін. Доцільним є використання антигістамінних препаратів та детоксикуючих засобів,

Афти Беднара (афти новонароджених) описані 1850 р. австрійським лікарем A.Bednar. Трапляються у дітей перших місяців життя, частіше в ослаблених немовлят із вродженими вадами серця і гіпотрофією, що перебувають на штучному вигодовуванні.

Афти Беднара являють собою ерозію травматичного походження (від грубого протирання порожнини рота дитини чи від натискання довгою соскою). Ерозії мають круглясту чи овальну форму, розташовані на CO піднебіння в ділянці hamulus phterigoideus з обох, інколи з одного боку або праворуч і ліворуч піднебінного шва, покриті пухким білясто-жовтим нальотом і

235

нагадують афти. Ці ерозії можуть зливатися між собою, утворюючи ерозію у вигляді метелика.

Дитина поводить себе дуже неспокійно. Відчуваючи голод, вона на початку кожного годування починає жадібно смоктати та раптом припиняє смоктання І плаче.

Лікування. Необхідно налагодити годування, припинити дію травмуючого чинника (замінити соску на коротшу). Порожнину рота протирати не слід. Для оброблення порожнини рота у дітей перших місяців життя використовують штучний лізоцим, аерозоль протеолітичних ферментів, а після очищення від нальоту — кератопластичні засоби та антисептики: препарати звіробою, шавлії, ромашки. Слід підкреслити, що афти Беднара загоюються досить повільно.

БАГАТОФОРМНА ЕКСУДАТИВНА ЕРИТЕМА

Багатоформна ексудативна еритема (erythema exudativum multiforme) — захворювання алергічної природи, що має гострий циклічний перебіг, схильне до рецидивів, проявляється поліморфізмом висипань на шкірі та СОПР.

Єдина точка зору на етіологію та патогенез багатоформної ексудативної еритеми (БЕЕ) ще не склалася: ряд авторів вважають її поліетіологічним захворюванням, інші — захворюванням вірусної природи, але більшість дотримуються точки зору про інфекційну чи неінфекційну алергічну природу.

За клінічними проявами виділяють 2 основні форми БЕЕ — інфекційно-алергічну та токсико-алергічну. При інфекційноалергічній формі у більшості спостережень вдається визначити причинний алерген мікробного походження. Найбільш реальним джерелом сенсибілізації організму є осередки хронічної інфекції, а провокаційним моментом, як правило, слугують ГРЗ, переохолодження, гіпертермія, загострення хронічного тонзиліту та захворювань внутрішніх органів, синусити, травми.

Токсико-алергічна форма розвивається головним чином після приймання лікарських препаратів (сульфаніламідні, протизапальні засоби, антибіотики) або під впливом побутових алергенів (деякі харчові продукти, пилок рослин та ін.).

Клініка. Інфекційно - алергічна форма БЕЕ починається як гостре інфекційне захворювання — з підвищення температури тіла до 39 °С, загальної слабості, болю голови, у горлі, ломоти в м'язах, ревматоїдних явищ у суглобах. З'являються макуло-папульозні симетричні висипання на шкірі, губах та СОПР. Остання набрякає, гіпереміюється. На перших етапах розвитку захворювання на тлі цих змін виникають пухирі й пухирці, які виповнені серозним чи серозно-геморагічним ексудатом (мал. 112). Ці елементи можуть спостерігатися до 2—3 діб. У зв'язку з розривом пухирі спорожнюються, на їх місці

236

Мал. 112. Багатоформна ексудативна еритема. Пухирі на яснах і слизовій оболонці нижньої

губи

формуються численні ерозії, які подекуди зберігають сіруватобілі уривки решток кришки пухиря. Ерозії зливаються між собою в значні болючі дефекти CO, покриті жовтаво-сірим фібринним нальотом, який дещо нагадує опік CO. Зняття нальоту спричинює появу різкої болючості і супроводжується кровотечею. Уривки пухиря при спробі визначити симптом Нікольського відриваються одразу по краю ерозій (негативний симптом) без відшарування здорового епітелію (мал. 113).

Як правило, при БЕЕ страждають передні відділи CO (губи, щока, язик, м'яке піднебіння, носова частина глотки). Це ускладнює приймання їжі, погіршує загальне самопочуття. Неможливість через біль гігієнічного догляду за зубами і повна відсутність самоочищення ведуть до накопичення на зубах, язиці великої кількості нальоту, решток їжі. При цьому на поверхні ерозій зберігається частина уривків пухирів, фібринозного нальоту, все це піддається розпаду і зумовлює появу значної інтоксикації й неприємного запаху. Дуже страждають губи, особливо червона кайма, на якій утворюються масивні геморагічні кірки. Частина фібринозного ексудату, особливо за ніч, висихає і губи склеюються. Під час спроби відкрити рог виникають нестерпний біль і кровотеча. Крім СОПР, CO очей, носа, статевих органів, досить часто при БЕЕ спостерігаються висипання на шкірі (обличчя та шия, шкіра тильних поверхонь кистей, долонь, ділянки колінних та ліктьових суглобів, гомілки, передпліччя) (мал. 114). Залежно від тяжкості загального самопочуття і поширеності ураження CO виділяють легку, середньої тяжкості та тяжку форми БЕЕ.

Перебіг захворювання становить пересічно 2—3 тиж, завер-

237

Мал. 113. Багатоформна ексудативна еритема. Ерозії на слизовій оболонці губ, покриті фібринозним нальотом

Мал. 114. Багатоформна ексудативна еритема. Ерозії і кірки на червоній каймі губ та шкірі обличчя

шується епітелізацією ерозій без рубців. Рецидиви при БЕЕ інфекційно-алергічної природи виникають в основному сезонно (восени,, навесні) протягом багатьох років поспіль і перебігають як гостра форма захворювання.

Токсико - алергічна форма БЕЕ виникає як підвищена чутливість до лікарських засобів у разі їх вживання або контакту з ними. їй не властива сезонність. Виникнення

рецидивів, їх частота пов'язані з контактом з алергеном. Тяжкість та тривалість перебігу рецидивів визначаються характером антигену та станом імунної системи.

При токсико-алергічній формі БЕЕ (на відміну від інфекційно-алергічної форми, при якій CO уражається приблизно у 30% хворих) СОПР є майже обов'язковим місцем висипання елементів ураження. Висип цілком ідентичний такому при інфекційно-алергічній формі, але більш поширений, причому при рецидивах процес носить фіксований характер: висипання з'являються в тих місцях, де вони були в період попереднього загострення. Пухирі при рецидивах виникають на зовні незміненій СОПР. Одночасно можуть з'являтися висипання на шкірі біля заднього проходу, на геніталіях, і ерозії на їх місці гояться дуже повільно. Особливо тяжка форма БЕЕ, для якої крім ураження СОПР характерні порушення CO очей (кон'юнктивіт, кератит) і сечостатевих органів (уретрит, вагініт), носить назву синдрому Стівенса — Джонсона.

Діагностика. При діагностиці БЕЕ крім анамнезу і клінічних методів обстеження використовують аналіз крові, цитологічне дослідження матеріалу з уражених ділянок СОПР, а для встановлення факту мікробної (чи медикаментозної) алергізації проводять шкірно-алергічні проби, реакцію лейкоцитолізу з різними алергенами (стафілокок, стрептокок, кишкова паличка, протей та ін.). Докладніше див. у розділі «Алергологічні методи обстеження».

Зміни у клінічному аналізі крові хворих на БЕЕ, як правило, відповідають гострому запальному процесу — лейкоцитоз, зрушення формули вліво, висока ШОЕ. Часто відзначаються еозинофілія (еозинофільний лейкоцитоз) і моноцитопенія, лімфоцитопенія, хоч останні можуть бути і в межах норми.

Цитологічні зміни відповідають гострому неспецифічному запаленню CO з наявністю вільних макрофагів; при токсикоалергічній формі переважають еозинофіли (ацидофільні гранулоцити) та лімфоцити.

Морфологічні зміни при БЕЕ: в епітелії — міжклітинний набряк, спостерігаються також набряк і запальна Інфільтрація сосочкового шару підлеглої сполучної тканини. Судини, особливо лімфатичні, оточені щільним інфільтратом переважно з лімфоцитів та частково з нейтрофільних та ацидофільних гранулоцитів. Циркуляторні порушення ведуть до утворення підепітеліальних порожнин (пухирів) з серозним вмістом, в якому знаходиться невелика кількість нейтрофільних гранулоцитів та еритроцитів. Епітелій, що утворює кришку пухиря, перебуває у стані некрозу (мал. 115).

Диференціальна діагностика. При постановці остаточного діагнозу БЕЕ слід диференціювати від герпетичного стоматиту, пухирчатки, хвороби Дюрінга, вторинного сифілісу. Головною відмінністю гострого герпетичного стоматиту від БЕЕ є елемент

Мал. 115. Патогістологічна картина при багатоформній ексудативній еритемі:

/—міжклітинний набряк епітелію; 2 — набряк і периваскулярна інфільтрація власної пластинки. Мікрофотографія. Забарвлювання гематоксиліном і еозином. 36.: об. 10, ок. 4

ураження — пухирець, що швидко лопається, при цьому на його місці утворюється ерозія з обідком запалення по периферії.

Елементів ураження може бути багато: поодинокі й злиті в більш поширену ерозію з поліциклічними обрисами. При цитологічному дослідженні виявляють гігантські клітини герпесу — монстри. Для БЕЕ характерний поліморфізм висипу (еритема, папула, ерозія, пухирець, пухир, кокарда).

Від пухирчатки БЕЕ відрізняє: молодий вік хворих, гострий початок, сезонний характер захворювання, перебіг 2—4 тиж, різка болючість ерозій, наявність геморагічних кірочок на губах, негативний симптом Нікольського, відсутність акантолітичних клітин (клітин Тцанка) в цитологічних препаратах. Гістологічна відмінність — субепітеліальне утворення пухирів.

За наявності ураження СОПР та шкіри виникають труднощі в диференціації БЕЕ від хвороби Дюрінга (герпетиформний дерматит Дюрінга). Для БЕЕ ураження шкіри не є обов'язковим, крім того, на СОПР хвороба Дюрінга розвивається рідко, а якщо й трапляється, то елементи ураження мономорфні (пухирі, пухирці), найчастіше локалізуються на незміненій або злегка гіперемійованій CO піднебіння, щік, язика, рідше на губах, тимчасом як при БЕЕ поліморфні елементи висипають на набряклій і гіперемійованій CO.

Лікування перш за все передбачає з'ясування і усунення причини захворювання — фактора сенсибілізації. З цією метою при лікуванні проводять комплекс заходів, що виключають можливість контакту з алергеном або значно послаблюють його вплив. Обов'язкова санація осередків хронічної інфекції в травному

240

каналі, носовій частині глотки, пародонті, періодонті та ін. Безпосередньо вплинути на стан сенсибілізованого організму та СОПР можливо проведенням специфічної або неспецифічної десенсибілізації.

Для лікування інфекційно-алергічної форми БЕЕ специфічну десенсибілізацію проводять тими мікробними алергенами, до яких виявлена гіперчутливість. Починають з підпорогових доз (1 : 64 000 — І : 32 000), поступово збільшуючи їх до нормальних титрів. Уведення проводять при нормальній переносності через З доби. Внаслідок використання такого методу лікування в організмі виробляються блокуючі антитіла до алергену, утворюється антиалергічний імунітет. З цією ж метою проводять специфічну терапію стафілококовим анатоксином за схемою: 0,1; 0,3; 0,5; 0,7; 1,0; 1,0; 1,2; 1,5; 1,7; 2,0 мл з інтервалом 3—4 доби. Вводять анатоксин у ділянку внутрішньої поверхні плеча на відстані 10—15 см від ліктьового суглоба.

У разі неможливості виявлення алергену проводять неспецифічну десенсибілізуючу терапію, яку слід починати з так званої деспургацІйної дієти. Залежно від стану хворого доцільно призначити препарати кальцію (кальцію хлорид — 10 мл 10% розчину внутрішньовенно, кальцію глюконат — по 0,5 г 3—4 рази на день), антигістамінні препарати (фенкарол, тавегіл, піпольфен, димедрол та ін.) з урахуванням хронобіології їх дії — приймання ударної дози припадає на 20-ту — 21-шу годину; гістаглобін (за схемою) та по 10 мл 30% розчину натрію тіосульфату через день (на курс лікування — 10—12 введень).

Тяжкий перебіг хвороби є прямим показанням до призначення кортикостероїдів (преднізолон по 20—30 мг на добу протягом 5—7 днів або ж тріамцинолон чи дексаметазон).

Корисним є проведення курсу лікування лізоцимом (по 100—150 мг 2 рази на добу, 15—20 ін'єкцій). Досить швидко нормалізується тяжкий стан і зменшуються кількість і ступінь тяжкості рецидивів при прийманні декарису (по 150 мг протягом 3 діб поспіль) або іншого імуностимулювального засобу (тималін, вілозен). У разі значної загальної реакції і високої температури тіла з метою пригнічення вторинної мікрофлори доцільно вдатися до введення антибіотиків широкого спектра дії з обов'язковим призначенням вітамінів (аскорбінової кислоти, тіаміну, рибофлавіну, рутину) в терапевтичних дозах.

Місцеве лікування проводять із дотриманням принципів терапії виразково-некротичних процесів СОПР: застосовують зрошення антисептичними розчинами (етоній, ектерицид), рідинами, що підвищують імунобіологічну опірність СОПР (лізоцим, інтерферон, штучний лізоцим); призначають препарати, що розріджують і розщеплюють некротичні тканини та фібринозний наліт (ферменти: трипсин, хімотрипсин, терилітин, проназа, ДНК-аза). Ці засоби призначають як окремо, так і в комбінаціях з антибіотиками у різних формах — роз-

чинів, емульсій, ротових ванночок, пов'язок тощо. На різних етапах розвитку запальних явищ використовують протизапальні препарати та засоби, що стимулюють процеси епітелізації.

Особливістю лікування БЕЕ є використання лікарських препаратів, які справляють місцевий протиалергічний вплив (димедрол, тималін, кортикостероїдні засоби), у вигляді аплікацій або аерозолю.

СИНДРОМ ЛАЙЄЛЛА

Синдром Лайєлла (syndromum Lyell). Ця назва має значну кількість синонімів: токсичний епідермальний некроліз, некротичний дерматит, опікоподібний некротичний епідермоліз, судинний алергід, пемфігоподібний дерматоз. Синдром, вперше описаний шотландським дерматологом А.Лайєллом 1956 p., являє собою одне із найтяжчих гострих медикаментозних уражень шкіри. Воно має вигляд поширеної еритеми, яка переходить у некроліз з відшаруванням усіх шарів епідермісу і захопленням дерми, що відбувається одночасно з розвитком ерозивних уражень більшості CO. Характеризується виникненням гематологічних порушень, недостатністю функції нирок, цитолізом клітин печінки, ураженням очей, порушенням функції органів дихання (аж до несумісного з життям), великою вірогідністю приєднання вторинної інфекції і розвитку сепсису та високою летальністю.

Етіологія. Найчастішою причиною синдрому Лайєлла є приймання лікарських препаратів: нестероїдних протизапальних засобів (похідних пїразолону та саліцилової кислоти) — у 43% випадків, сульфаніламідних препаратів, особливо пролонгованої дії (бактрим, сульфадіазин) — у 25%, антибіотиків, протисудомних засобів (барбітурати, карбамазепін) — у 10%. У решті випадків захворювання виникало внаслідок приймання алкалоїдів опію, алопуринів, хініну, солей золота, пентазоцину та ін. Розвиток синдрому Лайєлла може бути пов'язаний із злоякісними лімфомами, гломерулонефритом, вакцинацією та імунізацією. Цей синдром супроводжується реакцією відторгнення при пересадці органів і тканин.

Чинниками, що сприяють розвитку синдрому Лайєлла, є генетична зумовленість (фенотип HLA BI2 : DR7), а при застосуванні сульфаніламідних засобів — фенотип А29+В12 : DR7. Крім того, розвиток синдрому можуть зумовити застосування медикаментів-індукторів, приєднання інфекції, часте призначення нестероїдних протизапальних засобів.

Інтимний патофізіологічний механізм цього синдрому вивчений недостатньо. Низка аргументів (поєднання реакції відторгнення та синдрому Лайєлла, виявлення протиепідермальних антитіл у сироватці крові в присутності лікарського засобу) свідчать на користь імунного механізму.

242

Пошуки лікарського препарату як етіологічного чинника при синдромі Лайєлла часто ускладнені внаслідок поліпрагмазії. Тому для верифікації медикамента, щодо якого виникла підозра, важливо провести опитування хворого і його оточення. Інколи дуже обережно проводять тест повторного введення здогадного (можливого) препарату, враховуючи хронологічні критерії, згідно з якими між першим введенням лікарського засобу і появою перших ознак ускладнення минає 7—12 діб.

Клініка. Перші ознаки синдрому Лайєлла після застосування перелічених препаратів з'являються через 7—21 добу (пересічно за 2 тиж). Частота синдрому Лайєлла — 1-—1,5 випадку на рік на

1млн жителів; у жінок він спостерігається в 2 рази частіше, ніж

учоловіків.

Розвивається захворювання гостро, розпочинається з субфебрильної температури. Клінічна картина нагадує спочатку псевдогрипозну інфекцію з приєднанням уражень CO: двобічний кон'юнктивіт, ураження СОПР, гортані, глотки, порушення функції ковтання, ускладнене годування хворих. Температура тіла швидко досягає 39—41 °С. На CO, особливо на твердому і м'якому піднебінні, яснах, щоках, утворюються поширені ерозивні осередки. По краю яскраво-червоних ерозій вільно звисають сірувато-білі уривки епітеліальних покришок пухирів. CO навколо таких ерозій має звичайний для неї стан. Симптом Нікольського у хворих з синдромом Лайєлла позитивний. В цитологічних препаратах — відбитках з поверхні ерозій при синдромі Лайєлла часто знаходять акантолітичні клітини. Поряд з цим на шкірі, починаючи з ектодермозу, розвивається надзвичайно болюча дифузна еритема, яка за короткий час трансформується в масивний епідермальний некроліз. Це веде до поширеного відшарування епідермісу І дерми, внаслідок чого поверхня набуває вигляду «сирого м'яса». Відшарування може бути настільки значним, що уражається уся шкіра, крім волосистої частини голови.

Тяжкий загальний стан таких хворих зумовлений явищами дегідратації, гіповолемії: у них спостерігаються гіпотензія, тахікардія, порушення водно-сольового балансу.

До екстрадермальних ознак синдрому Лайєлла належать ураження очей, гематологічні порушення, недостатність функції нирок, ураження дихальних шляхів, розвиток сепсису тощо. Кератокон'юнктивіт, як правило, поєднується з синдромом ксеростомії, причому у 50% хворих це ураження виникає в гостру фазу; у 43% — наступного тижня після завершення гострої фази. При біопсії слинних залоз виявляють картину, ідентичну такій при синдромі Гужеро — Шегрена. Кератит веде до помутніння рогової оболонки і зниження гостроти зору. Гематологічні порушення проявляються лімфоцитопенією, тромбоцитопенією, анемією, нейтропенією. Не-

243

достатність функції нирок розвивається у 39% хворих. Цитоліз клітин печінки має місце у 50% хворих, супроводжується гіперамілаземією та гіперамілазурією.

Дуже часто при синдромі Лайєлла розвивається порушення дихання. Ураження легень та дихальних шляхів при синдромі Лайєлла пов'язані з ураженням їх CO, де також відбуваються некроліз і відшарування. Унаслідок посилення проникності капілярів в альвеолах та відшарування бронхіального епітелію можуть виникнути порушення функції дихання, несумісні з життям, особливо в разі приєднання вторинної інфекції.

Втрата епідермісом та епітелієм бар'єрних функцій, гематологічні зміни часто призводять до генералізованого сепсису, головним чином стафілококового. Інколи сепсис викликається синьогнійною паличкою або іншими грамнегативними збудниками. Часто смерть настає внаслідок септичного шоку, який практично не піддається лікуванню. Крім того, вибрати антибіотики для лікування сепсису при синдромі Лайєлла дуже складно, оскільки в цьому разі сепсис може бути зумовлений багатьма збудниками.

Диференціальна діагностика. Синдром Лайєлла необхідно диференціювати від пухирчастої хвороби, БЕЕ, герпетичного стоматиту та стафілококового поверхневого епідермолізу («стафілококовий синдром обпаленої шкіри»).

Практично синдром Лайєлла діагностують несвоєчасно, а тому хворих госпіталізують, як правило, в фазі відшарування епідермісу й епітелію.

Лікування необхідно розпочинати якомога раніше. Воно повинно бути комплексним, своєчасним й інтенсивним, проводитись в спеціалізованому стаціонарі. Основними напрямками терапії синдрому Лайєлла є відмова від застосування «причинного» препарату, потужна десенсибілізуюча терапія, боротьба з Інфекцією та зневодненням організму; нормалізація водносольового балансу, функції нирок, печінки, дезінтоксикація організму, корекція гематологічних порушень.

Місцева терапія подібна до такої при БЕЕ.

Прогноз при синдромі Лайєлла дуже складний, летальність становить 20—70%. Прогностичними факторами при синдромі Лайєлла є вік хворих, ступінь ураження поверхні шкіри, порушення функції нирок, печінки, гемодинамічних розладів, септичних ускладнень. Значною мірою прогноз залежить від часу початку терапії. Останніми роками він став сприятливішим завдяки ранньому виявленню та спеціалізованому догляду.

Наслідками перенесеного захворювання можуть бути помутніння рогової оболонки і зниження гостроти зору; порушення протягом кількох років пігментного обміну (в 66% випадків), підвищена пітливість в осередках, де було відшарування епідермісу (у 26%), рубцевий фімоз.

244

Мал. 116. Синдром Стівенса — Джонсона

СИНДРОМ СТІВЕНСА - ДЖОНСОНА

Синдром Стівенса — Джонсона описаний 1922 р. Синоніми — гострий слизово-шкірно-очний синдром, дерматостоматит Баадера, або ектодермоз з локалізацією біля фізіологічних отворів — ротовий, носовий, вагінальний, анальний. Захворювання являє собою надтяжку форму БЕЕ, що перебігає із значним порушенням загального стану хворих.

Етіологія. Як і синдром Лайєлла, синдром Стівенса — Джонсона розвивається як медикаментозне ураження. У процесі розвитку може трансформуватися в синдром Лайєлла. Лікарські засоби, що викликають це захворювання: нестероїдні протизапальні, сульфаніламідні препарати та ін. Останнім часом більшість дослідників схильні вважати, що синдроми Стівенса — Джонсона, Фіссанже — Рандю та БЕЕ являють собою один і той самий патологічний процес, причиною розвитку якого є вірус.

Основні зміни відбуваються в покривному епітелії. Вони проявляються явищами спонгіозу, балонуючої дистрофії; в сосочковому шарі власної пластинки — явищами набряку та інфільтрації.

Клініка. Захворювання часто розпочинається з високої температури тіла, яка потім повільно знижується, залишаючись субфебрильною протягом 3—4 тиж. Стан гіпертермії супроводжується появою пухирних або ерозивних елементів ураження, тяжким ураженням очей з появою пухирців та ерозій на кон'юнктиві, рідше на роговій оболонці. Постійною ознакою синдрому Стівенса — Джонсона є генералізоване ураження CO,

245