Приложение 6

Форма 7

Протокол осмотра места несчастного случая, происшедшего

«___» ____________ 200__ г. _____________________________________

^{(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)}

________________________ «____» ______________ 200__ г.

^{(место составления протокола)}

Опрос начат в ___ час. ____ мин.

Опрос окончен в ___ час. ___ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом ____________________

______________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование организации)}

______________________________________________________________

________________________ от «____» _______________ 200__ г. №____,

______________________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),}

______________________________________________________________

^{производившего опрос)}

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в ________

_________________________________________________________________________________

^{(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия}

______________________________________________________________

^{и инициалы работодателя – физического лица; дата несчастного случая)}

с _____________________________________________________________

^{(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)}

Осмотр проводился в присутствии _________________________________

^{(процессуальное положение, фамилии,}

_________________________________________________________________________________

^{инициалы других лиц, участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по}

______________________________________________________________

^{расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)}

______________________________________________________________

В ходе осмотра установлено:

1) Обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра ________________________________________________

_________________________________________________________________________________

^{(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного}

______________________________________________________________

^{случая, краткое изложение существа изменений)}

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай ___ ______________________________________________________________

^{(точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный номер}

_________________________________________________________________________________

^{агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)}

______________________________________________________________

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________

^{(указать конкретно их наличие и состояние)}

______________________________________________________________

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности _________________________________________________________

^{(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов}

_________________________________________________________________________________

^{заземлений (занулений), изоляции проводов и т.д.)}

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший __________________________________________ ______________________________________________________________

^{(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной}

_________________________________________________________________________________

^{защиты, их соответствие нормативным требованиям)}

______________________________________________________________

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и состояние _________ ______________________________________________________________

______________________________________________________________

7) состояние освещенности и температуры _________________________ ______________________________________________________________

^{(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)}

8) ____________________________________________________________

______________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась _____________________________________

^{(фотосъемка, видеозапись и т.п.)}

С места происшествия изъяты ____________________________________

^{(перечень и индивидуальные характеристики}

______________________________________________________________

^{изъятых предметов)}

К протоколу осмотра прилагаются _________________________________

^{(схема места происшествия,}

______________________________________________________________

^{фотографии и т.п.)}

Перед началом, в ходе либо окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц ________________________________________________________ ______________________________________________________________

^{(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)}

заявления ______________________________

^{(поступили, не поступили)}

Содержание заявлений: _________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

_________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы лица,}

_________________________________

^{проводившего осмотр места происшествия)}

_________________________________

^{(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,}

_________________________________

^{участвовавших в осмотре места происшествия)}

С настоящим протоколом ознакомлен ______________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы}

_______________________________

^{участвующих в осмотре лиц, дата)}

Протокол прочитан вслух _____________________________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы лица,}

_____________________________________________________

^{проводившего осмотр, дата)}

Замечания к протоколу _______________________________________________________

^{(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)}

______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

Протокол составлен __________________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии}

______________________________________________________________

^{или иного лица, проводившего осмотр, подпись, дата)}