Приложение 4

Форма 3

Форма Н-1ПС

Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы}

^{работодателя (его представителя})

«____»_____________ 200___г.

Печать

АКТ № __________

О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая ____________________________________ ___________________________________________________________________

^{(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)}

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший ______________________________________________

^{(наименование, место нахождения, юридический адрес)}

___________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника ________________________________ ___________________________________________________________________ ^{(наименование, место нахождения, юридический адрес)}

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая _________________ ___________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, должность и место работы)}

___________________________________________________________________

3. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _______________________________________________ пол (мужской, женский) _______________________________________________ дата рождения ______________________________________________________ профессиональный статус _____________________________________________ профессия (должность) _______________________________________________ стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай ____________________________________________ ___________________________________________________________________

^{(число полных лет и месяцев)}

3. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай _______________________________________________________ ^{(наименование и адрес организации, где проводился тренировочный процесс или}

___________________________________________________________________ ^{спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных факторов,}

___________________________________________________________________ ^{типа используемого спортивного оборудования, его основных параметров,}

___________________________________________________________________ ^{года изготовления и т.д.)}

3. Описание обстоятельств несчастного случая

___________________________________________________________________ ^{(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание}

___________________________________________________________________ ^{событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем,}

___________________________________________________________________ ^{и другие сведения, установленные в ходе расследования)}

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения __________________________________________________________

^{(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением}

___________________________________________________________________

^{по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)}

2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

3. Очевидцы несчастного случая ______________________________________ ___________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)}

8. Причины несчастного случая ________________________________________ ___________________________________________________________________

^{(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием нарушенных}

___________________________________________________________________

^{требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)}

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:

___________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,}

___________________________________________________________________

^{иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их}

___________________________________________________________________

^{ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая,}

___________________________________________________________________

^{указанными в п. 8 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего}

___________________________________________________________________

^{указать степень его вины в процентах)}

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ____ ___________________________________________________________________

^{(наименование, адрес)}

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ___________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая _____________________________

^{(фамилии, инициалы, дата)}

_____________________________

Примечание: Форма Н-1ПС – пострадавший профессиональный спортсмен.