Приложение 5

Форма 6

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

___________________ «____» _______________ 200__ г.

(место составления протокола)

Опрос начат в ___ час. ____ мин.

Опрос окончен в ___ час. ___ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ___________________________________

^{(фамилия, инициалы работающего – физического}

_________________________ от «____» ______________ 200__ г. №____,

^{лица либо наименование организации)}

______________________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),}

______________________________________________________________

^{производившего опрос)}

в помещении ___________________________________ произведен опрос

^{(указать место проведения опроса)}

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации) (нужное подчеркнуть):

1) фамилия, имя, отчество _______________________________________ 2) дата рождения _______________________________________________ 3) место рождения ______________________________________________ 4) место жительства и (или) регистрации ___________________________ телефон ______________________________________________________ 5) гражданство _________________________________________________ 6) образование _________________________________________________ 7) семейное положение, состав семьи ______________________________ 8) место работы или учебы _______________________________________

9) профессия, должность _____________________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________ ______________________________________________________________

_________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)}

Иные лица, участвовавшие в опросе _______________________________

^{(процессуальное положение, фамилия,}

______________________________________________________________

^{инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию}

______________________________________________________________

^{несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)}

______________________________________________________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств _______________________________________________________

^{(каких именно, кем именно)}

По существу несчастного случая, происшедшего «____» ______________ 200__ г. с _____________________________________________________ ,

^{(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)}

могу показать следующее:

______________________________________________________________

^{(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы}

______________________________________________________________

^{и ответы на них)}

______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

_____________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)}

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц ______________________________________________________ ______________________________________________________________

^{(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)}

заявления ______________________________

^{(поступили, не поступили)}

Содержание заявлений: _________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

_________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы лица,}

_________________________________

^{проводившего опрос, дата)}

_________________________________

^{(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,}

_________________________________

^{участвовавших в опросе, дата)}

С настоящим протоколом ознакомлен ______________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы}

_______________________________

^{опрашиваемого, дата)}

Протокол прочитан вслух _____________________________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы лица,}

______________________________________________________

^{проводившего опрос, дата)}

Замечания к протоколу _______________________________________________________

^{(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)}

______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

Протокол составлен __________________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии}

______________________________________________________________

^{или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)}