ter_stom

ния выделений экссудата из корнево­ го канала, при наличии безболезнен­ ной перкуссии зуба и пальпации дес­ ны. В это посещение проводят инст­ рументальную и медикаментозную (протеолитические ферменты, йодинол, перекись водорода, хлорамин, препараты нитрофуранового ряда) об­ работку канала и его пломбирование на уровне верхушечного отверстия. Канал пломбируют твердеющими ма­ териалами (эндометазон, эндодент и др.) и для лучшей герметизации ис­ пользуют штифты (серебряные или гуттаперчевые).

Если после пломбирования появ­ ляется боль, то назначают физиотера­ певтические процедуры (флюктуоризации), а при наличии показаний вы­ полняют широкий разрез по переход­ ной складке.

Для профилактики осложнений сразу после пломбирования канала в переходную складку в области проек­ ции верхушки корня можно ввести 0,2—0,5 мл гидрокортизона.

При многокорневых зубах с плохо проходимыми каналами количество посещений будет зависеть от возмож­ ности прохождения всех корневых ка­ налов. Если через несколько посеще­ ний удается провести механическую и антисептическую обработку всех ка­ налов, то их пломбируют твердеющи­ ми пастами или штифтами. Если не все каналы проходимы, можно при­ менить комбинированный метод ле­ чения: проходимые каналы пломби­ руют до апикального отверстия; кор­ ни зубов, каналы которых не пред­ ставляется возможным запломбиро­ вать до верхушки, лечат хирургиче­ ски. У моляров верхней челюсти мо­ жет быть проведена ампутация корня, а у моляров нижней челюсти — гемисекция (см. далее).

Острый апикальный периодонтит травматического происхождения. Ле­ чение сводится к ликвидации причи­ ны (например, сошлифовывают из­ быток ранее наложенной пломбы) и проведению симптоматического лече­ ния — назначению обезболивающих

19*

средств (анальгин, амидопирин и др.) внутрь и физиотерапевтических про­ цедур. При значительной травме, со­ провождающейся смещением зуба, и подозрении на повреждение сосуди­ сто-нервного пучка необходимо про­ верить эле ктро возбудим ость зуба и провести рентгенографию, чтобы исключить возможный перелом кор­ ня. Повторные исследования состоя­ ния пульпы и периодонта следует провести не ранее 3—4 нед после травмы. При дальнейшем резком сни­ жении электровозбудимости или по­ явлении околоверхушечного воспали­ тельного очага проводят соответству­ ющее лечение зуба.

Исходом острого периодонтита мо­ жет быть клиническое выздоровле­ ние. Периодонт не восстанавливается до нормального состояния, которое было до заболевания, его структура изменена в связи с возникновением более грубой рубцовой ткани. Однако свои функции такой периодонт вы­ полняет вполне удовлетворительно. Менее благоприятным исходом явля­ ется переход острого воспаления в хронический процесс. Наиболее тя­ желый исход острого периодонтита — переход в периостит или остеомиелит челюсти.

8.6.2.Лечение хронического

верхушечного периодонтита

В настоящее время подавляющее бо­ льшинство клиницистов относят хро­ нический периодонтит к инфекцион­ ным очагам. Поэтому выбор метода лечения при хроническом периодон­ тите будет зависеть от степени выра­ женности местных проявлений (раз­ мер деструкции околоверхушечных тканей) и наличия очаговообусловленных состояний пациента (септиче­ ский эндокардит, нефрит, ревматизм и др.).

Среди многочисленных методов лечения хронического периодонтита можно выделить консервативные, консервативно-хирургические и хи­ рургические.

291

8.6.2.1. Консервативные

(терапевтические) методы

При лечении хронического периодон­ тита перед врачом стоят следующие задачи: воздействие на микрофлору корневых макро- и микроканалов; устранение влияния биогенных ами­ нов; снятие воспаления в периодонте; способствование регенерации компо­ нентов периодонта; десенсибилиза­ ция организма больного.

Полная проходимость корневого канала необходима для успешного медикаментозного лечения хрониче­ ского периодонтита. Только в этом случае удается полностью запломби­ ровать корневой канал и исключить его как источник разнообразных раз­ дражителей, поддерживающих воспа­ лительный процесс в периодонте. Кроме того, только через корневой канал можно активно воздействовать на воспалительный процесс в около­ верхушечных тканях. Поскольку ка­ налы резцов, клыков и отчасти малых коренных зубов в большинстве случа­ ев доступны для обработки, можно считать, что проблема лечения перио­ донтита в однокорневых зубах в основном решается сравнительно лег­ ко. Лечение сводится к удалению рас­ пада пульпы, воздействию на микро­ флору канала различными лекарст­ венными средствами, механическому расширению канала и верхушечного отверстия (по показаниям), воздейст­ вию на околоверхушечные ткани ле­ карственными веществами и пломби­ рованию корневого канала зуба.

Хронический верхушечный перио­ донтит однокорневых зубов. Однокор­ невые зубы с хорошо доступными для обработки каналами при фиброзном, гранулематозном, гранулирующем пе­ риодонтите и околокорневой кисте (до 2 см в диаметре) лечат в терапев­ тическом отделении при помощи ме­ дикаментов с последующим пломби­ рованием каналов твердеющими ма­ териалами.

Первое посещение. Производят пре­ парирование кариозной полости, а

затем ее формирование с выведением на язычную (необходимую) поверх­ ность у резцов и клыков или на жева­ тельную поверхность у малых корен­ ных зубов. Выведение полости обес­ печивает хороший доступ к корнево­ му каналу, прямое и беспрепятствен­ ное введение в него пульпэкстрактора, корневой иглы или расширяюще­ го инструмента.

При интактной коронке у зуба с некротизированной пульпой произво­ дят трепанацию соответствующей его поверхности. Распад пульпы из кана­ ла однокоренного зуба нужно удалять в первое посещение больного. При этом соблюдают те же меры предо­ сторожности, что и при удалении рас­ пада пульпы при остром периодонти­ те. Тщательное и осторожное механи­ ческое удаление распада пульпы с предварительным введением в канал антисептика (2 % хлорамин, фурацилин в разведении 1:5000 и др.) пред­ отвращает проталкивание его в око­ лозубные ткани. Этому типу обработ­ ки корневого канала следует уделять особое внимание. После механи­ ческого удаления распада пульпы пульпэкстрактором производят анти­ септическую обработку корневого ка­ нала с помощью турунд, смоченных каким-либо антисептиком, раствором фермента с антибиотиком. Узкие или

кислоты (ЭДТУ). Расширение канала с помощью ЭДТУ основано на ее способности образовывать комплекс­ ные соединения с кальцием дентина, благодаря чему последний переходит в раствор. Используют 10—20 % ней­ тральные или слабощелочные раство­ ры ЭДТУ. Лучший декальцинирующий эффект отмечается при исполь­ зовании 20 % раствора трехзамещенной натриевой соли этой кислоты.

Учитывая антисептические свойст­ ва комплексонов, а также отсутствие отрицательного действия на слизи­ стую оболочку полости рта и перио-

донт, раствор можно на сутки оста­ вить в канале.

Методика расширения корневых каналов ЭДТУ следующая. После уда­ ления распада пульпы и обработки канала перекисью водорода, воздухом и эфиром 20 % раствор комплексона вводят на ватной турунде на длину проходимой части канала. Комплек­ сен можно вводить на корневой игле с турундой и нагнетать в проходимую часть канала. Через 20—30 с ватным тампоном отсасывают отработанный комплексон и вслед за этим вводят его новую порцию. Подобную смену комплексона осуществляют несколь­ ко раз в течение 1—2 мин. Затем с по­ мощью корневой развертки, корнево­ го бурава или рашпиля удаляют декальцинированный дентин, промывают канал растворами перекиси водорода, гипохлорита натрия и высушивают. Комплексон удаляет соли кальция из предентина и создает благоприятные условия для последующего инстру­ ментального расширения корневого канала.

Обязательно проводят тщательную механическую обработку проходимых каналов. С помощью эндодонтических инструментов удаляют патологи­ чески измененный дентин со стенок корневого канала, устраняя тем са­ мым влияние биогенных аминов, иг­ рающих существенную роль в патоге­ незе периодонтита. В корневом кана­ ле оставляют ватную турунду или тампон с каким-либо антисептиком или 0,1 % раствором лизоцима и по­ лость зуба изолируют герметической повязкой.

Второе посещение. Через 2—3 дн я удаляют повязку и пульпэкстрактором извлекают турунду. При наличии следов экссудата или загрязнения турунды следует повторить обработку канала растворами ферментов, анти­ септиков по описанной выше методи­ ке. При отсутствии следов экссудата на турунде и благоприятном клиниче­ ском течении (безболезненная пер­ куссия) канал достаточно промыть антисептиком и высушить струей воз­

духа. После обработки канала следует проверить корневой иглой или дрильбором, насколько хорошо раскрыто апикальное отверстие. Если при пре­ дельно глубоком введении инстру­ мента больной не ощущает боли, то нужно расширить апикальную часть канала зуба эндодонтическим стерж­ невым инструментом до появления болезненности, которая свидетельст­ вует о проникновении инструмента в периодонт. Этот этап очень важен для лечения хронического периодонтита, так как только при полной проходи­ мости корневого канала лекарствен­ ное вещество и пломбировочный ма­ териал могут быть доведены до верху­ шечного отверстия корня при хрони­ ческом фиброзном периодонтите или введены в очаг воспаления при дест­ руктивных его формах.

Для получения точного представле­ ния о степени прохождения корнево­ го канала целесообразно сделать рентгенограмму зуба с введенной в

него корневой иглой. Если канал рас­ ширен полностью, его можно заплом­ бировать. Пломбировочный материал должен заполнять весь канал и плот­ но закрывать апикальное отверстие корня — это предотвращает поступле­ ние бактерий и их токсинов в перио­ донт. Уже одного этого в ряде случаев достаточно для ликвидации очага хронического воспаления, для восста­ новления костной ткани при грану­ лирующей, гранулематозной формах периодонтита и даже при наличии околокорневых кист. Это говорит о том, что ткань периодонта в отличие от пульпы обладает хорошей регене­ раторной способностью. Для ускоре­ ния репаративных процессов в перио­ донте при деструктивных формах пе­ риодонтита перед пломбированием корневого канала можно ввести за верхушку корня одну из биологиче­ ски активных паст, которая может со­ держать глюкокортикоиды, препара­ ты анаболического действия (метацил) в сочетании с антибиотиками, гидроксидом кальция и лизоцим-ви- таминную смесь. После этого канал

пломбируют по общепринятой мето­ дике (рис. 8.24).

При наличии плохо проходимого канала или недостатке времени следу­ ет перенести пломбирование на

третье посещение. В этих случаях в канале повторно оставляют турунду с лекарственным веществом, а полость зуба закрывают повязкой.

Лечение в одно посещение. В послед­ нее десятилетие было усовершенство­ вано лечение хронического перио­ донтита, что позволяет сократить ко­ личество посещений до одного. Абсо­ лютным показанием к лечению одно­ корневых зубов в одно посещение яв­ ляется наличие свищевого хода. Через свищ происходит отток экссудата, по­ этому пломбирование канала и выве­ дение пломбировочного материала за верхушечное отверстие корня зуба не сопровождается обострением воспа­ лительного процесса. Все указанные выше манипуляции (удаление распада пульпы из канала, антисептическая обработка, расширение апикального отверстия и пломбирование канала) проводят в той же последовательно­ сти, но в одно посещение. При очень узких каналах или ранее пломбиро­ ванных фосфат-цементом не до вер­ хушки корня, когда приходится тра­ тить большое количество времени на

их расширение или распломбирование, какую-то часть работы прихо­ дится откладывать на следующее по­ сещение больного.

Сокращению сроков лечения одно­ корневых зубов с хорошо проходимы­ ми каналами при хроническом перио­ донтите способствует проведение внутриканального электрофореза с йодидом калия. Постоянный ток по­ нижает возбудимость периферических рецепторов периодонта, действует противовоспалительно и болеутоляю­ ще и тем самым уменьшает количест­ во обострений воспалительного про­ цесса.

При признаках обострения хрони­ ческого процесса после пломбирова­ ния каналов целесообразно примене­ ние кортикостероидов или их сочета­ ний с антибиотиками. Указанные ле­ карственные средства обладают выраже иным проти вовос пал ител ьны м действием. В переходную складку вводят 0,1 мл гидрокортизона, рас­ творенного в 2 % растворе новокаина.

Таким образом, проблему лечения хронического периодонтита и корне­ вых кист однокорневых зубов следует считать в настоящее время решенной. Только в случаях частичной или пол­ ной облитерации каналов зубов, а также плохого пломбирования их

фосфат-цементом лечение оказывает­ ся безуспешным.

Хронический верхушечный перио­ донтит многокорневых зубов. Успех лечения хронического периодонтита многокорневых зубов зависит от того, насколько удалось сделать проходи­ мыми все корневые каналы зуба. Если каналы можно расширить с по­ мощью стержневых инструментов и затем провести их пломбирование до верхушечного отверстия или за вер­ хушку корня, то можно надеяться на восстановление костной ткани. Одна­ ко обработка и расширение всех ка­ налов зуба не всегда могут иметь успех из-за сложности их анатомиче­ ского строения (искривление корня, узость каналов и др.).

В первое посещение осуществля­ ют хирургическую и антисептиче­ скую обработку каналов. Предвари­ тельно производят обработку кари­ озной полости, раскрытие полости зуба и удаление всех навесов твер­ дых тканей над коронковой поло­ стью, а также частичное удаление распада пульпы. Затем с помощью пульпэкстракторов послойно под прикрытием антисептиков (раство­ ры хлорамина, перекиси водорода, хлоргексидина, гипохлорита натрия и др.) каналы освобождают от рас­ пада пульпы. В освобожденный ка­ нал вводят глубиномер или корне­ вую иглу, чтобы более точно изме­ рить длину последнего и лучше ори­ ентироваться в канале при проведе­ нии дальнейших манипуляций.

Хирургическая обработка канала включает не только эвакуацию распа­ да пульпы из канала, но и иссечение его внутренних стенок на толщину 1 мм. Внутренние стенки канала обра­ зованы слоем предентина, менее обызвествленного, чем остальные участки дентина, и поэтому сильно инфицированы. Кроме того, при ис­ сечении внутренних стенок канала удаляют неровности, изгибы, канал спрямляют, ему придают коническую форму. Все это облегчает последую­ щее его пломбирование.

Иссечение внутренних стенок ка­ налов проводят с помощью эндодонтических стержневых инструментов. Вначале канал обрабатывают корне­ вым буравом и корневым рашпилем. В настоящее время в эндодонтической практике применяют буравы ти­ пов К и Н. Буравом обрабатывают ка­ нал вращательными движениями, а рашпилем — пилящим движением по продольной оси корня, а также пово­ ротами вокруг нее. Обработку канала не следует форсировать: вначале ис­ секают ткани не более чем на полови­ ну длины канала, затем таким же спо­ собом обрабатывают его верхушечную половину. Верхушечное отверстие расширяют при помощи корневого бурава поворотом его вокруг оси зуба не более чем на 45°. Уровень верху­ шечного отверстия можно определить с помощью глубиномера или корне­ вой иглы, введенных в корневой ка­ нал до ощущения пациентом легкого укола и подтвержденного контроль­ ной рентгенограммой или примене­ нием специального электронного ап­ парата «Foramatron». Данный аппарат дает возможность быстро и точно определить длину корневого канала с погрешностью до 0,5 мм. В 100 % случаев апекслокатор позволяет избе­ жать рентгеновского облучения, свя­ занного с проведением диагностиче­ ских снимков.

Если корневой канал тонкий и из­ вилистый, то его расширение и одно­ временно иссечение внутренних сте­ нок каналов проводят с помощью дрильборов различного диаметра. За­ тем применяют корневую развертку, вращая которую по часовой стрелке каналу придают конусообразную фор­ му. В многокорневом зубе каждый канал обрабатывают раздельно, со­ блюдая такую же последовательность, как описано выше.

После окончания хирургической обработки каналы многократно про­ мывают антисептиками (преимущест­ венно хлорсодержащими), а затем в каналах оставляют турунды с анти­ септиками под герметическую повяз-

ку на 1—3 сут. В следующее посеще­ ние, если пациент не предъявляет жа­ лоб, а перкуссия зуба и пальпация десны безболезненны, каналы по­ вторно обрабатывают антисептиками и пломбируют. После этого на зуб на­ кладывают постоянную пломбу.

В случае если не все каналы прой­ дены и обработаны, следует считать, что прогноз для данного зуба и паци­ ента неблагоприятен. В таких случаях необходимо использовать альтерна­ тивные методы лечения (см. далее).

Обострение хронического периодон­ тита. Клиническое проявление этой формы периодонтита ничем не отли­ чается от острого периодонтита. По­ этому лечение вначале не отличается от терапии острых форм периодонти­ та (создание оттока через корневой канал, проведение разреза по пе­ реходной складке по показаниям, назначение противовоспалительных препаратов и др.). После стихания острых воспалительных явлений про­ водят лечение, подобное терапии хро­ нического периодонтита, с пломбиро­ ванием каналов до или за верхушеч­ ное отверстие корня. Следует по­ мнить, что именно обострившийся хронический периодонтит служит ча­ стой причиной тяжелых осложнений (одонтогенные воспалительные забо­ левания — флегмоны клетчаточных пространств лица и шеи, медиастиниты), несмотря на проводимый в пол­ ном объеме комплекс терапевтиче­ ских мероприятий. Поэтому при на­ растании воспалительных явлений зуб надо удалять и вопрос о выборе дальнейшего метода лечения решать в каждом случае индивидуально с уче­

верхушечного периодонтита, когда уже возникли показания к разрезу мягких тканей по переходной складке

челюсти. После соответствующей ин­ струментальной и антисептической обработки канала зуб пломбируют и вслед за этим под анестезией произ­ водят разрез по переходной складке, через который в последующем обес­ печивается отток экссудата. Однако если у больного при обострении вос­ палительного процесса плохое само­ чувствие, он утомлен и ослаблен, то в первое посещение чаще приходится ограничиться созданием оттока экс­ судата через канал и разрезом мягких тканей по переходной складке. Плом­ бирование канала и наложение по­ стоянной пломбы в этих случаях пе­ реносят на следующие посещения.

Результаты лечения хронического периодонтита зависят главным обра­ зом от качества пломбирования кана­ ла. Полностью запломбированный канал, и тем более запломбирован­ ный с выведением за верхушечное от­ верстие биологически активной пас­ ты, дает основание рассчитывать на благоприятные отдаленные результа­ ты — постепенную ликвидацию очага разрежения (резорбции) кости. Резу­ льтаты лечения следует проверять не ранее чем через 9—12 мес, так как восстановление костной ткани проис­ ходит очень медленно. Для восста­ новления очага резорбции кости диа­ метром 1,5—2 см требуется иногда 2—3 года.

Консервативное лечение может быть безуспешным в следующих слу­ чаях:

•канал зуба запломбирован не пол­ ностью;

•апикальный очаг хронического вос­ паления в периодонте имеет сооб­ щение с десневым карманом;

•зуб испытывает повышенную функ­ циональную нагрузку;

•при снижении общей иммунологи­ ческой реактивности организма.

Физические методы лечения перио­ донтита. В комплексе эндодонтических лечебных мероприятий физиоте­ рапевтические методы занимают важ­ ное место. Правильное и своевремен-

ное применение физиотерапии при различных формах периодонтита по­ зволяет быстрее снять болевые ощу­ щения и воспалительные явления, ускорить процессы регенерации и снизить риск развития осложнений. В данном разделе рассматриваются не­ которые наиболее распространенные и эффективные методы физиотера­ певтического лечения воспаления пе­ риодонта.

При остром периодонтите, когда еще нет показаний к разрезу или со­ зданию оттока экссудата через канал, применяют ЭП УВЧ в нетепловой дозе

по 7—10 мин ежедневно, на курс ле­ чения — 3—5 сеансов. Применение ЭП УВЧ в такой дозе способствует уменьшению отека в периодонте.

С целью уменьшения воспалитель­ ных явлений и отека тканей при ост­ ром и обострении хронического пе­ риодонтита проводят трансканальную анодгальванизацию. После инструмен­ тальной и медикаментозной обработ­ ки каналов в полость зуба вводят там­ пон, пропитанный водопроводной водой, в который вставляют одножи­ льный медный провод (активный электрод — анод), покрытый поли­ хлорвиниловой оболочкой, изолиру­ ют полость липким воском и присое­ диняют аппарату. Пассивный элект­ род (катод) — накладывают на внут­ реннюю поверхность предплечья руки. Сила тока — 2 мА, время воз­ действия — 5—10 мин, на курс — 2—4 процедуры.

Для разжижения и улучшения от­ тока экссудата, купирования воспали­ тельных явлений при остром и обо­ стрении хронического периодонтита применяют трансканальный электро­ форез 1 % раствора трипсина. Этот фермент разрушает продукты белко­ вого распада и бактериальные токси­ ны, а также активизирует местную фагоцитарную реакцию. Трипсин вводится с анода из буферного рас­ твора, который обеспечивает кислую реакцию среды. Методика проведе­ ния процедуры не отличается от стан­ дартной методики проведения транс­

канального электрофореза. Время воздействия — 15—20 мин, на курс — 2—4 процедуры. Зуб между посеще­ ниями оставляют открытым либо за­ крывают антисептической повязкой. Необходимо помнить, что в период проведения трипсин-электрофореза нельзя использовать сильнодействую­ щие антисептики, так как они разру­ шают протеолитические ферменты.

При наличии оттока экссудата для купирования воспалительных явле­ ний, уменьшения болевых ощущений и стимуляции местных защитных сил организма применяют ЭП УВЧ, СВЧ, флюктуоризацию, излучение гелийнеонового лазера и др.

После того как был дан отток экс­ судату из периапикального очага (сделан разрез или раскрыто апикаль­ ное отверстие), применяют ЭП УВЧ в слаботепловой дозе по 7—10 мин еже­ дневно, на курс лечения — 3—5 сеан­ сов.

СВЧ-терапия (микроволны) спо­ собствует отторжению некротических масс и рассасыванию воспалительно­ го инфильтрата. На курс назначают 3—5 процедур, длительность процеду­ ры — 5—7 мин.

Флюктуоризация обеспечивает эф­ фективное купирование болевой ре­ акции, эвакуацию продуктов распада и ограничение очага воспаления. На курс лечения назначают 3—5 проце­ дур, плотность тока — 1—2 мА/см2. Процедуры выполняют ежедневно.

Хорошо зарекомендовало себя в клинике сочетанное применение микроволновой терапии и флюктуоризации, которое объединяет проти­ вовоспалительный эффект микроволн и обезболивающее действие флюкту­ ирующих токов. На курс назначают по 3—5 процедур, при этом в один день проводят и СВЧ-терапию, и флюктуоризацию.

Токи д Арсонваля (переменный ток частотой 100—300 кГц, напряжение 20 кВ, сила 0,02 мА) вызывают нор­ мализацию микроциркуляции, улуч­ шение обменных и репаративных процессов в тканях, а также повыше-

ние неспецифического иммунитета. Показанием к местной дарсонвализа­ ции являются болевые синдромы, возникшие после пломбирования ка­ налов корней зубов. На курс назнача­ ют 2—4 процедуры, которые можно проводить через день.

Ультразвуковая терапия заключа­ ется в воздействии на ткани упругих колебаний и волн, частота которых не превышает 20 кГц. Ультразвук обладает рассасывающим действием на инфильтраты, отчетливо выра­ женным болеутоляющим свойством, поэтому его чаще применяют при остром и обострившемся хрониче­ ском периодонтите. Время проце­ дуры — 10 мин. На курс назначают 8—10 процедур.

Известно свойство ультразвука улучшать адсорбцию лекарственных веществ — ультрафонофорез. Поэто­ му при хронических формах перио­ донтита можно использовать также трансканальный ультрафонофорез с 2 % настойкой йода. Для лечения хронического периодонтита бывает достаточно 1—3 процедур.

Ультразвук используется также для усиления действия антисептика (гипохлорит натрия) при медикаментоз­ ной обработке корневых каналов.

Трансканальное воздействие на пе­ риодонт излучением гелий-неонового лазера рекомендуется при остром и обострившемся хроническом перио­ донтите уже в первое посещение, по­ сле удаления распада из корневых ка­ налов. Лазерное излучения способст­ вует снижению интенсивности воспа­ ления, восстановлению микроцирку­ ляции, активизации местных защит­ ных реакций. Облучение проводят че­ рез волоконный световод, введенный в корневой канал. При остром перио­ донтите в стадии интоксикации реко­ мендуемая плотность мощности излу­ чения составляет 150—170 м Вт/см2, при экссудативной стадии — 180— 200 м Вт/см2. Экспозиция — 1—2 мин на канал. На курс лечения — 3—5 процедур. Допускается также облуче­ ние десны с вестибулярной стороны в

области проекции верхушек корней «причинного» зуба.

Для стимулирования репаративных процессов в костной ткани при хро­ нических формах периодонтита часто применяют трансканальный электро­ форез лекарственных веществ в пе­ риодонт. Эта физиотерапевтическая процедура позволяет вводить фарма­ кологические препараты непосредст­ венно в периапикальные ткани, в том числе и при плохо проходимых кор­ невых каналах. Наиболее широкое распространение получил транскана­ льный электрофорез многокорневых зубов раствора 5—10 % йодной на­ стойки (вводят с катода). В передних зубах используется насыщенный рас­ твор йодида калия, который не окра­ шивает коронку зуба. Количество процедур на курс лечения может ме­ няться в зависимости от формы хро­ нического периодонтита и степени проходимости корневых каналов: при хроническом фиброзном периодонти­ те — 1—2 процедуры, при хрониче­ ском гранулирующем — 3—4 проце­ дуры, при хроническом гранулематозном периодонтите — 5—6 процедур. Оптимальная сила тока — 2,5—3 мА, время воздействия — 20 мин; проце­ дуры следует проводить ежедневно, чтобы постоянно поддерживать в периапикальном очаге терапевтическую концентрацию ионов йода. При нали­ чии свища по переходной складке ак­ тивный электрод вводят в полость зуба и изолируют липким воском, а пассивный вводят непосредственно в свищевой ход. Такая методика счита­ ется более эффективной и быстро приводит к ликвидации свища.

Для снятия болевого синдрома и уменьшения воспалительной реакции при периодонтите используют магнитотерапию постоянным магнитным полем. Для этого используют магнит­ ный аппликатор с напряженностью поля 35—40 мТ. На курс назначают 10—15 процедур, которые можно про­ водить по 1—2 раза в день.

Следует помнить, что трансканаль­ ный электрофорез лекарственных ве-

ществ не обеспечивает длительного обеззараживания содержимого корне­ вых каналов, поэтому после его про­ ведения обязательно пломбирование каналов или импрегнация их содер­ жимого, если каналы непроходимы.

Не следует переоценивать роль фи­ зических факторов в эндодонтии. Они, несмотря на достаточную кли­ ническую эффективность, являются лишь вспомогательными лечебными воздействиями, а основное условие успеха эндодонтического лечения — полноценная инструментально-меди­ каментозная обработка корневых ка­ налов и качественное их пломбирова­ ние.

Следует учитывать и противопока­ зания к назначению физиотерапевти­ ческих процедур. К ним относятся:

•подозрение или наличие злокачест­ венных новообразований;

•заболевания крови и кроветворных органов;

•заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;

•резко выраженный атеросклероз;

•нарушения мозгового и коронарно­ го кровообращения;

•открытая форма туберкулеза;

•беременность;

•тяжелое общее состояние пациента;

•лихорадочные состояния, инфекци­ онные заболевания;

•гнойный процесс без оттока экссу­ дата;

•токсические состояния;

•индивидуальная непереносимость физического агента или лекарст­ венного вещества (при электрофо­ резе и т. п.).

8.6.2.2.Консервативно-хирургические

методы

Методы консервативного лечения пе­ риодонтита достаточно хорошо разра­ ботаны, однако с их помощью не все­ гда можно добиться излечения. В этих случаях используют консерва­ тивно-хирургические методы лече­ ния. Они позволяют сохранить весь

зуб или часть его, создать условия для функционирования зуба с последую­ щим протезированием.

Выделяют следующие методы кон­ сервативно-хирургического лечения периодонтита: резекцию верхушки корня, коронорадикулярную сепара­ цию, гемисекцию и ампутацию кор­ ня, реплантацию зубов.

На первом этапе проведения этих методов во всех проходимых каналах зуба обязательно осуществляют эндодонтическое лечение, а затем хирур­ гическое вмешательство на корнях.

Резекция верхушки корня заключа­ ется в отсечении верхушки поражен­ ного корня и удалении патологически измененных тканей. Этот метод лече­ ния периодонтита применяют только в тех случаях, когда имеется деструк­ ция костной ткани в области верхуш­ ки корня, а канал зуба не пломбиро­ ван вследствие анатомического (из­ гиб, сужение) или механического (от­ лом инструмента) препятствия. Ре­ зекцию верхушки корня проводят как у однокорневых, так и у многокорне­ вых зубов (рис. 8.25).

Коронорадикулярная сепарация ис­ пользуется при лечении периодонтита больших коренных зубов нижней че­ люсти. Зуб рассекают на две части по бифуркации с последующим кюретажем в этой области. Затем каждый сегмент зуба покрывают спаянными коронками, восстанавливая тем са­ мым жевательную эффективность зуба (рис. 8.26).

Гемисекция и ампутация корня про­ изводится на больших коренных зу­ бах нижней челюсти и малых корен­ ных верхней челюсти. Гемисекция за­ ключается в удалении корня вместе с прилежащей к нему коронковой ча­ стью зуба (рис. 8.27).

Ампутацию корня осуществляют на больших коренных зубах верхней че­ люсти. Она включает удаление всего корня до места его отхождения без удаления коронковой части зуба (рис. 8.28).

Реплантация зубов — вид опера­ ции, когда удаленный, а затем за-

пломбированный зуб помещают в свою же лунку. Этот метод способст­ вует сохранению зуба и предотвраща­ ет атрофию альвеолярного отростка.

8.6.2.3. Хирургические методы

Хирургический метод лечения в виде удаления зубов при хроническом пе­ риодонтите долгое время оставался основным способом устранения хро­ нического очага в периодонте. В по­ следнее время хирургический метод лечения уступил место консерватив­ ному и консервативно-хирургическо­ му и применяется лишь в тех случаях, когда другие методы оказываются не­ эффективными. Удаление зуба пока­

Рис. 8.25. Резекция верхушки корня (схе­ ма). Объяснение в тексте.

зано при острых одонтогенных воспа­ лительных процессах, которые не поддаются эндодонтическому лече­ нию, при сопутствующих заболевани­ ях, которые резко снижают иммуно­ логическую реактивность организма, а также репаративные процессы в пе­ риодонте.

8.7. Осложнения при лечении периодонтита

Осложнения могут наблюдаться как в процессе лечения периодонтита, так и после пломбирования корневого канала. Обработка корневого канала сильнодействующими препаратами (высокая концентрация формалина,