ter_stom

вило, выражены слабо или отсутству­ ют. Это можно объяснить более мед­ ленным развитием указанных процес­ сов, чем кариеса, в результате чего происходит отложение заместитель­ ного дентина в периферическом уча­ стке пульпы соответственно локали­ зации очага поражения. Однако в не­ которых случаях болезненную реак­ цию вызывают раздражители всех ви­ дов, в том числе температурные и ме­ ханические. При поверхностном ка­ риесе более характерна боль от хими­ ческих факторов.

При меловидно-крапчатой форме флюороза нередко поражаются все группы зубов. Клиническая картина поражения разнообразна. Иногда вся поверхность эмали депигментирована, имеет меловидный оттенок, но сохраняет блеск. Однако чаще эмаль приобретает матовый оттенок. И в том и в другом случае нередко име­ ются отдельные участки пигментации эмали светло-коричневого или тем­ но-коричневого цвета. В тех случаях, когда вестибулярная поверхность эмали зубов утратила блеск и приоб­ рела матовый оттенок, на ней могут наблюдаться небольшие, округлой формы дефекты эмали — крапинки. При эрозивной форме флюороза в меловидно измененной эмали образу­ ются более обширные и глубокие де­ фекты — эрозии.

Средний кариес (caries media). Для среднего кариеса характерна кариоз­ ная полость средних размеров, запол­ ненная пищевыми остатками и раз­ мягченным дентином, после удаления которых зондом ощущаются твердое дно и стенки. Дно полости располага­ ется в пределах периферических и средних слоев дентина.

Болевые ощущения при среднем кариесе характеризуются болью крат­ ковременного характера от темпера­ турных и химических раздражителей; иногда боль может отсутствовать. Боль от раздражителей кратковремен­ ная, после устранения раздражителя быстро проходит. Почти полную без­ болезненность при среднем кариесе

Рис. 6.5. Изменения в тканях зуба при образовании кариозной полости. Объ­ яснение в тексте.

следует объяснить, с одной стороны, разрушением наиболее чувствитель­ ной зоны (дентиноэмалевого соеди­ нения), а с другой — образованием заместительного дентина, ослабляю­ щего действие внешнего раздражите­ ля на пульпу зуба.

Обработка кариозной полости обычно безболезненная или слабо­ чувствительная, но в некоторых слу­ чаях может сопровождаться сильной болезненностью, особенно в области стенок полости. Пульпа зуба реагиру­ ет на ток силы 2—6 мкА.

Патологическая анатомия. Средний кариес характеризуется тремя зонами, которые можно выявить при исследо­ вании шлифа зуба в световом микро­ скопе: распада и деминерализации (1); прозрачного и интактного дентина (2); заместительного дентина и изменений

впульпе зуба (3) (рис. 6.5).

Впервой зоне видны остатки разру­ шенного дентина и эмали с большим количеством микроорганизмов. Дентинные трубочки расширены, запол­ нены бактериями. Дентинные отрост­ ки одонтобластов подвергаются жи-

ровой дистрофии. Размягчение и раз­ рушение дентина более интенсивно происходят вдоль дентиноэмалевого соединения, что нередко создает на­ висающие края в кариозной полости и маленькое входное отверстие в ка­ риозную полость. Под действием продуктов жизнедеятельности микро­ организмов происходит растворение органического вещества деминерали­ зованного дентина.

Во второй зоне отмечаются разру­ шение дентинных отростков одонтобластов, скопление большого количе­ ства микроорганизмов и продуктов их распада. Органическое вещество ден­ тина подвергается разрушению про­ дуктами жизнедеятельности бактерий. По периферии кариозной полости дентинные канальцы расширяются и деформируются. Далее в глубине рас­ полагается слой уплотненного про­ зрачного дентина — зона гиперминера­ лизации. Дентинные канальцы в этой зоне значительно сужены и постепен­ но переходят в слой неизмененного дентина.

В третьей зоне наблюдается слой заместительного дентина, который располагается в полости зуба соответ­ ственно очагу кариозного поражения. Этот слой отличается от здорового дентина менее выраженным радиаль­ ным расположением дентинных кана­ льцев. На этом основании некоторые авторы называют его «иррегулярный дентин».

В пульпе зуба выявляются выра­ женные морфологические изменения. Световая микроскопия обнаруживает дезориентацию и уменьшение коли­ чества одонтобластов в участке соот­ ветственно очагу поражения.

Дифференциальная диагностика.

Средний кариес в первую очередь следует дифференцировать от поверх­ ностного и глубокого. Глубину кари­ озного дефекта определяют путем зондирования, обращая внимание на интенсивность болевой реакции. Ха­ рактер внешнего раздражителя (меха­ нический, температурный, химиче­ ский) помогает провести дифферен­

циальную диагностику между тремя стадиями кариозного поражения. Как отмечалось, чаще боль возникает при поверхностном кариесе от химиче­ ских факторов, при глубоком — от температурных (реакция пульпы). Средний кариес может протекать без­ болезненно или характеризоваться болевой реакцией на те или иные раз­ дражители, чаще на механический (зондирование стенок кариозной по­ лости, препарирование дна бором).

Скудность клинических проявле­ ний (субъективных и объективных) помогает исключить диагноз хрони­ ческого верхушечного периодонтита, для которого характерна невыражен­ ная симптоматика из-за полного не­ кроза пульпы. Изменение цвета зуба (серый), отсутствие реакции на лю­ бой температурный раздражитель, а также выраженное снижение возбуди­ мости тканей зуба при проведении электроодонтодиагностики (более 100 мкА) свидетельствуют в пользу диа­ гноза хронического верхушечного пе­ риодонтита. Рентгенограмма зуба по­ зволяет уточнить форму воспалитель­ ного заболевания периодонта.

При дифференциальной диагнос­ тике среднего кариеса и клиновидно­ го дефекта учитывают как локализа­ цию поражения, так и характерные особенности очага. Для клиновидного дефекта характерно твердое дно, ко­ торое может быть безболезненным. При среднем кариесе полость запол­ нена размягченной тканью, после удаления которой определяется плот­ ное дно в пределах периферических и средних слоев дентина.

Глубокий кариес (caries profunda).

Чаще всего при глубоком кариесе бо­ льные жалуются на острую кратко­ временную боль, возникающую в ре­ зультате попадания в кариозную по­ лость холодной, горячей или грубой пиши. Частицы пищи оказывают ме­ ханическое действие на истонченное дно полости. С устранением раздра­ жителя, как правило, боль сразу исче­ зает; никогда не отмечается ее ирра­ диация.

При осмотре и зондировании опре­ деляется глубокая и нередко обшир­ ная кариозная полость с большим ко­ личеством размягченного дентина. Зонд погружается в размягченные слои дентина на большую глубину, однако сообщения с полостью зуба при этом не выявляется. Зондирова­ ние дна кариозной полости болезнен­ но, но боль быстро проходит. Из-за близости пульпы возникает опасность ее вскрытия, поэтому зондирование следует проводить с большой осто­ рожностью. Прикладывание к корон­ ке зуба тампона с горячей или холод­ ной водой, как правило, сопровожда­ ется резкой болевой реакцией, исче­ зающей сразу после устранения раз­ дражителя. Возникающие болевые ощущения являются ответной реак­ цией пульпы на раздражитель.

Электровозбудимость пульпы в не­ которых точках кариозной полости может понижаться до 10—12 мкА. Од­ нако после правильно проведенного лечения возбудимость ее постепенно может восстановиться.

Патологическая анатомия. При

исследовании шлифа зуба с глубокой кариозной полостью в световом мик­ роскопе можно выделить, как и при среднем кариесе, три зоны: распада и деминерализации; прозрачного и интактного дентина; заместительного дентина и изменений в пульпе зуба. Наибольшее место в кариозной поло­ сти занимает зона распада и демине­ рализации. Очень тонкая зона про­ зрачного и интактного дентина пере­ ходит в незначительную по толщине зону заместительного дентина.

При глубоком кариесе обнаружива­ ются более выраженные изменения, чем при среднем кариесе, не только в твердых тканях, но и в пульпе зуба. Изменения в пульпе зуба имеют сход­ ство с острым воспалением.

Дифференциальная диагностика.

Глубокий кариес в первую очередь необходимо дифференцировать от среднего кариеса. Следует подчерк­ нуть, что симптоматика глубокого ка­ риеса более многообразна и ярче вы­

ражена, что объясняется близким расположением пульпы, способной остро реагировать на разнообразные раздражители, наносимые на дно ка­ риозной полости. При глубоком ка­ риесе в большей степени, чем при среднем, в пульпе зуба возникают де­ генеративные изменения, в связи с чем электровозбудимость пульпы мо­ жет понижаться. Этому способствует и повышенное образование замести­ тельного дентина.

Глубокий кариес следует диффе­ ренцировать от хронических форм пульпита: хронического фиброзного и хронического гангренозного пуль­ пита. Основные клинические при­ знаки этих форм — продолжитель­ ный нерезко выраженный болевой приступ, главным образом от темпе­ ратурных раздражителей, и наличие периодически возникающих болей без видимых раздражителей. Безбо­ левые промежутки, как и приступы болей, могут быть длительными — до нескольких дней. При глубоком кариесе отсутствует сообщение ка­ риозной полости с коронковой по­ лостью зуба, а при хронических формах пульпита подобное сообще­ ние имеется. Возбудимость пульпы при хронических формах воспале­ ния понижена в пределах 40— 60 мкА, при глубоком кариесе она либо в пределах нормы (2—6 мкА), либо незначительно снижена.

Дифференцировать глубокий кари­ ес от острого очагового пульпита зна­ чительно легче, так как острое воспа­ ление пульпы имеет много характер­ ных симптомов, позволяющих при опросе и исследовании больного зуба исключить диагноз глубокого карие­ са. Объединяют эти два диагноза на­ личие глубокой кариозной полости, болезненность при зондировании дна кариозной полости и отсутствие со­ общения с коронковой полостью. Острую болевую реакцию вызывают главным образом температурные воз­ действия, реже — химические и меха­ нические раздражители. Эти заболе­ вания существенно различаются и ха-

рактером боли. При глубоком кариесе перечисленные раздражители вызыва­ ют кратковременную боль рефлектор­ ного характера, которая длится до тех пор, пока действует раздражающий фактор. При остром очаговом пуль­ пите возникает болевой приступ, не исчезающий на протяжении несколь­ ких минут после устранения раздра­ жителя из кариозной полости.

Для острого пульпита наиболее ха­ рактерным симптомом является появ­ ление коротких приступов боли и без видимых внешних раздражителей. Подобные приступы самопроизволь­ ной боли, как правило, возникают в ночное время. При глубоком кариесе беспричинных болевых приступов не бывает.

Если определить состояние пульпы невозможно, то для уточнения диа­ гноза накладывают временную плом­ бу. Для этого после препарирования кариозной полости и тщательного высушивания производят ее пломби­ рование дентином на срок 10—14 дней. При этом нельзя применять ле­ карственные препараты, особенно обезболивающие. Отсутствие боли в этот период подтверждает диагноз глубокого кариеса, а появление ною­ щих приступообразных болей при изоляции зуба от внешних воздейст­ вий указывает на воспаление пульпы.

6.5. Лечение кариеса зубов

Изменения в твердых тканях зубов при кариесе могут выражаться в оча­ говой деминерализации, приводящей к появлению кариозной полости. Ха­ рактер изменений в тканях (белое или пигментированное пятно, наличие кариозной полости) определяет вы­ бор метода лечения. Лечение очаго­ вой деминерализации в виде белого пятна проводится без препарирова­ ния тканей зуба. Наличие кариозной полости требует препарирования твердых тканей зуба с последующим пломбированием.

Белые и светло-коричневые кари­ озные пятна являются проявлением

прогрессирующей деминерализации эмали. Экспериментальными и кли­ ническими наблюдениями установле­ но, что эти изменения могут исчезать за счет поступления минеральных компонентов в очаг деминерализа­ ции. Указанный процесс называется реминерализацией эмали, а методика искусственного насыщения эмали минеральными компонентами — реминерализующей терапией.

В настоящее время применяется ряд методик реминерализующей тера­ пии с использованием препаратов, в состав которых входят ионы кальция, фосфора, фтора, обусловливающие реминерализацию. Наиболее широкое распространение получили 10 % рас­ твор глюконата кальция, 1—3 % рас­ твор ремодента, получаемого из при­ родного сырья. В состав сухого пре­

(0,2 % ) , натрий (16 % ) , хлор (30 % ) , органические вещества (44,5 %) и др.; он выпускается в виде белого порош­ ка, из которого готовят 1—3 % рас­ творы.

Лечение проводят следующим об­ разом: поверхность зуба тщательно механически очищают от зубного на­ лета щеткой, тампонами, а затем об­ рабатывают 0,5—1 % раствором пере­ киси водорода и высушивают струей воздуха. Затем на участок измененной эмали на 15—20 мин накладывают вату, увлажненную реминерализирующим раствором (тампон меняют че­ рез 4—5 мин).

После каждой третьей аппликации реминерализующего раствора поверх­ ность зуба высушивают и накладыва­ ют на нее на 2—3 мин ватный там­ пон, смоченный 2—4 % раствором фторида натрия. По завершении всей процедуры не рекомендуется прини­ мать пищу и полоскать рот в течениие 2 ч.

Курс реминерализующей терапии достаточно длительный. Он состоит из 15—20 аппликаций, которые про­ водят ежедневно или через день. Эф­ фективность проведения реминерали-

реминерализующее действие. На по­ стоянных зубах рекомендуется испо­ льзование композитных пломбиро­ вочных материалов. Пломбирование производят без препарирования твер­ дых тканей или с ним.

При среднем и глубоком кариесе препарирование кариозной полости является обязательным.

6.5.1. Принципы и техника препарирования твердых тканей зуба

Препарирование полости является важным этапом лечения кариеса зу­ бов, так как только правильное его проведение исключает дальнейшее разрушение твердых тканей и обеспе­ чивает надежную фиксацию пломбы.

Полное иссечение патологически измененных тканей и щадящее от­ ношение к здоровым твердым тка­ ням зуба — основной принцип, ко­ торым должен руководствоваться врач при препарировании кариоз­ ной полости.

деляются на 5 классов в зависимо­ сти от локализации кариеса (рис. 6.8).

Несколько позже эта классифика­ ция была дополнена VI классом, не описанным Блеком, — полости на ре­ жущем крае передних и буграх боко­ вых зубов.

Классификация кариозных полостей по Блоку

Класс I — полости в области фиссур и естественных углублений (малых и боль­ ших коренных зубов, резцов).

Класс II — полости, расположенные на контактных поверхностях малых и боль­ ших коренных зубов.

Класс III — полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков при сохранении режущего края.

Класс IV — полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением углов и режущего края коронки.

Класс V — полости на губных, щечных и язычных поверхностях, расположенных в придесневой части коронки зуба.

ультракаин и др.). Для устранения страха больному назначают транкви­ лизаторы или комбинацию этих пре­ паратов с обезболивающими средст­ вами. Иногда, по показаниям, лече­ ние может проводиться под общим обезболиванием.

Этот вид обезболивания могут про­ водить в амбулаторных условиях только специально подготовленные врачианестезиологи.

Первый этап препарирования кари­ озной полости заключается в ее «рас­ крытии», для чего удаляют нависаю­ щие края эмали, не имеющие под со­ бой дентина. Сохранение эмали без неповрежденного подлежащего ден­ тина не допускается. «Раскрытие» ка­ риозной полости осуществляется ал­ мазными или твердосплавными бора­

ности поражения различают полости простые, сочетанные и сложные. К простым полостям относятся те, ко­ торые затрагивают одну поверхность. При сочетанной полости поражено две поверхности, а сложные полости захватывают три поверхности зуба и более.

Приведенная классификация Блека не учитывает всего многообразия клинических проявлений кариозного разрушения зубов. Однако она позво­ ляет определить принципиальные подходы в зависимости от локализа­ ции кариозной полости.

Независимо от локализации кари­ озной полости существуют общие принципы препарирования твердых тканей зуба:

•обезболивание;

•«раскрытие» кариозной полости;

•некрэктомия (удаление размягчен­ ного и пигментированного денти­ на);

•формирование полости;

•финирование полости.

Обезболивание достигается путем местной анестезии (инфильтрационной или проводниковой) с примене­ нием препаратов лидокаинового ряда (лидокаин, мелокаин, ксилокаин,

об/мин с водяным охлаждением. Для иссечения нависающей эмали лучше пользоваться шаровидными или фиссурными борами. Шаровидный бор вводят в кариозную полость и движе­ ниями от дна полости кнаружи удаля­ ют нависающий край эмали. При ра­ боте фиссурным бором его боковыми гранями снимают нависающие края до тех пор, пока стенки полости не станут отвесными.

При препарировании кариозных полостей II класса, расположенных на контактных поверхностях малых и больших коренных зубов, доступ со­ здается с жевательной неповрежден­ ной поверхности. Если полости рас­ положены на контактных поверхно­ стях резцов или клыков (III класс), «раскрытие» производится, как пра­ вило, с язычной поверхности, в иск­ лючительных случаях — с вестибуляр­ ной.

Согласно установленным Блеком правилам препарирования, при «рас­ крытии» полостей необходимо учиты­ вать формы расширения контура и доступа.

Форма расширения контура поло­ сти определяется прежде всего объ­ емом кариозного поражения и выбо­ ром материала пломбы. Блек реко-

мендовал расширять края полостей до участков естественного самоочище­ ния, что предотвращало возникнове­ ние вторичного кариеса.

Форма доступа должна быть сфор­ мирована так, чтобы можно было лег­ ко удалить кариозные ткани и бес­ препятственно нанести пломбу.

Второй этап препарирования по­ лости ставит целью удалить размяг­ ченный и пигментированный дентин. Распавшиеся ткани и размягченный дентин удаляют экскаватором, а пиг­ ментированный — шаровидными, фиссурными или обратноконусными борами со скоростью вращения до 4500 об/мин без водяного охлажде­ ния. Некрэктомию следует проводить осторожно, чтобы не вскрыть полость зуба.

Правильно обработанная полость не должна иметь размягченного и пигментированного дентина. Иногда после обработки кариозной полости остаются незаметные кариозные и де­ минерализованные участки твердых тканей. В таких случаях следует при­ менять детектор кариеса (1 % краснокислый раствор в пропиленгликоле), который окрашивает кариозные тка­ ни в красный цвет. Твердость остав­ шегося дентина проверяют остроко­ нечным зондом. Особенно тщательно это следует делать при препарирова­ нии зубов передней группы в целях достижения хорошего косметического эффекта.

В некоторых случаях, при глубокой кариозной полости, допускается со­ хранение твердого пигментированно­ го дентина.

Третьим этапом препарирования полости является ее формирование. Это завершающий этап препарирова­ ния, в ходе которого создаются опти­ мальные условия для фиксации плом­ бы. Особенности формирования по­ лости во многом определяются лока­ лизацией патологического процесса и групповой принадлежностью зуба. Этому этапу следует уделять особое внимание при использовании плом­ бировочного материала, не обладаю­

щего адгезивными свойствами (ама­ льгама). Обработку краев и стенок полости проводят мелкозернистыми алмазными и твердосплавными бора­ ми со скоростью вращения до 10 ООО

об/мин с водяным охлаждением. Общими правилами для классиче­

ски сформированных полостей явля­ ются следующие:

•переход дна полости (поверхность, обращенная к пульпе) к боковой стенке должен быть под прямым уг­ лом;

•переход одной стенки в другую дол­ жен быть под углом (исключение составляют полости V класса);

•края эмали должны быть ровными

игладкими.

Форма полости каждого из пяти классов имеет свои особенности. Так, форма полости I класса во многом за­ висит от препарируемого зуба (премоляр, моляр, резец), но чаще всего определяется особенностями тех есте­ ственных углублений, в которых про­ исходит разрушение тканей зуба. С учетом этого сформированная по­ лость может быть четырехугольной или цилиндрической, в виде треуго­ льника, ромба, крестообразной и т.д. (рис. 6.9).

При препарировании кариозной полости на жевательной поверхности больших и малых коренных зубов, как правило, необходимо раскрывать всю фиссуру и производить препари­ рование в ее пределах. Кариозные по­ лости на вестибулярной поверхности моляра (слепая ямка) и в фиссурах жевательной поверхности могут быть объединены в одну. Если кариозная полость локализуется в слепой ямке язычных поверхностей вторых верх­ них резцов и щечной поверхности первых больших нижних коренных зубов, то формируются полости ци­ линдрической формы .

Форма полости II класса (контакт­ ные поверхности малых и больших коренных зубов) может иметь неско­ лько разновидностей и зависит от до­ ступа к кариозной полости. В тех слу-

чаях, когда полость локализуется на контактной поверхности и отсутству­ ет соседний зуб (промежуток между зубами обеспечивает хороший доступ к кариозной полости), ее можно фор­ мировать без выведения на жеватель­ ную поверхность. Прямой доступ че­ рез щечную или язычную поверх­ ность используется при плотном кон­ такте между зубами и расположении кариозной полости ниже экватора зуба.

При наличии рядом стоящих зубов, когда обработка кариозной полости затруднена или невозможна, доступ к ней создается через жевательную по­ верхность с формированием дополни­ тельной площадки. Алмазным или

Рис. 6.10. Виды сформированных поло­ стей II класса.

а — с дополнительной площадкой; б — с од­ ной общей дополнительной площадкой.

твердосплавным бором снимают эмаль, а затем и дентин для создания доступа к кариозной полости. Далее производят препарирование кариоз­ ной полости по всем правилам: рас­ крывают полость, расширяют ее и формируют. Наиболее частой ошиб­ кой является создание неправильной формы полости на контактной повер­ хности: без ровного десневого края и иссечения поврежденных тканей щечной и язычной стенок. Эмаль в области бугорков должна иметь обя­ зательно дентиыную опору. Особен­ ностью препарирования полости II класса является создание дополните­ льной площадки для обеспечения на­ дежной фиксации пломбы. Дополни­ тельную площадку формируют в пре­ делах дентина размером У —У всей жевательной поверхности (рис. 6.10, а). Меньших размеров дополнитель­ ная площадка не обеспечивает фикса­ ции пломбы.

Более сложным является прямой доступ к кариозной полости через же­ вательную поверхность, без создания дополнительной площадки. Потреб­ ность в таком подходе возникает при наличии плотного контакта между зу­ бами, расположением кариозной по­ лости небольшого размера на контак­ тной поверхности ниже экватора и наличием значительного слоя непо­ врежденных тканей над ней. В таких