ter_stom

Рис. 5.17. Перелом корня верхнего цен­ трального резца слева.

Лечение состоит в устранении дефекта. В одних случаях достаточ­ но с о ш л и ф о в ы в а н и я , в других — восстанавливают форму зуба плом­ бированием . Важное значение име­ ет устранение травмирующего фак­ тора.

5.2.8.Гиперестезия зубов

Гиперестезия — повышенная чувст­ вительность тканей зуба к действию механических, химических и темпе­ ратурных раздражителей.

ции зуба и удаления пульпы канал пломбируют, а отломки соединяют специальными штифтами или штифтами из кламмерной проволо­ ки. Важно, чтобы штифт надежно скреплял отломки. При поперечном отломе в ближней к верхушке чет­ верти корня достаточно запломби­ ровать канал большого отлома. Вер­ хушечную часть корня можно оста­ вить без вмешательства.

После пломбирования каналов важное значение имеет восстановле­ ние правильного положения зуба и исключение травмирования при смы­ кании челюстей.

5.2.7.2. Хроническая травма

Хроническая травма довольно часто встречается в повседневной практике

Наиболее часто это явление на­ блюдается при патологии тканей зу­ бов некариозного происхождения, а также при кариесе и болезнях паро­ донта.

При кариесе повышенная чувстви­ тельность может быть на одном уча­ стке. Очень часто гиперестезия на­ блюдается при истирании тканей зуба, когда убыль эмали достигает дентиноэмалевого соединения. Одна­ ко не при всех видах истирания по­ вышенная чувствительность выраже­ на одинаково. Так, при эрозии эмали гиперестезия наблюдается часто, в то время как при клиновидном дефекте она почти не встречается. Иногда резкая чувствительность наблюдается уже при незначительном обнажении шеек зубов (на 1—3 мм).

Помимо болевой реакции зубов,

но больные жалуются на интенсив­ ные, но быстро проходящие боли, обусловленные действием темпера­ турных (холодное, теплое), химиче­ ских (кислое, сладкое, соленое) или механических раздражителей. Боль­ ные говорят, что они не могут вдох­ нуть холодный воздух, есть кислое, сладкое, соленое, фрукты, принима­ ют только слегка подогретую пищу. Как правило, эти явления постоянны, но иногда может наблюдаться вре­ менное уменьшение или прекраще­ ние болей (ремиссия).

В некоторых случаях возникают за­ труднения при определении больного зуба, так как боль иррадиирует в со­ седние зубы.

При осмотре, как правило, выяв­ ляют изменения в структуре твер­ дых тканей зуба или состоянии па­ родонта. Чаще всего наблюдается убыль твердых тканей на жеватель­ ной поверхности или у режущего края, однако часто она отмечается на вестибулярной поверхности рез­ цов, клыков и малых коренных зу­ бов.

Во всех случаях обнаженный ден­ тин твердый, гладкий, блестящий, иногда слегка пигментированный . При зондировании участка обна­ женного дентина возникает болез­ ненность, иногда очень интенсив­ ная, но быстро проходящая. Воздей­ ствие холодного воздуха, а также кислого или сладкого вызывает бо­ левую реакцию.

Иногда наблюдается незначитель­ ное обнажение шейки зубов только с вестибулярной поверхности, но боле­ вые ощущения резко выражены. Од­ нако может иметь место и значитель­ ное обнажение корней, но повышен­ ная чувствительность, как правило, отмечается только в одном месте. Иногда гиперестезия наблюдается у бифуркации корней.

Существует несколько классифика­ ций гиперестезии. Более детально разработана классификация гипере­ стезии Ю.А.Федоровым и соавт. (1981).

А.По распространенности

I. Ограниченная форма проявляется обычно в области отдельных или несколь­ ких зубов, чаще при наличии одиночных кариозных полостей и при клиновидных дефектах, а также после препарирования зубов под искусственные коронки, вклад­ ки.

II. Генерализованная форма проявляет­ ся в области большинства или всех зубов, чаще в случае обнажения шеек и корней зубов при болезнях пародонта, патологи­ ческом стерании зубов, множественном кариесе зубов, а также при множествен­ ной и прогрессирующей форме эрозии зу­ бов.

Б.По происхождению

I. Гиперестезия дентина, связанная с потерей твердых тканей зуба:

а) в области кариозных полостей;

б) возникающая после препарирования тканей зуба под искусственные коронки, вкладки и т.п.;

в) сопутствующее патологическое сти­ рание твердых тканей зуба и клиновид­ ным дефектам;

г) при эрозии твердых тканей зубов.

П.Гиперестезия дентина, не связанная

спотерей твердых тканей зуба:

а) гиперестезия дентина обнаженных шеек и корней зубов при пародонтозе и других болезнях пародонта;

б) гиперестезия дентина интактных зу­ бов (функциональная), сопутствующая общим нарушениям в организме.

В.По клиническому течению

Степень I — ткани зуба реагируют на температурный (холод, тепло) раздражи­ тель; порог электровозбудимости дентина составляет 5—8 мкА.

Степень II — ткани зуба реагируют на температурный и химический (соленое, сладкое, кислое, горькое) раздражители; порог электровозбудимости дентина 3— 5 мкА.

Степень III — ткани зуба реагируют на все виды раздражителей (включая такти­ льный); порог электровозбудимости ден­ тина достигает 1,5—3,5 мкА.

Пользуясь этой классификацией, можно облегчить дифференциальную диагностику и определить выбор наи­ более рациональных методов ликви­ дации гиперестезии твердых тканей зубов.

Дифференциальная диагностика.

Гиперестезию твердых тканей в пер­ вую очередь необходимо дифферен­ цировать от острого пульпита, так как сходство состоит в наличии острой боли и возникновении затруднений при определении больного зуба. Диа­ гноз ставят с учетом продолжительно­ сти боли (при пульпите она продол­ жительная, возникает ночью) и со­ стояния пульпы (при пульпите зуб ре­ агирует на токи свыше 20 мкА, а при гиперестезии реакция пульпы на воз­ действие током не изменена — 2— 6 мкА).

Лечение. Терапия при гиперестезии твердых тканей зуба имеет свою исто­ рию. Предложения по использованию многих лекарственных веществ с це­ лью устранения гиперестезии указы­ вают на ее недостаточную эффектив­ ность. Применяли вещества, разру­ шающие органическую субстанцию твердых тканей зуба. К этой группе относятся растворы нитрата серебра и хлорида цинка. При гиперестезии твердых тканей широко использовали пасты, в состав которых входят щело­ чи: гидрокарбонат натрия, карбонаты натрия, калия, магния, а также веще­ ства, способные перестраивать струк­ туру твердых тканей зуба: фторид на­ трия, хлорид стронция, препараты ка­ льция и др. По современным пред­ ставлениям, ион фтора способен за­ мещать гидроксильную группу в гидроксиапатите, превращая его в более стойкое соединение — фторапатит. Действительно, после наложения 75 % фтористой пасты на высушен­ ный участок чувствительного дентина наступает обезболивание, а после 5—7 процедур боли могут исчезнуть. Однако через короткий промежуток времени боли возникают вновь, что является существенным недостатком метода.

С целью снятия болевой чувствите­ льности использовали дикаиновую жидкость, предложенную Е.Е.Плато­ новым. Через 1—2 мин после нанесе­ ния жидкости становится возможным препарирование тканей. Однако обез­ боливающий эффект кратковремен­ ный.

Более эффективный метод снятия гиперестезии был предложен позд­ нее Ю.А.Федоровым и В.В.Володкиной. Для местного воздействия они применяли пасту глицерофосфата кальция на глицерине (6—7 проце­ дур) наряду с приемом внутрь гли­ церофосфата или глюконата каль­ ция по 0,5 г 3 раза в день в течение месяца, поливитаминов (3—4 драже в сутки), фитоферолактола (1 г в сутки) в течение месяца. Предло­ женную схему авторы предлагают использовать 3 раза в год.

Лечебное действие оказывает сис­ тематическое применение реминерализующей пасты «Жемчуг».

В настоящее время при гипересте­ зии тканей зуба широко применят реминерал изующую терапию. Теорети­ ческим обоснованием метода являет­ ся то, что при некоторых видах повы­ шенной чувствительности, в частно­ сти при эрозии твердых тканей, обна­ ружена поверхностная деминерализа­ ция. В случае осуществления данной процедуры зубы изолируют от слюны, тщательно высушивают ватным там­ поном и снимают налет с поверхно­ сти эмали. Затем на 5—7 мин наносят 10 % раствор глюконата кальция или раствор ремодента. Во время каждого третьего посещения после двух ап­ пликаций реминерализующей жидко­ сти поверхность обрабатывают 1—2 % раствором фторида натрия. Вместо этого раствора можно использовать фтор-лак. Внутрь назначают глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день в течение месяца. Наряду с этим реко­ мендуется по возможности исключить из пищевого рациона соки, кислые продукты, а для чистки зубов исполь­ зовать фторсодержащие пасты. Как правило, через 5—7 процедур насту-

пает улучшение, а через 12—15 про­ цедур гиперестезия исчезает. Следует иметь в виду, что через 6—12 мес она может возникнуть вновь. В таких слу­ чаях рекомендуется повторить курс лечения.

5.3. Отбеливание зубов

В процессе жизнедеятельности чело­ века зубы подвергаются воздействию различных органических и неоргани­ ческих красителей. Под окрашивани­ ем зубов следует понимать стойкий неестественный цвет зубной поверх­ ности. Возросшие в последние годы эстетические требования пациентов обусловливают необходимость полу­ чения стоматологом исчерпывающей информации о современных методах отбеливания зубов, их эффективности и безопасности.

Все большее число пациентов хотят иметь ослепительно белые зубы, так как «голливудская» улыбка стала ча­ стью имиджа благополучного челове­ ка. Раньше для достижения белого цвета зубов применяли такие методи­ ки, как изготовление коронок и виниров. Сегодня можно использовать разнообразные системы отбеливания зубов.

Современный стоматолог должен проводить отбеливание зубов так, как этого хотят его пациенты.

Интерес к вопросам эстетики улыбки и зубов возник очень давно, но, может быть, особенно ярко проя­ вился в начале XIX в. Еще в 1848 г. отбеливание депульпированных зубов проводили при помощи хлорной из­ вести. Truman предложил наиболее эффективную методику отбеливания зубов, активным элементом в которой был хлор, получаемый из раствора ка­ льция гидрохлорида и уксусной кис­ лоты.

В конце XIX в. для депульпирован­ ных зубов в качестве отбеливающих средств с успехом использовали ряд других веществ: хлорид алюминия, щавелевую кислоту, пирозон (перекисный эфир), водородный диоксид

(перекись водорода, или пергидроль), серную кислоту, натрия гипофосфат, хлорную известь и даже цианид ка­ лия. В настоящее время наиболее эф­ фективными прямыми окислителями являются пирозон, супероксол и ди­ оксид натрия, непрямыми — произ­ водные хлора.

«Живые» зубы также подвергались отбеливанию (с 1868 г.) при помощи щавелевой кислоты, а позднее — пе­ рекиси водорода или пирозона. К 1910 г. все методики отбеливания та­ ких зубов включали использование перекиси водорода вместе с нагретым инструментом или световым воздей­ ствием.

Современными методами удается устранить или значительно умень­ шить большинство видов внешнего и внутреннего окрашивания зубов. Отбеливанию лучше поддаются зу­ бы, имеющие желтовато-коричне­ вый оттенок, чем серовато-голубо­ ватые зубы. Результаты отбеливания обычно стабильно сохраняются с небольшим (в 0,5 тона) потускнени­ ем в течение 1—2 лет. Так называе­ мые тетрациклиновые зубы наибо­ лее устойчивы к отбеливанию. Мо­ лекулы тетрациклина прочно свя­ зываются с минеральным компонен­ том эмалевых призм во время их формирования, поэтому лечение не дает быстрых результатов. Не всегда удается полностью решить пробле­ мы эстетики при гипоплазии эма­ ли, несовершенном амело- и дентиногенезе, тяжелых формах флюо­ роза.

Существуют показания и проти­ вопоказания к отбеливанию зубов, зависящие от причины изменения цвета зубов, степени их потемне­ ния, а также от общего состояния пациента и особенностей его поло­ сти рта.

Основные причины изменения цвета зубов:

• вследствие частого употребления таких напитков, как очень крепкий чай, кофе, а также курение табака,

Рис. 5.18. Изменение цвета зубов 11 и 12 после лечения.

зубы приобретают цвет от желтокоричневого до почти черного. В подобных случаях изменяется цвет поверхностных слоев эмали;

• нарушение структуры зубов — так называемые тетрациклиновые зубы, поражение зубов флюорозом;

•проникновение пигментов в дентин

впериод его развития: например, билирубин вызывает окрашивание дентина у детей с тяжелыми пора­ жениями печени;

•ошибки влечении (рис. 5.18);

•травмы (рис. 5.19);

•возрастные изменения цвета.

транс-Ретинол (витамин А) бесцветный

Рис. 5.19. Изменение цвета зуба II по­ сле травмы.

Отбеливание зубов можно прово­ дить в кабинете стоматолога, однако существуют методы, которые можно применять в домашних условиях.

В состав препаратов, используемых для отбеливания зубов, входят пере­ кись водорода, карбамида пероксид и перборат натрия.

Перекись водорода. При проведе­ нии отбеливания перекись водорода проникает через органический матрикс эмали и дентина и происходит взаимодействие активных радикалов с ненасыщенными связями молекул, как, например, в реакции с р-кароти- ном, когда в результате окисления окрашенная в яркий красный цвет молекула р-каротина расщепляется на две бесцветные молекулы т/?аяс-рети- нола:

транс-Ретинол (витамин А) бесцветный

Рис. 5.20. Отбеливание зубов при флю­ орозе.

а — до отбеливания; б — после отбеливания.

Карбамид пероксида. Обычно его применяют в 10—15 % концентрации.

Как правило, отбеливатели на основе карбамида содержат карбопол, замедляющий выделение перекиси водорода.

Перборат натрия. Препараты, со­ держащие этот отбеливатель, выпус­ кают в виде геля или порошка. При отбеливании депульпированных зубов перборат натрия придает им блеск.

Следует знать, что при отбелива­ нии зуба возможно такое осложне­ ние, как «переотбеливание»: происхо­ дят разрушение тканей зуба под дей­ ствием реакции оксидации, декомпо­ зиция структуры эмали, разрушение эмалевого матрикса. Зуб в результате может стать тусклым, порозным. Наиболее агрессивными являются растворы Н2 02 30—35 % концентра­ ции.

Частое осложнение отбеливания «живых» зубов — гиперестезия. В на­ стоящее время этот ценный метод ле­ чения депульпированных зубов у мно­ гих специалистов вызывает недоверие из-за корневой пришеечной резорбции.

Факторы, влияющие на отбелива­ ние.

Ачистота зубов. Загрязнение поверх­ ности зубов ухудшает процесс отбе­ ливания;

Аконцентрация перекиси водорода.

Чем выше концентрация перекиси водорода, тем более выражен эф­ фект. Максимальная концентра­ ция, применяемая для отбелива­ ния, — 35 %. При добавлении гелеобразующих агентов концентрация снижается до 25 % (рис. 5.20);

Афизические факторы:

•температура. Повышение темпе­ ратуры зуба на 10 °С ускоряет хи­ мическую реакцию в 2 раза. Мож­ но повышать температуру, ориен­ тируясь на то, что пациент не ис­ пытывает дискомфорта,

• аргоновый и углекислый лазеры. Ла­ зерное излучение применяют для активации перекиси водорода в присутствии специальных ката­ лизаторов. Лазерная технология отбеливания способна обеспе­ чить надежный результат за срав­ нительно короткое время. Такое отбеливание не оказывает прак­ тически никакого вредного воз­ действия на твердые ткани зубов. Под влиянием лазерного излуче­ ния молекула перекиси водорода расщепляется на воду и свобод­ ный радикал кислорода. Послед­ ний, реагируя с молекулой пиг­ мента, вызывает обесцвечивание. Лазерная технология отбеливания позволяет устранить практически любой вид окрашивания эмали и отбелить зубы на 8—10 ступеней по шкале VITA. Желтый и корич­ невый пигменты чувствительны к свету аргонового лазера, а голу­ бой и черный — к инфракрасным лучам углекислого лазера;

Аосвечивание. Дополнительное воз­ действие на отбеливатель ультрафи­ олетового света или света лампы для полимеризации композитных пломб;

АрН-фактор. Оптимальное значение рН для перекиси водорода от 9,5 до 10,8;

Авремя. Существует прямая пропор­ циональная зависимость: чем боль­ ше экспозиция, тем выраженнее эффект.

Местные противопоказания к про­ ведению отбеливания:

•большая пульпарная полость, так как возможна гиперестезия;

•значительные обнажение корней и убыль эмали, обширные реставра­ ции, наличие пломб с плохим крае­ вым прилеганием, выраженные воспалительные явления в пародонте;

•нельзя отбелить зубы у злостного курильщика.

Общие противопоказания:

•беременность и кормление грудью. Влияние отбеливания на организм беременной не изучено, поэтому стоматолог должен рекомендовать воздержаться от проведения отбе­ ливания в течение нескольких ме­ сяцев;

•наличие аллергической реакции на перекись водорода. Мягкие ткани полости рта следует изолировать коффердамом.

Впроцесс отбеливания, как пра­ вило, не включают моляры. Для на­ глядности эффекта отбеливания эту процедуру лучше проводить раздель­ но на зубах верхней и нижней челю­ стей.

Проведение отбеливания в стомато­ логическом кабинете (методика для «живых» зубов). 1. Перед отбеливани­ ем необходимо сфотографировать зубы или определить цвет, используя шкалу VITA (рис. 5.21).

2. Ткани десны лучше покрыть герметиком типа «Орасил», причем на-

Рис. 5.21. Отбеливание зубов.

а — определение цвета зуба; б — определе­ ние степени отбеливания.

носить его следует как с вестибуляр­ ной, так и с оральной стороны.

3.Наложение коффердама обязате­ льно. Нельзя пользоваться лигатура­ ми из невощеных флоссов, так как они являются аккумуляторами кисло­ ты; следует применять специальные корды.

4.Поверхность зубов необходимо очистить пемзой.

5.Если цвет зубов изменен очень сильно, то можно протравить их по­ верхность 35 % фосфорной кислотой

втечение 5—7 с для обеспечения луч­ шего проникновения отбеливающего раствора. Кислоту смывают водой.

6.Перед нанесением отбеливателя на область нижней губы накладывают салфетку, которая впитает излишки отбеливателя.

7.На высушенную поверхность зу­ бов накладывают марлевую салфетку, пропитанную отбеливателем.

8.Для активации отбеливателя можно использовать лампу для отвер­ ждения композита.

9.Процесс отбеливания с освечиванием длится 3—5 мин. Химическая реакция проходит самостоятельно в течение 9 мин. Затем зубы отмывают водой комнатной температуры в тече­ ние 1 мин и снимают коффердам.

10.Отбеленные зубы необходимо отполировать и покрыть 1,1 % фторсодержащим гелем для предотвраще­ ния гиперестезии.

Врач должен предупредить пациен­ та о необходимости воздержаться от употребления пищи и напитков, со­ держащих пигменты, а также от куре­ ния в течение 48 ч.

«Домашнее отбеливание». В домаш­ них условиях можно проводить отбе­ ливание только «живых» зубов. Кон­ центрация отбеливателя не должна превышать 10—12 % (10 % раствор перекиси карбамида эквивалентен 3 % раствору перекиси водорода, он составляет Х0 концентрации отбелива­ ющего раствора, применяемого в сто­ матологическом кабинете). Как пра­ вило, результаты заметны уже через 2—3 нед, а полностью процесс завер­ шается через 5—6 нед. Наилучшие ре­ зультаты наблюдаются у 91 % пациен­ тов с приобретенной или генетически обусловленной окраской зубов и не­ сколько худшие — у лиц с «тетрациклиновыми» зубами.

В домашних условиях применяют «дневные» и «ночные» отбеливате­ ли. Для наложения таких отбелива­ телей на зубы надевают каппу, в нее помещают отбеливатель. Пациент носит каппу в течение определенно­ го времени в соответствии с инст­ рукцией. Перед тем как надеть кап­

держат синтетический полимер карбопод, который обеспечивает хоро­ шую ретенцию каппы в полости рта и замедляет реакцию выделения кислорода.

Использование каппы с прорезями позволяет проводить избирательное

отбеливание, не затрагивающее со­ седние зубы.

Отбеливание депульпированных зу­ бов. Нередко «мертвые» зубы сильно отличаются от соседних «живых» цве­ том и прозрачностью. Как правило, это связано с неправильным лечени­ ем каналов или с дегенеративными изменениями пульпы.

Признаки неправильного лечения корневых каналов:

•наличие в полости зуба остатков коронковой пульпы. Такое случает­ ся, если при проведении эндодонтического лечения полость зуба раскрыта неправильно и на ее стен­ ках остаются обрывки тканей ко­ ронковой пульпы;

•остатки пломбировочного материа­ ла, которым запломбирован канал, в коронковой части зуба. Это при­ водит к изменению цвета и сниже­ нию прозрачности коронки зуба.

•пломбирование корневого канала материалом, окрашивающим ко­ ронку зуба (резорцин-формалино­ вая и эндометазоновая пасты, се­ ребряные штифты);

Адегенеративные изменения пульпы вызывают интенсивное окрашива­ ние коронки. Механизм окрашива­ ния связан с тем, что при поврежде­ нии пульпы (травма) происходит кровоизлияние в полость зуба, эритроциты подвергаются гемолизу и выделяется гемоглобин. В резуль­ тате деятельности бактерий образу­ ется сульфид железа (очень темный пигмент):

Железо + H2S —> Сульфид железа

Этапы отбеливания депульпирован­ ных зубов:

•определяют причину изменения цвета коронки зуба;

•убеждаются, что зуб «мертвый», применив тест на электрочувстви­ тельность;