ter_stom

случаях используют тоннельный ме­ тод доступа. На жевательной поверх­ ности, отступив на 2,0—3,5 мм от контактной поверхности, алмазным бором снимают эмаль и создают «тоннель» в дентине по направлению к кариозной полости. Этот метод по­ зволяет сохранить интактную краевую эмаль на проксимальной поверхности зуба и естественный контактный пункт.

При одновременном поражении кариесом мезиальной и дистальной поверхностей малых и больших ко­ ренных зубов полости на этих кон­ тактных поверхностях могут быть со­ единены общей площадкой, создан­ ной на жевательной поверхности (рис. 6.10, б). Эмаль бугорков без подлежащего дентина должна быть иссечена. При создании дополнитель­ ной полости ее дно должно быть под прямым углом к дну основной поло­ сти. Очень важно, чтобы придесневой край основной полости имел ровную поверхность. Достигается это путем обработки нижнего края обратноконусным бором. При наличии гипер­ трофированного десневого сосочка, который часто заполняет кариозную полость, прежде чем приступить к препарированию полости, следует провести коррекцию десневого края с помощью коагулятора, лазера или хи­ рургического инструмента.

Формы полости III класса имеют несколько разновидностей, что обу­ словлено локализацией и распростра­ ненностью участка поражения. Если поражена контактная поверхность

клыка или резца и имеется хороший доступ к очагу поражения, то полость формируют в виде закругленного тре­ угольника (рис. 6.11, а). При плотно расположенных зубах для доступа к кариозной полости используют языч­ ную поверхность. С этой целью с язычной поверхности небольшим ша­ ровидным алмазным бором удаляют эмаль и дентин соответственно очагу поражения, а затем расширяют и формируют полость. Неповрежден­ ную эмаль на губной поверхности не­ обходимо сохранить. Если кариозный процесс разрушил не только контакт­ ную, но также и язычную поверх­ ность, то формируют дополнитель­ ную площадку (рис. 6.11, б). Сочетанное разрушение вестибулярной и язычной поверхностей требует фор­ мирования сообщающейся полости (рис. 6.11, в).

При формировании полостей IV класса создают основную полость в виде закругленного треугольника с выходом на режущий край (рис. 6.12, а). Иногда создают дополнительную полость, которая должна занимать не менее уА небной (язычной) поверхно­ сти зуба и находиться в пределах ден­ тина (рис. 6.12, б).

Полости V класса формируют в виде овала (рис. 6.13). Очертания по­ лости должны соответствовать шири­ не поражения и расположению дес­ ны. При препарировании следует учитывать также кривизну поверхно­ сти зуба. Важно, чтобы стенка поло­ сти и ее дно находились под прямым углом, что достигается применением

Рис. 6.12. Виды сформированных поло­ стей IV класса.

а — с дополнительной площадкой на языч­ ной поверхности; б — с дополнительной площадкой по режущему краю.

Рис. 6.13. Вид сформированной поло­ сти V класса.

обратноконусного бора. Особое вни­ мание следует обращать на обработку придесневой стенки, которую форми­ руют под прямым углом или углом 45° к дну кариозной полости, так как она выступает в роли ретенционного пункта.

В полостях 111, IV и V классов для улучшения условий фиксации плом­ бы нередко создают ретенционные пункты в виде насечек на боковых стенках полости.

Края сформированной полости не­ обходимо финировать — сгладить мелкозернистым алмазным бором по всему периметру сформированной полости на всю глубину эмали под уг­ лом 45°. Финирование предохраняет пломбу от смещения при жевательной нагрузке, а также позволяет уве­ личить площадь соприкосновения пломбировочного материала с тканя­ ми зуба.

Особенности препарирования твер­ дых тканей зуба под пломбы из компо­ зитных материалов. Классическое препарирование полостей по Влеку подразумевает в основном механиче­ скую фиксацию пломбы в полости. Однако препарирование тканей зуба под пломбирование композитными материалами существенно отличается от традиционного формирования по­ лости. Это объясняется особенностя­ ми композитных материалов вступать в химическую связь с тканями зуба и прочную механическую связь с эма­ лью. Поэтому нет необходимости в создании ретенционных пунктов, пе­ реходов стенок под прямым углом и т.д.

Основным принципом препариро­ вания тканей зуба для реставрации является щадящее препарирование с обязательным удалением размягчен­ ного и пигментированного дентина. Важно удалить измененную в цвете эмаль. Обязательно создают скос (фальц) эмали по всему краю полости под углом 45°. Делается это с целью увеличения адгезии и маскировки ли­ нии перехода эмаль — композит. Особенно важен фальц при восста­ новлении передней, группы зубов.

Для препарирования тканей зуба и обработки поверхности реставра­ ции используют карбидные боры и боры с напылением алмазной крош­ ки различных размеров. Независимо от вида боры некоторых фирм име­ ют маркировку: черные, синие и зе­ леные полоски на ножке бора — боры только для препарирования. Боры с красной, желтой и белой по­ лоской на ножке — ф и н и ш н ы е , применяются для обработки поверх­ ности реставрации.

Препарирование тканей зуба про­ изводят турбинным наконечником с обязательной подачей воды. Работа турбинными наконечниками без по­ дачи воды недопустима, так как это приводит к перегреву тканей зуба, быстрому сгоранию алмазного по­ крытия бора и выходу из строя тур­ бинного наконечника.

При удалении измененного денти­ на из кариозной полости возникают два обстоятельства, которые могут осложнить дальнейшие этапы нало­ жения композитного материала и по­ следующую фиксацию пломбы. С од­ ной стороны, по мере препарирова­ ния и удаления измененного дентина обнажаются дентинные канальцы, по которым подтекает дентинная жид­ кость, ухудшающая условия фикса­ ции композитного материала к денти­ ну. С другой — после препарирова­ ния дентина на дне полости остаются обломки дентина, дентинные опилки, клетки микроорганизмов — так назы­ ваемый смазанный слой («smear layег»), который также ухудшает условия фиксации композитного материала. Толщина этого слоя 0,5—1,5 мкм и его нельзя удалить водяной струей. В некоторых местах у смазанного слоя есть плотный контакт с дентином, в некоторых — нет.

Смазанный слой закупоривает вход в дентинные канальцы, предотвращая тем самым на определенное время попадание микроорганизмов в кана­ льцы, но не препятствует проникно­ вению токсинов. Как правило, сма­ занный слой скапливается в углах и на дне полости, в меньшем количест­ ве — на боковых стенках полости.

Положительная функция смазанного слоя — естественная прокладка, обес­ печивающая герметизацию канальцев. Отрицательных функций значительно больше. Смазанный слой может быть источником бактериальной инфекции, мешать связи пломбы с полостью и вы­ зывать вторичный кариес.

На образование смазанного слоя влияют:

• материал, из которого сделан бор (при обработке полости абразив­ ным бором из-за большего трения больше толщина смазанного слоя, чем при обработке твердосплавным бором);

•давление на бор (чем больше давле­ ние, тем толще смазанный слой);

•степень охлаждения (чем она выше, тем меньше толщина смазанного слоя);

•скорость вращения бора (чем выше скорость, тем больше толщина сма­ занного слоя);

•вид обрабатываемого дентина (при склеротическом дентине смазан­ ный слой меньше, при обычном дентине — больше).

Существует два пути устранения смазанного слоя: механический и хи­ мический. В настоящее время пред­ почтение отдается химическому мето­ ду удаления смазанного слоя — путем кислотного травления.

Общепризнанным считается, что при воздействии кислоты происходит растворение смазанного слоя и его пробок, а в результате растворения кристаллов гидроксилапатита осво­ бождаются коллагеновые волокна. Использование для этих целей 25—72 % фосфорной кислоты в тече­ ние 15 с способствует полному удале­ нию смазанного слоя, что сопровож­ дается раскрытием дентинных кана­ льцев. Проникновение в эту зону праймера позволяет образовать гиб­ ридную зону, которая создает хоро­ шие условия для адгезии композитно­ го материала.

6.5.2.Пломбировочные материалы

Пломбирование — завершающий этап лечения кариеса, который пре­ дусматривает обязательное восста­ новление функции зуба посредст­ вом замещения утраченных тканей зуба пломбой.

Успех лечения в значительной сте­ пени зависит от умения правильно выбрать необходимый материал и ра­ ционально его использовать.

Врач должен иметь представление

свойств этого материала. Чтобы правильно применять пломбировоч­ ный материал, используя его луч­ шие свойства, важно строго следо­ вать требованиям прилагаемой ин­ струкции.

До 60-х годов XX в. основными пломбировочными материалами яв­ лялись амальгама (на большие и ма­ лые коренные зубы) и силикат-це­ мент (на передние зубы). Однако низкая твердость и высокая раство­ римость пломб из силикат-цемента требовали его замены. В итоге в на­ чале 60-х годов появились акрило­ вые пластмассы, которые затем по­ степенно были заменены композит­ ными материалами (композиты). В 70-х годах был разработан иономер - ный цемент, обладающий рядом по­ ложительных свойств.

В настоящее время все более ши­ рокое применение получают иономерный цемент и композитные мате­ риалы на фоне некоторого снижения, но все же широкого применения ама­ льгамы.

Следует отметить, что примене­ ние композитных материалов кажет­ ся легким, однако при этом требует­ ся точное соблюдение технологии. Даже незначительные погрешности при работе с этими материалами приводят к некачественному плом­ бированию.

менные материалы для пломбирова­ ния делят на группы:

•для повязок и временных пломб;

•для лечебных прокладок;

•для изолирующих прокладок;

•для постоянных пломб.

Следует отметить, что в последнее время достигнуты значительные успе­ хи в разработке материалов, исполь­ зуемых для пломбирования зубов. Новые виды пломбировочных мате­ риалов потребовали новых подходов к созданию материалов (праймера, адгезива), обеспечивающих надежность пломбирования.

6.5.2.1. Повязки и временные пломбы

Повязки накладывают на срок 1 — 14 сут. В качестве повязок используют искусственный дентин, дентин-пасту, цинкоксидэвгеноловые цементы.

Наиболее широкое распростране­ ние в качестве материала для повязок получил искусственный дентин

(цинк-сульфатный цемент). Порошок состоит из 66 % оксида цинка, 24 % сульфата цинка, 10 % каолина. Его замешивают на дистиллированной воде на шероховатой стороне стек­ лянной пластинки металлическим шпателем. Вначале порошок добавля­ ют к воде в таком количестве, чтобы он поглотил всю воду, а затем небо­ льшими порциями до получения нуж­ ной консистенции.

Начало «схватывания» дентина че­ рез 1,5—2 мин, окончание — через 3—4 мин.

Свойства искусственного дентина:

•простота использования;

•хорошая герметизация полости;

•индифферентность по отношению к пульпе зуба и организму;

•недостаточная прочность к механи­ ческому воздействию (не более 2—3 сут).

Приготовленную массу искусствен­ ного дентина вносят в полость гла­ дилкой единой порцией, после чего ее уплотняют ватным тампоном и мо­ делируют пломбировочным инстру­ ментом.

Важно, чтобы пломба плотно за­ крывала всю полость.

Дентин-паста выпускается в гото­ вом виде. Она состоит из порошка искусственного дентина, замешанно­ го на смеси двух растительных масел (чаще гвоздичного и персикового). Паста твердеет при температуре тела в присутствии воды (ротовой жидко­ сти) в течение 2—3 ч.

Свойства дентин-пасты:

•простота использования;

•ббльшая, чем у водного дентина, прочность (накладывают на срок до 2 нед);

одонтотропное действие и способ­ ность препятствовать проникновению микроорганизмов в пульпу зуба, а также быстрое отверждение, в том числе и в присутствии жидкости, вы­ деляющейся из дентинных канальцев.

Однако прочность этих содержа­ щих гидроксид кальция материалов на сжатие в 10—15 раз меньше, чем фосфат-цемента, устойчивость воз­ действию ротовой жидкости недоста­ точная. С учетом того, что лечебная прокладка из такого материала не об­ ладает адгезией к дентину, не следует покрывать прокладкой все дно. Ее следует наносить только очень тон­ ким слоем на участки дентина, бли­ жайшие к пульпе (опосредованное покрытие), или на вскрытый рог пу­ льпы (непосредственное покрытие), а сверху покрывать слоем более проч­ ного материала, например стеклоиономерным цементом, и произво­ дить пломбирование по показанию.

Цинк-эвгенольный цемент (ЦЭЦ )

используют в терапевтической стома­ тологии в качестве лечебной проклад­ ки или временной пломбы. Эвге­ нол — антисептик растительного про­ исхождения. Он составляет 70 % гвоз­ дичного масла. При замешивании ок­ сида цинка и эвгенола образуется це­ мент, твердеющий в течение 10—12 ч. В основе отверждения лежит химиче­ ская реакция образования эвгенолата цинка.

Следует помнить, что материалы, содержащие эвгенол, не применяют в сочетании с композитами, так как эв­ генол нарушает процесс полимериза­ ции органической матрицы.

Рис. 6.14. Наложение про­ кладки при лечении сред­ него (а) и глубокого (б) кариеса.

I — пломба; 2 — изолирую­ щая прокладка; 3 — лечебная прокладка.

Комбинированные лекарственные пасты. Выделяют несколько групп этих лекарственных веществ. Как правило, их готовят ex tempore с уче­ том клинической ситуации, сочетае­ мости, наличия в лечебном учрежде­ нии и индивидуальных предпочтений врача. Некоторые фирмы выпускают готовые пасты.

Основные группы лекарственных веществ, используемых при приготов­ лении комбинированных лекарствен­ ных паст:

•одонтотропные средства: гидроксид кальция, фториды, глицерофосфат кальция, гидроксилапатиты (есте­ ственные и искусственные), «Альгипор», коллаген и др.;

•противовоспалительные средства:

глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), реже — нестероид­ ные противовоспалительные сред­ ства (салицилаты, индометацин и

др.);

•антимикробные вещества: хлоргексидин, метронидазол, лизоцим, гипохлорит натрия, паста этония (7 % этония в искусственном дентине);

•прочие средства: гиалуронидаза, ЭДТА, димексид (ДМСО), каолин, оксид цинка, лидокаин и различ­ ные масла (гвоздичное, облепиховое, персиковое, эвкалиптовое, масляные растворы витаминов и Др.).

Комбинированные пасты, как пра­ вило, не твердеют, не обладают до­ статочной механической прочностью, относительно быстро теряют свою ак­ тивность. Их рекомендуется приме-

нять как временный материал с по­ следующей заменой на цинк-эвгено- льный цемент или твердеющий мате­ риал на основе гидроксида кальция.

лов для изолирующих прокладок ис­ пользуют цинк-фосфатные, поликарбоксилатные и стеклоиономерные це­ менты, а также изолирующие лаки.

6.5.2.3. Изолирующие прокладки

Большинство современных постоян­ ных пломбировочных материалов оказывает неблагоприятное воздейст­ вие на пульпу зуба. Так, цементы не­ благоприятно влияют за счет кисло­ ты, содержащейся в жидкости, на ко­ торой замешивается порошок, амаль­ гамы — за счет высокой термопрово­ димости, композитные материалы — за счет токсичных веществ акрилатов, а также тепла, выделяющегося в про­ цессе полимеризации композитов. Для устранения указанных факторов на пульпу зуба применяют изолирую­ щие прокладки (см. рис. 6.14).

В настоящее время с учетом функ­ ции и материалов выделяют базовую и тонкослойную изолирующие про­ кладки.

Базовая прокладка — это слой более 1 мм подкладочного материала, кото­ рый защищает пульпу от термических и химических раздражителей, создает или сохраняет оптимальной геомет­ рию кариозной полости, а также зна­ чительно снижает расход постоянного пломбировочного материала. Тонко­ слойная прокладка {лайнер) изолирует пульпу от химических раздражителей и обеспечивает связь между стенками полости и постоянным реставрацион­ ным материалом.

Долгое время в качестве прокладки используют фосфат-цемент. Главный недостаток его состоит в том, что он негерметично закрывает дентинные трубочки, по которым из пульпы со­ чится дентинная жидкость («феномен микроподтекания»). Постоянное по­ ступление дентинной жидкости не создает условий для надежной фикса­ ции пломбировочного материала к дентину. Возникает краевая проница­ емость пломбы, которая может при­ вести к воспалению пульпы или ре­ цидиву кариеса. В качестве материа­

6.5.2.4. Материалы для постоянных пломб

В настоящее время есть большое ко­ личество постоянных пломбировоч­ ных материалов различного химиче­ ского состава, обладающих разными свойствами.

Классификация материалов для постоянных пломб

1.Цементы.

1.1.На основе фосфорной кислоты: а) цинк-фосфатные; б) силикатные;

в) силикофосфатные.

1.2.На основе полиакриловой или дру­ гой органической кислоты:

а) поликарбоксилатные; б) стеклоиономерные.

2. Полимерные пломбировочные материалы.

2.1. Ненаполненные:

а) на основе акриловых смол; б) на основе эпоксидных смол.

2.2.Наполненные (композитные).

3.Компомеры — композиционно-иономер- ные системы.

4.Металлические пломбировочные мате­ риалы.

4.1.Амальгамы:

серебряные.

6.5.2.4.1. Цементы

Цинк-фосфатные цементы представ­ ляют систему порошок/жидкость. Порошок состоит в основном из ок­ сида цинка (75—90 %) с добавлением оксида магния (5—13 % ) , оксида кремния (0,05—5 % ) , оксида алюми­ ния (0,03—1 % ) , жидкость — ортофосфорная кислота, частично нейтра­ лизованная гидратами оксидов алю­ миния и цинка. Для улучшения меха­ нических свойств и придания бакте­ рицидного эффекта к фосфатным це-

ментам добавляют металлы или их соли. К этой группе относятся цемен­ ты, содержащие серебро («Фос­ фат-цемент, содержащий серебро», «Фосцин бактерицидный» и др.), медь и оксиды висмута («Висфат-це- мент», «Диоксивисфат»).

Цинк-фосфатный цемент применя­ ется для пломбирования кариозных полостей зубов, которые будут по­ крываться искусственными коронка­ ми, для пломбирования молочных зу­ бов, если до выпадения остается не более года, для фиксации искусствен­ ных коронок.

Силикатные цементы отличаются от фосфатных главным образом со­ ставом порошка. Порошок пред­

кость — смесь фосфорных кислот. Следует знать, что в пломбе сили­ катного цемента длительное время присутствует свободная фосфорная кислота, которая может оказывать выраженное раздражающее действие на пульпу зуба, если не наложена изолирующая прокладка. Из-за сво­ их отрицательных свойств: высокая токсичность для пульпы, недоста­ точная механическая прочность, растворимость в ротовой жидкости, отсутствие адгезии к тканям зуба и значительная усадка при отверде­ нии — силикатные цементы в на­ стоящее время практически полно­ стью вытеснены более совершенны­ ми пломбировочными (реставраци­ онными) материалами.

Силикофосфатные цементы пред­ ставляют собой смесь порошков си­ ликатного (80 %) и цинк-фосфатного (20 %) цементов. В качестве жидкости используется смесь фосфорных кис­ лот.

Ранее широко применявшиеся та­ кие силикофосфатные цементы, как «Слидонт-2» и «Лактодонт», в настоя­ щее время довольно ограниченно используются в стоматологической

практике из-за плохой прилипаемости и раздражающего действия на пу­ льпу зуба.

Поликарбоксилатные цементы со­ стоят из порошка — специально об­ работанного оксида цинка с добавле­ нием оксида магния и жидкости — 37 % водного раствора полиакрило­ вой кислоты.

Достоинство этих цементов — их способность химически связываться с эмалью и дентином. Они полностью безвредны. Серьезным недостатком поликарбоксилатных цементов явля­ ется то, что они растворяются в рото­ вой жидкости.

2 мин после замешивания цемента. Правильно замешанный цемент име­ ет блестящую поверхность, густую и вязкую консистенцию. Его вносят в полость одной порцией и растирают по ее дну.

Эти цементы используют при нало­ жении изолирующих прокладок, для фиксации ортопедических и ортодонтических конструкций. В качестве по­ стоянного пломбировочного материа­ ла они показаны при пломбировании молочных зубов (за 1,5 года до их смены), а также зубов, которые пред­ полагается покрыть искусственными коронками.

Стеклоиономерные (иономерные) цементы относятся к новому перспек­ тивному поколению пломбировочных материалов, которые быстро внедря­ ются в стоматологическую практику. Порошок стеклоиономерного цемен­ та представляет собой алюмосиликат­ ное стекло с добавлением фторидов. Жидкостью для цемента является во­ дный раствор полиакриловой или полималеиновой кислоты.

Химическое связывание стекло­ иономерного цемента с эмалью и дентином происходит за счет хелат-

с кальцием твердых тканей зуба. При этом не требуется кислотного про-

Тип III. Быстротвердеющие:

1)для прокладок (соотношение порошок/ жидкость 1,5:1);

2) фиссурные герметики (соотношение порошок/жидкость 1,5:1).

Эстетические стеклоиономерные цементы получают введением в их состав специального высокодиспер­ сного стекла, что позволяет добить­ ся удовлетворительных эстетических

1. При пломбировании цементная масса должна иметь тонкую пастооб­ разную консистенцию и блестящую поверхность. При потере блеска ис­ пользование такой цементной массы не допускается.

2. Отверждение пломбы должно проходить в условиях абсолютного отсутствия влаги (не должна попа­ дать ротовая жидкость), желательно под давлением (уменьшение порис­ тости).

3.Первичную обработку и моде­ лирование пломбы следует произво­ дить острым экскаватором. Обраба­ тывать пломбу из стеклоиономерно - го цемента химического отвержде­ ния борами в первые сутки после наложения нельзя, так как перегрев материала и вибрация нарушат ее фиксацию .

4.Пломбу нужно на 24 ч изолиро­ вать от ротовой жидкости. Для этих целей используют специальные изо­ лирующие лаки или бонд-агенты композитов.

5.Окончательную отделку пломбы из стеклоиономерного цемента мож­ но проводить через 24 ч после нало­ жения с помощью карборундовых го­ ловок, алмазных боров и поливорочных дисков.

6.При эстетической реставрации следует выбирать более светлый мате­ риал, поскольку пломба из стекло­ иономерного цемента через 2—3 нед может несколько потемнеть.

6.5.2.4.2. Полимерные

пломбировочные материалы

Различают два основных класса поли­ мерных пломбировочных материалов: ненаполненные и наполненные, или композитные.

Ненаполненные полимерные мате­ риалы представляют собой быстротвердеющие пластмассы холодной по­ лимеризации, изготовленные на основе акриловых или эпоксидных смол.

Акриловые и эпоксидные плом­ бировочные материалы обладают рядом существенных отрицательных свойств. Появление более современ­ ных пломбировочных материалов привело к тому, что в настоящее время акриловые и эпоксидные пломбировочные материалы практи­ чески не применяются . Их замени­ ли композитные пломбировочные материалы, которые по своим свой­ ствам на порядок выше пластмасс первого поколения .

6.5.2.4.2.1. Композитные

пломбировочные материалы

Композитными называют синтети­ ческие пломбировочные материалы цвета естественных зубов, которые затвердевают в результате химиче­ ской реакции или под воздействием света после внесения их в полость.

Наполненные полимерные материалы (композитные пластмассы) разработа­ ны в С Ш А в конце 50-х годов XX в. и впервые применены в стоматологии более 30 лет назад. Первые композит­ ные материалы были представлены на стоматологический рынок в 1964 г. В начале 80-х годов появились компо­ зитные материалы только для передних и только ддя боковых зубов. В конце 80-х годов появились материалы уни­ версального типа, которые предназна­ чались для пломбирования как перед­ них, так и жевательных зубов. В насто­ ящее время врачи-стоматологи могут использовать для любых реставрацион­ ных работ один из универсальных ком­ позитных материалов.

Два показателя полностью харак­ теризуют материалы этой группы: механизм полимеризации пломбы (химический или световой) и размер наполнителя. Характеристика на­ полнителя является также важным показателем.

Композитные пломбировочные (реставрационные) материалы можно классифицировать с учетом ряда мо­ ментов.

1.Размер частиц наполнителя:

а) макронаполненные; б) мининаполненные; в) микронаполненные; г) гибридные; д) микрогибридные.

2.Способ отверждения:

а) химическое; б) световое.

3.Консистенция:

а) композиты обычной консистенции; б) жидкие (текучие) композиты; в) конденсируемые композиты.