ter_stom
.pdfпри перкуссии. Иногда имеются ги перемия и отечность переходной складки, боль при пальпации области проекции верхушки корня зуба. Реак ция на температурные раздражители при периодонтите чаше отсутствует, а на электроток резко снижена (свыше 100 мкА).
Для невралгии тройничного нерва характерна резкая приступообразная боль, возникающая при приеме пищи, разговоре, дотрагивании до кожи лица. В ночное время боль от сутствует, а если возникает, то лишь при случайном прикосновении одея ла, подушки и др. к больному участку кожи лица. Зубы при этом могут быть интактными.
При гайморите ухудшается общее самочувствие, повышается температу ра тела, появляются головная боль, затруднение носового дыхания и вы деление гноя, тяжесть в области верх нечелюстной пазухи при наклоне го ловы. Помогают диагностике харак терная рентгенологическая картина околоносовых пазух, диафаноскопия и другие методы обследования, при меняемые в ЛОР-практике.
О луночковых болях свидетельству ет недавнее удаление зуба. При этом в лунке не обнаруживается кровяного сгустка, а ее стенки покрыты серым налетом с характерным гнилостным запахом. Пальпация десны в области лунки резко болезненна.
7.5. Хронические формы пульпита
Хронический фиброзный пульпит (pul pitis chronica fibrosa). Хронический фиброзный пульпит часто протекает бессимптомно, иногда отмечаются ноющая боль и дискомфорт в зубе, реже — боль во время приема горячей или твердой пищи. Ноющая боль при переходе из холодного в теплое поме щение обычно также указывает на фиброзный или гангренозный пуль пит. Имеется глубокая кариозная по лость. Полость зуба чаще закрыта, реже герметизм нарушен. Хрониче ский фиброзный пульпит может раз
виться в зубе, запломбированном по поводу неосложненного кариеса без лечебной прокладки или со значите льными нарушениями при ее наложе нии. Зондирование при вскрытой по лости зуба вызывает болезненность и кровоточивость пульпы, при закры той полости реакция индивидуальна. Термометрия (разогретая гуттаперча) вызывает медленно нарастающую боль. Электровозбудимость пульпы снижена до 40—60 мкА. При рентге нографии в 30 % случаев могут выяв ляться очаги разрежения у верхушек корней зубов.
Дифференциальная диагностика.
Хронический фиброзный пульпит не обходимо дифференцировать от глу бокого кариеса, острого очагового пу льпита, хронического гангренозного пульпита. При хроническом фиброз ном пульпите, как и при глубоком ка риесе, возникает болевая реакция на все виды раздражителей, однако при глубоком кариесе боль быстро успо каивается после прекращения дейст вия раздражителя. Имеется разница в силе применяемого раздражителя и быстроте возникновения ответной ре акции. Ощутима разница при опреде лении величины электровозбудимо сти пульпы.
Однотипность реакции на раздра жители вызывает необходимость диф ференциальной диагностики между хроническим фиброзным и острым очаговым пульпитом. Тщательно со бранный анамнез дает возможность установить, что хронический фиброз ный пульпит протекает продолжите льное время, в течение которого про цесс может неоднократно обострять ся, а острый очаговый пульпит длится всего 1—2 сут. Полностью отсутству ют или более редко возникают при ступы самопроизвольных болей; име ется существенное различие в ответ ной болевой реакции на раздражите ли разной силы, в частности на элек троток.
При хроническом гангренозном пульпите болевая реакция чаще воз никает от сильных раздражителей, в
251
первую очередь от горячей пищи. По лость зуба в большинстве случаев ши роко раскрыта, зондирование коронковой пульпы вызывает несильную боль или безболезненно. Болезнен ность пульпы может определяться при глубоком зондировании корневой иглой в корневых каналах зуба.
Хронический гангренозный пульпит (pulpitis chronica gangraenosa). Для этой формы пульпита характерны жа лобы на ноющую боль от различного рода раздражителей (главным обра зом от горячего), не прекращающую ся после устранения действия раздра жителей. Иногда пациенты указыва ют, что боль в зубе возникает от пере мены температуры воздуха — при вы ходе на улицу и обратно в помеще ние. Беспокоит дурной запах изо рта.
Полость зуба при хроническом ган гренозном пульпите чаще открыта, но иногда закрыта. В последнем случае боль может возникать самопроизво льно, но этот симптом непостоянен.
Реакция на зондирование нередко отсутствует, что указывает на гибель коронковой пульпы, однако глубокое зондирование вызывает боль. При электроодонтометрии пульпы опреде ляется значительное снижение ее чув ствительности (40—90 мкА). Рентгено логически в 50 % случаев выявляется расширение периодонтальной щели иногда с разрежением костной ткани.
Дифференциальная диагностика.
Хронический гангренозный пульпит дифференцируют от хронического фиброзного пульпита, хронического верхушечного периодонтита. При хро нических формах верхушечного перио донтита из анамнеза можно выяснить данные о бывшем в прошлом остром верхушечном периодонтите или его обострениях. На слизистой оболочке в области проекции корня зуба можно обнаружить свищ или отечность. Вве дение в корневой канал корневой иглы не вызывает болезненности. Электро возбудимость пульпы свыше 100 мкА.
Хронический гипертрофический пу льпит (pulpitis chronica hypertrophica).
При хроническом гипертрофическом
пульпите отмечается боль ноющего характера, которая возникает от раз личных раздражителей, иногда только кровоточивость при полном отсутст вии боли. Часто боль и кровоточи вость появляются при приеме твердой пищи. Клинический осмотр в типич ных случаях позволяет установить, что коронка зуба сильно разрушена, из кариозной полости выбухает кро воточащая грануляционная ткань иногда в виде полипа. Если полип пу льпы сформирован, он имеет вид опухолевидного плотного образова ния бледно-розового цвета. Зондиро вание его слабоболезненное. Реакция на температурные раздражители вы ражена слабо. Рентгенологически не редко обнаруживается расширение периодонтальной щели.
Дифференциальная диагностика.
Хронический гипертрофический пу льпит дифференцируют от врастания десневого сосочка или грануляцион ной ткани из периодонта через разру шенные бифуркации (трифуркации) корней в кариозную полость зуба. Для определения врастания десневого сосочка в кариозную полость исполь зуют зонд, с помощью которого, про ведя по внешнему краю кариозной полости, можно оттеснить разрос шийся десневой сосочек. Если источ ником разрастания грануляционной ткани явился периодонт, то глубокое зондирование безболезненно, но мо жет появиться сильная кровоточи вость из перфорация дна коронковой полости зуба. На рентгенограмме определяется разрежение костной ткани в области бифуркации (три фуркации) корней.
Обострение хронического пульпита (pulpitis chronica exacerbata). Течение хронического пульпита нередко ха рактеризуется более или менее силь ными болевыми приступами, что приводит к постановке ошибочного диагноза острой формы пульпита. Для обострения хронического пуль пита характерна приступообразная боль в зубе самопроизвольного харак тера. Возможна продолжительная си-
252
льная боль от внешних раздражителей с иррадиацией по ветвям тройнично го нерва или ноющая продолжитель ная боль, усиливающаяся при наку сывании на зуб. При установлении диагноза важную роль играют данные анамнеза: зуб ранее болел с признака ми одной из форм хронического пу льпита. Пациенты указывают, что до появления острой боли они длитель ное время ощущали в зубе нелов кость, иногда чувство тяжести, пока лывание во время еды, т.е. речь идет о повторно возникающей боли. По лость зуба чаще открыта, зондирова ние пульпы болезненно. Значительно труднее различать формы пульпита в случаях, если полость зуба закрыта. Электровозбудимость пульпы сниже на и соответствует таковой либо при хроническом фиброзном, либо при хроническом гангренозном пульпите. На рентгенограмме может определя ться расширение периодонтальной щели или разрежение костной ткани в области верхушки корня.
Дифференциальная диагностика.
Обострение хронического пульпита следует дифференцировать от острых форм пульпита, острого и обострив шегося хронического верхушечного периодонтита. Для острого и хрони ческого обострившегося периодонти та характерны постоянная боль, без светлых промежутков, отсутствие жа лоб на боль от температурных и хи мических раздражителей, изменения слизистой оболочки в области при чинного зуба. При остром и обо стрившемся хроническом периодон титах определяется сильная боль при накусывании на зуб и перкуссии.
7.6. Лечение
При лечении пульпита перед врачом стоят следующие задачи: ликвидация очага воспаления в пульпе и тем са мым устранение боли; стимуляция процессов заживления и дентинообразования; предупреждение развития периодонтита; восстановление формы и функции зуба.
Применяемые в настоящее время методы лечения можно представить в виде следующей схемы.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА
Полное сохранение пульпы (ко ронковой и корневой) в жизнеспо собном состоянии расценивается как биологический метод лечения. Час тичное сохранение пульпы в жизне способном состоянии (в области кор невого канала) после удаления корон ковой части называется методом ви тальной ампутации. Лечение пульпи та, сопряженное с удалением пульпы после ее девитализации, называется девитальной экстирпацией, если из полости зуба удаляют коронковую и корневую пульпу.
Девитальная ампутация заключает ся в том, что после девитализации пу льпы удаляют только ее коронковую часть, а корневую мумифицируют. Если полному удалению пульпы из полости зуба не предшествует ее девитализация, то производят виталь ную экстирпацию.
Биологический метод (полное со хранение пульпы). Этот метод показан при остром частичном пульпите и случайном обнажении свода полости зуба. Большое значение для сохране ния пульпы имеют подготовка и пре парирование зуба. Промывать по лость следует только слабыми водны ми растворами хлоргексидина, препа ратов нитрофуранового ряда (фурацилин, фурагин, фуразолидон, лизоцим и др.). Исключается использование с этой целью этилового спирта, эфира, 3 % раствора перекиси водорода и др.
253
Рис. 7.16. Наложение Са(ОН)2 при слу чайном обнажении пульпы (схема).
1 — пломба; 2 — прокладка; 3 — паста; 4 — Са(ОН)2.
Препарирование кариозной полости производят после предварительного обезболивания (проводниковая анес тезия, она же в сочетании с инфильтрационной, внутрисвязочная, сосочковая анестезия) бормашиной с ох лаждением (6000—10 ООО об/мин) сте рильными борами. Полость зуба на сильственно не вскрывают, промыва ют повторно только изотоническим раствором натрия хлорида или дис тиллированной водой, высушивают стерильными ватными тампонами и на дно накладывают тот или иной ле карственный препарат или их сочета ние.
Решающим этапом является воздей ствие на воспаленную пульпу. По спо собу воздействия различают непрямое (через слой околопульпарного дентина) и прямое (через вскрытую в одной точ ке полость зуба) покрытие пульпы (рис. 7.16). Стандартным средством этого метода стала гидроокись кальция в многочисленных формах.
В настоящее время фармакотера пию пульпита осуществляют путем сочетанного воздействия несколь ких препаратов, обладающих выра женными противовоспалительными, антиаллергическими и стимулирую щими пластические процессы свой ствами.
Современная фармакология распо лагает группой противовоспалитель ных средств, в которую входят веще ства, действующие на микрофлору воспаленной пульпы (антибактериа льные средства) и способствующие нормализации нарушенных обменных процессов в пульпе, в том числе в клеточных микроструктурах (ингиби торы протеолиза) и в основном веще стве (гликозаминогликаны), а также аутоаллергии (средства десенсибили зирующего действия), иммунологиче ской реактивности (иммунокорригирующие средства: например, натрия нуклеинат и др.), углеводно-белково го (витамины С и Р) и белкового (на трия мефенаминат) обмена.
Из отечественных препаратов на основе гидроокиси кальция использу ют кал ьци пульп и к, цинкоксидэвгеноловую пасту или патентованные пре параты, в том числе светоотверждающиеся. В отсутствие боли через не сколько дней после снятия повязки накладывают постоянную пломбу.
Двухэтапный метод лечения преду сматривает наложение глюкокортико- идно-антибиотиковой пасты (пульпомиксин и др.) под повязку (первый этап) с последующей заменой ее пас той, оказывающей одонтотропное действие: кальция гидроокисью или цинкоксидэвгеноловой пастой (вто рой этап). В случае безуспешности лечения производят витальную эк стирпацию. Биологический метод технически прост, но трудность выяв ления ранних стадий воспаления пу льпы и связанные с этим ошибки в диагностике привели к тому, что он используется редко.
М е т о д витальной ампутации. Вита льная ампутация пульпы (пулыютомия) относится к биологическим ме-
254
тодам, позволяющим сохранить кор невую пульпу жизнеспособной. Пока заниями к витальной ампутации при остром пульпите являются острый се- розно-гнойный очаговый пульпит, случайное обнажение пульпы, неэф фективность биологического метода, хронический фиброзный пульпит. Частично пульпу удаляют также из зубов с несформированными корня ми у детей. Метод применяют при ле чении премоляров и моляров. Поми мо таких показаний, как молодой возраст, обратимость пульпита, несформированность корня и др., наи более распространенным является не проходимость корневого канала. Это техническое показание к пульпотомии.
После обработки |
кариозной поло |
Рис. 7.17. Наложение Са(ОН)2 |
при ви |
||||||||||||||||||||||
сти дезинфицирующими |
растворами |
||||||||||||||||||||||||
тальной |
ампутации |
пульпы |
(схема). |
|
|||||||||||||||||||||
экскаватором |
удаляют |
кариозный |
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
дентин, стерильными борами окон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
чательно формируют полость. Затем |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
борами удаляют свод полости зуба, |
в том, что пораженную пульпу без |
||||||||||||||||||||||||
коронковую |
|
пульпу |
и |
расширяют |
предварительной |
девитализации |
изв |
||||||||||||||||||
сужение в месте ее перехода в устье |
лекают из полости зуба под анесте |
||||||||||||||||||||||||
канала. Затем обратноконусовид- |
зией. С этой целью используют глав |
||||||||||||||||||||||||
ным бором формируют площадку в |
ным |
образом |
инфильтрационное |
и |
|||||||||||||||||||||
устьевой части полости и одновре |
проводниковое |
обезболивание. |
|
|
|||||||||||||||||||||
менно |
выполняют |
|
глубокую ампута |
Лечение |
пульпита |
методом |
вита |
||||||||||||||||||
цию |
пульпы. После тщательного |
ге |
|||||||||||||||||||||||
льной |
|
экстирпации |
осуществляют |
||||||||||||||||||||||
мостаза |
(губка, капрофер) вместе с |
|
|||||||||||||||||||||||
следующим образом. В |
первое |
посе |
|||||||||||||||||||||||
опилками |
|
дентина |
|
накладывают |
|||||||||||||||||||||
|
|
щение |
производят |
анестезию, |
пре |
||||||||||||||||||||
препараты |
|
кальция |
|
гидроокиси |
|||||||||||||||||||||
|
|
парирование кариозной |
полости, |
ее |
|||||||||||||||||||||
(рис. 7.17). В |
отсутствие боли |
нало |
|||||||||||||||||||||||
медикаментозную |
обработку, |
высу |
|||||||||||||||||||||||
жение |
постоянной |
пломбы |
лучше |
||||||||||||||||||||||
шивание, |
раскрытие |
полости |
зуба, |
||||||||||||||||||||||
отсрочить |
на |
3—4 |
нед. |
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
удаление |
коронковой |
и корневой |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Заканчивать |
лечение |
целесообраз |
пульпы, |
остановку |
кровотечения |
из |
|||||||||||||||||||
но |
назначением |
физиотерапевтиче |
сосудистого пучка в области отвер |
||||||||||||||||||||||
ских |
процедур |
(микроволновая |
тера |
стия верхушки корня, медикамен |
|||||||||||||||||||||
пия, УВЧ-терапия, облучение |
ге |
тозную |
|
обработку, |
|
высушивание |
|||||||||||||||||||
лий-неоновым лазером). |
|
|
|
корневого |
канала |
|
с |
последующим |
|||||||||||||||||
Метод |
витальной |
экстирпации. Это |
пломбированием |
канала |
и |
наложе |
|||||||||||||||||||
нием |
пломбы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
наиболее |
распространенный в |
миро |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
вой практике метод лечения пульпи |
В многокорневых зубах в первое |
||||||||||||||||||||||||
та. Показаниями к экстирпации пуль |
посещение можно |
наложить |
времен |
||||||||||||||||||||||
пы являются любая форма ее воспа |
ную пломбу, оставив в канале турун- |
||||||||||||||||||||||||
ления, депульпирование зубов по ор |
ду, пропитанную |
раствором |
лекарст |
||||||||||||||||||||||
топедическим показаниям и при па- |
венного |
|
вещества. |
|
Пломбирование |
||||||||||||||||||||
родонтите, |
воспаление |
корневой |
пу |
канала |
и |
наложение |
|
постоянной |
|||||||||||||||||
льпы после витальной и девитальной |
пломбы следует проводить во 2-е по |
||||||||||||||||||||||||
ампутации. |
Суть |
метода |
заключается |
сещение. Витальная |
экстирпация |
со- |
255
пряжена с повреждением функциони |
Анестетик вводят в пасту для уме |
|||||||||||||||||||||||||||
рующих сосудов периодонта и пуль |
ньшения боли на период активного |
|||||||||||||||||||||||||||
пы, в результате чего возникает кро |
некротизирующего |
|
действия |
пасты |
||||||||||||||||||||||||
вотечение, приводящее к осложнени |
на воспаленную |
пульпу. |
Отсутствие |
|||||||||||||||||||||||||
ям. Для остановки кровотечения по |
антисептического |
действия |
|
у |
мышь |
|||||||||||||||||||||||
льзуются перекисью водорода, ами- |
яковистого |
ангидрида |
|
компенсирует |
||||||||||||||||||||||||
нокапроновой кислотой (капрофер) и |
ся добавлением тимола. Препарат |
|||||||||||||||||||||||||||
др. Принято считать, что метод га |
мышьяка |
в |
виде |
пасты накладывают |
||||||||||||||||||||||||
рантирует от осложнений лишь при |
на обнаженный участок (чаще рог |
|||||||||||||||||||||||||||
использовании |
|
диатермокоагуляции. |
коронковой пульпы) на 24 ч в одно |
|||||||||||||||||||||||||
При |
правильном |
выполнении |
техни |
корневых (резцы, клыки, премоля- |
||||||||||||||||||||||||
ческих |
приемов |
витальной |
экстирпа |
ры) и на 48 ч в многокорневых (мо |
||||||||||||||||||||||||
ции кровотечения из канала после |
ляры верхней и нижней челюстей) |
|||||||||||||||||||||||||||
удаления пульпы не наблюдается. Ар |
зубах. |
При |
более |
длительных |
сроках |
|||||||||||||||||||||||
сенал препаратов для медикаментоз |
происходит |
интоксикация |
|
верхушеч |
||||||||||||||||||||||||
ной обработки и пломбирования кор |
ного |
|
периодонта |
|
мышьяковистой |
|||||||||||||||||||||||
невых каналов тот же, что и при де- |
кислотой и продуктами распада пуль |
|||||||||||||||||||||||||||
витальной |
экстирпации |
|
пульпы. |
пы, в результате чего может воз |
||||||||||||||||||||||||
Пломбирование |
корневых |
каналов до |
никнуть |
|
токсический |
|
верхушеч |
|||||||||||||||||||||
физиологического отверстия |
дает |
хо |
ный периодонтит. Нередко больной |
|||||||||||||||||||||||||
рошие результаты и позволяет избе |
предупреждает врача, что не сможет |
|||||||||||||||||||||||||||
жать |
осложнений. |
|
|
|
|
|
|
|
|
явиться в установленный срок. В та |
||||||||||||||||||
Метод |
девитальной |
|
экстирпации. |
ких |
случаях |
рекомендуется |
приме |
|||||||||||||||||||||
|
нять |
пасту |
на |
основе |
параформаль- |
|||||||||||||||||||||||
Воспаленную |
пульпу |
|
можно |
удалить |
||||||||||||||||||||||||
|
дегида |
или |
мышьяковистую |
|
пасту, |
|||||||||||||||||||||||
из полости |
зуба |
после |
ее предварите |
|
||||||||||||||||||||||||
действие |
которой |
|
замедленно. |
Обе |
||||||||||||||||||||||||
льной девитализации |
(некротизации). |
|
||||||||||||||||||||||||||
пасты |
можно |
накладывать |
на |
7—15 |
||||||||||||||||||||||||
Используют три |
основных |
способа |
||||||||||||||||||||||||||
дней. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
девитализации: |
мышьяковистый, |
пара- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
формальдегидный |
|
и |
|
диатврмокоагуля- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
цию. |
Мышьяковистую |
девитализацию |
|
|
1. Rp.: Ac.Arsenicosi |
anhydrici |
1,5 |
|||||||||||||||||||||
применяют |
наиболее |
часто. |
Исполь |
|
|
|
|
Dicaini |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
зуют |
препараты |
мышьяка, |
в |
частно |
|
|
|
|
Thymoli |
aa |
0,5 |
|
|
|
|
|||||||||||||
сти |
мышьяковистый |
ангидрид. |
Ги |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
Dexamethasoni 0,005 |
|
|
||||||||||||||||||||||
бель |
клеточных |
элементов |
пульпы, |
а |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
M.f. pasta |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
также сосудов |
и |
нервов |
происходит |
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
D.S. Для замедления некро |
||||||||||||||||||||||||
результате |
нарушения |
тканевого |
ды |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
тизации |
пульпы |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
хания, так как мышьяковистый ан |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
гидрид влияет на окислительные фер |
|
|
2. Rp.: |
Paraformaldehydi |
|
1,0 |
|
|
||||||||||||||||||||
менты |
соединительной |
ткани. |
Для |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
Dicaini |
2,0 |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
некротизации |
пульпы |
|
зуба |
препарат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
Camphorofenoli q.s.ut f. pasta |
|||||||||||||||||||||||
применяют |
в |
небольших |
|
дозах |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
D.S. Для замедления некро |
|||||||||||||||||||||||
(0,0006—0,0008 |
г). В |
объемном |
отно |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
тизации |
пульпы |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
шении |
количество |
|
мышьяковистой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
пасты |
соответствует |
размеру |
головки |
Мышьяковистую |
пасту |
накладыва |
||||||||||||||||||||||
шаровидного |
бора |
N° |
1. |
Наиболее |
||||||||||||||||||||||||
ют |
под |
анестезией |
после |
удаления |
||||||||||||||||||||||||
распространенная пропись мышьяко |
||||||||||||||||||||||||||||
размягченного |
кариозного |
|
дентина и |
|||||||||||||||||||||||||
вистой |
пасты: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вскрытия рога пульпы зондом или не |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
большим круглым бором с помощью |
||||||||||||||
|
Rp.: Ac.Arsenicosi |
anhydrici 0,3 |
|
|
турбинной бормашины (рис. 7.18). |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
Dicaini |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эту процедуру можно провести и под |
|||||||||||||||
|
|
Thymoli aa 0,5 |
|
|
|
|
|
|
аппликационной |
анестезией |
(в |
част |
||||||||||||||||
|
|
|
M.f. Паста для |
стоматологиче |
ности, при открытых формах воспа |
|||||||||||||||||||||||
|
|
ского кабинета |
|
|
|
|
|
|
ления |
пульпы). Пасту |
вносят |
в |
кари- |
256
озную полость зондом или на неболь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
шом тампоне, слегка смоченном рас |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
твором |
эвгенола, |
пульпоперила и др., |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
а |
полость |
закрывают |
герметически |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
без |
давления |
быстротвердеюшим |
ис |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
кусственным дентином на 24—48 ч. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
Необходимо |
|
следить, |
чтобы |
|
мышья |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
ковистая паста не попала в межзуб |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
ную щель. В следующее посещение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
удаляют |
повязку, |
раскрывают |
полость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
зуба (удаляют свод камеры), стериль |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
ным |
шаровидным |
бором |
производят |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
ампутацию |
коронковой |
пульпы, |
уби |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
рают навесы над устьями каналов. Во |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
избежание перфорации в области дна |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
полости боры не применяют. Затем |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
полость промывают 1—3 % раствором |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
перекиси |
водорода, |
высушивают, |
уда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
ляют корневую пульпу. Пульпоэкст- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
рактор осторожно, без усилия вводят |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
по стенке канала до упора, после чего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
1—2 |
раза |
поворачивают |
вокруг |
оси. |
Рис. |
7.18. |
Наложение девитализирую- |
||||||||||||||||||
Затем инструмент плавно, |
без рывков |
||||||||||||||||||||||||
щей |
пасты |
на пульпу зуба (схема). |
|||||||||||||||||||||||
извлекают из канала вместе с пуль |
|||||||||||||||||||||||||
I — пульпа зуба; 2 — девитализирующая па |
|||||||||||||||||||||||||
пой. |
Показателем |
полного |
|
извлече |
|||||||||||||||||||||
ния |
пульпы |
является |
|
отсутствие |
бо |
ста; 3 — тампон с обезболивающим препара |
|||||||||||||||||||
|
том; 4 — искусственный дентин. |
|
|||||||||||||||||||||||
лезненности и кровотечения из кана |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
ла после повторного введения в него |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
пульпоэкстрактора. В случае необхо |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
димости расширяют корневые каналы |
качестве |
антисептических повязок |
|||||||||||||||||||||||
ручным |
|
или |
машинным |
инструмен |
на |
2—3 |
дня |
хорошие |
результаты |
||||||||||||||||
том. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дают зарубежные препараты крезо- |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фен |
(дексаметазон, |
парахлорфенол, |
|||||||
Медикаментозную |
обработку |
кор |
тимол) |
и |
пульпоперил |
(прокаин, |
|||||||||||||||||||
невого канала вслед за экстирпа |
фенол, |
креозот, |
эвгенол, |
этиловый |
|||||||||||||||||||||
цией |
|
производят |
после |
|
гемостаза |
спирт, |
хлороформ). |
|
|
|
|||||||||||||||
растворами |
|
антисептиков |
широкого |
Пломбирование |
корневых |
каналов |
|||||||||||||||||||
спектра действия, не раздражающи |
следует |
производить |
нераздражающи |
||||||||||||||||||||||
ми периодонт. Растворы антисепти |
ми материалами. |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
ков |
невысокой |
концентрации |
осо |
Наиболее распространенными ма |
|||||||||||||||||||||
бенно |
целесообразно |
использовать |
териалами для пломбирования |
корне |
|||||||||||||||||||||
при |
депульпировании |
зубов, |
случай |
вых |
каналов |
являются |
следующие: |
||||||||||||||||||
ном |
обнажении |
пульпы, |
частичном |
1) пасты на основе эвгенола и оксида |
|||||||||||||||||||||
серозно -гнойном, |
|
фиброзном |
|
и |
цинка |
(экстемпоральная цинкоксид- |
|||||||||||||||||||
гипертрофическом |
|
пульпитах, |
по |
эвгеноловая паста, эндометазон, эсте- |
|||||||||||||||||||||
скольку |
это |
позволяет |
предохранить |
зон, |
пропилор, |
эндомет, |
мерпазон, |
||||||||||||||||||
периодонт |
от дополнительного |
раз |
эвгеден и др.); 2) пасты на основе |
||||||||||||||||||||||
дражения. Канал промывают 1 % |
эпоксидных смол (АН-26 , эндодонт, |
||||||||||||||||||||||||
раствором хлорамина, 2—3 % рас |
интрадонт-D и др.); 3) препараты на |
||||||||||||||||||||||||
твором |
натрия |
гипохлорида, |
раство |
основе резорцин-формальдегида (экс |
|||||||||||||||||||||
ром фуразолидона 1:50 ООО, 0,5 % |
темпоральная |
резорцинформалиновая |
|||||||||||||||||||||||
раствором |
фурацилина, |
0,01—0,2 |
% |
паста, |
форедент, |
радикскорт, |
SPAD, |
||||||||||||||||||
раствором |
хлоргексидина, |
раствора |
биопласт, форфенан, Нео Трио-цинк |
||||||||||||||||||||||
ми |
протеолитических |
ферментов. |
В |
паста); |
4) |
пасты с гидроокисью каль- |
17 Зак. 5491. Ю. М. Максимовскнй |
257 |
ция (биокалекс, кальциджект, темп- канал-Са); 5) диакет; 6) крезопаста; 7) паста с трикальцийфосфатом и йодоформом; 8) твердые пломбиро вочные материалы (гуттаперчевые штифты и др.).
Метод коагуляции пульпы. После инъекционного обезболивания об рабатывают кариозную полость, сте рильным бором достаточно широко раскрывают коронковую полость и механическим путем удаляют ко ронковую пульпу. Затем в корневую пульпу вводят активный электрод диатермокоагулятора в виде корне вой иглы. Электрод одновременно с нажатием контактной кнопки про двигают в корневой канал до верху шечного отверстия корня зуба и, не выключая тока, извлекают.
|
Таким |
образом, |
коагуляция |
кор |
||||
невой |
пульпы |
продолжается |
3—4 с. |
|||||
С |
помощью пульпоэкстрактора |
коа |
||||||
гулированную |
пульпу (в |
виде |
бело |
|||||
го |
тяжа) |
удаляют, |
после |
чего |
ка |
|||
нал |
подвергают |
медикаментозной |
обработке и пломбированию (см. ранее).
Метод |
девитальной |
ампутации. В |
|
клинической практике |
метод |
испо |
|
льзуется |
чрезвычайно |
редко, |
глав |
ным образом при лечении ослаблен ных больных, пациентов, перенес ших инфаркт, инсульт, тяжелые операции. Лечат преимущественно моляры нижней челюсти, особенно зубы 38 и 48. После удаления девитализированной коронковой пу льпы мумифицируют корневую пу льпу наложением мумифицирующих паст. Использование паст, не обла дающих мумифицирующими свой ствами, является грубой ошибкой, так как после наложения мышьяка или параформа корневая пульпа все равно гибнет. Девитальную ампута цию пульпы не следует произво дить в однокорневых зубах, поско льку нет четкого перехода между коронковой и корневой пульпой и отсутствуют условия для отграни чения в ней патологического про цесса.
7.7. Ошибки и осложнения при лечении пульпита
Наиболее распространенная ошибка при лечении пульпита — неправиль ный выбор метода лечения. Метод, направленный на сохранение только корневой или всей пульпы, получив ший название биологического, не должен применяться при всех формах воспаления, как острых, так и хрони ческих. Попытка врача отказаться от дифференцирования форм воспале ния пульпы и применять биологиче ский метод при обобщающем диагно зе «пульпит» приводит к неблагопри ятному исходу в большом проценте случаев и отказу от его применения даже при абсолютных к нему показа ниях. Сохранение жизнеспособности всей пульпы может сопровождаться ее некрозом с последующим развити ем воспаления верхушечного периодонта при необоснованном расшире нии показаний к такому лечению, не
правильном |
выборе |
лекарственных |
||
препаратов, нарушении |
техники вы |
|||
полнения. Предупредить |
осложнения |
|||
можно |
путем |
эндодонтического уда |
||
ления |
пульпы, обработки каналов и |
|||
их пломбирования. |
Обезболивание |
применяют по показаниям.
Метод витальной ампутации дает около 25 % осложнений в виде некро за корней пульпы и развития перио донтита. Все осложнения связаны с ошибками в диагностике и наруше нием техники проведения самого ме тода лечения. При возникшем ослож нении зуб лечат так же, как при вер хушечном периодонтите.
При витальной экстирпации пуль пы возможны перфорация полости зуба, отлом эндодонтического инст румента, ожог периодонта при испо льзовании диатермокоагулятора, не правильный выбор материала для корневой пломбы. Недопустимо вы ведение пломбировочного материала за пределы корневого канала и его недопломбирование. Перфорацион ное отверстие закрывают гидроксилапатитом или серебряной амальгамой.
258
При неудачной попытке удаления от |
ний, |
при девитальной |
экстирпации |
|||
ломков |
инструментов |
показано лече |
пульпы могут развиться мышьякови |
|||
ние каналов с применением депофо- |
стые периодонтит и некроз десны и |
|||||
реза меди-кальция, при болях после |
даже |
межзубных костных перегоро |
||||
выведения материала за верхушку — |
док. |
Мышьяковистый |
периодонтит |
|||
фонофорез гидрокортизона, |
облуче |
лечат с помощью антидотов, в част |
||||
ние гелий-неоновым лазером, инъек |
ности |
электрофорезом |
йода, исполь |
|||
ции гидрокортизона, |
флюктуирую |
зуют 5 % раствор унитиола, воздейст |
||||
щие токи и др. В тяжелых случаях до |
вуют на область проекции верхушки |
|||||
пускается микрохирургическая опера |
корня зуба излучением гелий-неоно |
|||||
ция — удаление избытка пломбиро |
вого лазера. Для обтурации корневых |
|||||
вочного |
материала и |
околокорневой |
каналов используют индифферентные |
|||
области. |
Кроме указанных |
осложне |
пломбировочные материалы. |
17*
Г л а в а 8 В О С П А Л Е Н И Е П Е Р И О Д О Н Т А
8 . 1 . Анатомо-физиологические особенности периодонта
Периодонт представляет собой сложное анатомическое образова ние соединительнотканного проис хождения, расположенное между компактной пластинкой зубной ячейки и цементом корня зуба (рис. 8.1).
На всем протяжении периодонт на ходится в непосредственной связи с костью челюсти, через апикальное от верстие — с пульпой зуба, а у краев ячейки — с десной и надкостницей чел юсти.
Впервые периодонт обнаруживает ся на фолликулярной стадии развития зуба с началом формирования корня и одновременно развивается с его ро стом и образованием кортикальной пластинки альвеолы. Заканчивается формирование периодонта примерно через год после окончания развития верхушки корня зуба.
сужена и воронкообразно расшире на у вершины межальвеолярной пе регородки и в приверхушечной тре ти за счет микродвижений зуба в лунке. Изменение толщины перио донта может наблюдаться в связи с патологическим процессом. При по вышенной нагрузке на зуб происхо дят утолщение (гипертрофия) пе риодонта и изменение костной структуры лунки, что может привес ти к расширению периодонтальной щели. При гипертрофии цемента (гиперцементоз) также могут изме няться контуры и величина перио донтальной щели. Следствием вос палительного процесса может быть резорбция не только стенок лунки, но и цемента корня .
Соединительная ткань периодонта.
Периодонт образован соединитель ной тканью, в которой различают межклеточное вещество; в нем нахо дятся фиброзные коллагеновые во локна и прослойки рыхлой соедини тельной ткани, пронизанные крове
Всреднем толщина периодонта носными и лимфатическими сосуда
равняется 0,20—0,25 мм, однако эта |
ми и нервами. В области верхушки |
||||||||||||||
величина может изменяться с возра |
корня меньше фиброзной, но боль |
||||||||||||||
стом, развитием зуба, его функцией |
ше рыхлой соединительной ткани. В |
||||||||||||||
и, наконец, в результате патологи |
периодонте имеется |
небольшое |
ко |
||||||||||||
ческого процесса. В сформирован |
личество тонких |
аргирофильных |
во |
||||||||||||
ном, но еще не прорезавшемся зубе |
локон. Соединительная ткань пери |
||||||||||||||
толщина периодонта в 2 раза мень |
одонта в норме представлена систе |
||||||||||||||
ше (0,05— 0,1 |
мм), чем у нормально |
мой |
упорядоченно |
расположенных |
|||||||||||
функционирующего зуба. При |
поте |
коллагеновых |
волокон, |
клеточными |
|||||||||||
ре антагониста ширина периодонта- |
элементами и |
основным |
веществом, |
||||||||||||
льной щели уменьшается до 0,10— |
причем на долю коллагеновых воло |
||||||||||||||
0,15 мм. В зрелом возрасте перио- |
кон приходится более 60 % от сум |
||||||||||||||
донтальная |
щель |
становится |
шире |
марной массы ткани . В отношении |
|||||||||||
вследствие |
утолщения |
периодонта. |
механической |
|
функции |
основное |
|||||||||
По данным Е.М. Тофунга, ширина |
значение среди компонентов экст- |
||||||||||||||
периодонтальной |
щели |
на нижней |
рацеллюлярного |
матрикса |
перио |
||||||||||
челюсти несколько меньше (0,15— |
донта |
также |
имеют |
коллагеновые |
|||||||||||
0,22 |
мм), |
чем |
на |
верхней |
(0,20— |
волокна. В настоящее время извест |
|||||||||
0,25 мм). Ш и р и н а |
периодонтальной |
но 16 генетически разных типов |
|||||||||||||
щели |
зубов |
человека различна даже |
коллагена, которые |
различаются |
не |
||||||||||
в отдельных ее участках. В средней |
только строением, но и функциями . |
||||||||||||||
трети |
корня |
периодонтальная |
щель |
Наибольшее |
значение имеют |
колла- |
260