ter_stom
.pdfсредой полости рта и тканями орга |
применением |
различного рода |
лабо |
низма, который препятствует про |
раторных и |
инструментальных |
мето |
никновению повреждающих факто |
дов. |
|
|
ров в область периодонта и далее. |
|
Дополнительные |
методы |
|
преду |
||||||||||||||||||||
Обилие нервных окончаний и сосу |
сматривают |
использование |
специа |
||||||||||||||||||||||
дов обеспечивает адекватное функци |
льной |
аппаратуры, реактивов, лабо |
|||||||||||||||||||||||
онирование |
и |
трофику |
структурных |
раторного и другого оборудования. |
|||||||||||||||||||||
компонентов, что чрезвычайно важно |
Эти |
методы |
позволяют |
уточнить |
|||||||||||||||||||||
для |
осуществления |
рассмотренных |
клиническую |
картину болезни, рас |
|||||||||||||||||||||
функций |
и |
поддержания |
тканевого |
крыть особенности этиологии и па |
|||||||||||||||||||||
гомеостаза. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тогенеза. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Кроме того, каждый из перечис |
|
Основные |
|
методы |
обследования |
в |
|||||||||||||||||||
ленных элементов выполняет свои за |
клинической |
|
пародонтологии: |
|
|
|
|||||||||||||||||||
дачи, |
которые |
в |
совокупности |
обес |
• |
расспрос (опрос); |
|
|
|
|
|
||||||||||||||
печивают |
местный |
тканевый |
гомео- |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
• |
внешний осмотр челюстно-лицевой |
||||||||||||||||||||||||
стаз и защиту организма в целом. |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
области |
и |
пальпация |
регионарных |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лимфатических |
узлов; |
|
|
|
|
|||||||
10.5. Метод ы обследования |
|
|
|
|
• |
осмотр полости |
рта. |
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
пациентов с заболеваниями |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
пародонта |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.5.1. |
Расспрос |
|
|
|
|
|
|
|||||||
Многообразие |
клинических |
проявле |
Обследование начинают |
с |
расспроса |
||||||||||||||||||||
ний болезней пародонта, их тесная |
больного. Выясняют паспортные дан |
||||||||||||||||||||||||
связь с патологией внутренних орга |
ные, жалобы, вредные привычки, со |
||||||||||||||||||||||||
нов и систем организма привели к |
циальные |
и |
профессиональные усло |
||||||||||||||||||||||
тому, что проблема диагностики вы |
вия жизни, перенесенные и сопутст |
||||||||||||||||||||||||
шла далеко за пределы стоматологи |
вующие |
заболевания, проводившееся |
|||||||||||||||||||||||
ческой клиники. Это диктует врачам- |
ранее лечение и его эффективность. |
||||||||||||||||||||||||
стоматологам |
|
необходимость |
|
широ |
|
Расспрос необходимо |
проводить в |
||||||||||||||||||
кого |
подхода |
к обследованию данной |
|
||||||||||||||||||||||
соответствии с общепринятыми в ме |
|||||||||||||||||||||||||
категории больных. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
дицине принципами, делая акцент на |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
При обследовании пациента с за |
сведения, |
имеющие |
наибольшее |
зна |
|||||||||||||||||||||
болеваниями |
пародонта |
ставятся |
сле |
чение при заболеваниях пародонта. |
|||||||||||||||||||||
дующие |
цели: |
|
установление |
|
вида, |
Так, характерными жалобами при бо |
|||||||||||||||||||
формы, |
тяжести, |
характера |
течения |
лезнях |
пародонта |
являются |
жалобы |
||||||||||||||||||
заболевания; |
|
выявление |
общих |
и |
на кровоточивость десен, неприятный |
||||||||||||||||||||
местных |
этиологических |
и |
патогене |
запах изо рта, наличие зубных отло |
|||||||||||||||||||||
тических |
факторов, |
вызвавших |
забо |
жений, |
дискомфорт |
и болезненность |
|||||||||||||||||||
левание; в ряде случаев требуется |
десен. В период обострения при бо |
||||||||||||||||||||||||
привлечение |
|
специалистов |
|
других |
лее тяжелых формах заболевания по |
||||||||||||||||||||
специальностей. |
Следовательно, |
ка |
являются жалобы, связанные с ухуд |
||||||||||||||||||||||
чество диагностики зависит как от |
шением |
общего состояния |
(слабость, |
||||||||||||||||||||||
общетеоретической |
и |
специальной |
утомляемость, |
раздражительность), |
|||||||||||||||||||||
подготовки врача-стоматолога, так и |
усиление болей в деснах, гноетечение |
||||||||||||||||||||||||
от правильной |
методологии |
обследо |
из |
пародонтальных |
карманов, |
по |
|||||||||||||||||||
вания. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
движность |
зубов. |
|
|
|
|
|
|
||||||
Методы обследования больных при |
|
Иногда |
больные |
не |
предъявляют |
||||||||||||||||||||
нято делить на основные и дополните |
жалоб и наличие тех или иных симп |
||||||||||||||||||||||||
льные. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
томов |
заболевания |
пародонта |
удается |
||||||||||
Основными |
методами |
являются |
установить только |
после |
целенаправ |
||||||||||||||||||||
опрос больного и приемы объектив |
ленного опроса и дальнейшего объек |
||||||||||||||||||||||||
ного |
обследования, |
не |
связанные |
с |
тивного |
исследования. |
В |
настоящее |
341
время во многих клиниках перед при емом пациенты заполняют анке ты-опросники, что помогает врачу сориентироваться для последующего общения с пациентом, однако это не заменяет процесс опроса.
Анамнез заболевания собирают для выяснения возможных этиологиче ских факторов, особенностей течения патологического процесса. Необходи мо установить, как и когда началось заболевание пародонта, не связывает ли пациент это с какими-либо собы тиями в своей жизни (обострение хронического общего заболевания, стресс, прием лекарственных средств и др.). Если пациент лечился, надо выяснить, где и как, был ли эффект от проведенного лечения.
При сборе анамнеза жизни особое внимание обращают на перенесенные и сопутствующие заболевания, про фессиональные вредности, наследст венность, вредные привычки и гигие нические навыки пациента. Анализ анамнестических данных помогает выявить заболевания, которые имеют патогенетическую связь с патологиче скими процессами в пародонте (нару шения обмена веществ, патология желудка, кишечника, атеросклероз, иммунодефицитные состояния, эн докринные заболевания, болезни нер вной системы и др.). Необходимо со брать аллергологический анамнез, а также обратить внимание на заболе вания, которые могут привести к воз никновению «неотложных состоя ний»: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, нарушения мозгового кровообращения, эпилеп сия и др. Обращают внимание на на личие и характер профессиональных вредностей (интоксикация, хрониче ское психоэмоциональное напряже ние), так как они предрасполагают к развитию патологического процесса в пародонте.
Выяснение вредных привычек, а также гигиенических навыков паци ента помогают в составлении целост ной картины этиологии, патогенеза и клинической картины болезни.
10.5.2.Внешний осмотр
челюстно-лицевой области и пальпация регионарных лимфатических узлов
Объективное обследование больного начинают с внешнего осмотра. По облику больного, выражению лица можно составить представление о функциональном состоянии Ц Н С (депрессия, страх и др.). При осмотре кожных покровов лица обращают внимание на их цвет, наличие асим метрии, рубцов, изъязвлений и других отклонений от нормы; на состояние мимических мышц в покое и при раз говоре.
Напряжение круговой мышцы рта, мышц подбородка свидетельствует о нарушении формы зубных дуг в пе реднем отделе. При осмотре опреде ляют пропорции лица, выраженность носогубных и подбородочных скла док. Уменьшение нижней трети лица связано со снижением высоты прику са из-за его патологии (например, при глубоком прикусе) или стираемости, потерей зубов. Увеличение ниж ней трети лица наблюдается при от крытом прикусе.
Пальпация моторных точек жевате льных мышц в состоянии покоя и при стиснутых зубах позволяет опре
делить |
наличие гипертонуса |
мышц, |
который |
сопровождается бруксизмом |
|
и является неблагоприятным |
факто |
ром в развитии заболеваний пародон та.
Во время пальпации регионарных лимфатических узлов оценивают их размеры, консистенцию, подвиж ность и болезненность. Обычно ис следуют поднижнечелюстные, подподбородочные и шейные лимфати ческие узлы. Неизмененные лимфа тические узлы имеют величину от че чевицы до мелкой горошины, еди ничны, мягкоэластической конси стенции, подвижные, безболезнен ные.
Для хронического воспалительного процесса в тканях пародонта, как правило, характерны незначительное
342
увеличение и уплощение регионар ных лимфатических узлов, иногда их болезненность. При обострении пародонтита (абсцедирование), язвен ном гингивите лимфатические узлы плотные, увеличенные, не спаянные с окружающими тканями, болезненные при пальпации. Выявление спаянных регионарных лимфатических узлов (так называемые пакеты), болезнен ных при пальпации заставляет пред положить заболевание крови (лейкоз и др.). В таких случаях производят пальпацию отдаленных лимфатиче ских узлов (подмышечных, паховых и др.), а также определение размеров и консистенции печени и селезенки.
Установление у пациентов наличия указанных неблагоприятных факто ров требует от пародонтолога привле чения к диагностике и лечению вра чей ортодонтов и ортопедов.
Во время осмотра необходимо про анализировать характер движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта, чтобы определить состояние височно-нижнечелюстного сустава.
10.5.3.Осмотр полости рта
После внешнего осмотра проводят осмотр полости рта при помощи тра диционного смотрового набора: сто матологическое зеркало, зонд, пин цет.
Осмотр начинают с обследования состояния красной каймы губ и углов рта. Обращают внимание на их цвет, величину, наличие элементов пора жения. Затем последовательно осмат ривают преддверие рта, состояние зубных рядов и пародонта, слизистую оболочку рта.
При осмотре преддверия рта отме чают его глубину. Преддверие рта
считается |
мелким, если |
его |
глубина |
не более |
5 мм, средним |
— |
от 8 до |
10 мм, глубоким — более |
10 мм. Ши |
рина десневого края или свободной десны в норме составляет примерно 0,5—1,5 мм и является относительно постоянной величиной, а ширина
прикрепленной десны зависит от формы альвеолярного отростка, вида прикуса и положения отдельных зу бов. Прикрепленная десна переходит в подвижную слизистую оболочку пе реходной складки. В норме прикреп ленная (альвеолярная) десна служит своеобразным буфером между мыш цами губ и свободной десной. При недостаточной ширине прикреплен ной десны напряжение губ и натяже ние уздечки способствуют рецессии десны.
Особое значение отводят осмотру уз дечек губ. Нормальная уздечка пред ставляет собой тонкую треугольную складку слизистой оболочки с широ ким основанием на губе, оканчиваю щуюся по средней линии альвеолярно го отростка примерно на 0,5 см от дес невого края.
Различают короткие (или сильные) уздечки с местным прикреплением на вершине межзубного сосочка, движе ние губы при этом вызывает смеще ние десневого сосочка между центра льными резцами или побеление его в месте прикрепления уздечки. Сред ние уздечки прикрепляются на рас стоянии 1—5 мм от вершины межзуб ного сосочка, а слабые — в области переходной складки.
После осмотра преддверия рта пе реходят к осмотру собственно поло сти рта. На развитие и течение забо леваний пародонта оказывает влия ние положение языка. Обязательно проверяют состояние уздечки языка. Осмотр слизистой оболочки языка может дать врачу дополнительную информацию об общем состоянии па циента.
Тщательно осматривают зубные ряды. В норме зубы плотно прилега ют друг к другу и благодаря контакт ным пунктам образуют единую гнатодинамическую систему.
При оценке зубного ряда учитыва ют взаимоотношение зубов, степень стертости коронок, наличие зубных отложений, кариозных полостей и де фектов зубов некариозного пораже ния, качество пломб (особенно на
343
контактных и пришеечной поверхно стях), наличие и качество зубных протезов.
Деформация зубных дуг, скучен ность зубов, наличие трем и диастем являются предрасполагающим факто ром к заболеванию пародонта.
Заканчивают осмотр зубных рядов определением прикуса и выявлением травматической окклюзии.
Травматическая окклюзия — это такое смыкание зубов, при котором возникает функциональная пере грузка пародонта. Необходимо раз личать первичную и вторичную травматические окклюзии . При пер вичной травматической окклюзии повышенную жевательную нагрузку испытывает здоровый пародонт, при вторичной жевательное давление становится травмирующим не пото му, что оно изменилось по направ лению, величине или времени дей ствия, а вследствие патологии в тка нях пародонта (пародонтит, паро донтоз), которая сделала невозмож ным для него выполнение обычных функций .
При дифференциальной диагнос тике используют результаты опроса больного, клинические и рентгеноло гические данные. Так, о возможности первичной травматической окклюзии свидетельствует наличие бруксизма, недавнее пломбирование или проте зирование зубов в очаге поражения. Диагноз вторичной травматической окклюзии устанавливают по данным анамнеза, к которым относятся про фессиональные вредности (работа в горячих цехах), хронические инток сикации, гиповитаминозы (особенно С и Р), системные заболевания (бо лезни крови, диабет), хронический стресс. Больные со вторичной трав матической окклюзией жалуются на кровоточивость десен, неприятный привкус, запах изо рта.
Из клинических признаков для
первичной травматической окклюзии
характерны очаговость (локализованность) поражения, наличие дефектов зубных рядов, зубочелюстных анома
лий, деформаций окклюзионной по верхности зубных рядов, пломб и протезов. Кроме того, имеются бло кирующие пункты и преждевремен ные окклюзионные контакты, лока лизованная повышенная стираемость зубов, изменение положения отдель ных зубов (наклоны, повороты, «по гружение»). Отделяемого из десневых карманов нет, сами карманы обнару живают лишь на стороне движения зуба (наклона), пародонт которого подвержен перегрузке. Десневой край в этих участках гиперемирован (учас ток гиперемии имеет вид полумесяца, ограниченного полоской анемии), но никогда не бывает синюшным, отеч ным и не отстает от зуба.
При вторичной травматической ок клюзии поражение имеет генерализо ванный характер. Обращает на себя внимание запоздалая стираемость зу бов или отсутствие таковой. Кариоз ная активность низкая, но часто вы являются клиновидные дефекты. Мо гут наблюдаться пародонтальные кар маны с гнойным отделяемым, однако и это не обязательный признак. Не редко на небной поверхности зубов 26, 36 обнаруживается глубокая рет ракция десневого края с обнажением корней. Передние зубы веерообразно расходятся, образуя диастемы и тремы.
Наибольшую ценность для диффе ренциальной диагностики представ ляют данные рентгенологического ис следования. При первичной травма тической окклюзии отмечаются оча говость, неравномерность поражения; остеосклероз, гиперцементоз, ложные гранулемы, неравномерное, асиммет ричное расширение периодонтальной щели. Резорбции подвергается альве олярная кость на стороне наклона или движения зуба. Наблюдается ат рофия альвеолярного гребня в виде чаши, в центре которой располагается корень зуба.
Для рентгенологической картины вторичной травматической окклюзии типичен разлитой характер пораже ния, чаще имеющий равномерную
344
направленность |
резорбции |
костной |
в щечно-язычном (небном) или губ- |
||||||||||||||||||||||
ткани. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
но-язычном |
направлении |
не |
более |
||||||||||
Дифференциация |
двух |
форм трав |
1 мм. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
матической |
окклюзии |
очень сложна, |
II с т е п е н ь |
— |
подвижность бо |
||||||||||||||||||||
особенно при частичной потере зубов |
лее 1 мм в тех же направлениях; по |
||||||||||||||||||||||||
с сохранением малого числа пар зу |
является подвижность в небно-диста- |
||||||||||||||||||||||||
бов-антагонистов или если потеря зу |
льном |
направлении. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
бов произошла на фоне пародонтоза |
III |
с т е п е н ь |
— |
зуб |
подвижен во |
||||||||||||||||||||
или |
генерализованного |
пародонтита. |
всех |
направлениях, |
при |
|
отсутствии |
||||||||||||||||||
В таких случаях говорят о комбини |
соседних зубов |
может быть |
наклонен. |
||||||||||||||||||||||
рованной травматической |
окклюзии. |
Важное |
значение |
при |
заболеваниях |
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Последовательно |
переходят |
к |
ис |
пародонта |
приобретают |
зондирование |
|||||||||||||||||||
следованию тканей |
пародонта. |
|
|
и определение |
глубины |
|
клинических |
||||||||||||||||||
Во время осмотра десны оценивают |
карманов. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
ее |
цвет, |
размеры, |
консистенцию, |
Десневой карман — состояние паро |
|||||||||||||||||||||
контур |
и |
расположение |
десневого |
донта |
с |
|
нарушением |
зубодесневого |
|||||||||||||||||
края по отношению к коронке зуба. |
соединения, |
когда при |
зондировании |
||||||||||||||||||||||
В норме десна бледно-розового |
десневой |
|
борозды |
зонд |
погружается |
||||||||||||||||||||
цвета, |
|
плотная, |
умеренно |
влажная, |
на глубину не более 3 мм. |
|
|
|
|||||||||||||||||
межзубные |
сосочки |
остроконечной |
Пародонтальный карман — это кли |
||||||||||||||||||||||
формы. Здоровая десна имеет плот |
нический карман с частичным разру |
||||||||||||||||||||||||
ную |
|
консистенцию, |
безболезненна, |
шением всех тканей пародонта; он |
|||||||||||||||||||||
кровоточивости и выделений из дес- |
может быть костным, т.е. с деструк |
||||||||||||||||||||||||
невой борозды не отмечается. |
|
|
цией костной ткани. |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
Воспаление |
десны |
является |
одним |
Для |
измерения |
глубины |
кармана |
||||||||||||||||||
из основных |
симптомов |
заболеваний |
используют |
пародонтометр |
(градуи |
||||||||||||||||||||
пародонта |
и |
характеризуется |
гипере |
рованный зонд). Его располагают |
|||||||||||||||||||||
мией, |
цианозом, |
отечностью, |
изъязв |
вдоль длинной оси строго перпенди |
|||||||||||||||||||||
лением, |
кровоточивостью. |
|
|
|
кулярно |
|
десневому |
краю, |
рабочую |
||||||||||||||||
После визуального |
осмотра |
произ |
часть зонда плотно прижимают к по |
||||||||||||||||||||||
водят пальпацию десны и альвеоляр |
верхности зуба. Конец зонда осто |
||||||||||||||||||||||||
ной |
части, |
оценивают консистенцию |
рожно вводят в карман до ощущения |
||||||||||||||||||||||
десны, |
определяют участки |
болезнен |
препятствия |
и |
измеряют |
погрузившу |
|||||||||||||||||||
ности, наличие кровоточивости и вы |
юся в карман часть инструмента. Ре |
||||||||||||||||||||||||
делений |
из десневых |
карманов. |
|
зультаты измерений учитывают в са |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мом |
глубоком |
участке. |
|
Измеренная |
||||||||
10.5.3.1. Определение |
подвижности |
прямым |
методом |
глубина кармана от |
|||||||||||||||||||||
ражает |
расстояние |
от |
|
шейки |
зуба |
||||||||||||||||||||
зубов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(эмалево-цементная граница) до дна |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
Подвижность |
зубов |
определяют |
паль- |
кармана. |
Глубина |
кармана |
может до |
||||||||||||||||||
ходить до |
верхушки |
зуба. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
паторно или при помощи инструмен |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
тов. Она отражает степень деструк |
Нагрузка |
на |
пародонтальный зонд |
||||||||||||||||||||||
ции, воспаления и отека тканей паро |
при обследовании должна быть не бо |
||||||||||||||||||||||||
донта. |
Подвижность зубов |
оценивают |
лее 25 г. Практический тест для уста |
||||||||||||||||||||||
по направлению и величине отклоне |
новления этой силы — надавливание |
||||||||||||||||||||||||
ния зуба. В повседневной клиниче |
пародонтальным |
зондом |
|
под |
ноготь |
||||||||||||||||||||
ской |
практике |
патологическую |
по |
большого пальца руки без причине |
|||||||||||||||||||||
движность зубов определяют по мето |
ния боли или дискомфорта. |
|
|
||||||||||||||||||||||
ду Платонова при помощи пинцета. |
Сила |
|
зондирования |
|
может |
быть |
|||||||||||||||||||
Различают три |
степени патологиче |
разделена на рабочий компонент (для |
|||||||||||||||||||||||
ской |
подвижности: |
|
|
|
|
|
|
определения глубины кармана) и чув |
|||||||||||||||||
I |
|
с т е п е н ь — |
подвижность по |
ствительный |
компонент |
(для |
обнару |
||||||||||||||||||
отношению к |
коронке соседнего зуба |
жения |
поддесневых твердых |
зубных |
345
Рис. 10.6. Факторы, оказывающие влияние на точность измерения при зондиро вании десневых и пародонтальных карманов [Coppes L., 1972].
а — поддесневые зубные отложения и нависающие края пломб; б — неравномерная глубина кармана и недостаточный наклон зонда; в — наличие кариозной полости в пришеечной об ласти и контуры коронки зуба (значительная выпуклость).
отложений). Боль у пациента при |
пломб, |
неравномерная глубина |
карма |
||||||||||||||
проведении |
зондирования |
является |
на и недостаточный наклон зонда, на |
||||||||||||||
показателем использования |
слишком |
личие кариозной полости в пришееч |
|||||||||||||||
большой |
силы. |
|
|
|
|
|
ной области и контуры коронки зуба |
||||||||||
Глубину |
всех |
клинических |
карма |
(значительная |
выпуклость). |
|
|||||||||||
нов, как правило, измеряют с 4 сто |
Для |
определения |
кровоточивости |
||||||||||||||
рон |
зуба |
|
(дистальной, |
медиальной, |
используют |
пародонтальный |
зонд |
||||||||||
вестибулярной, язычной или небной). |
(рис. |
10.7). Существует несколько их |
|||||||||||||||
Показатель наибольшей |
глубины |
кар |
видов. |
Зонды |
отличаются диаметром |
||||||||||||
мана |
является |
окончательной оцен |
и маркировкой рабочей |
части. |
|
||||||||||||
кой исследования. Данные измерения |
Общее отличие пародонтальных зон |
||||||||||||||||
вносят в |
одонтопародонтограмму |
или |
|||||||||||||||
дов |
от |
стоматологического — отсутст |
|||||||||||||||
в историю болезни. |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
вие острого окончания рабочей части |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Следует избегать ошибок при зонди |
для |
предупреждения |
травмы |
тканей |
|||||||||||||
ровании кармана (рис. 10.6). Фактора |
десны, в первую очередь десневого |
||||||||||||||||
ми, влияющими на точность измерения |
прикрепления. За рубежом широкое |
||||||||||||||||
глубины |
десневых |
и пародонтальных |
применение |
нашли |
следующие |
виды |
|||||||||||
карманов, |
являются |
поддесневые |
зуб |
пародонтальных |
зондов: |
тонкий зонд |
|||||||||||
ные |
отложения |
и |
нависающие |
края |
Вильяме с маркировкой |
1, 2, 3, 5, 7, 8, |
•9 мм
Д
•6 мм
3 мм
Рис. 10.7. Виды зондов.
А — стоматологический; Б — пародонтальный; В, Г — зонды для исследования области раз ветвления корней зубов (фуркационный зонд); Д — зонд с цветовой шкалой.
346
Рис. 10.8. Одонтопародонтограмма.
а — традиционный статус PAR с перечислением всех составных пародонта; б — полный пародонтальный статус, выполненный электронным методом.
9 и 10 мм; зонд CPITN с маркировкой |
Одонтопародонтограмма |
представляет |
||||
0,5; 3,5; 5,5 и 11,5 мм; зонд CP 12 с |
собой чертеж, в середине которого |
|||||
маркировкой 3, 6, 9 и 12 мм. |
|
имеется зубная формула. |
|
|||
Для получения наиболее полной ин |
Пародонтограмма |
— |
это |
квинтэссен |
||
формации о состоянии тканей паро |
ция клинического обследования тканей |
|||||
донта используют метод |
составления |
пародонта каждого зуба верхней и ниж |
||||
одонтопародонтограмм |
(рис. |
10.8). |
ней челюстей. |
На |
пародонтограмме |
347
отмечают степень подвижности зубов, глубину карманов, наличие экссудата в них, кровоточивость десен, степень рецессии десневого края.
При составлении одонтопародонтограммы сначала косой штриховкой обозначают отсутствующие зубы, а непрорезавшиеся обводят кружком, затем указывают определенную по движность — римскими цифрами в центре зубной формулы. Результаты измерения глубины карманов с 4 сто рон каждого зуба изображают графи чески, учитывая, что расстояние меж ду горизонтальными линиями равно 3 мм. При составлении графика испо льзуют максимальную глубину зонди рования кармана каждого зуба.
В одонтопародонтограмме кровото чивость при зондировании обознача ют точкой, а наличие экссудата — кружком с точкой посередине.
При помощи зонда определяют ре цессию десны (в миллиметрах), а так же горизонтально зондируют фуркации. Одонтопародонтограмма может определяться на ограниченном участ ке челюсти (например, только там, где будет операция).
При оформлении можно использо вать цветные карандаши. Оптимально внести данные в компьютер. Одонто пародонтограмма приобретает особое значение при повторных обследова ниях и позволяет путем сопоставле ния судить о динамике процесса и ре зультатах лечения.
10.5.3.2. Индексная оценка состояния тканей пародонта
Распространенность заболеваний па родонта и необходимость объективной их диагностики привели к появлению большого количества индексов.
Пародонтальные индексы позволя ют контролировать динамику заболе вания в течение длительного време ни, оценивать глубину и распростра ненность патологического процесса, сопоставлять эффективность различ ных методов лечения, производить
математическую обработку получае мых результатов.
Выделяют индексы обратимые, не обратимые и сложные. При помощи обратимых индексов оценивают ди намику заболевания пародонта, эф фективность лечебных мероприятий. Эти индексы характеризуют выражен ность таких симптомов, как воспале ние и кровоточивость десен, подвиж ность зубов, глубина десневых и пародонтальных карманов. Наиболее распространенные из них — индекс РМА, пародонтальный индекс Рассе ла и др. В эту же группу можно отне сти гигиенические индексы (Федоро ва—Володкиной, Грина—Вермильо на, Рамфьорда и т.д.).
Необратимые индексы: рентгеноло гический, индекс десневой рецессии и др. — характеризуют выраженность таких симптомов заболеваний паро донта, как резорбция костной ткани альвеолярного отростка, атрофия дес ны.
При помощи сложных пародонтальных индексов дают комплексную оценку состояния тканей пародонта. Например, при вычислении индекса Komrke учитывают индекс РМА, глу бину пародонтальных карманов, сте пень атрофии десневого края, крово точивость десен, степень подвижнос ти зубов, йодное число Свракова.
В настоящее время описано около сотни пародонтальных индексов, од нако и самые совершенные и инфор мативные индексы не обеспечивают индивидуального подхода к пациенту и не заменяют клинического опыта и интуиции врача. Поэтому в клиниче ской практике индексной оценке от водят второстепенную роль, ограни чиваясь минимальным числом обра тимых индексов, позволяющих объ ективно оценивать динамику патоло гического процесса и эффективность проводимого лечения.
Определение гигиенического индек са полости рта. Для оценки гигиени ческого состояния полости рта опре деляют индекс гигиены по методу Ю.А. Федорова и В.В. Володкиной.
348
В качестве теста гигиенической очи стки зубов используют окраску губ ной поверхности шести нижних пе редних зубов йод-йодидно-калиевым раствором (калия йодид — 2 г; йод кристаллический — 1 г; вода дистил лированная — 40 мл).
Количественную оценку произво дят по пятибалльной системе:
• |
окрашивание всей |
|
|
поверхности коронки |
|
|
зуба |
— 5 баллов; |
• |
окрашивание у4 поверх |
|
|
ности коронки зуба |
— 4 балла; |
А |
окрашивание у поверх |
|
|
ности коронки зуба |
— 3 балла; |
• |
окрашивание уА поверх |
|
|
ности коронки зуба |
— 2 балла; |
• |
отсутствие окрашива |
|
|
ния поверхности корон |
|
|
ки зуба |
— 1 балл. |
Разделив сумму баллов на число обследованных зубов, получают пока затель гигиены полости рта (индекс гигиены — ИГ).
Расчет производят по формуле:
^ _ Ки (сумма оценок каждого зуба))
п
где ИГ — общий индекс очистки; Ки — гигиенический индекс очистки одного зуба; п — число обследован ных зубов (обычно 6).
Качество гигиены полости рта оце нивают следующим образом:
• хороший ИГ |
— 1,1 — 1,5 балла; |
•удовлетвори
тельный ИГ |
— 1,6—2,0 балла; |
•неудовлетвори
|
тельный |
ИГ |
— |
2,1—2,5 балла; |
• |
плохой |
ИГ |
— |
2,6—3,4 балла; |
• |
очень плохой ИГ |
— |
3,5—5,0 баллов. |
При регулярном и правильном ухо де за полостью рта индекс гигиены в пределах 1,1 — 1,6 баллов; значение ИГ 2,6 и более баллов свидетельству ет об отсутствии регулярного ухода за зубами.
Этот индекс достаточно прост и доступен для использования в любых
условиях, в том числе при прове дении массовых обследований насе ления. Он может также служить для иллюстрации качества очистки зубов при обучении гигиеническим на выкам. Расчет его проводится быстро, с достаточной информативностью для выводов о качестве ухода за зу бами.
Упрощенный гигиенический индекс OHI-s [Грин, Вермильон, 1969]. Объ ект исследования: 6 рядом стоящих зубов или по 1—2 из разных групп (большие и малые коренные зубы, резцы) нижней и верхней челюстей; их вестибулярные и оральные поверх ности.
Материал исследования: мягкий зубной налет.
|
Инструмент: зонд. |
|
|
Оценка: |
|
• |
у поверхности коронки зуба |
— 1 |
• |
у2 поверхности коронки зуба |
— 2 |
• |
у поверхности коронки зуба |
— 3 |
• |
отсутствие налета |
— 0 |
Если налет на поверхности зубов неравномерен, то оценивают по боль шему объему или для точности берут среднеарифметические 2 или 4 повер хностей.
UHI-S |
Сумма показателей |
|
||
|
^ |
|
' |
|
|
|
OHI-s = 1 отражает норму или иде альное гигиеническое состояние; OHI-s > 1 — плохое гигиеническое состояние.
Определение папиллярно-марги нально-альвеолярного индекса. Па пиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) позволяет судить о протяженности и тяжести гингивита. Индекс может быть выражен в абсо лютных цифрах или в процентах.
Оценку воспалительного процесса производят следующим образом:
• воспаление сосочка |
— 1 балл; |
•воспаление края десны — 2 балла;
•воспаление альвеоляр
ной десны |
— 3 балла. |
349
Оценивают состояние десны у каж дого зуба. Индекс вычисляют по сле дующей формуле:
_ Сумма показателей (баллы) х 100 3 х число зубов у обследуемого
где 3 — коэффициент усреднения. Число зубов при целостности зуб
ного ряда зависит от возраста обсле дуемого: 6—11 лет — 24 зуба; 12—14 лет — 28 зубов; 15 лет и старше — 30 зубов. При потере зубов исходят из фактического их наличия.
Значение индекса при ограничен ной распространенности патологиче ского процесса достигает 25 %; при выраженных распространенности и интенсивности патологического про цесса показатели приближаются к 50 %, а при дальнейшем распростра нении патологического процесса и увеличении его тяжести — от 51 % и более.
Определение числового значения пробы Шиллера—Писарева (йодное число Свракова). Для определения глубины воспалительного процесса Л.Свраков и Ю.Писарев предложи ли смазывать слизистую оболочку йод-йодидно-калиевым раствором. Окрашивание происходит в участках глубокого поражения соединитель ной ткани. Это объясняется накоп лением большого количества глико гена в местах воспаления. Проба до статочно чувствительна и объектив на. При затихании воспалительного процесса или его прекращении ин тенсивность окраски и ее площадь уменьшаются.
При обследовании больного смазы вают десну указанным раствором. Определяют степень окраски и фик сируют в карте обследования. Интен сивность потемнения десны можно выражать в цифрах (баллах): окраска десневых сосочков — 2 балла, окраска десневого края — 4 балла, окраска альвеолярной десны — 8 баллов. Об щую сумму баллов делят на число зу бов, в области которых проведено ис следование (обычно 6):
Йодное число =
|
Сумма оценок у каждого зуба |
|
|
Число обследованных зубов |
|
• |
слабовы ражен |
|
|
ный процесс |
|
|
воспаления |
до 2,3 балла; |
• |
умеренно выра |
|
|
женный процесс |
|
|
воспаления |
2,3—5,0 баллов; |
• |
интенсивный |
|
|
воспалительный |
|
|
процесс |
5,1—8,0 баллов. |
Проба Шиллера—Писарева. Проба Шиллера—Писарева основана на вы явлении гликогена в десне, содержа ние которого резко возрастает при воспалении за счет отсутствия кератинизации эпителия. В эпителии здо ровых десен гликоген либо отсутству ет, либо имеются его следы. В зави симости от интенсивности воспале ния окраска десен при смазывании видоизмененным раствором Шилле ра—Писарева меняется от светло-ко ричневого до темно-бурого цвета. При здоровом пародонте разницы в окраске десен нет. Проба может так же служить критерием эффективно сти проведенного лечения, так как противовоспалительная терапия сни жает количество гликогена в десне. Для характеристики воспаления при нята следующая градация:
•окрашивание десны в соломенножелтый цвет — отрицательная про ба;
•окрашивание слизистой оболочки в светло-коричневый цвет — слабо положительная проба;
•окрашивание в темно-бурый цвет — положительная проба.
Вотдельных случаях проба приме няется с одновременным использо
ванием стоматоскопа (увеличение в 20 раз). Пробу Шиллера—Писарева проводят при заболеваниях пародонта до и после лечения; она не является специфической, однако, если невоз можно использовать другие тесты, может служить относительным пока-
350