ter_stom

как правило, в течение всей жизни че­ ловека в латентном состоянии либо вы­ зывает рецидивы заболевания. Первич­ ное инфицирование вирусом простого герпеса типа 1 обычно происходит в возрасте от 1 года до 3 лет, когда в кро­ ви ребенка исчезает или резко умень­ шается количество антител, получен­ ных от матери, и организм становится восприимчивым к заражению. Очень часто первичное инфицирование ре­ бенка проходит незаметно, но в ряде случаев у детей наблюдается выражен­ ное проявление болезни — так называ­ емый первичный герпес. Особенно тя­ жело это заболевание протекает в пер­ вые месяцы жизни ребенка, когда про­ исходят генерализованные поражения слизистых оболочек полости рта, кожи, глаз и других органов. В редких случаях первичный герпес развивается у взрос­ лых. После выздоровления от первич­ ного герпеса инфекция может не во­ зобновляться, а может перейти в ла­ тентное состояние и рецидивировать под влиянием различных неблагопри­ ятных факторов (переохлаждение, стрессовые ситуации, ангина, грипп, пневмония, заболевания желудочнокишечного тракта и др.).

Первичное поражение простым герпесом происходит при прямом контакте с больным герпесом или вирусоносителем, а также воздушно-ка­ пельным путем.

Клинически герпетическая инфекция в полости рта проявляется в двух формах: острый герпетический сто­

ОСТРЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ (stomatitis herpetica acu­ ta). Заболевание раньше имело назва­ ние «острый афтозный стоматит». В зависимости от выраженности нару­ шений общего состояния и распро­ страненности поражения на слизи­ стой оболочке рта различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы

острого герпетического стоматита. В патогенезе заболевания наблюдаются разные периоды: инкубационный, продромальный (катаральный), пери­ од высыпаний (развитие заболева­ ния), угасания, клиническое выздо­ ровление (реконвалесценция).

Заболевание контагиозно для лиц, ранее не инфицированных вирусом. Крайне тяжело протекает первичный герпес у новорожденных.

Клиническая картина. Инкубаци­ онный период длится 1—4 дня . В инкубационном и особенно в про­ дромальном периодах происходит увеличение поднижнечелюстных, в тяжелых случаях и шейных лимфа­ тических узлов. Заболевание начи­ нается остро. В зависимости от тя­ жести температура тела повышается до 37—41 °С; отмечаются общее не­ домогание, слабость, головная боль, кожная и мышечная гиперестезия, бледность кожных покровов, тош­ нота и рвота центрального проис­ хождения, поскольку вирус просто­ го герпеса энцефалотропен .

В полости рта вначале возникают разлитая гиперемия, отечность слизи­ стой оболочки, а затем появляются пузырьки (везикулы), единичные или, чаще, группами, содержащие про­ зрачный экссудат. Высыпание пузы­ рьков сопровождается чувством пока­ лывания, жжения, в некоторых случа­ ях отеком слизистой оболочки рта. Количество везикул от 2—3 до неско­ льких десятков, они сгруппированы, близко расположены друг к другу. Пузырьки быстро вскрываются, и на их месте образуются покрытые серо­ вато-белым налетом круглые эрозии, весьма напоминающие афты. Эрозии, образовавшиеся от слияния множест­ ва пузырьков, имеют неправильные, полициклические очертания (рис. 11.11). Везикулы локализуются преи­ мущественно на твердом небе, спинке языка, деснах, щеках, губах. Часто поражаются красная кайма губ и при­ лежащие участки кожи. Несколько реже встречаются кератоконъюнктивиты, пузырьковые высыпания на

Дифференциальная диагностика. Ее

проводят с:

•другими вирусными поражениями (герпангина, ящур, везикулярный стоматит);

•многоформной экссудативной эри­ темой;

•аллергическими поражениями.

При герпангине поражение лока­ лизуется в области ротоглотки, вслед­ ствие чего часто наблюдаются миалгия, дисфагия. Окончательный диа­ гноз подтверждается данными виру­ сологического исследования.

Дифференциальную диагностику с ящуром проводят с учетом эпидемио­ логической ситуации и типичных кожных поражений при этом заболе­ вании. Объективным подтверждением наличия ящура являются результаты лабораторных методов диагностики: биологических проб, серологических и вирусологических исследований.

При везикулярном стоматите реша­ ющими в постановке диагноза явля­ ются результаты вирусологических исследований.

Многоформная экссудативная эри­ тема в отличие от простого герпеса ха­ рактеризуется сезонностью обострений (весна и осень). Имеется также много­ образие элементов поражения: круп­ ные субэпителиальные пузыри, эрите­ мы на коже и слизистой оболочке рта, обширные эрозивные поверхности.

Рис. 11.12. Гигантские многоядерные клетки (1) при рецидивирующем герпесе. Цитограмма. х500.

Диагноз подтверждают результатами аллергологических проб.

Аллергические буллезно-эрозивные поражения отличаются от простого герпеса анамнезом и данными аллер­ гологических исследований.

Лечение. При остром герпетиче­ ском стоматите используют противо­ вирусные препараты с первых дней заболевания. Назначают средства, по­ вышающие резистентность организма к вирусным инфекциям и предупреж­ дающие рецидивы заболевания.

С целью воздействия на возбуди­ тель заболевания — вирус простого герпеса — применяют препараты про­ тивовирусного действия, а также интерфероны и их индукторы.

В зависимости от тяжести течения острого герпетического стоматита препараты назначают внутрь, парен­ терально либо местно.

Для лечения используют ацикловир, подавляющий репликацию виру­ са простого и опоясывающего герпе­ са, а также оказывающий иммуности­ мулирующее действие. В зависимости от степени тяжести заболевания ацикловир можно вводить внутривен­ но по 5 мг на 1 кг массы тела 3 раза в день либо назначать внутрь по 0,2 г 5 раз в день в течение 5 дней.

Применяют также бонафтон по 0,1 г 3—5 раз вдень циклами по 5 дней с пе­ рерывами 1—2 дня; алпизарин по 0,1 г в сутки в течение 5 — 10 дней.

Наряду с применением химиопрепаратов противовирусного действия используют также интерфероны, об­ ладающие широким спектром анти­ вирусной активности.

Установлено, что у больных ост­ рым и хроническим герпетическим стоматитом снижено интерферонообразование, поэтому использование интерферона и его индукторов приво­ дит к быстрому выздоровлению боль­ ных и сокращению сроков их лече­ ния. Для лечения больных острым герпетическим стоматитом использу­ ют человеческий лейкоцитарный ин­ терферон (ЧЛИ) и его аналоги (интерлок, интерферон-альфа). Препара­ ты наносят на область поражения 6—7 раз в день в течение 4—7 дней.

Ингибирующее действие на вирус простого герпеса наряду с интерферо­ ном оказывают также его индукторы (3 % линимент госсипола и 3 % мазь мегасина), которые применяют в виде аппликаций на пораженные участки слизистой оболочки 3—4 раза в день в течение 4—7 дней.

Применение противовирусных препа­ ратов особенно эффективно в начале заболевания (в первые дни или даже часы).

В качестве патогенетического и симптоматического лечения назнача­ ют десенсибилизирующие и противо­ воспалительные средства. Это прежде всего антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, фенкарол и др.), натрия салицилат или ацетилсалици­ ловая кислота (по 0,25 г 3 раза в день после еды), кальция глюконат (по 0,5 г 3 раза в день). Для повышения резистентности организма назначают витамины, особенно С и Р, поливита­ мины. В условиях стационара с этой целью применяют лизоцим (по 150 мг 2—3 раза в сутки в течение 7 дней), внутримышечно вводят продигиозан по 25—50 мкг/сут с интервалом 4—7 дней; на курс лечения 3—6 инъекций. При осложнении фузоспирохетозом назначают внутрь метронидазол (по 0,25 г 2—3 раза в день в течение 7—10

дней). По показаниям применяют сердечно-сосудистые средства. На­ значают высококалорийную витами­ низированную пищу, обильное питье.

Для местного лечения острого герпе­ тического стоматита используют про­ тивовирусные мази: 2 % теброфеновую, 0,25—0,5 % флореналовую, 1 % и 5 % хелепиновую, 2 % алпизариновую, 0,25 %, 0,5 % и 1 % бонафгоновую, 3 % мазь ацикловира, 5 % мазь «Герперакс». Эти препараты накладывают на поверхность слизистой оболочки рта после предварительной обработки ее протеолитическими ферментами и ан­ тисептиками. Противовирусные пре­ параты необходимо наносить на всю поверхность слизистой оболочки, а не только на пораженные участки, так как они оказывают, кроме лечебного, и профилактическое действие.

Обезболивание слизистой оболочки рта предшествует медикаментозной об­ работке или приему пищи. Его прово­ дят 1 % раствором тримекаина, 1—2 % раствором пиромекаина, 1—2 % рас­ твором лидокаина, аэрозолями «Лидестин», «Xylostesin», 5—10 % раствором анестезина в персиковом масле и др.

Целесообразно использовать 0,2 % раствор дезоксирибонуклеазы или 1 % раствор лизоамидазы, поскольку эти ферменты оказывают протеолитическое и противовирусное действие.

Для антисептической обработки полости рта используют в виде поло­ сканий или ротовых ванночек теплые растворы: 0,25—0,5 % раствор пере­ киси водорода, 0,25 % раствор хлора­ мина, раствор фурацилина (1:5000), 0,5 % раствор этония, 0,02—0,06 % раствор хлоргексидина. В первые дни заболевания рекомендуется обрабаты­ вать полость рта каждые 3—4 ч.

Для стимуляции процессов регенера­ ции слизистой оболочки рта показаны аппликации масляных растворов вита­ минов А, Е, каротолин, масло шипов­ ника, мазь и желе солкосерила, 0,5— 1 % мазь и желе актовегина, аэрозоли «Ливиан», «Спедиан», «Гипозоль».

Эффективно физиотерапевтичес­ кое лечение с первых дней заболева-

Рис. 11.13. Хронический рецидивирую­ щий герпес. Группы везикул на гиперемированной красной кайме губ.

ния и до полной эпителизации: КУФ - облучение, гелий-неоновая, инфрак­ расная лазеротерапия.

Элементы поражения на коже об­ рабатывают растворами анилиновых красителей, в том числе фукарцином, противовирусными мазями (зовиракс, флореналь, теброфеновая и др.).

Прогноз при остром герпетическом стоматите весьма благоприятный, вы­ здоровление наступает через 1—3 нед, эрозии эпителизируются без рубцов, десна сохраняет свою форму. В несанированной полости рта и при не­ своевременном лечении вследствие присоединения фузоспирохетоза мо­ жет развиться язвенно-некротический гингивостоматит Венсана.

Профилактика. Острый герпетиче­ ский стоматит является контагиозным заболеванием, поэтому обязательна изоляция больного. В детских учрежде­ ниях необходимо исключить контакт здоровых детей с больными острым герпетическим стоматитом независимо от тяжести его течения и локализации.

ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИ­ РУЮЩИЙ ГЕРПЕС (herpes chronicus recidivans). Это наиболее частая фор­ ма эндогенной инфекции, вызывае­ мой вирусом простого герпеса.

Появляется в любом возрасте у лю­ дей, ранее инфицированных вирусом простого герпеса и имеющих проти­

вовирусные антитела. В патогенезе рецидивирующего герпеса основная роль принадлежит факторам, снижа­ ющим иммунитет: переохлаждение, вирусные инфекции, пневмония, хро­ нические стрессы, тяжелые общие за­ болевания (лейкоз, рак и др.). У жен­ щин обострение хронического герпе­ са часто связано с менструальным циклом. К местным факторам, спо­ собствующим возникновению обо­ стрения, следует отнести травму сли­ зистой оболочки рта, повышенную инсоляцию, высушивание красной каймы губ. Рецидивы могут возникать с различной частотой, в разное время года и не имеют сезонности. У неко­ торых больных рецидивы возникают 1—2 раза в год, у других 3—4 раза в месяц. В редких случаях заболевание приобретает перманентный характер, когда одни высыпания еще не разре­ шились, а другие уже появляются.

Клиническая картина. По сравнению с острым герпетическим стоматитом интенсивность и продолжительность клинических проявлений хронического рецидивирующего герпеса менее выра­ жены. Рецидивы герпетической инфек­ ции характеризуются высыпаниями одиночных или групп пузырьков диа­ метром 1—3 мм на гиперемированной слизистой оболочке. Процесс обычно начинается с чувства жжения, зуда, иногда легкой болезненности на месте будущих высыпаний. Затем появляются легкая гиперемия и отечность слизи­ стой оболочки, а позже — мелкие сгруппированные пузырьки (рис. 11.13). Они очень быстро вскрываются, в результате чего образуются яркокрасные болезненные эрозии непра­ вильной формы с мелкофестончатыми очертаниями за счет слияния пузырь­ ков и отдельными мелкими эрозиями вокруг. Эрозии затем покрываются бе­ ло-желтым фибринозным налетом, на крайной кайме губ и коже — геморра­ гическими корками. Заживление про­ исходит на 8—10-й день без образова­ ния рубца.

Локализация герпетических высы­ паний обычно определяется местом

внедрения вируса в кожу или слизи­ стую оболочку. Пузырьки могут рас­ полагаться на любых участках слизи­ стой оболочки рта, но чаще они появ­ ляются на красной кайме губ в облас­ ти границы с кожей (hepres labialis), передних отделах твердого неба, спинке языка, деснах, щеках, крыль­ ях носа (hepres nasalis), реже — на коже ягодиц, в области крестца, на бедрах. Рецидивирующий герпес чаще всего локализуется в тех участках сли­ зистой оболочки рта, где наблюдается процесс физиологического орогове­ ния. При повторной локализации герпеса на одном и том же месте го­ ворят о фиксированном герпесе. Иногда возникновение пузырьков со­ провождается увеличением поднижнечелюстных и подъязычных лимфа­ тических язлов.

Дифференциальная диагностика.

Хронический рецидивирующий гер­ пес необходимо дифференцировать от:

•рецидивирующего афтозного сто­ матита;

•аллергического стоматита;

•стрептококкового импетиго.

Дифференциальная диагностика основывается на особенностях кли­ нической картины хронического ре­ цидивирующего герпеса, а также на данных цитологических исследований содержимого пузырьков и соскоба из области эрозий, образовавшихся по­ сле вскрытия пузырьков в первые 2—3 дня заболевания.

терферон и его индукторы, дезоксирибонуклеазу, левамизол и др. В пе­ риод ремиссии хронического рециди­ вирующего герпеса применяют иммуномодуляторы, пирогенал, герпетиче­ скую вакцину.

Противовирусные химиопрепараты назначают в первые часы и дни после появления высыпаний. Использование ацикловира по 0,2 г 5 раз в день в тече­ ние 5 дней при рецидивах хроническо­ го герпеса сокращает сроки обострения заболевания и уменьшает болезненные ощущения в областях поражения.

Назначают также бонафтон внутрь по 150 мг в сутки в течение 5—7 дней.

риодоксол, хелепин, теброфен, флореналь, мегосин, метисазон.

Интерферон и его индукторы (госсипол, мегасин) применяют при ре­ цидивах хронической герпетической инфекции. Наиболее эффективно их действие в продромальный период и при появлении первых признаков ре­ цидивов. Хорошее интерфероногенное действие оказывает дибазол, ко­ торый назначают по 0,01 г 2 раза в день в течение месяца.

Местно используют противовирус­ ные мази с первых дней рецидива, лейкоцитарный интерферон, раствор которого в виде аппликаций наносят на область поражения 5—6 раз в день.

Эффективна лазерная терапия (ге­

гантские многоядерные клетки. При­ меняют также вирусологический ме­ тод исследования.

Лечение. Проводят комплексное ле­ чение: на разных этапах заболевания применяют этиотропное и патогенети­ ческое лечение, которое, с одной сто­ роны, направлено на подавление воз­ будителя, а с другой — на повышение иммунной реактивности организма.

При выборе лечения следует учи­ тывать стадию заболевания: при ре­ цидиве рекомендуется назначать про­ тивовирусные химиопрепараты — ин­

Внутрь обычно назначают большие дозы аскорбиновой кислоты.

Несколько меньший терапевтиче­ ский эффект оказывает дезоксирибонуклеаза (ДНКаза), которую вводят внутримышечно по 10—25 мг, предва­ рительно растворив порошок в дис­ тиллированной воде или изотониче­ ском растворе натрия хлорида. Инъ­ екции делают через день; на курс 6—10 инъекций.

При нарушениях Т-сисгемы имму­ нитета эффективны курсы иммунокорригирующей терапии. Вводят Т-акти-

в результате перенесенной пневмо­ нии, болезней крови, новообразова­ ний и других истощающих иммунитет заболеваний. Как правило, после бо­ лезни остается стойкий иммунитет. Однако у лиц, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями (онко­ логические, болезни крови), возмож­ ны рецидивы. Инфекция передается контактным и воздушно-капельным путями. Опоясывающий герпес ха­ рактеризуется лихорадкой, болями невралгического характера и эритема-

нервов. Страдают ганглии некоторых черепных и межпозвоночных нервов, чаще с одной стороны. При пораже­ нии первой и третьей ветвей трой­ ничного нерва, а также узла тройнич­ ного нерва (герпетический ганглионит) возникают высыпания везикул на слизистой оболочке рта. Одновре­ менно элементы поражения возника­ ют в области иннервации и на коже. Локализация процесса только на сли­ зистой оболочке рта встречается редко.

У лиц преклонного возраста часто на фоне общих тяжелых заболеваний, цитостатической, кортикостероидной терапии развивается генерализован­ ный опоясывающий лишай. Он ха­ рактеризуется тяжелым течением с выраженными явлениями интоксика­ ции и генерализацией пузырьковых высыпаний, сходных с сыпью при ветряной оспе. Могут поражаться также мозговые оболочки и легкие, что нередко приводит к летальному исходу.

Клиническая картина. В типичных случаях заболевание начинается с боли различной интенсивности в мес­ те будущей локализации сыпи. Харак­ тер боли варьирует от незначительно выраженных болевых ощущений, па­ рестезии до мучительной, жгучей, ре­ жущей, приступообразной невралги­ ческой боли по ходу пораженных нервов. Боль усиливается под влия­ нием раздражителей. Одновременно

Рис. 11.14. Опоясывающий лишай. Множественные пузырьки с мутным содержимым на резко гиперемированной коже губы и подбородка.

появляются озноб, недомогание, го­ ловная боль; температура тела повы­ шается до 38—39 °С. Общее состоя­ ние больных страдает не всегда. Через 1—5 дней после появления боли в об­ ласти поражения развиваются отеч­ ность, гиперемия кожи, на фоне ко­ торой возникают сгруппированные везикулы диаметром 1—5 мм, напол­ ненные прозрачным экссудатом. Од­ новременно с поражением кожи на гиперемированной слизистой оболоч­ ке рта также появляются множествен­ ные везикулы, располагающиеся по ходу пораженного нерва. В полости рта пузырьки быстро вскрываются, образуя болезненные единичные или сливные эрозии с фестончатыми кра­ ями, покрытые фибринозным нале­ том. Везикулы на коже ссыхаются и покрываются корками либо в резуль­ тате травмирования вскрываются с образованием эрозий (рис. 11.14).

Локализация поражений может быть различной. Чаще всего высыпания пу­ зырьков наблюдаются на кожных по­ кровах и слизистой оболочке по ходу ветвей тройничного нерва, в зоне меж­ реберных нервов, на конечностях.

После эпителизации эрозий на слизистой оболочке рта и отпадения корок на коже процесс завершается, оставляя после себя временную пиг-