ter_stom

Рис. 11.19. Острый язвенно-некротиче­ ский стоматит Венсана. Обширная язва на слизистой оболочке щеки, покрытая некротическим налетом, по линии смы­ кания зубов в области больших корен­ ных зубов.

Венсана часто является переохлажде­ ние, что объясняет наибольшую час­ тоту его возникновения осенью и зи­ мой. Максимум случаев заболеваемо­ сти приходится на период с октября по декабрь.

Клинически различают острое и хроническое течение, а по тяжести — легкую, среднюю и тяжелую формы язвенно-некротического стоматита Венсана.

Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 37,5—38 °С. Регионарные лимфатиче­ ские узлы увеличиваются, уплотняют­ ся, становятся болезненными при па­ льпации, сохраняют подвижность. Больных беспокоит головная боль, появляются общая слабость, болез­ ненность слизистой оболочки рта, усиливающаяся при приеме пищи, разговоре; кровоточивость десен, ги­ персаливация, гнилостный запах изо рта. Отмечается бледность кожных покровов лица с сероватым оттенком вследствие сильной интоксикации организма.

Катаральные явления на слизистой оболочке рта быстро переходят в яз­ венные. Процесс чаще всего начина­ ется на деснах, а затем переходит на

другие участки слизистой оболочки. Десны становятся отечными, гиперемированными, резко болезненными и кровоточат при дотрагивании. Эпите­ лий края десны и межзубных сосоч­ ков мутнеет, а затем некротизируется. В результате десневой край выглядит как бы обрезанным, с неровными за­ зубринами; поверхность его покрыта легко снимающимся серовато-жел­ тым налетом. Впоследствии поражен­ ный край десны полностью не вос­ станавливается и остается деформи­ рованным.

Чаще всего и в большей степени поражается область у нижних вось­ мых зубов. Некроз с альвеолярного отростка быстро распространяется на слизистую оболочку щеки и ретромолярную область, вызывая в ряде слу­ чаев тризм и боли при глотании. Язвы на слизистой оболочке щек мо­ гут достигать больших размеров (до 5—6 см в диаметре) и глубины (рис. 11.19). Края их неровные, мягкие. Дно покрыто толстым серовато-зеле­ новатого цвета некротическим нале­ том, имеющим гнилостный зловон­ ный запах. После удаления налета об­ нажается кровоточащее дно язвы. Уплотнения в области основания и краев язвы нет. Слизистая оболочка вокруг язвы отечна, гиперемирована. При наличии в полости рта местных травмирующих факторов (корни раз­ рушенных зубов, острые края зубов или протезов) могут поражаться и другие участки слизистой оболочки (твердое и мягкое небо, дужки, мин­ далины, язык).

Язвы в полости рта могут быть одиночными и множественными. При локализации язвы на твердом небе довольно быстро развивается не­ кроз всех слоев слизистой оболочки и обнажается кость. Изолированное по­ ражение зева (ангина Симановского— Плаута—Венсана), как правило, бы­ вает односторонним, в практике сто­ матолога встречается редко. Через 2— 3 нед после начала язвенно-некро­ тического стоматита обычно наступа­ ет разрешение процесса с полной

эпителизацией язвенных поверхно­ стей.

В редких случаях, когда не прово­ дится лечение или оно неэффектив­ но, развивается хроническая форма язвенно-некротического стоматита Венсана, при которой общие симпто­ мы отсутствуют. Больных беспокоят постоянная кровоточивость и болез­ ненность десен, а также неприятный запах изо рта. Клиническая картина заболевания стертая. Десна застой- но-гиперемированная, отечная, изъ­ язвленный край ее нередко уплотнен, некротические участки располагаются в основном в межзубных промежут­ ках и при беглом осмотре могут просматриваться. При тщательном осмотре и зондировании десневого края определяется обнаженная кост­ ная ткань. Пораженные участки име­ ются лишь у некоторых зубов. Лим­ фатические узлы (поднижнечелюстные, подподбородочные) уплотнены, слегка болезненны и при длительно­ сти заболевания 4—8 мес приобрета­ ют хрящеподобную консистенцию.

При патогистологическом исследо­ вании участков изъязвленных краев десны выявляют две зоны: поверх­ ностную — некротическую и глубо­ кую — воспалительную (рис. 11.20).

В поверхностных слоях некротизированной ткани десны обнаруживает­ ся обильная разнообразная микро­ флора (кокки, палочки, фузобактерии, спирохеты и др.). В более глубо­ ких слоях резко преобладают фузобактерии и спирохеты (рис. 11.21). Глубжележащие слои соединительной ткани воспалены, отечны, сосуды расширены. В периваскулярном вос­ палительном инфильтрате обнаружи­ ваются форменные элементы крови. Внутри неповрежденной ткани в этой же зоне воспаления выявляются толь­ ко спирохеты, проникшие между клетками эпителия.

Цитологическая картина соскобов

Рис. 11.20. Гистологическая картина при язвенно-некротическом стоматите Венсана. Участок некроза тканей в по­ верхностных слоях (1), созревающая грануляционная ткань (2), отек и мел­ коклеточная инфильтрация (3).

ском воспалительном процессе. В на­ чале заболевания определяются оби­ лие бесструктурных масс, резкое пре­ обладание нейтрофилов, в основном в состоянии распада, и эритроцитов (вследствие сильной кровоточивости). Во втором периоде заболевания, ког­ да начинается заживление, наряду с распавшимися нейтрофилами появ­ ляются полноценные фагоцитирую­ щие клетки, много макрофагов. В пе­ риод начавшейся эпителизации обна­ руживаются пласты молодых эпите­ лиальных клеток, количество фузобактерий и спирохет уменьшается.

При хроническом течении язвен­ но-некротического стоматита Венса­ на относительное количество фузобактерий и спирохет уменьшается и возрастает количество кокков, однако фузоспирохеты все же преобладают.

Диагноз язвенно-некротического стоматита Венсана ставят на основа­

оболочки у больных язвенно-некро­ тическим стоматитом Венсана соот­ ветствует таковой при неспецифиче-

тины и обнаружения в соскобе с по­ верхности язв обилия веретенообраз­ ных фузобактерий и спирохет.

Дифференциальная диагностика.

Язвенно-некротический стоматит Венсана необходимо дифференциро­ вать в первую очередь от язвенных поражений при заболеваниях крови (лейкоз, агранулоцитоз, инфекцион­ ный мононуклеоз). Наряду с клини­ ческими различиями (бледность сли­ зистой оболочки рта, наличие гемор­ рагии, лейкемических инфильтратов, выраженная и длительная кровоточи­ вость десен при заболеваниях крови) решающее значение имеют измене­ ния в периферической крови при лейкозе, агранулоцитозе, а также ин­ фекционном мононуклеозе.

От аллергического стоматита яз­ венно-некротический стоматит Вен­ сана дифференцируют на основании данных анамнеза, особенностей кли­ нических проявлений и результатов бактериоскопического исследования.

Язвенно-некротический процесс в полости рта, сходный со стоматитом Венсана, может возникнуть при ртут­ ной интоксикации. В случае выявле­ ния контакта со ртутью проводят ана­ лиз мочи па содержание ртути.

Следует помнить, что язвенно-не­ кротические поражения слизистой

оболочки рта могут осложнять тече­ ние специфических инфекций (сифи­ лис, ВИЧ - инфекция) или злокачест­ венных опухолей (рак, саркома). Для избежания ошибок в диагностике в подобных случаях следует тщательно собирать анамнез, учитывая не толь­ ко местные, но и общие клинические проявления болезни. Кроме того, проводят необходимые лабораторные исследования: цитологические, бактериоскопические, патогистологические, клинический анализ крови, се­ рологические реакции Вассермана или на выявление ВИЧ-инфицирова­ ния и др.

Лечение. Объем лечебных меропри­ ятий при язвенно-некротическом стоматите Венсана определяется в основном тяжестью его течения. За­ болевание чаще возникает у л и ц мо­ лодого возраста, в большинстве своем практически здоровых, поэтому ре­ шающее значение приобретает мест­ ное лечение. Чем раньше и тщатель­

нее проводится обработка полости рта, тем быстрее улучшается состоя­ ние больного. Качественная обработки слизистой оболочки рта, удаление травмирующих факторов определяют

дальнейшее течение и исход заболе­ вания.

Местное лечение заключается в уда­ лении травмирующих факторов, некротизированных тканей, воздейст­ вии на микрофлору и стимуляции процессов регенерации слизистой оболочки рта.

Начинать обработку полости рта следует с аппликационного или инъ­ екционного обезболивания. С этой целью применяют анестезин, пиромекаин, тримекаин, лидокаин. Затем устраняют все механические раздра­ жители: сошлифовывают острые края зубов и протезов, удаляют зубной ка­ мень и налет. Кариозные полости об­ рабатывают растворами антисепти­ ков. Удаление разрушенных зубов следует отложить до эпителизации язв, поскольку это вмешательство в инфицированной полости рта боль­ ного язвенно-некротическим стома­ титом чревато серьезными осложне­ ниями (альвеолит, периостит, абс­ цесс, флегмона). Язвенные поверхно­ сти от некротизированных тканей очищают с помощью протеолитических ферментов: трипсина, химотрипсина, лизоамидазы, дезоксирибонуклеазы.

Всю полость рта обрабатывают теп­ лыми растворами антисептиков (0,5 % раствор пероксида водорода, 0,25 % раствор хлорамина, 0,5 % рас­ твор этония), а также противомикробными препаратами: 0,02—0,06 % раствором хлоргексидина и его ком­ бинированными формами (лизоплак, пародиум), 0,5 % раствором метронидазола (флагил, метро гил, клион),

1 % раствором сангвиритрина. На область пораженной слизистой обо­ лочки рта в виде аппликаций приме­ няют гель-метрогил дента (комбина­ ция метронидазола и хлоргексидина)

2 раза в день по 15 мин в течение 7—10 дней.

Десневые карманы, поверхность язвы, межзубные промежутки и подкапюшонные пространства лучше промывать струей под давлением. В первое посещение следует провести

обработку всей полости рта. В даль­ нейшем проводится ежедневная обра­ ботка. На дом больному назначают ротовые ванночки с противомикробными препаратами и аппликации метро гил-дента на пораженные участ­ ки слизистой оболочки.

При легком течении язвенно-не­ кротического стоматита Венсана местного лечения достаточно. В более тяжелых случаях необходимо прове­ дение общего лечения.

В качестве антибактериальной те­ рапии внутрь назначают метронидазол (трихопол, флагил, клион) по 0,25 г 2 раза в день в течение 7—10 дней. Применяют также антибиотики широкого спектра действия: левомицетин по 0,5 г 3—4 раза в сутки, курс лечения 7—10 дней; сумамед по схеме

Назначают антигистаминные пре­ параты (тавегил, супрастин, фенкарол, диазолин), а также поливитами­ ны.

Рекомендуют обильное питье, вы­ сококалорийную нераздражающую пищу.

При правильном лечении улучше­ ние состояния больных наступает че­ рез 24—48 ч: уменьшается или исчеза­ ет боль, больные могут принимать пищу, спать. Уменьшаются отек и ги­ перемия слизистой оболочки рта, на­ чинается эпителизация язв, которая при легкой степени заболевания и удовлетворительном состоянии поло­ сти рта завершается к 3—6-му дню. В несанированной полости рта эпите­ лизация язвенных поверхностей про­ текает медленнее. После улучшения общего состояния больного и исчез­ новения острых воспалительных яв­ лений необходимо провести тщатель­ ную санацию полости рта с удалени­ ем зубного камня, корней зубов, ле­ чение кариозных зубов и заболеваний пародонта.

Рецидивы язвенно-некротического стоматита могут наступить, если в по­ лости рта остаются очаги хрониче­ ской инфекции (пародонтальные кар-

маны, капюшоны над неполностью прорезавшимися третьими большими коренными зубами) или травмирую­ щие факторы (нависающие пломбы, кариозные полости, корни разрушен­ ных зубов, зубной камень, некачест­ венные протезы и др.). Причиной ре­ цидива может быть неудовлетворите­ льное гигиеническое состояние поло­ сти рта.

Лечение симптоматических язвен­ но-некротических стоматитов при за­ болеваниях крови, аллергических со­ стояниях, ртутной интоксикации за­ ключается главным образом в прове­ дении общего лечения основного за­ болевания, вызывающего эти измене­ ния.

Прогноз. При своевременном и правильном лечении прогноз благо­ приятный. Эпителизация язвенных поверхностей при остром процессе наступает через 3—6 дней, при хрони­ ческом — несколько позже. В несанированной полости рта при наличии множества травмирующих факторов и несвоевременном или неправильном лечении могут произойти опущение (ретракция) или деформация десны, резорбция костной ткани альвеоляр­ ного отростка. Эти изменения спо­ собствуют дальнейшему прогрессированию пародонтита.

Больные, перенесшие стоматит Венсана, подлежат активному наблю­ дению в течение года. Первый осмотр проводят через 1—2 мес, последую­ щие — через 6 мес.

Профилактика. Соблюдение гигие­ ны полости рта, регулярная санация, полное и своевременное лечение ин­ фекционных и других заболеваний, приводящих к снижению иммунитета, предохраняют от развития язвенно-не­ кротического стоматита Венсана.

11.3.3.Сифилис

Сифилис (syphilis, lues) — хрониче­ ское инфекционное заболевание, возбудителем которого является бледная трепонема (Treponema pal­

lida). Слизистая оболочка рта явля­ ется местом локализации сифили­ тических высыпаний во всех перио­ дах сифилиса.

Различают врожденный и приобре­ тенный сифилис. При врожденном сифилисе бледная трепонема прони­ кает в организм плода через плаценту от больной матери. Приобретенный сифилис развивается при заражении через кожу и слизистые оболочки пу­ тем прямого контакта (в основном полового) или через различные пред­ меты, загрязненные выделениями, содержащими возбудитель. Источни­ ком заражения могут быть медицин­ ские инструменты, в том числе и сто­ матологические, при нарушении ре­ жима их стерилизации. Обязательным условием заражения сифилисом явля­ ется нарушение целостности рогового слоя кожи или эпителия слизистой оболочки рта (трещины, ссадины и др.), хотя есть мнение, что возбуди­ тель может проникнуть и через непо­ врежденную слизистую оболочку. За­ ражение сифилисом возможно и при непосредственном попадании блед­ ной трепонемы в кровь, например во время гемотрансфузий или других врачебных манипуляций (укол, опе­ ративное вмешательство и др.). Ме­ дицинские работники (чаще гинеко­ логи и стоматологи) могут заразиться при лечении больных, проведении ги­ некологических и стоматологических осмотров, операциях, вскрытиях абс­ цессов, пародонтологических вмеша­ тельствах, в результате неосторожного обращения с эндодонтическими и другими инструментами. Наиболее опасным источником заражения яв­ ляются больные с активными прояв­ лениями сифилиса в первичный и вторичный периоды при локализации элементов поражения на половых ор­ ганах и слизистой оболочке рта.

Клиническое течение сифилиса ха­ рактеризуется сменой периодов ак­ тивных проявлений и скрыто проте­ кающих стадий заболевания, разно­ образием клинических и морфологи-

блестящее, мясо-красного цвета, без налета либо покрыто серовато-жел­ тым «сальным» налетом.

Нередко встречаются атипичные формы твердого шанкра. При этом твердый шанкр может иметь вид тре­ щины, ссадины, эрозии, заеды с не­ большим инфильтратом в основании. Форма его зависит от локализации.

без эрозии. Такая форма встречается на губах — гипертрофический твер­ дый шанкр. Он характеризуется воз­ никновением полушаровидного плот­ ного образования в виде шляпки гри­ ба, резко возвышающегося над уров­

щая, со скудным отделяемым. Чаще при локализации на губах шанкр име­ ет вид эрозии или язвы, покрытой бу­ рой возвышающейся над поверхно­ стью губы коркой.

На языке твердый шанкр вследст­ вие выраженного воспалительного инфильтрата в основании резко вы­ ступает над уровнем окружающих тканей и имеет форму блюдца, пере­ вернутого вверх дном. У лиц со складчатым языком шанкр локализу­ ется вдоль складок и имеет щелевидную форму.

При расположении твердого шанк­ ра в углах рта он клинически напоми­ нает заеды с инфильтратом в основа­ нии.

На десне твердый шанкр имеет вид ярко-красной эрозии, которая в виде полумесяца прилегает к нескольким зубам.

При локализации на миндалине твердый шанкр может иметь одну из трех форм: язвенную, ангиноподобную (амигдалит) и комбинированную (язвенную на фоне ангиноподобной). Миндалина поражается только на од­ ной стороне. Она приобретает меднокрасный цвет, увеличена, плотная, безболезненная. При язвенной форме на этом фоне появляется овальная язва мясо-красного цвета с пологими ровными краями. Слизистая оболочка

вокруг язвы гиперемирована. Про­ цесс может сопровождаться болевыми ощущениями, иногда значительными.

В несанированной полости рта при плохой гигиене твердый шанкр может осложняться фузоспирохетозом, ста­ филококковой инфекцией. Вследст­ вие развития острого воспалительно­ го процесса типичные клинические симптомы сифилиса затушевываются, появляется болезненность, на дне язвы — гнойный или некротический налет, глубина язвы увеличивается.

Диагностика. Подтверждением диагноза твердого шанкра является обнаружение бледной трепонемы на поверхности первичной сифиломы либо в пунктате регионарных лимфа­

поверхности твердого шанкра на на­ личие бледной трепонемы, поскольку ее обнаружение является решающим в диагностике первичного сифилиса. Специфические серологические реак­ ции (реакция Вассермана, осадочные реакции) становятся положительны­ ми несколько позже, лишь через 3 нед после появления твердого шан­ кра. С 4-й недели классические серо­ логические реакции (реакция связы­ вания комплемента, реакция Вассер­ мана, реакция иммобилизации блед­ ных трепонем), реакция иммунофлуоресценции становятся стойко поло­ жительными. В связи с этим первич­ ный период сифилиса делят на пер­ вичный серонегативный, когда ука­ занные серологические реакции отри­ цательные, и первичный серопозитивный, наступающий в среднем че­ рез 3—4 нед после появления твердо­ го шанкра. В этот период сероло­ гические реакции становятся положи­ тельными и остаются такими в тече­ ние длительного времени.

К концу первичного периода у бо­ льных могут наблюдаться общие (продромальные) явления: недомога­ ние, боль в костях, повышение тем­ пературы тела, головная боль, увели­ чение СОЭ, лейкоцитоз.

Дифференциальная диагностика.

Первичный шанкр следует дифферен­ цировать от травматической язвы, при которой отсутствует характерное для сифилиса уплотнение в основа­ нии. Кроме того, травматическая язва резко болезненна и быстро ликвиди­ руется после устранения причины.

Твердый шанкр на миндалине от­ личается от ангины односторонно­ стью поражения, отсутствием боли, острой воспалительной гиперемии и общих явлений.

При локализации шанкра на губе следует проводить дифференциаль­ ную диагностику с эрозией, возника­ ющей при рецидивирующем герпесе. В отличие от сифилиса при герпесе эрозия располагается на слегка отеч­ ном, гиперемированном основании, болезненна и имеет фестончатые очертания. Герпетические эрозии ха­ рактеризуются также быстрым тече­ нием (быстро возникает и быстро эпителизируется). Кроме того, при рецидивирующем герпесе эрозиям предшествует образование пузырьков, которых никогда не бывает при си­ филисе.

Твердый шанкр может иметь сход­ ство с шанкриформной пиодермией, для которой характерно наличие вос­ паления, гнойного отделяемого с по­ верхности, болезненности и длитель­ ности существования.

Проводится дифференциальная диагностика твердого шанкра и тяже­ лой формы рецидивирующего афтозного стоматита (афты Сеттона). Язвы или афты при рецидивирующем аф - тозном стоматите резко болезненны, наблюдается выраженная воспалите­ льная реакция слизистой оболочки. Кроме того, из анамнеза известно о рецидивирующем характере заболева­ ния.

Твердый шанкр может иметь сход­ ство с распадающейся раковой опухо­ лью. При проведении дифференциа­ льной диагностики следует учиты­ вать, что инфильтрат раковой опухо­ ли располагается гораздо глубже, чем первичная сифилома. Края раковой

язвы очень плотные, неровные, дно легко кровоточит. Решающими для постановки диагноза являются резу­ льтаты лабораторных исследований: обнаружение атипичных клеток при раке и бледной трепонемы при сифи­ лисе.

В Т О Р И Ч Н Ы Й С И Ф И Л И С (syphi­ lis secundaria, lues I I ) . Вторичный пе­ риод сифилиса наступает вслед за первичным через 2—3 мес после зара­ жения. Клиническая картина его зна­ чительно разнообразнее по характеру высыпаний на слизистой оболочке рта и коже, что является отражением диссеминации инфекции. Отмечается генерализация процесса с поражени­ ем слизистых оболочек в виде харак­ терной сыпи (сифилиды), нарушения общего состояния организма (недо­ могание, слабость, субфебрильная температура, головные боли, артралгии); возможны поражения внутрен­ них органов, костной и нервной сис­ тем, органов слуха и зрения. Слизи­ стая оболочка рта является одним из излюбленных мест локализации сифилидов в этой стадии сифилиса, как вторичного свежего, так и рецидив­ ного. Проявления на слизистой обо­ лочке рта возникают одновременно с кожными, но могут быть изолирован­ ными. Заболевание имеет волнооб­ разный характер течения со сменой активных проявлений клинически скрытыми (бессимптомными) перио­ дами.

Для вторичного сифилиса харак­ терна высокая заразность, фокусность расположения элементов, частое от­ сутствие субъективных ощущений, истинный или ложный полиморфизм. В этой стадии заболевания в полости рта возникают в основном две разно­ видности поражения: пятнистый (макулезный) и папулезный сифилиды.

Пятнистый сифилид представлен одним из наиболее частых проявле­ ний вторичного сифилиса — сифили­ тической розеолой. Она появляется в виде ярко-красного пятна округлой формы, диаметром 0,5—1,0 см, резко отграничена от неизмененной слизи-