ter_stom
.pdfбенности клинической картины трав матических поражений слизистой оболочки рта в значительной степени зависят от вида раздражителя, необ ходимо отдельно рассмотреть измене ния слизистой оболочки, возникаю щие в результате воздействия механи ческих, температурных, лучевых и хи мических факторов.
11.2.1.Механическая травма
Механическая травма может быть ост рой, когда происходит поражение сли зистой оболочки кратковременным, но значительным по силе фактором, и хронической — при длительном воз действии раздражителя слабой силы.
11.2.1.1. Острая механическая травма
Острая механическая травма (trau ma mechanicum acutum) может про изойти вследствие прикусывания слизистой оболочки рта или ране ния ее инструментами.
Она проявляется гематомой (внут ритканевое кровоизлияние без нару шения целостности эпителия), эро зией или язвой. При внутритканевом кровоизлиянии на месте травмы от мечается болезненность, которая бы стро (через 1—3 дня) исчезает. В слу чае нарушения целостности эпителия образуются болезненные эрозии или язва с инфильтрацией. Вторично инфицируясь, рана может перейти в длительно не заживающие язвы. Диа гностика, как правило, не представ ляет затруднений — причина доста точно легко выявляется из анамнеза.
Лечение. Объем врачебной помощи зависит от глубины и величины по вреждения. При гематомах, эрозиях и мелких ранах достаточно тщательной антисептической обработки участка повреждения и всей полости рта. На значают полоскания антисептическими растворами (калия перманганат 1:5000; 0,5 % раствор перекиси водорода и дру гие препараты), аппликации средств, стимулирующих эпителизацию (масля
ный раствор витаминов А, Е; каротолин; масло шиповника; желе, мазь солкосерила и др.). При глубоких ранах накладывают швы.
11.2.1.2. Хроническая механическая травма
Хроническая механическая травма
(trauma mechanicum chronicum) встречается часто.
Травмирующим фактором могут быть острые края зубов, некачественно изготовленные или пришедшие в не годность протезы, зубы, расположен ные вне дуги, вредные привычки (куса ние слизистой оболочки) и др. Клини ческая картина и течение процесса во многом зависят от локализации по вреждения (наличие или отсутствие подслизистой основы), возраста боль ного, вторичного инфицирования, си лы раздражающего фактора. Поврежде ния слизистой оболочки под воздейст вием хронических раздражителей чаще наблюдаются у пожилых людей. Этому способствуют понижение тургора сли зистой оболочки, снижение высоты прикуса вследствие истирания твердых тканей зубов; потеря, смещение зубов. У пожилых людей процесс регенерации замедлен, что является причиной мед ленного заживления поврежденной слизистой оболочки.
Изменения слизистой оболочки рта при хронической механической трав ме могут длительное время не беспо коить больного, но иногда возникают чувство неловкости, жжения, диском форта, незначительная болезнен ность, припухлость.
При |
осмотре |
слизистой |
оболочки |
|||||
могут |
|
выявляться |
катаральное |
|||||
воспаление |
(отек, |
гиперемия), |
на |
|||||
рушение |
ее |
целости |
(эрозии, |
яз |
||||
вы), |
пролиферативные |
изменения |
||||||
(гипертрофия |
десневых |
сосочков, |
||||||
десневого |
края), |
гипертрофия |
со |
|||||
сочков |
языка |
типа |
папилломато- |
|||||
за, повышенное |
ороговение |
(лей |
||||||
коплакия). |
|
|
|
|
|
|
|
441
Эти изменения могут встречаться в |
виде точечной гиперемии или боль |
||||||||||||||||||||||||
комбинациях. Следует помнить, что |
ших гиперемированных пятен и раз |
||||||||||||||||||||||||
одновременно |
с |
механической |
трав |
литым, часто занимающим всю по |
|||||||||||||||||||||
мой слизистая оболочка |
подвергается |
верхность |
|
протезного ложа. |
|
|
|
|
|||||||||||||||||
воздействию |
микрофлоры |
|
|
полости |
При |
проведении |
|
дифференциаль |
|||||||||||||||||
рта, что часто отражается на клиниче |
ной |
диагностики |
|
следует |
помнить, |
||||||||||||||||||||
ской картине болезни. |
|
|
|
|
|
|
что |
для |
|
катарального |
|
воспаления |
|||||||||||||
Катаральное воспаление |
|
наиболее |
травматического |
|
происхождения |
ха |
|||||||||||||||||||
часто |
возникает |
при |
хронической |
рактерно |
|
поражение |
слизистой |
|
обо |
||||||||||||||||
травме |
и |
проявляется |
гиперемией, |
лочки только в области действия |
|||||||||||||||||||||
отеком с инфильтрацией . Выражен |
травмирующего |
|
фактора, |
прилежа |
|||||||||||||||||||||
ность этих изменений зависит от |
щие участки слизистой оболочки не |
||||||||||||||||||||||||
силы и продолжительности действия |
изменены. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
раздражителя. Процесс может со |
Травматическая язва |
|
возникает |
в |
|||||||||||||||||||||
провождаться |
выраженной |
экссуда |
тех |
отделах |
полости |
рта, |
которые |
||||||||||||||||||
цией. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
чаще |
подвергаются |
действию |
трав |
||||||||||
Течение |
катарального |
воспаления |
мирующих факторов: слизистая |
обо |
|||||||||||||||||||||
может быть острым или хрониче |
лочка языка, губ, щек по линии |
||||||||||||||||||||||||
ским. Острое воспаление продолжа |
смыкания зубов. Язвенные пораже |
||||||||||||||||||||||||
ется 7—14 дней. Устранение раздра |
ния слизистой оболочки, возникаю |
||||||||||||||||||||||||
жителя и своевременное лечение ве |
щие вследствие длительного сдавле- |
||||||||||||||||||||||||
дут к быстрой ликвидации пораже |
ния |
тканей |
и |
ишемии |
(например, |
||||||||||||||||||||
ния. Дальнейшее воздействие трав |
под |
протезом), |
носят |
название |
|||||||||||||||||||||
мирующего фактора приводит к усу |
декубитальных, |
|
или |
|
пролежневых, |
||||||||||||||||||||
гублению |
процесса |
воспаления |
с |
язв. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
последующим |
нарушением |
|
целост |
Клинические |
|
проявления травма |
|||||||||||||||||||
ности |
эпителия |
и |
образованию |
|
|||||||||||||||||||||
тической |
|
язвы |
зависят |
|
от |
силы |
по |
||||||||||||||||||
травматической эрозии |
и |
язвы, что |
|
|
|||||||||||||||||||||
вреждающего |
фактора, |
|
общей |
реак |
|||||||||||||||||||||
сопровождается |
возникновением |
|
|||||||||||||||||||||||
тивности |
|
организма, |
состояния |
|
мик |
||||||||||||||||||||
субъективных |
ощущений |
у |
|
больных |
|
|
|||||||||||||||||||
|
робиоценоза |
полости |
рта |
и |
других |
||||||||||||||||||||
(жжение, |
боль). |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
факторов. Как правило, травматиче |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
На фоне воспаленной и отечной |
ская язва бывает одиночной. Слизи |
||||||||||||||||||||||||
слизистой |
оболочки |
могут |
|
возникать |
стая оболочка вокруг язвы гипереми- |
||||||||||||||||||||
точечные |
кровоизлияния, |
эрозии, |
а |
рована, |
отечна. |
|
Травматическая |
язва |
|||||||||||||||||
также гиперплазия в виде зернисто |
всегда болезненна, |
имеет |
неровные |
||||||||||||||||||||||
сти, дольчатости. Изменения слизи |
края, дно ее покрыто фибринозным, |
||||||||||||||||||||||||
стой |
оболочки |
могут |
наблюдаться |
легко снимающимся налетом. При |
|||||||||||||||||||||
также |
при |
пользовании |
|
съемными |
длительном |
существовании |
язвы |
ее |
|||||||||||||||||
протезами, которые |
передают |
жевате |
края |
и |
основание |
уплотняются |
(за |
||||||||||||||||||
льное давление на слизистую оболоч |
счет |
преобладания явления |
пролифе |
||||||||||||||||||||||
ку, задерживают самоочищение |
поло |
рации). Края язвы гиперемированы, |
|||||||||||||||||||||||
сти рта, что приводит к нарушению |
болезненны при пальпации, дно чаще |
||||||||||||||||||||||||
установившегося |
равновесия |
между |
бугристое, |
покрыто |
некротическим |
||||||||||||||||||||
различными |
видами |
микроорганиз |
налетом (рис. 11.1). Глубина язвы |
||||||||||||||||||||||
мов, |
изменяет анализаторную |
функ |
различная вплоть до мышечного слоя. |
||||||||||||||||||||||
цию рецепторов слизистой оболочки. |
Регионарные |
лимфатические |
|
узлы |
|||||||||||||||||||||
Возникновение |
воспаления |
слизи |
увеличены, |
подвижны, |
болезненны |
||||||||||||||||||||
стой оболочки под протезом обуслов |
при пальпации. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
лено воздействием не одного, а не |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
скольких |
факторов |
(травматические, |
Травматические |
язвы |
могут |
ослож |
|||||||||||||||||||
аллергические, инфекционные). |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
няться фузоспирохетозом или канди- |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Воспаление |
слизистой |
оболочки |
про |
дозом, |
|
при |
длительном |
течении |
(2— |
||||||||||||||||
тезного ложа |
может |
быть |
|
очаговым |
в |
3 |
мес) |
могут |
|
озлокачествляться. |
|
442
Травматическую язву необходимо дифференцировать от:
•изъязвления раковой опухоли,
•туберкулезной язвы,
•сифилитического твердого шанкра,
•хронического язвенно-некротиче ского гингивостоматита Венсана,
•трофической язвы.
Удаление травмирующего фактора также служит дифференциально-диа гностическим целям. Быстрое, в тече ние нескольких дней, заживление язвы свидетельствует о ее травматиче ском происхождении.
Раковая |
язва отличается |
большей |
Рис. 11.1. Травматическая язва нижней |
|||||||||||||||||||||
губы |
с |
инфильтрированными |
краями, |
|||||||||||||||||||||
плотностью |
краев |
и |
|
основания, |
не |
|||||||||||||||||||
|
дно язвы покрыто фибринозным |
нале |
||||||||||||||||||||||
редко |
|
ороговеванием |
|
краев. |
После |
|||||||||||||||||||
|
|
том. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
удаления |
раздражителя |
заживления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
не наступает. |
При |
|
цитологическом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
или |
гистологическом |
|
исследовании |
водит к появлению зеленовато-серого |
||||||||||||||||||||
удается |
обнаружить атипичные |
эпите |
зловонного налета, в соскобах обна |
|||||||||||||||||||||
лиальные клетки. |
|
|
|
|
|
|
|
руживают в большом количестве тре |
||||||||||||||||
Туберкулезная |
язва |
имеет |
более |
понемы |
и |
веретенообразные |
бациллы |
|||||||||||||||||
подрытые края, зернистое дно с жел |
(см. раздел |
11.3.2). |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
товатым |
налетом, |
не |
эпителизируется |
Трофическая |
язва |
отличается от |
||||||||||||||||||
после удаления раздражителя. В со- |
травматической более вялым течением, |
|||||||||||||||||||||||
скобе с язвы обнаруживают эпите- |
слабовыраженными |
симптомами |
вос |
|||||||||||||||||||||
лиоидные клетки и гигантские клетки |
паления |
(ареактивные |
язвы), |
резким |
||||||||||||||||||||
Лангханса, а при окраске по Цилю — |
нарушением |
общего |
состояния |
(чаще |
||||||||||||||||||||
Нильсену нередко выявляют мико- |
всего патология сердечно-сосудистой |
|||||||||||||||||||||||
бактерии |
туберкулеза. Общее |
состоя |
системы). Травмирующий фактор мо |
|||||||||||||||||||||
ние больного, как правило, ухудшает |
жет быть очень слабовыраженным, а |
|||||||||||||||||||||||
ся. Для уточнения диагноза больного |
после его устранения такие язвы не |
|||||||||||||||||||||||
направляют к фтизиатру. |
|
|
|
имеют тенденции к заживлению, если |
||||||||||||||||||||
Твердый шанкр в типичных случа |
не проводится общая терапия. |
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
ях отличается от травматической язвы |
Лечение. При травматических язвах |
|||||||||||||||||||||||
наличием |
плотного |
|
инфильтрата, |
лечение сводится к устранению раздра |
||||||||||||||||||||
окружающего |
язву, ровными |
краями, |
жителя, |
антисептической |
обработке |
|||||||||||||||||||
гладким дном, увеличением и уплот |
язвы и полосканию полости рта. В слу |
|||||||||||||||||||||||
нением |
|
регионарных |
лимфатических |
чае резкой болезненности язвы пока |
||||||||||||||||||||
узлов (склераденит). Диагноз под |
заны |
|
аппликации |
|
обезболивающих |
|||||||||||||||||||
тверждается |
при |
обнаружении |
блед |
средств. Некротические ткани со дна |
||||||||||||||||||||
ной трепонемы в отделяемом язвы. |
язвы |
тщательно |
удаляют |
механически |
||||||||||||||||||||
Следует |
помнить, |
что специфические |
под анестезией или с помощью протео- |
|||||||||||||||||||||
реакции на сифилис (РВ, Р И Ф , |
литических ферментов. Проводят анти |
|||||||||||||||||||||||
РИБТ) |
|
становятся |
положительными |
септическую |
обработку и |
аппликации |
||||||||||||||||||
только через 3—4 нед после возник |
кератопластических средств (витамины |
|||||||||||||||||||||||
новения язвы. Устранение травмы не |
А и Е; масло шиповника; желе, мазь |
|||||||||||||||||||||||
влияет существенно на течение твер |
солкосерила, актовегина и др.). При |
|||||||||||||||||||||||
дого |
шанкра. |
|
|
|
|
|
|
|
|
жигания категорически противопоказа |
||||||||||||||
Вторичное |
осложнение |
травмати |
ны. |
Производят |
тщательную |
санацию |
||||||||||||||||||
полости |
рта. |
Повреждения съемными |
||||||||||||||||||||||
ческой |
язвы |
фузоспирохетозом |
при- |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
443
|
|
|
|
|
|
поражения характеризуется |
помутне |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
нием эпителия с последующим обра |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
зованием |
белесоватых |
|
безболезнен |
||||||||
|
|
|
|
|
|
ных пятен или полос, не снимающих |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
ся при поскабливании шпателем. |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
Своевременное |
устранение |
травми |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
рующего фактора приводит к само |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
ликвидации поражения. При необхо |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
димости |
назначают |
аппликации рас |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
твора витамина А в масле на участок |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
гиперкератоза. |
В |
случае |
дальнейшего |
||||||||
|
|
|
|
|
|
действия |
травматического |
раздражи |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
теля |
может произойти |
малигнизация |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
процесса. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Рис. 11.2. Дольчатая фиброма в области |
Дольчатая |
фиброма. |
Иногда длите |
||||||||||||||
переходной |
складки. |
|
|
|
льное раздражение краем протеза вы |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
зывает |
|
возникновение |
|
дольчатой |
|||||||
|
|
|
|
|
|
фибромы. В месте прилегания края |
|||||||||||
протезами, |
проявляющиеся |
гипере |
протеза образуется складка с поверх |
||||||||||||||
мией, эрозией или язвой, быстро исче |
ностной линейной язвой или эро |
||||||||||||||||
зают после коррекции |
протеза. |
|
зией. Постепенно в основании язвы |
||||||||||||||
Гиперкератоз. Длительное |
воздей |
развивается фиброзная ткань. Доль |
|||||||||||||||
ствие |
травмирующего |
фактора |
небо |
чатая фиброма — плотное малоболез |
|||||||||||||
льшой силы может привести к повы |
ненное |
опухолеподобное |
образование |
||||||||||||||
шенному ороговению |
слизистой |
обо |
(рис. |
|
11.2). |
|
Язва |
эпителизируется, |
|||||||||
лочки рта — гиперкератозу. Чаще |
если не пользоваться протезом; при |
||||||||||||||||
всего он возникает на слизистой обо |
ношении протеза она рецидивирует. |
||||||||||||||||
лочке рта под съемными протезами |
Хроническая |
|
травма |
краем |
протеза |
||||||||||||
при их плохой фиксации, а также на |
может привести к возникновению не |
||||||||||||||||
языке, щеках (по линии смыкания зу |
скольких |
|
складок, |
|
параллельных |
||||||||||||
бов) |
в |
результате |
травмирования |
краю протеза. Дольчатая фиброма мо |
|||||||||||||
острыми |
краями зубов, протезами, |
жет существовать |
несколько лет. |
||||||||||||||
отложениями зубного |
камня. Участок |
Лечение. |
Производят |
коррекцию |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
протеза |
или |
перестают |
пользоваться |
||||||||
|
|
|
|
|
|
им. Через 2—3 нед дольчатую фибро |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
му иссекают и изготавливают новый |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
протез. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Папилломатозная |
гиперплазия. Раз |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
дражение слизистой оболочки рта под |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
съемным протезом (чаще на верхней |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
челюсти) |
обычно |
|
называют |
протез |
|||||||
|
|
|
|
|
|
ным |
стоматитом |
(сочетание |
механи |
||||||||
|
|
|
|
|
|
ческих, химических и |
инфекционных |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
факторов). Он проявляется в виде ги |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
перемии — диффузной или только |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
вокруг |
отверстий |
|
протоков |
мелких |
|||||||
|
|
|
|
|
|
слюнных желез в задней части неба. |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
При |
длительном |
ношении |
некачест |
||||||||
|
|
|
|
|
|
венного съемного протеза на фоне |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
диффузной |
гиперемии |
развивается |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
папилломатозная |
гиперплазия — мяг |
||||||||||
Рис. 11.3. |
Папилломатозная |
гиперпла |
кая |
зернистая |
ярко-красная |
поверх |
|||||||||||
ность |
(рис. |
11.3). |
|
Костная |
ткань аль- |
||||||||||||
зия слизистой оболочки неба. |
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
444
веолярного отростка местами резор- |
от лейкоплакии, хронического канди- |
||||||||||||||||
бируется, |
альвеолярный |
край |
стано |
доза, белого губчатого невуса, лейко- |
|||||||||||||
вится мягким, подвижным |
(«болтаю |
эдемы. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
щимся»). Нередко одновременно раз |
Прекращение кусания |
приводит к |
|||||||||||||||
вивается ангулярный хейлит. В воз |
исчезновению |
всех |
патологических |
||||||||||||||
никновении |
подобных |
состояний, |
изменений в короткие сроки. В со- |
||||||||||||||
кроме |
хронической травмы, |
опреде |
скобах |
с |
очагов |
поражения |
грибы |
||||||||||
ленную роль играет воздействие гри |
рода Candida не обнаруживаются. |
||||||||||||||||
бов рода Candida, которые, как пра |
Белый |
губчатый |
невус |
отличается |
|||||||||||||
вило, обнаруживаются в большом ко |
тем, что проявляется в раннем детст |
||||||||||||||||
личестве на протезах, меньше — на |
ве и затем прогрессирует, нередко но |
||||||||||||||||
слизистой |
оболочке протезного ложа. |
сит семейный |
характер; |
слизистая |
|||||||||||||
Следует помнить также о возможно |
оболочка |
щек |
выглядит утолщенной, |
||||||||||||||
сти аллергической |
реакции слизистой |
глубокоскладчатой |
и |
губчатой. |
|
||||||||||||
оболочки рта на материал базиса про |
Лечение |
должно |
быть |
направлено |
|||||||||||||
теза (обычно акриловая |
пластмасса). |
||||||||||||||||
на устранение у пациентов вредной |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
Лечение. |
Рекомендуют |
прекратить |
привычки — кусания слизистой обо |
||||||||||||||
ношение |
неполноценного |
протеза и |
лочки |
рта. |
|
|
|
|
|
|
|||||||
изготовить |
более |
качественный. |
При |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
обнаружении |
грибов Candida показано |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
противогрибковое |
лечение. |
Большое |
11.2.2. |
Химическое |
повреждение |
||||||||||||
значение имеют тщательный уход за |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
протезами, чистка их зубной щеткой с |
Химическое |
повреждение |
(trauma |
||||||||||||||
порошком или пастой. На ночь реко |
chymicum) может быть как острым, |
||||||||||||||||
мендуется класть протезы в специаль |
так и хроническим. Острые повреж |
||||||||||||||||
ный антисептический раствор. |
|
|
дения возникают в результате попада |
||||||||||||||
Привычное |
кусание слизистой |
обо |
ния на слизистую оболочку химиче |
||||||||||||||
лочки (pathomimia mucosae oris). При |
ских веществ в сильно повреждающей |
||||||||||||||||
вычное |
кусание |
или |
сосание |
щек, |
концентрации. Чаще всего это проис |
||||||||||||
губ, реже языка — нередкое явление |
ходит |
при |
случайной |
травме |
в быту, |
||||||||||||
среди лиц молодого возраста (школь |
на производстве или попытке к само |
||||||||||||||||
ники старших классов и студенты), |
убийству, а также во время приема у |
||||||||||||||||
страдающих |
невропатией. |
Привычка |
стоматолога. В последнее время сто |
||||||||||||||
постоянно кусать слизистую оболочку |
матологи отказались от многих при |
||||||||||||||||
рта приводит к хроническим повреж |
жигающих веществ, но до сих пор в |
||||||||||||||||
дениям |
своеобразного |
вида, |
локали |
практике |
сохранились некоторые си |
||||||||||||
зующимся |
по линии смыкания |
зубов |
льнодействующие |
химические |
веще |
иприлежащих участков, доступных ства, требующие осторожного обра
прикусыванию. Слизистая оболочка набухает, имеет белесоватую, мацерированную, шелушащуюся поверх ность в виде разлитых пятен или бо льших, нечетко отграниченных участ ков. Эпителий неравномерно слущен, имеет бахромчатый вид (поверхность как бы изъедена молью). Этот изме ненный эпителий снимается при поскабливании. Обычно боли нет, в тя желых случаях могут возникать болез ненные эрозии. Гистологически об наруживают явления паракератоза.
Такого рода изменения слизистой оболочки следует дифференцировать
щения с ними. Ожоги слизистой обо лочки рта возможны при контакте с кислотами, основаниями (щелочами), применении мышьяковистой пасты, фенола, формалина, нитрата серебра, формалин-резорциновой смеси, при ношении протезов из недостаточно заполимеризованной пластмассы.
Следует различать ожог в результа те попадания химических веществ высокой концентрации и аллергиче скую реакцию, например, на пласт массу, амальгаму, химические веще ства в малых концентрациях. Ожог и аллергическая реакция могут сочета-
445
ться. Иногда больные, стремясь само
стоятельно избавиться от |
зубной |
боли, накладывают на зуб, а |
попутно |
и на слизистую оболочку спирт, аце тилсалициловую кислоту и другие ве щества, что приводит к ожогам.
Клиническая картина. При остром поражении резкая боль возникает, как правило, сразу и локализуется в местах попадания химического веще ства. Клиническая картина зависит от характера и количества повреждаю щего вещества, времени действия.
Ожоги кислотами приводят к воз никновению на слизистой оболочке коагуляционного некроза — плотной пленки бурого (от серной кислоты), желтого (от азотной кислоты) или бе ло-серого (от других кислот) цвета. Пленки плотно спаяны с подлежащими тканями, располагаются на фоне резко выраженного воспаления слизистой оболочки с отеком и гиперемией.
Ожог основаниями (щелочами) вы зывает колликвационный некроз сли зистой оболочки, при этом плотной пленки не образуется, некротизированные ткани имеют студнеподобную консистенцию. Поражение более глу бокое, чем при ожоге кислотами. Не кроз при ожоге щелочами может за хватить все слои мягких тканей, осо бенно на деснах и твердом небе. Ожо ги, особенно обширные, причиняют больному тяжкие страдания. Через несколько дней после отторжения некротизированных тканей обнажаются медленно заживающие эрозивные или язвенные поверхности. В легких случаях ожоги щелочами могут вызы вать только катаральный воспали тельный процесс.
Лечение. Попавшее на слизистую оболочку химическое вещество необ ходимо максимально быстро удалить. Следует немедленно начать промыва ние полости рта (полоскания, ороше ния) слабым раствором нейтрализую щего вещества. В случае его отсутст вия начинают промывание водой, а затем быстро готовят необходимый нейтрализующий раствор. При ожоге кислотами используют мыльную воду.
1 % известковую воду, жженую маг незию с водой, 0,1 % раствор наша тырного спирта (15 капель на стакан воды). Щелочи нейтрализуют 0,5 % растворами лимонной или уксусной кислоты ( X чайной ложки кислоты н а стакан воды), 0,1 % раствором хлори стоводородной кислоты (10 капель на стакан). Таким образом удается оста новить дальнейшее проникновение химического вещества в ткани. Об ожоге мышьяковистой кислотой см. раздел 7.6.
Для уменьшения всасывания кон центрированных растворов нитрата серебра применяют 2—3 % раствор хлорида натрия или раствор Люголя, при этом образуются нерастворимые соединения серебра. При ожоге фе нолом слизистую оболочку обрабаты вают 50 % этиловым спиртом или ка сторовым маслом.
Дальнейшее лечение больных с хи мическими ожогами проводят по типу терапии острого неспецифического воспалительного процесса: назначают обезболивающие средства (1 % раствор тримекаина, тримекаин с гексаметилентетрамином, 1—2 % раствор лидокаина и др.), слабые растворы антисеп тических средств в виде ротовых ван ночек и полосканий, ускоряющие эпителизацию препараты (1 % раствор цитраля на персиковом масле, витами ны А и Е, аевит, масло шиповника, об лепихи и др.). Рекомендуются неразд ражающая высококалорийная протер тая пища, холод (мороженое), внутрь — поливитамины.
При обширных рубцах показано хирургическое вмешательство.
Изменения в полости рта вследст вие хронического воздействия хими ческих веществ — см. раздел 11.5.
11.2.3.Физическое повреждение
Острые физические повреждения воз никают от ожогов слизистой оболоч ки горячей водой, горячим паром, ог нем (термическая травма); электриче ским током; при кратковременном
446
воздействии больших доз ионизирую щей радиации. Ожоги горячим паром или водой вызывают вначале резкую боль, интенсивность которой быстро уменьшается, появляется ощущение шероховатости слизистой оболочки, развивается острый катаральный сто матит. Эпителий слизистой оболочки рта частично или полностью мацерируется; после сильного ожога слущивается пластами или возникают пузы ри, которые быстро лопаются, под ними обнаруживаются эрозии или поверхностные язвы.
Профилактика таких поражений за ключается в проведении санитарнопросветительной работы, соблюдении мероприятий по технике безопасности, исключающих воздействие вышеука занных физических факторов.
11.2.3.1. Гальванизм
Гальванический ток в полости рта увеличивается при наличии разных металлов (протезов и пломб). Условно допустимыми считают микротоки в полости рта до 10 мкА. К их увеличе нию приводит значительное (по срав нению с нормой) количество припоя, образующееся при нарушении техно логии изготовления протезов. Чаще всего микротоки образуются следую щими биметаллическими парами: зо лото—амальгама, сталь—сталь—при пой, амальгама—сталь—припой.
Присутствие разнородных металлов и увеличение микротоков в полости рта не всегда вызывают патологиче ские изменения слизистой оболочки рта, но у некоторых лиц они могут быть причиной образования ряда объективных симптомов и субъектив ных ощущений, известных под назва нием «гальванизм».
Чаще всего после протезирования с использованием разных металлов па циенты предъявляют жалобы на жже ние слизистой оболочки рта; привкус кислоты, соли, металла; горечь во рту; потерю вкусовых ощущений; на рушение слюноотделения (сухость
либо, иногда, гиперсаливация). При дотрагивании металлической гладил кой до искусственных коронок ино гда возникают болевые ощущения. У большинства больных, страдающих «гальванизмом», патологические из менения слизистой оболочки рта от сутствуют, но у некоторых из них от мечаются гиперемия, отечность сли зистой оболочки рта, прилежащей к металлическим коронкам; иногда воз никают эрозии или язвы.
Гальваническому току отводят опре деленную роль в появлении вос- палительно-кератотических процессов слизистой оболочки рта, особенно лей коплакии и красного плоского лишая, а также в отягощении уже имеющихся патологических процессов. У многих больных лейкоплакией и красным пло ским лишаем разрешение процесса или более благоприятное течение заболе вания наступает в результате замены стальных протезов на керамические, пластмассовые, золотые, что приводит к снижению величины микротоков. Не следует забывать также о возможности повышенной чувствительности слизи стой оболочки к ртути, серебру и дру гим веществам.
Симптомы «гальванизма» следует дифференцировать от стомалгии, глоссалгии, аллергического стоматита.
Важное значение в дифференциаль ной диагностике имеют анамнез (от сутствие симптомов «гальванизма» до протезирования), а также измерение величины микротоков в полости рта.
Лечение. Металлические протезы за меняют безметалловыми конструкция ми. При наличии пломб из амальгамы их следует заменить пломбами из це ментов или композитных материалов.
11.2.3.2. Лучевая болезнь
Лучевая болезнь (morbus radialis) развивается в результате воздейст вия ионизирующей радиации на весь организм или крупные его от делы: грудную клетку, живот, об ласть таза.
447
Лучевое поражение может быть вы
звано любым видом |
ионизирующего |
||||
излучения: |
рентгеновскими |
лучами, |
|||
у-лучами, |
потоками |
|
нейтронов и др. |
||
В |
облученных тканях изменяется |
||||
морфологическая |
структура |
стенок |
|||
сосудов, снижается |
|
барьерная |
функ |
||
ция |
соединительной |
ткани, подавля |
|||
ется |
регенерация. |
Различают |
острую |
до болезни имелись скопления мик рофлоры, т.е. сначала страдают край десны и миндалины, а затем боковые поверхности языка, небо. В местах прилегания к слизистой оболочке ме таллических протезов и пломб пора жение может быть более выражено из-за вторичного излучения. Слизи стая оболочка рта, губы и лицо отека
ихроническую формы лучевой бо ют. Десневые сосочки разрыхляются,
лезни.
Острая лучевая болезнь (morbus гаdialis acutus) развивается после одно кратного облучения организма мас сивными дозами (1 — 10 Гр, или 100— 1 ООО рад). В первый период — период первичных реакций, который насту пает вскоре после облучения (через 1—2 ч) и продолжается до 2 сут, в по лости рта появляется сухость (или слюнотечение), снижаются вкус и чувствительность слизистой оболоч ки. Слизистая оболочка рта и губ отекает, появляется гиперемия, могут возникать точечные кровоизлияния. Во втором, латентном, периоде, кото рый длится от нескольких часов до 2 нед, все эти явления проходят. Пери од выраженных клинических явлений (третий период) — разгар болезни. На гфоне резкого ухудшения общего со стояния изменения в полости рта до стигают максимума. Появляется чув ство жжения, слизистая оболочка ста новится анемичной, сухой. Возникает картина лучевого стоматита.
Изменения кровеносных сосудов и состава крови в этот период обуслов ливают явления геморрагического диатеза: повышенная кровоточивость, множественные петехиальные крово излияния. Вследствие резкого сниже ния сопротивляемости тканей присо единяется бурно равивающаяся ауто инфекция, особенно гнилостная.
Таким образом, клиническая кар тина лучевого стоматита складывается в основном из геморрагического син дрома и язвенно-некротического про цесса. Последний наиболее резко вы ражен в местах травм нависающими пломбами, острыми краями зубов, протезов, зубным камнем и там, где
кровоточат, затем край десны некротизируется. Костная ткань альвеоляр ного отростка резорбируется, зубы расшатываются и выпадают. Множе ственный некроз слизистой оболочки не имеет резких границ, воспалитель ная реакция окружающих тканей вы ражена слабо. Дно язв покрывается грязно-серым некротическим налетом с гнилостным запахом. В тяжелых случаях некроз может распространи ться со слизистой оболочки на подле жащие мягкие ткани и кость, возни кает лучевой некроз кости с секвест рацией, возможны переломы челю стей. Этому способствует распростра нение инфекции из очагов хрониче ского периодонтита и пародонтита.
Язык отекает, покрывается обиль ным налетом, появляются трещины, кровоизлияния и некроз, чаше в об ласти корня языка; пропадают вкус и чувствительность. Развиваются тяже лые некротические ангины. Если бо льной не умирает, то наступает чет вертый период — выздоровление: происходит медленное обратное раз витие симптомов болезни. В полости рта также все возвращается к относи тельной норме. В этот период воз можны рецидивы болезни.
Хроническая лучевая болезнь (morbus radialis chronicum) развивается вслед ствие длительного воздействия малых доз излучения на весь организм или значительную его часть. Полость рта чувствительна к воздействию ионизи рующей радиации, поэтому в начале болезни изменения в полости рта мо гут быть особенно выраженными. По степенно нарастает сухость из-за по ражения слюнных желез. Возникает стойкий катаральный гингивит, кото-
448
рый впоследствии может перейти в язвенный. Вначале эрозии и язвы мо гут появляться по переходным склад кам с вестибулярной стороны с по следующим поражением десны и красной каймы губ.
Может развиться глоссалгия, а за тем глоссит с отечностью языка, тре щинами, налетом на языке. Длитель ное течение хронической лучевой бо лезни приводит, как правило, к кар тине, сходной с пародонтитом, — так называемому лучевому пародонтиту.
Лечение. При лучевых поражениях проводят как общую, так и местную терапию. Объем лечебных мероприя тий различается в зависимости от сте пени и стадии болезни, преимущест венной локализации поражений, со стояния различных органов и систем. Общее лечение включает применение средств, замедляющих радиохимиче ские реакции: радиопротекторов (цистамин, батилол и др.), которые дол жны быть введены до облучения. Ис пользуют препараты, понижающие радиочувствительность организма, кортикостероидные препараты, антигистаминные средства (супрастин, тавегил, фенкарол), антибактериальные препараты (антибиотики широкого спектра действия). Применяют также препараты, восстанавливающие фун кции системы крови (витамины В6 и В,2, фолиевая кислота, натрия нуклеинат, пентоксил, коамид), а также средства, предупреждающие явления геморрагического диатеза (рутин, викасол, глюконат кальция), поливита мины; производят гемотрансфузии.
11.2.3.3. Изменения слизистой
оболочки рта при лучевой терапии новообразований челюстно-лицевой области
При новообразованиях челюстно-ли цевой области используют методы лу чевой терапии: дистанционный, ко роткофокусный и внутритканевый. В сферу облучения, помимо поражен ных, попадают и нормальные ткани, в
том числе слизистая оболочка рта. Степень выраженности ее реакции на облучение варьирует в широких пре делах и зависит от мощности дозы (разовой и суммарной поглощенной дозы излучения), продолжительности облучения, биологических особенно стей организма, а также состояния полости рта до облучения.
Клиническая картина. Реакция слизистой оболочки на облучение развивается постепенно — от гипере мии и отечности до появления эро зии. Эта реакция имеет свои особен ности на различных участках слизи стой оболочки. Первые клинические признаки на слизистой оболочке, не имеющей ороговевшего слоя в эпите лии (щеки, дно полости рта, мягкое небо), проявляются легкой гипере мией и отечностью, которые по мере повышения поглощенной дозы увели чиваются. Затем слизистая оболочка мутнеет, теряет блеск, уплотняется, появляется складчатость, при поскабливании поверхностный слой не сни мается. Это происходит вследствие усиленного ороговения эпителия. Не которые пораженные участки напо минают лейкоплакию или красный плоский лишай. Если доза излучения увеличивается, то ороговевший эпи телий в некоторых участках отторга ется, десквамируясь, появляются эро зии, покрытые клейким некротиче ским налетом, — развивается очаго вый пленчатый радиомукозит. Затем эпителий отторгается на обширных участках, эрозии сливаются и очаго
вый |
радиомукозит трансформируется |
в |
сливной пленчатый радиомукозит |
(рис. 11.4). Слизистая оболочка мяг кого неба обладает высокой радио чувствительностью, стадия орогове ния при его облучении отсутствует, реакция развивается быстрее, чем в других отделах полости рта. В участ ках слизистой оболочки, которые в норме подвергаются ороговению, лу чевая реакция протекает более благо приятно и приводит только к очаго вой десквамации эпителия или оди ночным эрозиям.
29 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский |
449 |
Течение патологических |
процессов |
в слизистой оболочке рта |
осложняет |
ся поражением слюнных желез (при дистанционных способах облучения). Вначале (первые 3—5 дней) может от мечаться повышенное слюноотделе ние, которое быстро сменяется сухо стью полости рта вплоть до полной ксеростомии, практически не подда ющейся стимуляции.
Следствием гибели вкусовых луко виц языка является нарушение вкуса. Вначале ощущения в языке могут проявляться как глоссалгия, затем от мечается извращение вкуса, в даль нейшем — потеря его.
Лучевые изменения в полости рта в значительной мере обратимы. По сле прекращения облучения или во время перерыва в лечении слизистая оболочка довольно быстро возвра щается к относительной норме. Этот период длится 2—3 нед. При большой величине поглощенной дозы (более 50—60 Гр, или 5000— 6000 рад) могут возникнуть необра тимые изменения в слюнных желе зах и слизистой оболочке (отек, ги перемия, телеангиэктазии, атрофия, лучевые язвы).
Лучевой терапии должна предшест вовать санация полости рта, так как реакция слизистой оболочки на
лучевое |
воздействие протекает более |
тяжело |
в несанированной полости |
рта. |
|
Рис. 11.4. Сливной пленчатый радиомукозит.На боковой поверх ности языка на фоне ярко выраженной гипе ремии обширная эрозия, покрытая некротиче ским налетом.
Вследствие трофических |
наруше |
|
ний |
реактивность слизистой |
оболоч |
ки к |
механической травме и |
инфек |
ц и и резко снижается. Отечная слизи стая оболочка с неполноценным эпи телиальным покровом легко травми руется острыми краями зубов и про тезов, что может привести к появле нию резко болезненных, длительно не заживающих язв.
Лечение. Подготовка полости рта к лучевой терапии необходима для смягчения лучевой реакции во время лечения и профилактики ее осложне ний. Лечебные мероприятия в поло сти рта рекомендуется проводить в такой последовательности:
• удаление под анестезией всех кор ней и зубов с периодонтитом, а так же резко подвижных зубов не позд нее чем за 3—5 дней до начала луче вой терапии. Удаление должно быть малотравматичным, рану после него зашивают для более быстрого заживления;
•удаление над- и поддесневого зуб ного камня, кюретаж десневых и пародонтальных карманов;
•лечение кариозных зубов, снятие металлических протезов и пломб из амальгамы для устранения вторич ного излучения. Этой цели можно достичь путем наложения на зубные ряды во время облучения резино вых или пластмассовых капп тол щиной 2—3 мм (длина пробега
450