Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

ter_stom

.pdf
Скачиваний:
219
Добавлен:
09.12.2013
Размер:
15.72 Mб
Скачать

бенности клинической картины трав­ матических поражений слизистой оболочки рта в значительной степени зависят от вида раздражителя, необ­ ходимо отдельно рассмотреть измене­ ния слизистой оболочки, возникаю­ щие в результате воздействия механи­ ческих, температурных, лучевых и хи­ мических факторов.

11.2.1.Механическая травма

Механическая травма может быть ост­ рой, когда происходит поражение сли­ зистой оболочки кратковременным, но значительным по силе фактором, и хронической — при длительном воз­ действии раздражителя слабой силы.

11.2.1.1. Острая механическая травма

Острая механическая травма (trau­ ma mechanicum acutum) может про­ изойти вследствие прикусывания слизистой оболочки рта или ране­ ния ее инструментами.

Она проявляется гематомой (внут­ ритканевое кровоизлияние без нару­ шения целостности эпителия), эро­ зией или язвой. При внутритканевом кровоизлиянии на месте травмы от­ мечается болезненность, которая бы­ стро (через 1—3 дня) исчезает. В слу­ чае нарушения целостности эпителия образуются болезненные эрозии или язва с инфильтрацией. Вторично инфицируясь, рана может перейти в длительно не заживающие язвы. Диа­ гностика, как правило, не представ­ ляет затруднений — причина доста­ точно легко выявляется из анамнеза.

Лечение. Объем врачебной помощи зависит от глубины и величины по­ вреждения. При гематомах, эрозиях и мелких ранах достаточно тщательной антисептической обработки участка повреждения и всей полости рта. На­ значают полоскания антисептическими растворами (калия перманганат 1:5000; 0,5 % раствор перекиси водорода и дру­ гие препараты), аппликации средств, стимулирующих эпителизацию (масля­

ный раствор витаминов А, Е; каротолин; масло шиповника; желе, мазь солкосерила и др.). При глубоких ранах накладывают швы.

11.2.1.2. Хроническая механическая травма

Хроническая механическая травма

(trauma mechanicum chronicum) встречается часто.

Травмирующим фактором могут быть острые края зубов, некачественно изготовленные или пришедшие в не­ годность протезы, зубы, расположен­ ные вне дуги, вредные привычки (куса­ ние слизистой оболочки) и др. Клини­ ческая картина и течение процесса во многом зависят от локализации по­ вреждения (наличие или отсутствие подслизистой основы), возраста боль­ ного, вторичного инфицирования, си­ лы раздражающего фактора. Поврежде­ ния слизистой оболочки под воздейст­ вием хронических раздражителей чаще наблюдаются у пожилых людей. Этому способствуют понижение тургора сли­ зистой оболочки, снижение высоты прикуса вследствие истирания твердых тканей зубов; потеря, смещение зубов. У пожилых людей процесс регенерации замедлен, что является причиной мед­ ленного заживления поврежденной слизистой оболочки.

Изменения слизистой оболочки рта при хронической механической трав­ ме могут длительное время не беспо­ коить больного, но иногда возникают чувство неловкости, жжения, диском­ форта, незначительная болезнен­ ность, припухлость.

При

осмотре

слизистой

оболочки

могут

 

выявляться

катаральное

воспаление

(отек,

гиперемия),

на­

рушение

ее

целости

(эрозии,

яз­

вы),

пролиферативные

изменения

(гипертрофия

десневых

сосочков,

десневого

края),

гипертрофия

со­

сочков

языка

типа

папилломато-

за, повышенное

ороговение

(лей­

коплакия).

 

 

 

 

 

 

 

441

Эти изменения могут встречаться в

виде точечной гиперемии или боль­

комбинациях. Следует помнить, что

ших гиперемированных пятен и раз­

одновременно

с

механической

трав­

литым, часто занимающим всю по­

мой слизистая оболочка

подвергается

верхность

 

протезного ложа.

 

 

 

 

воздействию

микрофлоры

 

 

полости

При

проведении

 

дифференциаль­

рта, что часто отражается на клиниче­

ной

диагностики

 

следует

помнить,

ской картине болезни.

 

 

 

 

 

 

что

для

 

катарального

 

воспаления

Катаральное воспаление

 

наиболее

травматического

 

происхождения

ха­

часто

возникает

при

хронической

рактерно

 

поражение

слизистой

 

обо­

травме

и

проявляется

гиперемией,

лочки только в области действия

отеком с инфильтрацией . Выражен­

травмирующего

 

фактора,

прилежа­

ность этих изменений зависит от

щие участки слизистой оболочки не

силы и продолжительности действия

изменены.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

раздражителя. Процесс может со­

Травматическая язва

 

возникает

в

провождаться

выраженной

экссуда­

тех

отделах

полости

рта,

которые

цией.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

чаще

подвергаются

действию

трав­

Течение

катарального

воспаления

мирующих факторов: слизистая

обо­

может быть острым или хрониче­

лочка языка, губ, щек по линии

ским. Острое воспаление продолжа­

смыкания зубов. Язвенные пораже­

ется 7—14 дней. Устранение раздра­

ния слизистой оболочки, возникаю­

жителя и своевременное лечение ве­

щие вследствие длительного сдавле-

дут к быстрой ликвидации пораже­

ния

тканей

и

ишемии

(например,

ния. Дальнейшее воздействие трав­

под

протезом),

носят

название

мирующего фактора приводит к усу­

декубитальных,

 

или

 

пролежневых,

гублению

процесса

воспаления

с

язв.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

последующим

нарушением

 

целост­

Клинические

 

проявления травма­

ности

эпителия

и

образованию

 

тической

 

язвы

зависят

 

от

силы

по­

травматической эрозии

и

язвы, что

 

 

вреждающего

фактора,

 

общей

реак­

сопровождается

возникновением

 

тивности

 

организма,

состояния

 

мик­

субъективных

ощущений

у

 

больных

 

 

 

робиоценоза

полости

рта

и

других

(жжение,

боль).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

факторов. Как правило, травматиче­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

На фоне воспаленной и отечной

ская язва бывает одиночной. Слизи­

слизистой

оболочки

могут

 

возникать

стая оболочка вокруг язвы гипереми-

точечные

кровоизлияния,

эрозии,

а

рована,

отечна.

 

Травматическая

язва

также гиперплазия в виде зернисто­

всегда болезненна,

имеет

неровные

сти, дольчатости. Изменения слизи­

края, дно ее покрыто фибринозным,

стой

оболочки

могут

наблюдаться

легко снимающимся налетом. При

также

при

пользовании

 

съемными

длительном

существовании

язвы

ее

протезами, которые

передают

жевате­

края

и

основание

уплотняются

(за

льное давление на слизистую оболоч­

счет

преобладания явления

пролифе­

ку, задерживают самоочищение

поло­

рации). Края язвы гиперемированы,

сти рта, что приводит к нарушению

болезненны при пальпации, дно чаще

установившегося

равновесия

между

бугристое,

покрыто

некротическим

различными

видами

микроорганиз­

налетом (рис. 11.1). Глубина язвы

мов,

изменяет анализаторную

функ­

различная вплоть до мышечного слоя.

цию рецепторов слизистой оболочки.

Регионарные

лимфатические

 

узлы

Возникновение

воспаления

слизи­

увеличены,

подвижны,

болезненны

стой оболочки под протезом обуслов­

при пальпации.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

лено воздействием не одного, а не­

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

скольких

факторов

(травматические,

Травматические

язвы

могут

ослож­

аллергические, инфекционные).

 

 

 

 

няться фузоспирохетозом или канди-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Воспаление

слизистой

оболочки

про­

дозом,

 

при

длительном

течении

(2—

тезного ложа

может

быть

 

очаговым

в

3

мес)

могут

 

озлокачествляться.

 

442

Травматическую язву необходимо дифференцировать от:

изъязвления раковой опухоли,

туберкулезной язвы,

сифилитического твердого шанкра,

хронического язвенно-некротиче­ ского гингивостоматита Венсана,

трофической язвы.

Удаление травмирующего фактора также служит дифференциально-диа­ гностическим целям. Быстрое, в тече­ ние нескольких дней, заживление язвы свидетельствует о ее травматиче­ ском происхождении.

Раковая

язва отличается

большей

Рис. 11.1. Травматическая язва нижней

губы

с

инфильтрированными

краями,

плотностью

краев

и

 

основания,

не­

 

дно язвы покрыто фибринозным

нале­

редко

 

ороговеванием

 

краев.

После

 

 

том.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

удаления

раздражителя

заживления

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

не наступает.

При

 

цитологическом

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

или

гистологическом

 

исследовании

водит к появлению зеленовато-серого

удается

обнаружить атипичные

эпите­

зловонного налета, в соскобах обна­

лиальные клетки.

 

 

 

 

 

 

 

руживают в большом количестве тре­

Туберкулезная

язва

имеет

более

понемы

и

веретенообразные

бациллы

подрытые края, зернистое дно с жел­

(см. раздел

11.3.2).

 

 

 

 

 

товатым

налетом,

не

эпителизируется

Трофическая

язва

отличается от

после удаления раздражителя. В со-

травматической более вялым течением,

скобе с язвы обнаруживают эпите-

слабовыраженными

симптомами

вос­

лиоидные клетки и гигантские клетки

паления

(ареактивные

язвы),

резким

Лангханса, а при окраске по Цилю —

нарушением

общего

состояния

(чаще

Нильсену нередко выявляют мико-

всего патология сердечно-сосудистой

бактерии

туберкулеза. Общее

состоя­

системы). Травмирующий фактор мо­

ние больного, как правило, ухудшает­

жет быть очень слабовыраженным, а

ся. Для уточнения диагноза больного

после его устранения такие язвы не

направляют к фтизиатру.

 

 

 

имеют тенденции к заживлению, если

Твердый шанкр в типичных случа­

не проводится общая терапия.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ях отличается от травматической язвы

Лечение. При травматических язвах

наличием

плотного

 

инфильтрата,

лечение сводится к устранению раздра­

окружающего

язву, ровными

краями,

жителя,

антисептической

обработке

гладким дном, увеличением и уплот­

язвы и полосканию полости рта. В слу­

нением

 

регионарных

лимфатических

чае резкой болезненности язвы пока­

узлов (склераденит). Диагноз под­

заны

 

аппликации

 

обезболивающих

тверждается

при

обнаружении

блед­

средств. Некротические ткани со дна

ной трепонемы в отделяемом язвы.

язвы

тщательно

удаляют

механически

Следует

помнить,

что специфические

под анестезией или с помощью протео-

реакции на сифилис (РВ, Р И Ф ,

литических ферментов. Проводят анти­

РИБТ)

 

становятся

положительными

септическую

обработку и

аппликации

только через 3—4 нед после возник­

кератопластических средств (витамины

новения язвы. Устранение травмы не

А и Е; масло шиповника; желе, мазь

влияет существенно на течение твер­

солкосерила, актовегина и др.). При­

дого

шанкра.

 

 

 

 

 

 

 

 

жигания категорически противопоказа­

Вторичное

осложнение

травмати­

ны.

Производят

тщательную

санацию

полости

рта.

Повреждения съемными

ческой

язвы

фузоспирохетозом

при-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

443

 

 

 

 

 

 

поражения характеризуется

помутне­

 

 

 

 

 

 

нием эпителия с последующим обра­

 

 

 

 

 

 

зованием

белесоватых

 

безболезнен­

 

 

 

 

 

 

ных пятен или полос, не снимающих­

 

 

 

 

 

 

ся при поскабливании шпателем.

 

 

 

 

 

 

Своевременное

устранение

травми­

 

 

 

 

 

 

рующего фактора приводит к само­

 

 

 

 

 

 

ликвидации поражения. При необхо­

 

 

 

 

 

 

димости

назначают

аппликации рас­

 

 

 

 

 

 

твора витамина А в масле на участок

 

 

 

 

 

 

гиперкератоза.

В

случае

дальнейшего

 

 

 

 

 

 

действия

травматического

раздражи­

 

 

 

 

 

 

теля

может произойти

малигнизация

 

 

 

 

 

 

процесса.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 11.2. Дольчатая фиброма в области

Дольчатая

фиброма.

Иногда длите­

переходной

складки.

 

 

 

льное раздражение краем протеза вы­

 

 

 

 

 

 

зывает

 

возникновение

 

дольчатой

 

 

 

 

 

 

фибромы. В месте прилегания края

протезами,

проявляющиеся

гипере­

протеза образуется складка с поверх­

мией, эрозией или язвой, быстро исче­

ностной линейной язвой или эро­

зают после коррекции

протеза.

 

зией. Постепенно в основании язвы

Гиперкератоз. Длительное

воздей­

развивается фиброзная ткань. Доль­

ствие

травмирующего

фактора

небо­

чатая фиброма — плотное малоболез­

льшой силы может привести к повы­

ненное

опухолеподобное

образование

шенному ороговению

слизистой

обо­

(рис.

 

11.2).

 

Язва

эпителизируется,

лочки рта — гиперкератозу. Чаще

если не пользоваться протезом; при

всего он возникает на слизистой обо­

ношении протеза она рецидивирует.

лочке рта под съемными протезами

Хроническая

 

травма

краем

протеза

при их плохой фиксации, а также на

может привести к возникновению не­

языке, щеках (по линии смыкания зу­

скольких

 

складок,

 

параллельных

бов)

в

результате

травмирования

краю протеза. Дольчатая фиброма мо­

острыми

краями зубов, протезами,

жет существовать

несколько лет.

отложениями зубного

камня. Участок

Лечение.

Производят

коррекцию

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

протеза

или

перестают

пользоваться

 

 

 

 

 

 

им. Через 2—3 нед дольчатую фибро­

 

 

 

 

 

 

му иссекают и изготавливают новый

 

 

 

 

 

 

протез.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Папилломатозная

гиперплазия. Раз­

 

 

 

 

 

 

дражение слизистой оболочки рта под

 

 

 

 

 

 

съемным протезом (чаще на верхней

 

 

 

 

 

 

челюсти)

обычно

 

называют

протез­

 

 

 

 

 

 

ным

стоматитом

(сочетание

механи­

 

 

 

 

 

 

ческих, химических и

инфекционных

 

 

 

 

 

 

факторов). Он проявляется в виде ги­

 

 

 

 

 

 

перемии — диффузной или только

 

 

 

 

 

 

вокруг

отверстий

 

протоков

мелких

 

 

 

 

 

 

слюнных желез в задней части неба.

 

 

 

 

 

 

При

длительном

ношении

некачест­

 

 

 

 

 

 

венного съемного протеза на фоне

 

 

 

 

 

 

диффузной

гиперемии

развивается

 

 

 

 

 

 

папилломатозная

гиперплазия — мяг­

Рис. 11.3.

Папилломатозная

гиперпла­

кая

зернистая

ярко-красная

поверх­

ность

(рис.

11.3).

 

Костная

ткань аль-

зия слизистой оболочки неба.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

444

веолярного отростка местами резор-

от лейкоплакии, хронического канди-

бируется,

альвеолярный

край

стано­

доза, белого губчатого невуса, лейко-

вится мягким, подвижным

(«болтаю­

эдемы.

 

 

 

 

 

 

 

щимся»). Нередко одновременно раз­

Прекращение кусания

приводит к

вивается ангулярный хейлит. В воз­

исчезновению

всех

патологических

никновении

подобных

состояний,

изменений в короткие сроки. В со-

кроме

хронической травмы,

опреде­

скобах

с

очагов

поражения

грибы

ленную роль играет воздействие гри­

рода Candida не обнаруживаются.

бов рода Candida, которые, как пра­

Белый

губчатый

невус

отличается

вило, обнаруживаются в большом ко­

тем, что проявляется в раннем детст­

личестве на протезах, меньше — на

ве и затем прогрессирует, нередко но­

слизистой

оболочке протезного ложа.

сит семейный

характер;

слизистая

Следует помнить также о возможно­

оболочка

щек

выглядит утолщенной,

сти аллергической

реакции слизистой

глубокоскладчатой

и

губчатой.

 

оболочки рта на материал базиса про­

Лечение

должно

быть

направлено

теза (обычно акриловая

пластмасса).

на устранение у пациентов вредной

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лечение.

Рекомендуют

прекратить

привычки — кусания слизистой обо­

ношение

неполноценного

протеза и

лочки

рта.

 

 

 

 

 

 

изготовить

более

качественный.

При

 

 

 

 

 

 

 

 

обнаружении

грибов Candida показано

 

 

 

 

 

 

 

 

противогрибковое

лечение.

Большое

11.2.2.

Химическое

повреждение

значение имеют тщательный уход за

 

 

 

 

 

 

 

 

протезами, чистка их зубной щеткой с

Химическое

повреждение

(trauma

порошком или пастой. На ночь реко­

chymicum) может быть как острым,

мендуется класть протезы в специаль­

так и хроническим. Острые повреж­

ный антисептический раствор.

 

 

дения возникают в результате попада­

Привычное

кусание слизистой

обо­

ния на слизистую оболочку химиче­

лочки (pathomimia mucosae oris). При­

ских веществ в сильно повреждающей

вычное

кусание

или

сосание

щек,

концентрации. Чаще всего это проис­

губ, реже языка — нередкое явление

ходит

при

случайной

травме

в быту,

среди лиц молодого возраста (школь­

на производстве или попытке к само­

ники старших классов и студенты),

убийству, а также во время приема у

страдающих

невропатией.

Привычка

стоматолога. В последнее время сто­

постоянно кусать слизистую оболочку

матологи отказались от многих при­

рта приводит к хроническим повреж­

жигающих веществ, но до сих пор в

дениям

своеобразного

вида,

локали­

практике

сохранились некоторые си­

зующимся

по линии смыкания

зубов

льнодействующие

химические

веще­

иприлежащих участков, доступных ства, требующие осторожного обра­

прикусыванию. Слизистая оболочка набухает, имеет белесоватую, мацерированную, шелушащуюся поверх­ ность в виде разлитых пятен или бо­ льших, нечетко отграниченных участ­ ков. Эпителий неравномерно слущен, имеет бахромчатый вид (поверхность как бы изъедена молью). Этот изме­ ненный эпителий снимается при поскабливании. Обычно боли нет, в тя­ желых случаях могут возникать болез­ ненные эрозии. Гистологически об­ наруживают явления паракератоза.

Такого рода изменения слизистой оболочки следует дифференцировать

щения с ними. Ожоги слизистой обо­ лочки рта возможны при контакте с кислотами, основаниями (щелочами), применении мышьяковистой пасты, фенола, формалина, нитрата серебра, формалин-резорциновой смеси, при ношении протезов из недостаточно заполимеризованной пластмассы.

Следует различать ожог в результа­ те попадания химических веществ высокой концентрации и аллергиче­ скую реакцию, например, на пласт­ массу, амальгаму, химические веще­ ства в малых концентрациях. Ожог и аллергическая реакция могут сочета-

445

ться. Иногда больные, стремясь само­

стоятельно избавиться от

зубной

боли, накладывают на зуб, а

попутно

и на слизистую оболочку спирт, аце­ тилсалициловую кислоту и другие ве­ щества, что приводит к ожогам.

Клиническая картина. При остром поражении резкая боль возникает, как правило, сразу и локализуется в местах попадания химического веще­ ства. Клиническая картина зависит от характера и количества повреждаю­ щего вещества, времени действия.

Ожоги кислотами приводят к воз­ никновению на слизистой оболочке коагуляционного некроза — плотной пленки бурого (от серной кислоты), желтого (от азотной кислоты) или бе­ ло-серого (от других кислот) цвета. Пленки плотно спаяны с подлежащими тканями, располагаются на фоне резко выраженного воспаления слизистой оболочки с отеком и гиперемией.

Ожог основаниями (щелочами) вы­ зывает колликвационный некроз сли­ зистой оболочки, при этом плотной пленки не образуется, некротизированные ткани имеют студнеподобную консистенцию. Поражение более глу­ бокое, чем при ожоге кислотами. Не­ кроз при ожоге щелочами может за­ хватить все слои мягких тканей, осо­ бенно на деснах и твердом небе. Ожо­ ги, особенно обширные, причиняют больному тяжкие страдания. Через несколько дней после отторжения некротизированных тканей обнажаются медленно заживающие эрозивные или язвенные поверхности. В легких случаях ожоги щелочами могут вызы­ вать только катаральный воспали­ тельный процесс.

Лечение. Попавшее на слизистую оболочку химическое вещество необ­ ходимо максимально быстро удалить. Следует немедленно начать промыва­ ние полости рта (полоскания, ороше­ ния) слабым раствором нейтрализую­ щего вещества. В случае его отсутст­ вия начинают промывание водой, а затем быстро готовят необходимый нейтрализующий раствор. При ожоге кислотами используют мыльную воду.

1 % известковую воду, жженую маг­ незию с водой, 0,1 % раствор наша­ тырного спирта (15 капель на стакан воды). Щелочи нейтрализуют 0,5 % растворами лимонной или уксусной кислоты ( X чайной ложки кислоты н а стакан воды), 0,1 % раствором хлори­ стоводородной кислоты (10 капель на стакан). Таким образом удается оста­ новить дальнейшее проникновение химического вещества в ткани. Об ожоге мышьяковистой кислотой см. раздел 7.6.

Для уменьшения всасывания кон­ центрированных растворов нитрата серебра применяют 2—3 % раствор хлорида натрия или раствор Люголя, при этом образуются нерастворимые соединения серебра. При ожоге фе­ нолом слизистую оболочку обрабаты­ вают 50 % этиловым спиртом или ка­ сторовым маслом.

Дальнейшее лечение больных с хи­ мическими ожогами проводят по типу терапии острого неспецифического воспалительного процесса: назначают обезболивающие средства (1 % раствор тримекаина, тримекаин с гексаметилентетрамином, 1—2 % раствор лидокаина и др.), слабые растворы антисеп­ тических средств в виде ротовых ван­ ночек и полосканий, ускоряющие эпителизацию препараты (1 % раствор цитраля на персиковом масле, витами­ ны А и Е, аевит, масло шиповника, об­ лепихи и др.). Рекомендуются неразд­ ражающая высококалорийная протер­ тая пища, холод (мороженое), внутрь — поливитамины.

При обширных рубцах показано хирургическое вмешательство.

Изменения в полости рта вследст­ вие хронического воздействия хими­ ческих веществ — см. раздел 11.5.

11.2.3.Физическое повреждение

Острые физические повреждения воз­ никают от ожогов слизистой оболоч­ ки горячей водой, горячим паром, ог­ нем (термическая травма); электриче­ ским током; при кратковременном

446

воздействии больших доз ионизирую­ щей радиации. Ожоги горячим паром или водой вызывают вначале резкую боль, интенсивность которой быстро уменьшается, появляется ощущение шероховатости слизистой оболочки, развивается острый катаральный сто­ матит. Эпителий слизистой оболочки рта частично или полностью мацерируется; после сильного ожога слущивается пластами или возникают пузы­ ри, которые быстро лопаются, под ними обнаруживаются эрозии или поверхностные язвы.

Профилактика таких поражений за­ ключается в проведении санитарнопросветительной работы, соблюдении мероприятий по технике безопасности, исключающих воздействие вышеука­ занных физических факторов.

11.2.3.1. Гальванизм

Гальванический ток в полости рта увеличивается при наличии разных металлов (протезов и пломб). Условно допустимыми считают микротоки в полости рта до 10 мкА. К их увеличе­ нию приводит значительное (по срав­ нению с нормой) количество припоя, образующееся при нарушении техно­ логии изготовления протезов. Чаще всего микротоки образуются следую­ щими биметаллическими парами: зо­ лото—амальгама, сталь—сталь—при­ пой, амальгама—сталь—припой.

Присутствие разнородных металлов и увеличение микротоков в полости рта не всегда вызывают патологиче­ ские изменения слизистой оболочки рта, но у некоторых лиц они могут быть причиной образования ряда объективных симптомов и субъектив­ ных ощущений, известных под назва­ нием «гальванизм».

Чаще всего после протезирования с использованием разных металлов па­ циенты предъявляют жалобы на жже­ ние слизистой оболочки рта; привкус кислоты, соли, металла; горечь во рту; потерю вкусовых ощущений; на­ рушение слюноотделения (сухость

либо, иногда, гиперсаливация). При дотрагивании металлической гладил­ кой до искусственных коронок ино­ гда возникают болевые ощущения. У большинства больных, страдающих «гальванизмом», патологические из­ менения слизистой оболочки рта от­ сутствуют, но у некоторых из них от­ мечаются гиперемия, отечность сли­ зистой оболочки рта, прилежащей к металлическим коронкам; иногда воз­ никают эрозии или язвы.

Гальваническому току отводят опре­ деленную роль в появлении вос- палительно-кератотических процессов слизистой оболочки рта, особенно лей­ коплакии и красного плоского лишая, а также в отягощении уже имеющихся патологических процессов. У многих больных лейкоплакией и красным пло­ ским лишаем разрешение процесса или более благоприятное течение заболе­ вания наступает в результате замены стальных протезов на керамические, пластмассовые, золотые, что приводит к снижению величины микротоков. Не следует забывать также о возможности повышенной чувствительности слизи­ стой оболочки к ртути, серебру и дру­ гим веществам.

Симптомы «гальванизма» следует дифференцировать от стомалгии, глоссалгии, аллергического стоматита.

Важное значение в дифференциаль­ ной диагностике имеют анамнез (от­ сутствие симптомов «гальванизма» до протезирования), а также измерение величины микротоков в полости рта.

Лечение. Металлические протезы за­ меняют безметалловыми конструкция­ ми. При наличии пломб из амальгамы их следует заменить пломбами из це­ ментов или композитных материалов.

11.2.3.2. Лучевая болезнь

Лучевая болезнь (morbus radialis) развивается в результате воздейст­ вия ионизирующей радиации на весь организм или крупные его от­ делы: грудную клетку, живот, об­ ласть таза.

447

Лучевое поражение может быть вы­

звано любым видом

ионизирующего

излучения:

рентгеновскими

лучами,

у-лучами,

потоками

 

нейтронов и др.

В

облученных тканях изменяется

морфологическая

структура

стенок

сосудов, снижается

 

барьерная

функ­

ция

соединительной

ткани, подавля­

ется

регенерация.

Различают

острую

до болезни имелись скопления мик­ рофлоры, т.е. сначала страдают край десны и миндалины, а затем боковые поверхности языка, небо. В местах прилегания к слизистой оболочке ме­ таллических протезов и пломб пора­ жение может быть более выражено из-за вторичного излучения. Слизи­ стая оболочка рта, губы и лицо отека­

ихроническую формы лучевой бо­ ют. Десневые сосочки разрыхляются,

лезни.

Острая лучевая болезнь (morbus гаdialis acutus) развивается после одно­ кратного облучения организма мас­ сивными дозами (1 — 10 Гр, или 100— 1 ООО рад). В первый период — период первичных реакций, который насту­ пает вскоре после облучения (через 1—2 ч) и продолжается до 2 сут, в по­ лости рта появляется сухость (или слюнотечение), снижаются вкус и чувствительность слизистой оболоч­ ки. Слизистая оболочка рта и губ отекает, появляется гиперемия, могут возникать точечные кровоизлияния. Во втором, латентном, периоде, кото­ рый длится от нескольких часов до 2 нед, все эти явления проходят. Пери­ од выраженных клинических явлений (третий период) — разгар болезни. На гфоне резкого ухудшения общего со­ стояния изменения в полости рта до­ стигают максимума. Появляется чув­ ство жжения, слизистая оболочка ста­ новится анемичной, сухой. Возникает картина лучевого стоматита.

Изменения кровеносных сосудов и состава крови в этот период обуслов­ ливают явления геморрагического диатеза: повышенная кровоточивость, множественные петехиальные крово­ излияния. Вследствие резкого сниже­ ния сопротивляемости тканей присо­ единяется бурно равивающаяся ауто­ инфекция, особенно гнилостная.

Таким образом, клиническая кар­ тина лучевого стоматита складывается в основном из геморрагического син­ дрома и язвенно-некротического про­ цесса. Последний наиболее резко вы­ ражен в местах травм нависающими пломбами, острыми краями зубов, протезов, зубным камнем и там, где

кровоточат, затем край десны некротизируется. Костная ткань альвеоляр­ ного отростка резорбируется, зубы расшатываются и выпадают. Множе­ ственный некроз слизистой оболочки не имеет резких границ, воспалитель­ ная реакция окружающих тканей вы­ ражена слабо. Дно язв покрывается грязно-серым некротическим налетом с гнилостным запахом. В тяжелых случаях некроз может распространи­ ться со слизистой оболочки на подле­ жащие мягкие ткани и кость, возни­ кает лучевой некроз кости с секвест­ рацией, возможны переломы челю­ стей. Этому способствует распростра­ нение инфекции из очагов хрониче­ ского периодонтита и пародонтита.

Язык отекает, покрывается обиль­ ным налетом, появляются трещины, кровоизлияния и некроз, чаше в об­ ласти корня языка; пропадают вкус и чувствительность. Развиваются тяже­ лые некротические ангины. Если бо­ льной не умирает, то наступает чет­ вертый период — выздоровление: происходит медленное обратное раз­ витие симптомов болезни. В полости рта также все возвращается к относи­ тельной норме. В этот период воз­ можны рецидивы болезни.

Хроническая лучевая болезнь (morbus radialis chronicum) развивается вслед­ ствие длительного воздействия малых доз излучения на весь организм или значительную его часть. Полость рта чувствительна к воздействию ионизи­ рующей радиации, поэтому в начале болезни изменения в полости рта мо­ гут быть особенно выраженными. По­ степенно нарастает сухость из-за по­ ражения слюнных желез. Возникает стойкий катаральный гингивит, кото-

448

рый впоследствии может перейти в язвенный. Вначале эрозии и язвы мо­ гут появляться по переходным склад­ кам с вестибулярной стороны с по­ следующим поражением десны и красной каймы губ.

Может развиться глоссалгия, а за­ тем глоссит с отечностью языка, тре­ щинами, налетом на языке. Длитель­ ное течение хронической лучевой бо­ лезни приводит, как правило, к кар­ тине, сходной с пародонтитом, — так называемому лучевому пародонтиту.

Лечение. При лучевых поражениях проводят как общую, так и местную терапию. Объем лечебных мероприя­ тий различается в зависимости от сте­ пени и стадии болезни, преимущест­ венной локализации поражений, со­ стояния различных органов и систем. Общее лечение включает применение средств, замедляющих радиохимиче­ ские реакции: радиопротекторов (цистамин, батилол и др.), которые дол­ жны быть введены до облучения. Ис­ пользуют препараты, понижающие радиочувствительность организма, кортикостероидные препараты, антигистаминные средства (супрастин, тавегил, фенкарол), антибактериальные препараты (антибиотики широкого спектра действия). Применяют также препараты, восстанавливающие фун­ кции системы крови (витамины В6 и В,2, фолиевая кислота, натрия нуклеинат, пентоксил, коамид), а также средства, предупреждающие явления геморрагического диатеза (рутин, викасол, глюконат кальция), поливита­ мины; производят гемотрансфузии.

11.2.3.3. Изменения слизистой

оболочки рта при лучевой терапии новообразований челюстно-лицевой области

При новообразованиях челюстно-ли­ цевой области используют методы лу­ чевой терапии: дистанционный, ко­ роткофокусный и внутритканевый. В сферу облучения, помимо поражен­ ных, попадают и нормальные ткани, в

том числе слизистая оболочка рта. Степень выраженности ее реакции на облучение варьирует в широких пре­ делах и зависит от мощности дозы (разовой и суммарной поглощенной дозы излучения), продолжительности облучения, биологических особенно­ стей организма, а также состояния полости рта до облучения.

Клиническая картина. Реакция слизистой оболочки на облучение развивается постепенно — от гипере­ мии и отечности до появления эро­ зии. Эта реакция имеет свои особен­ ности на различных участках слизи­ стой оболочки. Первые клинические признаки на слизистой оболочке, не имеющей ороговевшего слоя в эпите­ лии (щеки, дно полости рта, мягкое небо), проявляются легкой гипере­ мией и отечностью, которые по мере повышения поглощенной дозы увели­ чиваются. Затем слизистая оболочка мутнеет, теряет блеск, уплотняется, появляется складчатость, при поскабливании поверхностный слой не сни­ мается. Это происходит вследствие усиленного ороговения эпителия. Не­ которые пораженные участки напо­ минают лейкоплакию или красный плоский лишай. Если доза излучения увеличивается, то ороговевший эпи­ телий в некоторых участках отторга­ ется, десквамируясь, появляются эро­ зии, покрытые клейким некротиче­ ским налетом, — развивается очаго­ вый пленчатый радиомукозит. Затем эпителий отторгается на обширных участках, эрозии сливаются и очаго­

вый

радиомукозит трансформируется

в

сливной пленчатый радиомукозит

(рис. 11.4). Слизистая оболочка мяг­ кого неба обладает высокой радио­ чувствительностью, стадия орогове­ ния при его облучении отсутствует, реакция развивается быстрее, чем в других отделах полости рта. В участ­ ках слизистой оболочки, которые в норме подвергаются ороговению, лу­ чевая реакция протекает более благо­ приятно и приводит только к очаго­ вой десквамации эпителия или оди­ ночным эрозиям.

29 Зак. 5491. Ю. М. Максимовский

449

Течение патологических

процессов

в слизистой оболочке рта

осложняет­

ся поражением слюнных желез (при дистанционных способах облучения). Вначале (первые 3—5 дней) может от­ мечаться повышенное слюноотделе­ ние, которое быстро сменяется сухо­ стью полости рта вплоть до полной ксеростомии, практически не подда­ ющейся стимуляции.

Следствием гибели вкусовых луко­ виц языка является нарушение вкуса. Вначале ощущения в языке могут проявляться как глоссалгия, затем от­ мечается извращение вкуса, в даль­ нейшем — потеря его.

Лучевые изменения в полости рта в значительной мере обратимы. По­ сле прекращения облучения или во время перерыва в лечении слизистая оболочка довольно быстро возвра­ щается к относительной норме. Этот период длится 2—3 нед. При большой величине поглощенной дозы (более 50—60 Гр, или 5000— 6000 рад) могут возникнуть необра­ тимые изменения в слюнных желе­ зах и слизистой оболочке (отек, ги­ перемия, телеангиэктазии, атрофия, лучевые язвы).

Лучевой терапии должна предшест­ вовать санация полости рта, так как реакция слизистой оболочки на

лучевое

воздействие протекает более

тяжело

в несанированной полости

рта.

 

Рис. 11.4. Сливной пленчатый радиомукозит.На боковой поверх­ ности языка на фоне ярко выраженной гипе­ ремии обширная эрозия, покрытая некротиче­ ским налетом.

Вследствие трофических

наруше­

ний

реактивность слизистой

оболоч­

ки к

механической травме и

инфек­

ц и и резко снижается. Отечная слизи­ стая оболочка с неполноценным эпи­ телиальным покровом легко травми­ руется острыми краями зубов и про­ тезов, что может привести к появле­ нию резко болезненных, длительно не заживающих язв.

Лечение. Подготовка полости рта к лучевой терапии необходима для смягчения лучевой реакции во время лечения и профилактики ее осложне­ ний. Лечебные мероприятия в поло­ сти рта рекомендуется проводить в такой последовательности:

• удаление под анестезией всех кор­ ней и зубов с периодонтитом, а так­ же резко подвижных зубов не позд­ нее чем за 3—5 дней до начала луче­ вой терапии. Удаление должно быть малотравматичным, рану после него зашивают для более быстрого заживления;

удаление над- и поддесневого зуб­ ного камня, кюретаж десневых и пародонтальных карманов;

лечение кариозных зубов, снятие металлических протезов и пломб из амальгамы для устранения вторич­ ного излучения. Этой цели можно достичь путем наложения на зубные ряды во время облучения резино­ вых или пластмассовых капп тол­ щиной 2—3 мм (длина пробега

450

Соседние файлы в предмете Терапевтическая стоматология