ter_stom

Рис. 8.2. Расположение волокон периодонта на продольном распиле зуба (схе­ ма).

Рис. 8.3. Расположение волокон периодонта на поперечном распиле зуба (схе­ ма).

зуба и ограничивает их (рис. 8.3). Вертикальное расположение коллагеновых волокон ко дну альвеолы в верхушечном отделе периодонта пре­ пятствует выдвижению зуба из лунки. Пучки волокон, идущие от цемента к кости альвеолы, соединяются между собой многочисленными боковыми анастомозами. Эти анастомозы мож­ но рассматривать как своеобразные дополнительные распределители же­ вательной нагрузки по периодонту.

Принимая во внимание различие в направлении и организации пучков коллагеновых волокон, их следует классифицировать следующим обра­ зом:

•транссептальные волокна;

•свободные волокна десны (идут от шейки зуба и вплетаются в соеди­ нительную ткань десны);

•циркулярные волокна (охватывают шейку зуба);

•альвеолярные гребешковые волок­ на (проходят от вершины альвео­ лярных гребней к цементу шейки зуба);

•косые волокна; группа верхушеч­ ных волокон.

ХО Р указанные выше группы во­ локон прослеживаются в периодонте всех зубов, периодонт различных в функциональном отношении зубов отличается по строению. Так, у зубов фронтальной группы (резцы, клыки) пучки волокон, составляющих ткань периодонта, сравнительно тонкие. Особенно это относится к циркуляр­ ной группе, охватывающей область шейки зуба. Группа косых волокон разделяется на отдельные фрагменты треугольными пространствами, за­ полненными рыхлой соединительной тканью. Угол наклона этих волокон составляет примерно 40—45° в вести­ булярном отделе периодонтальной щели и 35° — в оральном отделе. Сле­ дует отметить, что угол наклона воло­ кон также меняется в различных от­ делах периодонтальной щели. На уча­ стке периодонта, следующем непо­ средственно за шейкой зуба, угол на-

клона волокон колеблется (25—35°). Ниже этого уровня наклон волокон возрастает до 45—50°. И наконец, в периапикальной области часть пучков волокон, как отмечалось выше, при­ нимает почти вертикальное направле­ ние. Следует отметить, что группа подстилающих волокон у фронталь­ ных зубов сравнительно невелика. Здесь можно наблюдать довольно гус­ тое сплетение из аргирофильных во­ локон.

В периодонте малых коренных зу­ бов (группа премоляров) пучки коллагеновых волокон утолщаются. Это относится как к циркулярной, так и к транссептельной группе. Более четко здесь выражены волокна, идущие в щечно-язычном направлении. Угол наклона волокон косой группы со­ ставлял 20—25° в пришеечной облас­ ти, увеличиваясь затем до 50—60°. В группе волокон, подстилающих вер­ хушку корня, хорошо выделяется кре­ стообразное переплетение.

Для периодонта больших коренных зубов (моляры) характерно наличие мощных транссептальных и цирку­ лярных волокон, а также толстых пучков в апикальном участке перио­ донта, которые как бы создают под­ стилку для верхушки корня.

Обращают также на себя внимание хорошо развитые пучки волокон, иду­ щие в горизонтальном направлении и соединяющие гребень альвеолярного отростка с цементом корня зуба.

Угол наклона волокон, располо­ женных косо, увеличивается также постепенно: от 20° в пришеечной об­ ласти до 40° в средних участках длины корня. Особо следует выделить во­ локна в области бифуркации много­ корневых зубов. Верхняя часть этих волокон, соединяющая гребень альве­ олярной перегородки с цементом корней в области бифуркации, по расположению напоминает альвео­ лярные гребешковые волокна. Кроме того, над вершиной альвеолярной пе­ регородки отмечаются волокна, иду­ щие в горизонтальном направлении и как бы соединяющие корни зубов.

Эти волокна образуют особенно сложные переплетения в зубах, имею­ щих три корня. Ниже этих волокон следуют косые волокна, в основном повторяющие направление волокон противоположных отделов периодонтальной щели.

В периодонте зубов содержится не­ много эластических волокон. В основном это тонкие волоконца, рас­ полагающиеся между пучками коллагеновых волокон периодонтальной связки. Эти эластические элементы чаще обнаруживают в периодонте резцов и клыков среди волокон при­ шеечной группы.

Одной из особенностей периодонта является наличие значительное коли­ чество окситалановых волокон, на­ званных так за их устойчивость к кислотам. Они являются постоянным компонентом соединительной ткани периодонта. Распределение их также неравномерное: они чаще обнаружи­ ваются в составе волокон пришееч­ ной группы и в периапикальной об­ ласти. Окситалановые волокна перио­ донта представляют собой разновид­ ность эластических волокон. Содер­ жание окситалановых волокон и их толщина увеличиваются в периодонте зубов, испытывающих повышенную функциональную нагрузку.

Окситалановые фибриллы образу­ ют густую сеть, которая вплетается между коллагеновыми волокнами. Окситалановые волокна, соединяясь с кровеносными сосудами периодон­ та, образуют окситаланово-сосуди- стые структуры. Установлено, что на­ ряду с пластической функцией окситалановая система составляет часть рецепторного механизма периодонта, осуществляющего контроль тонуса сосудов.

В периодонте зубов, особенно мно­ гокорневых, имеются аргирофильные во­ локна, которые морфологически весьма напоминают аргирофильные волокна ретикулярной ткани. Эти волокна чаще всего выявляются в участках периодон­ та, сообщающихся с костномозговыми пространствами челюсти.

Рис. 8.6. Эпителиа­ льные остатки в периодонте. х 200.

ти шейки зуба — остатками зубной пластинки (рис. 8.6).

Местами наибольшей локализации эпителиальных клеток являются пришеечная и периапикальная части периодонта. Здесь выявляются наиболее крупные комплексы этих клеток. Формы и размеры скоплений эпите­ лиальных клеток различны. В одних случаях они имеют вид небольшой группы клеток, в других — коротких тяжей. Весьма характерно, что содер­ жание этих эпителиальных остатков подвержено выраженным возрастным колебаниям. Наибольшее количество эпителиальных остатков обнаружива­ ется в периодонте людей в возрасте 10—20 лет. Значительное количество этих клеток содержится в периодонте людей 21—30 лет. В то же время в пе­ риодонте лиц в возрасте старше 50 лет количество их заметно уменьша­ ется. При этом изменяется и морфо­ логическая структура самих остатков. У лиц молодого возраста наблюдают­ ся более крупные эпителиальные комплексы с довольно четкими структурами ядра, а у лиц пожилого возраста эти клетки имеют узкий обо­ док цитоплазмы и пикнотичное темноокрашенное ядро. Содержание эпителиальных гнезд уменьшено в

периодонте зубов, несущих функцио­ нально повышенную нагрузку.

Многие авторы утверждают, что эпителий этих гнезд при определен­ ных условиях может привести к появ­ лению как доброкачественных (кистогранулемы, кисты), так и злокаче­ ственных (раковые) новообразований.

Сосудистая сеть периодонта. Сосу­ дистая сеть периодонта очень хорошо развита. Кровоснабжение верхушеч­ ной части периодонта осуществляется 7—8 продольно расположенными зуб­ ными веточками (rami dentales), отхо­ дящими от главных артериальных стволов a. alvelaris superior, posterior et anterior на верхней челюсти и a. alveolaris (a. alveolaris superior, posterior et anterior на верхней челюсти и a. alveo­ laris inferior на нижней челюсти). Эти веточки разветвляются, соединяются тонкими анастомозами и образуют густую сеть, окружающую со всех сторон корень зуба. Кровоснабжение средней и пришеечной частей перио­ донта совершается с помощью меж­ альвеолярных артериальных ветвей (rami interalveolares), проникающих вместе с венами в периодонт через многочисленные отверстия в стенках альвеолы (рис. 8.7). Межальвеоляр­ ные сосудистые стволики, проникаю-

Рис. 8.7. Расположение нервно-сосуди- того пучка в нише альвеолярной стенки.

1 — нервно-сосудистый пучок; 2 — ниша альвеолярной стенки.

щие в периодонт, анастомозируют с зубными веточками.

В пришеечной части периодонта расположение сосудов менее прави­ льное. Густое сплетение в области круговой связки образуется капил­ лярными петлями, располагающими­ ся в виде клубочков. Сосудистые клу­ бочки периодонта представляют со­ бой артериовенозные анастомозы, со­ стоящие из эпителиоидных клеток и скопления капилляров. Часть мель­ чайших капилляров находится в спав­ шемся состоянии и не функциониру­ ет. Как предполагают, до включения

дов, среднее — из сосудов меньшего калибра. Рядом с цементом корня расположено капиллярное сплетение. Отмечается тесная взаимосвязь сосу­ дов периодонта и нервных структур его и сосудов пульпы, что обусловли­ вает влияние заболеваний пульпы и периодонта друг на друга.

Лимфатические сосуды периодонта располагаются в основном продоль­ но, подобно кровеносным сосудам. От лакунарных расширений лимфати­ ческих сосудов отходят сплетения в виде клубочков, которые залегают бо­ лее глубоко под сплетением капилля­ ров. Лимфатические сосуды перио­ донта находятся в связи с лимфатиче­ скими сосудами пульпы, кости альве­ олы и десны. Лимфа оттекает от пуль­ пы и периодонта через лимфатиче­ ские сосуды, проходящие в толщу ко­ сти по ходу сосудисто-нервных пуч­ ков. Вместе с лимфатическими сосу­ дами надкостницы челюсти и окружа­ ющих челюсть мягких тканей лимфа­ тические сосуды наружной и внут­ ренней поверхности тела челюсти об­ разуют крупнопетлистую лимфатиче­ скую сеть. Отводящие сосуды этой сети вливаются в подподбородочные, поднижнечелюстные, околоушные и медиальные заглоточные лимфатиче­ ские узлы.

Иннервация периодонта, как и кро­ воснабжение, осуществляется двоя­ ким путем. В области верхушечной трети корня миелиновые нервные во­

во таких окончаний определяется в околоверхушечной части периодонта и значительно меньшее — в пучках у круговой связки зуба.

Л.И. Фалин указывал на наличие двух типов морфологически различ­ ных свободных чувствительных нер­ вных окончаний: 1) в виде древовид­ но ветвящихся кустиков и 2) в форме одиночных и двойных клубочков. Об­ наружены также нервные концевые структуры в виде усиков, петелек, бляшек, палочек и колб (рис. 8.8).

Терминальные веточки кустиковых нервных окончаний большей частью ориентированы по ходу пучков фиб­ розных волокон периодонта, а нерв­ ные клубочковые окончания располо­ жены в прослойках рыхлой соедини­ тельной ткани, поперек и между пуч­ ками коллагеновых волокон. Терми­ нальные веточки кустиковых нервных окончаний, которые находятся в тес­ ной связи с пучками фиброзных во­ локон, расценивают в последнее время как механорецепторы, при по­ мощи которых рефлекторно регули­ руется сила жевательного давления на зуб. Кустиковые нервные окончания периодонта в свою очередь считают начальным звеном рефлекторного пути. Нервным клубочковым оконча­ ниям приписывают способность вос­ принимать тактильные раздражения (сенсорная функция).

Метаболизм периодонта. Проведен­ ные гистохимические исследования позволили установить, что в основ­ ном веществе периодонта содержатся нейтральные и кислые мукополисахариды. Количество этих веществ варь­ ирует в разных участках периодонта - льной щели. Содержание кислых мукополисахаридов больше в пришеечной и периапикальной зонах. Кислые

нистых структурах, а также в стенках сосудов. С возрастом в коллагеновых

Рис. 8.8. Периодонт. Нервные оконча­ ния (по Л.И.Фалину).

структурах периодонта происходит уменьшение содержания гиалуроновой кислоты, вследствие чего изменя­ ются их свойства.

Для клеточных элементов перио­ донта характерен высокий уровень обменных процессов. Выявлены раз­ личия в активности ферментных сис­ тем в клетках, лежащих в разных от­ делах периодонтальной щели. Наибо­ льшей активностью ферментных сис­ тем характеризуются клетки, лежащие вблизи цемента и кости альвеолы. Ха­ рактерно, что клеточные элементы именно этих отделов ранее всего реа­ гируют на изменение жевательной нагрузки периодонта.

Возрастные изменения тканей пери­ одонта представляют не только боль­ шой теоретический, но и практиче­ ский интерес. Данные специальной литературы по этому вопросу весьма немногочисленны.

Установлено, что структура перио­ донта не остается постоянной, а пре­ терпевает ряд характерных измене­ ний, обусловливаемых возрастными периодами. Эти изменения отмечают­ ся как в волокнистых структурах, так

ив клеточных элементах.

Ввозрастных изменениях перио­ донта можно выделить три основных периода:

•I период (примерно до 20—24 лет) — характерны развитие и формирова­ ние нормальной структуры перио-

ми в периодонте. Наличие многочис­ ленных нервных окончаний дает основание выделить и рефлексоген­ ную зону периодонта. С рецепторов идут сигналы, в частности, на жевате­ льные мышцы; таким образом регу­ лируется сила жевательного давления на зубы. По-видимому, в процессе погашения давления играют роль и изменения жидкой среды периодонта, и волокнистые структуры.

Пластическая функция периодонта осуществляется имеющимися в нем клеточными элементами. Цементоциты принимают участие в построении вторичного цемента, остеобласты — в образовании кости.

Значительно развитая сеть сосудов

инервов периодонта обусловливает

трофическую функцию — питание це­ мента зуба и компактной пластинки альвеолы. Пластическая и трофиче­ ская функции периодонта обусловили

идругое его название — «надкостни­ ца зуба».

Кроме перечисленных функций, периодонт участвует в росте, прорезы­

донт как барьер, защищающий орга­ низм от проникновения вредных раз­ личных агентов: микроорганизмов, токсинов, лекарственных веществ.

Таким образом, функции перио­ донта разнообразны и значительны. Сохранение его функций имеет зна­ чение не только для прилежащих к нему тканей, но и для организма в целом, учитывая возможную роль околоверхушечного очага воспаления (периодонтит) в сенсибилизации ор­ ганизма.

Эмбриогенез, анатомию и функ­ цию периодонта невозможно рас­ сматривать изолированно. Они тесно связаны с окружающими зуб тканя­ ми — альвеолой, десной. Особенно отчетливо выявляется взаимная связь окружающих зуб тканей при развитии патологического процесса, когда из­ менения, первоначально возникаю­ щие в какой-либо одной ткани (на­

пример, периодонте), в большей или меньшей степени затрагивают и дру­ гие ткани. Это дало основание объе­ динить весь комплекс указанных ана­ томических образований общим тер­ мином «параденциум», или «пародонт». Периодонт является лишь од­ ним из элементов этой системы. За­ болевание периодонта воспалитель­ ного характера называется периодон­ титом.

8.2. Этиология периодонтита

По происхождению различают перио­ донтит инфекционный, травматиче­ ский и медикаментозный. Учитывая, что от патогенетической терапии ожидают максимального эффекта, со­ временные классификации периодон­ тита призваны отражать сущность па­ тологического процесса в периодонте и учитывать причинные факторы: ин­ фицирование, сенсибилизацию тка­ ней периодонта, нарушение трофики, травму сильнодействующими препа­ ратами.

Инфекционный периодонтит. Ос­ новную роль в развитии инфекцион­ ного периодонтита играют бактерии, преимущественно стрептококки, сре­ ди которых негемолитический стреп­ тококк составляет 62 %, зеленящий — 26 %, гемолитический — 12 %. Кок­ ковая флора обычно высеивается вместе с другими микроорганизма­ ми — вейлонеллами, лактобактериями, дрожжеподобными грибами. В насто­ ящее время существует единодушное мнение, что периодонтит вызывается полибактериальной флорой, по свое­ му составу в основном сходной с флорой при кариесе и пульпите, ко­ торая отличается, однако, от анаэроб­ ной микрофлоры, характерной для закрытой гангрены. Среди наиболее часто выделяемых микроорганизмов на первом месте стоят аэробные и анаэробные формы стрептококков, за которыми следуют стафилококки. Сравнение флоры, выделенной из ка­ налов корней зубов у пациентов с гнойной и серозной формами острого

периодонтита, показало, что прибли­ зительно в 60 % случаев выявляются смешанные бактериальные культуры, состоящие из анаэробных представи­ телей флоры. Только аэробы встреча­ ются у 59,2 % больных с гнойными формами и у 57,9 % — с серозными. Из аэробных представителей чаще всего обнаруживают альфа-стрепто­ кокки, затем гамма-стрептококки и Neisseria. Гораздо реже и с более вы­ соким процентным содержанием при гнойной форме удается выделить Staphylococcus albus, Klebsiella и бе­ та-стрептококки. Таких различий нет в случае выявления анаэробной фло­ ры. Среди представителей этой бакте­ риальной флоры превалируют грамположительные диплококки, за ними

при гнойных формах — соответствен­ но 64,1 и 55,7 % против 44,8 и 27,5 % при серозных. Кроме того, при гной­ ных процессах в 10,7 % случаев отме­ чают наличие грамотрицательных ни­ тевидных бактерий (по всей вероят­ ности, из группы лептотрихий), кото­ рые не выявляются при серозных формах периодонтита. В последние годы доказана выраженная патогене­ тическая роль спирохет в воспалите­ льных заболеваниях периодонта. Вы­ явлены также паразитарные патогены типа Entamoeba gingivalis.

Интенсивность микробной обсемененности различных участков корне­ вого канала, глубина проникновения микроорганизмов по дентинным ка­ нальцам и степень инфицированности околоверхушечных патологиче­ ских очагов при различных формах хронического верхушечного перио­ донтита различны. Так, установлено:

1) устьевая часть канала независи­ мо от формы хронического верхушеч­ ного периодонтита интенсивно обсе­ менена микрофлорой в 100 %;

2) в гангренозных массах среднего участка каналов независимо от фор­ мы хронического воспаления перио­

донта микрофлора присутствует в не­ большом количестве. При гранулиру­ ющей форме верхушечного периодон­ тита она высеяна из 27,8 % каналов, при гранулематозной — 20,3 % и фиброзной — 19,0 %;

3)верхушечный участок наиболее часто инфицирован в каналах зубов, периодонт которых находится в со­ стоянии гранулирующей формы вос­ паления, при которой микрофлора высеяна из 67,0 % каналов, при гра­ нулематозной она обнаружена всего в 14,6 %, а при фиброзной — в 8,0 %;

4)околоверхушечные патологиче­ ские очаги с гранулирующей формой воспаления обсеменены микрофло­ рой в 100 % случаев, при грануле­ матозной — в 55,5 % и при фиброз­ ной — в 54,0 %.

Токсины микроорганизмов и про­ дукты распада пульпы проникают в периодонт через корневой канал и десневой карман. Возможны, хотя и значительно реже, также гематоген­ ный и лимфогенный пути возникно­ вения инфекционного периодонтита (грипп, тиф, другие инфекции). По данным литературы, в содержимом корневых каналов при нелеченых верхушечных периодонтитах опреде­ ляются микробные ассоциации, со­ стоящие из 2—5 видов и реже чистые культуры микроорганизмов.

Таким образом, по способу прони­ кания бактерий инфекционный пери­ одонтит делят на интрадентальный и экстрадентальный. К последнему мо­ жет быть отнесен и инфекционный периодонтит, развивающийся в резу­ льтате перехода воспалительного про­ цесса из окружающих тканей (остео­ миелит, остит, гайморит и др.).

Травматический периодонтит воз­ никает в результате воздействия на периодонт как значительной одно­ кратной травмы (ушиб, удар или по­ падание на зуб твердого предмета в виде камешка, косточки), так и менее сильной, но неоднократно повторяю­ щейся микротравмы в результате не­ правильно (высоко) наложенной пломбы, «прямого» прикуса, при ре-