ter_stom

Рис. 6.15. Композит­ ный пломбировочный материал химического отверждения «ТаЛан».

4. Назначение:

а) для пломбирования жевательных зубов;

б) для пломбирования передних зубов; в) универсальные композиты.

Макронаполненные композиты

мелкий гибридный наполнитель и модифицированную полимерную матрицу. Они сочетают в себе высо­ кие прочностные характеристики и эстетические возможности. Материа­ лы цветостойкие, устойчивы к исти­ ранию, нетоксичны.

В настоящее время микрогибрид­ ные композиты — наиболее распро­ страненные реставрационные матери­ алы.

система присутствует практически во всех фото пол и мерах, полимеризуемых видимым светом. Скорость поли­ меризации зависит от количества инициатора, времени освещения и интенсивности света. Степень и глу­ бина полимеризации в определенной степени зависят от цвета и прозрач­ ности композита.

По сравнению с композитами хи­ мического отверждения световые имеют ряд преимуществ:

•контролируемое отверждение;

•быстрая, глубокая и надежная по­

лимеризация материала (до 80— 85 % ) . В течение 40 с надежно твер­ деет слой материала толщиной от 2,5 до 4—7 мм;

• улучшенная стабильность цвета по сравнению с «самоотверждающимися» материалами.

Для обеспечения светового отверж­ дения композитного материала требу­ ется определенное количество свето­ вой энергии. Следовательно, степень полимеризации зависит от характери­ стики источника света (например, новая лампа дает большую интенсив­ ность света), расстояния между ис­ точником света и поверхностью ком­ позита (чем ближе, тем интенсивнее), времени экспозиции света, характе­ ристики инициаторной системы. Раз­ витие источников света позволило полимеризовать материал толщиной 2 мм в течение 10—20 с.

Недостатком всех композитных ма­

до 1,7—6,0 по массе. Поэтому во время полимеризации в композите могут возникать напряжение и щели вдоль краев полости. При затвердева­ нии материалов химического отверж­ дения полимеризационная усадка происходит в направлении центра, а при затвердевании светового — в на­ правлении источника света или про­ травленной эмали.

Эти особенности требуют особой методики пломбирования композит­ ными материалами. Отсвечивание

Рис. 6.16. Сцепление композитного ма­ териала с эмалью зуба (схема).

1 — композит; 2 — протравленная эмаль.

светового композита следует начи­ нать через эмаль от десневого края, чтобы в первую очередь «приварить» материал к эмали. Материал химиче­ ского отверждения дает усадку в точ­ ке наивысшей температуры, т.е. бли­ же к пульпе, поэтому его надо накла­ дывать также слоями, параллельными дну полости.

Известно, что усадка может суще­ ственно сказаться на качестве плом­ бирования, в связи с чем особое вни­ мание уделяется применению компо­ зитов в сочетании с кислотным про­ травливанием эмали и эмалево-ден- тинными адгезивными системами.

Механизм сцепления композитов с твердыми тканями зуба (адгезия).

Композитные материалы не образуют непосредственных химических связей

ствердыми тканями зуба.

Внастоящее время в стоматологии выделяют два вида адгезии: механиче­ скую и химическую. Механическая адгезия осуществляется за счет мик­ ромеханического сцепления материа­ ла с тканями зуба, а химическая — за счет образования химической связи материала с дентином и эмалью.

Для обеспечения прочной связи эмали зуба с композитными материа­ лами перед внесением пломбировоч-

время почти во всех странах приме­ няют серебряную амальгаму со зна­ чительным добавлением меди, так называемые высокомедные амальга­ мы.

Серебряная амальгама состоит из ртути, серебра (65—66 % ) , олова (29—32 % ) , меди (2—6 %) и цинка (до 1 % ) . Изменение содержания этих компонентов в незначительной степе­ ни влияет на ее свойства. Так, серебро обеспечивает пломбе твердость, уме­ ньшает текучесть амальгамы, способ­ ствует расширению ее в полости, по­ вышает коррозийную стойкость; оло­ во замедляет процесс отверждения, увеличивает усадку, уменьшает проч­ ность и твердость, ускоряет процесс амальгамирования сплава; медь повы­ шает прочность, обеспечивает хоро­ шее прилегание пломбы к краям по­ лости, способствует получению более однородной массы при приготовле­ нии амальгамы; цинк предотвращает образование оксидов, делает амальга­ му менее хрупкой, более пластичной, улучшает манипуляционные свойст­ ва, в присутствии влаги вызывает чрезмерно высокое объемное расши­ рение амальгамы.

Достоинствами серебряной амаль­ гамы являются твердость, пластич­ ность, свойство не изменять цвет зуба, не разрушаться и не изменяться в ротовой жидкости и при соприкос­ новении со слизистой оболочкой дес­ ны. Недостатки амальгамы: отсутст­ вие прилипаемости, высокая теплопроводимость, несоответствие цвета пломбы, изменение объема (усадка) и наличие ртути в ее составе, которая, как известно, при определенных кон­ центрациях способна оказывать ток­ сическое действие.

Затвердевшая амальгама состоит из трех соединений, или фаз:

•гамма-фаза — соединение сереброолово;

•гамма-1-фаза — соединение сереб­ ро-ртуть;

•гамма-2-фаза — соединение оловортуть.

Наиболее прочной и устойчивой является гамма-фаза, далее следуют гамма-1-фаза и, наконец, гамма-2- фаза. Последняя — наиболее слабый ингредиент амальгамы. Она подвер­ жена коррозии, уменьшает прочность пломбы.

В настоящее время разработаны амальгамы, свободные от гамма-2-фа- зы (поп gamma-2), за счет увеличения в сплаве процентного содержания меди. В процессе амальгамирования меди активно конкурирует с оловом за ртуть и гамма-2-фаза при этом не образуется.

Другой аспект совершенствования амальгамы — изменение формы час­ тиц ее сплава. Раньше использовали опилки игольчатой формы размером не более 160 мкм. В настоящее время наибольшее распространение получи­ ли амальгамы со сферическими час­ тицами размером от 4 до 40 мкм. Та­ кие амальгамы называют иногда сфе­ рическими. Эти амальгамы требуют меньшего давления при конденсации, быстрее твердеют, легче полируются, при отверждении имеют тенденцию к сжатию.

Вопрос о неблагоприятном дейст­ вии ртути, поступающей из амальгамовых пломб, дискутируется с мо­ мента их применения. Исследования показали, что ртуть из амальгамы по­ ступает в ротовую жидкость, а затем в организм, однако количество ртути, поступающей в организм из пломб (даже при наличии 7—10 пломб), не превышает предельно допустимые дозы. Другой момент в проблеме воз­ можной интоксикации ртутью при пломбировании зубов — влияние па­ ров ртути в процессе приготовления амальгамы на здоровье медицинского персонала. Уже никто не оспаривает возможность интоксикации сотруд­ ников стоматологических кабинетов, однако все больше научных данных свидетельствуют о том, что этот риск может быть сведен до минимума. Установлено, что при соблюдении требований к условиям приготовле­ ния амальгам содержание паров ртути

образует нависающий край пломбы. Это создает постоянную травму дес­ невого сосочка.

При пломбировании полостей II класса необходимо создание контакт­ ного пункта с соседним зубом. Нали­ чие металлической пластинки между зубами приводит к образованию щелевидного промежутка. Поэтому кон­ тактный пункт на амальгамовой пломбе (точечный или плоскостной) создают в пределах средней трети бо­ ковой поверхности коронки путем легкого надавливания на свободный край пломбы плотным ватным шари­ ком или штопфером.

Необходимо обращать внимание на состояние межзубного промежутка при пломбировании полостей II клас­ са. Наличие гипертрофированного десневого сосочка или кровоточащей десны не позволит наложить пломбу. В таких случаях необходимо произве­ сти коррекцию десны, а затем накла­ дывать пломбу.

Пока амальгама не затвердела, надо провести моделирование плом­ бы. С поверхности пломбы с помо­ щью ватного тампона удаляют избыт­ ки амальгамы. Затем острым экскава­ тором снимают небольшой слой на поверхности зуба у края пломбы. На­ слоившаяся на поверхность зуба ама­ льгама со временем откалывается и может возникнуть «протечка» между пломбой и стенкой полости. На этом этапе при необходимости формируют фиссуры на поверхности пломбы. По­ сле окончательного формирования пломбы следует проверить высоту пломбы на жевательной поверхности зуба — попросить пациента сомкнуть зубы. Если на пломбе виден отпеча­ ток бугорка зуба-антагониста, произ­ водят коррекцию пломбы.

Пломбу из амальгамы обязательно необходимо шлифовать и полировать не раньше чем через 24 ч после нало­ жения. Шлифование пломбы из ама­ льгамы производят карборундовыми головками, финирами, а полирова­ ние — щетками, полирами, полиро­ вочными головками, круглым штоп­

фером (вручную). Шлифуют и поли­ руют все открытые поверхности пломбы, включая контактные.

Пломба считается правильно обра­ ботанной в том случае, если зондом не ощущается граница между пломбой и зубом и если она имеет зеркальный блеск. Зубная нить должна с усилием входить в межзубной промежуток и легко скользить по контактной поверх­ ности зубов, не задевая за уступы.

6.5.3. Пломбирование (реставрация) зубов композитными материалами

Реставрация — это восстановление функциональных и коррекция эсте­ тических параметров зуба (цвет, прозрачность), анатомические фор­ мы, блеск поверхности) композит­ ными материалами.

Отличие реставрации от пломбиро­ вания заключается в том, что при пломбировании происходит восста­ новление анатомической формы и функции зуба.

Виды работ с использованием компо­ зитных материалов:

•эстетическое пломбирование кари­ озных полостей всех классов;

•уменьшение и закрытие трем и диастем;

•реставрация зубов, измененных в цвете;

•восстановление тканей зуба, утра­ ченных вследствие некариозных поражений или травмы.

6.5.3.1.Работа с композитными пломбировочными материалами светового отверждения

Успешное восстановление зуба свето­ выми композитами предусматривает точное следование правилам работы с адгезивной системой и реставрацион­ ным материалом, а также включает обязательное соблюдение определен­ ной последовательности действий (алгоритма).

Обезболивание (по показаниям). Удаление налета с поверхности

зуба. Это обязательная процедура при пломбировании любым материалом. Она предусматривает механическое удаление поверхностных образований на эмали с помощью щетки и абра­ зивных безмасляных паст. Для этой же цели можно применять специаль­ ный аппарат («хенд бластер»), удаля­ ющий налет смесью порошка натрия гидрокарбоната (сода) и воды, пода­ ваемой под давлением. В случаях, если композитный материал наносят на значительную поверхность эмали (при гипоплазии, эрозии, отколе час­ ти коронки), рекомендуется снимать (алмазным бором) тончайший по­ верхностный бесструктурный слой эмали. Считается, что снятие этого слоя и последующее протравливание эмали кислотой создают благоприят­ ные условия для фиксации композит­ ного материала.

Подбор цвета реставрационного ма­ териала. Правильный подбор цвета материала для реставрации является довольно сложной и ответственной задачей, от успешного решения кото­ рой во многом зависит конечный эс­ тетический результат. Рекомендуется привлекать к подбору цвета пациента, медицинскую сестру. Окончательное решение, а следовательно, и ответст­ венность за эстетический эффект рес­ таврации остаются за врачом.

Лучше всего проводить определе­ ние цвета при нейтральном дневном освещении. Допускается цветодиагностика и при искусственном осве­ щении (лампы дневного света). Цветодиагностика при свете галогенного светильника стоматологической уста­ новки, как правило, приводит к под­ бору более светлого оттенка. Искажа­ ет цветовосприятие яркая окраска стен, потолка и штор в кабинете. Зуб и расцветка при определении цвета должны быть увлажнены. Высушива­ ние эмали приводит к подбору более светлого тона пломбы. Определение цвета реставрации осуществляется при помощи специальных расцветок.

В комплект материала, как правило, входит собственная расцветка, кото­ рая наиболее полно отражает его цве­ товую гамму.

Универсальной считается расцвет­ ка «Vita Shade» (Vita). Решить пробле­ му многоцветия коронки зуба помо­ гают современные композитные ма­ териалы, которые компонуются эма­ левыми, дентиновыми (опаковыми) и прозрачными расцветками для режу­ щего края.

Таким образом, вся реставрацион­ ная работа требует использования 3—7 цветовых оттенков, что придает реставрируемому зубу естественный цвет.

Препарирование кариозной поло­ сти. Следует помнить, что препари­ рование полости проводят с макси­ мальным сохранением тканей зуба, при этом руководствуются принци­ пом профилактического пломбиро­ вания, отступая от классических правил Блека. Не следует забывать, что в процессе препарирования тка­ ней зуба полостей III, IV и V клас­ сов по Блеку под композиты необ­ ходимо создавать скосы эмали (фа­ льцы) под углом 45°, что сделает не­ заметным переход эмаль — компо­ зит. В полостях I и II классов скос эмали на окклюзионной поверхно­ сти часто не создают, так как скос ухудшает краевое прилегание ком­ позита, который истирается и изна­ шивается быстрее эмали. Кроме того, возможен скол композита на жевательной поверхности по линии фальца. Края полости формируют бором с алмазным покрытием.

Обработка и высушивание полости. Традиционная медикаментозная об­ работка полости с использованием антисептиков, спирта и эфира не применяется. Достаточно промыть полость водой, чтобы удалить дентин­ ные опилки, слюну, и высушить ее теплым воздухом.

Следует помнить, что воздух, пода­ ваемый стоматологической установ­ кой в пистолет, не должен содержать примесей масла.

Наложение прокладки. Лечебные, изолирующие прокладки накладыва­ ют по показаниям. При среднем ка­ риесе изолирующую прокладку мож­ но не накладывать, так как современ­ ные адгезивные системы надежно изолируют пульпу зуба от токсичес­ кого действия компонентов пломби­ ровочного материала. Только при глу­ боком кариесе показано наложение минимального количества лечебной прокладки на основе гидроксида ка­ льция с последующим покрытием ее изолирующей прокладкой из стеклоиономерного цемента. Изолирующую прокладку при использовании дентинных адгезивов накладывают толь­ ко на дно, без перехода на стенки. Следует помнить, что стеклоиономерный цемент можно подвергать обра­ ботке, в том числе кислотному трав­ лению, не ранее чем через 4 мин по­ сле наложения.

Протравливание (кондиционирова­ ние) эмали, стенок и дна полости. Производят протравливание в соот­ ветствии с приведенными ранее реко­ мендациями и инструкцией, прилага­ емой к материалу. Следует помнить, что недопустимо избыточное время травления, так как изменяющаяся при этом структура эмали не обеспе­ чивает оптимальных условий адгезии.

Эмаль и дентин протравливают, как правило, в течение 30 и 10 с соот­ ветственно. Это время можно изме­ нять в зависимости от резистентности эмали. Так, при флюорозе наблюдает­ ся высокая устойчивость эмали к кис­ лотному воздействию, что увеличива­ ет время травления эмали таких зубов до 60 с. Протравливание дентина про­ изводится одновременно с протрав­ ливанием эмали.

Удаление кислотного геля и высу­ шивание. Очень важным является тщательное удаление кислоты или геля. Время промывания участка травления должно составлять не ме­ нее 20 с. Кислоту удаляют мягкой во­ дяной струей, чтобы не повредить тонкую структуру деминерализован­ ной эмали и коллагеновую поверх­

ность дентина. После этого проводят тщательное высушивание воздухом. Эмаль просушивают основательно; недопустимо пересушивание дентина.

Качество проведенного травления подтверждает отсутствие блеска эма­ ли (поверхность эмали становится матовой). Подсушенный дентин дол­ жен иметь искрящийся вид. Пересу­ шивание дентина, как показывает практика, может привести к возник­ новению так называемой постплом­ бировочной боли или гиперестезии, симптомы которой имеют временный характер и постепенно проходят.

Нанесение праймера. Праймер спе­ циальной кисточкой наносят на стен­ ки и дно полости, которая находится в пределах дентина. Дентиновый ад­ гезив вносят с небольшим избытком, чтобы он под своей тяжестью проник вглубь и пропитал коллагеновую структуру дентина. Затем праймер раздувают легкой струей воздуха и подсушивают. Далее вносят еще 2—3 слоя праймера, которым равномерно промазывают дно и стенки полости, эти слои также распределяют воздуш­ ной струей и подсушивают. Попада­ ние праймера на эмаль не влияет на адгезию композита.

Нанесение адгезива. Это завершаю­ щая процедура в подготовке зуба к пломбированию (реставрации). Адге­ зив вносят в полость кисточкой, тща­ тельно промазывают им стенки, дно и финированную эмаль. Подряд нано­ сят 2—3 слоя, затем струей воздуха равномерно распределяют адгезив по стенкам, ускоряя процесс проникно­ вения его в глубь микропространств эмали и дентина. Адгезив композита химического отверждения не нужда­ ется в отсвечивании. Адгезив светоотверждаемого композита отсвечивается галогеновой лампой (рис. 6.17) (время отсвечивания указывается в инструк­ ции, обычно это 10—20 с).

Адгезив, прочно соединившись с праймером, создает праймерадгезивный слой, который в дальнейшем дает прочное сцепление с композит­ ным материалом.

Рис. 6.17. Гелиолампа «Acta» (Satelec).

Наложение матрицы. Необходимо накладывать матрицу при пломбиро­ вании (реставрации) зубов с полостя­ ми II, III, IV классов. Особое внима­ ние требуется при наложении матри­ цы, если придесневой край полости находится на уровне десны или ниже (рис. 6.18). Матрица должна плотно прилегать к поверхности зуба в меж­ зубном промежутке. В случаях, если невозможно обеспечить плотное при­ легание матрицы в придесневой обла­ сти, применяют деревянные клинья, которые вводят между матрицей и ря­ дом расположенным зубом (рис. 6.19). При необходимости используют ретракционные нити, светопроводящие и отжимающие зубы клинья. Все перечисленные средства позволяют восстановить форму зуба, создать контактные пункты между зубами и упредить нависание и давление плом­ бы на десну. Обязательное условие успешной работы — визуальный кон­ троль за расположением матрицы и состоянием пломбируемой полости.

Внесение композита. Композитный материал вносят в полость обычными

гладилками. Если материал находится в специальных капсулах, их заклады­ вают в специальное приспособление (шприц), что создает дополнительное удобство при внесении композита в полость любого класса.

Композитный материал вносят в

заполняют и покрывают углы и стен­ ки полости, каждый слой полимеризуют отдельно. Расстояние между из­ лучателем света (лампа) и пломбиро­ вочным материалом должно быть ми­ нимальным (не более 5 мм). Пер­ вую — стартовую — порцию в поло­

контактной стенки. Все последующие слои вносят произвольно, восстанав­ ливая анатомическую форму зуба.

Отсвечивание каждой порции про­ водят с противоположной стороны, преследуя цель приклеить, «прива­ рить» пломбировочную массу к стен­ кам и дну кариозной полости. При наложении последнего (поверхност­ ного) слоя моделируют рельеф рес­ таврируемой части зуба (угол, режу­ щий край коронки, бугорки, борозд­ ки и валики). Для качественной по­ лимеризации материала желательно проводить отсвечивание медиальной (дистальной), вестибулярной и в по­ следнюю очередь жевательной повер­ хностей.

Шлифование и полирование плом­ бы. Окончательную обработку компо­ зитной пломбы можно проводить сра­ зу после отверждения, но лучше через сутки. Это очень важный этап рестав­ рации зуба. От него во многом зави­ сит конечный результат выполненной работы.

Шлифование и полирование обяза­ тельны, так как они обеспечивают износо- и цветостой кость пломбы. Установлено, что при полимеризация композита происходит образование тонкого поверхностного слоя, ингибированного кислородом, который способен задерживать на своей лип-