ter_stom

Приведенные в табл. 9.1 данные

вопрос о границе прохождения. Ранее

могут отличаться от данных других

существующее мнение, что при плом­

авторов. Однако врач должен знать о

бировании

канала необходимо

выво­

существовании

таких

вариаций

для

дить

пломбировочный

материал

за

гарантированного

лечения,

найти и

верхушечное отверстие корня,

подле­

запломбировать все корневые каналы.

жит пересмотру. В настоящее время

Для правильной ориентации в то­

считается

установленным,

что

выве­

пографии полости зуба форма созда­

дение пломбировочного

материала за

ваемой полости должна быть удобной

верхушку корня неоправданно и рас­

для доступа к корневым каналам с

сматривается как осложнение. Более

учетом особенностей

анатомии

отде­

того, при воспалении пульпы канал

льных групп зубов. Все ткани, под­

должен быть запломбирован, на дли­

верженные

кариозному

поврежде­

ну на 1,2—1,5 мм не доходя до вер­

нию, и старые пломбы должны быть

хушки,

что

соответствует

сужению

удалены.

канала. Это сужение, образованное

Обнаружение

и

расширение

устья

отложением

вторичного

дентина

и

получившее

название

«физиологиче­

каналов.

Этот

этап

важен

для

созда­

ской

верхушки»,

является

границей

ния

удобства

в

работе

при прохожде­

между

корневой

пульпой и тканями

нии

и пломбировании

каналов. Для

периодонта. Считают,

что

наличие у

«нахождения»

устьев

корневых

кана­

верхушечного

отверстия

неповреж­

лов

необходимо

правильное

раскры­

денных

тканей

периодонта,

облада­

тие

полости

зуба,

дающее

возмож­

ющих выраженными защитными

ме­

ность визуального

контроля. Обычно

ханизмами,

создает

биологический

обнаружение устьев

каналов

произво­

барьер,

предупреждающий

распро­

дится с

помощью

острого

стоматоло­

странение

патологического

процесса

гического зонда.

В

сложных случаях

на окружающие корень ткани.

осуществляют

окраску

дна

полости

зуба

раствором

какого-либо

красите­

Кроме физиологического, различа­

ля — фуксина, метиленового синего и

ют

также

анатомическое

отверстие.

т.д.

Следует, однако, отметить, что анато­

После

нахождения

устьев

каналов

мическое отверстие в ряде случаев не

производят их расширение. Необхо­

соответствует

рентгенологическому.

димость

этой

манипуляции диктуется

Верхушечное

отверстие

почти

всегда

тем, что в области устья канала, как

находится

на боковой

поверхности

правило, имеется естественное анато­

верхушки

корня,

на

рентгенологиче­

мическое сужение. Для расширения

ском изображении корень будет не­

устья канала используют специальные

сколько длиннее.

инструменты

Gates

Glidden.

Расши­

При

периодонтите,

когда

пульпа

рить устье канала можно также шаро­

зуба

некротизирована

и

имеются дест­

видным

бором.

руктивные изменения в костной ткани,

Кроме устранения сужения в устье­

окружающей

корень зуба, необходима

вой части канала, в результате проведе­

обработка канала на всем протяжении

ния данного этапа создается воронко­

до верхушечного отверстия с последую­

образное углубление,

облегчающее вве­

щим его заполнением.

дение инструмента в канал. Расшире­

Способов

определения ориентиро­

ние устьев канала производят при ра­

вочной длины канала существует не­

боте на малых оборотах машины.

сколько.

Прохождение

и

расширение

корневых

Рабочей

длиной называется расстоя­

каналов.

Преследуя

цель

удалить

со­

ние от какого-либо ориентира на корон­

держимое канала и слой наиболее ин­

ке зуба до физиологической верхушки.

фицированного дентина, а также со­

Разработаны

критерии,

которые

здать благоприятные условия для его

помогают врачу в процессе прохожде­

пломбирования,

необходимо

решить

ния

определить

рабочую длину кана-

лов — их три: расчетная длина зуба и

Т а б л и ц а 9.2. Параметры зубов

корня

(табличный и

анатомический

способы),

рентгенологический

конт­

Длина

Длина

роль и

электрометрический

метод.

зуба, мм

корня, мм

Табличный

и

анатомический

спосо­

В е р х н я я ч е л ю с т ь

бы. Известны средние значения дли­

ны различных зубов и их корней. Эти

22,2±1,9

13,011,7

данные

представлены в табл. 9.2. Од­

21,5±1,8

12,911,6

нако, как видно из таблицы, индиви­

25,6±2,7

15,912,4

дуальные

колебания

могут

достигать

3—5 мм, поэтому данным способом

20,7±2,0

13,611,8

пользуются

лишь

для

примерного

20,8±2,0

14.411.9

определения

длины

канала.

Делают

19,5±1,8

13,311,7

это следующим образом. На эндодон-

19,6±1,9

13,011,8

тический

инструмент

надевают

рези­

18,412.0

12,212,0

новый

ограничитель

и

устанавливают

на величину,

соответствующую

рас­

Н и ж н я я ч е л ю с ть

четной

длине

обрабатываемого

зуба

(средняя длина). Если после введения

20.311,8

12.811,6

инструмента в канал резиновый огра­

21,811,9

13,711,6

ничитель

достигает

режущего

края

25,112,8

15,312,1

или

жевательной

поверхности,

то

21,511.8

13,711,7

окончание

инструмента

находится в

21,911,9

15,211,8

пределах

верхушечного

отверстия.

При

частичном прохождении

канала

20,211,7

14,511,7

резиновый

ограничитель не достигает

20,211,7

14,111,7

режущего

края

или

жевательной

по­

18,911,9

12,811,9

верхности зуба, что указывает на не­

обходимость

дальнейшего

его

про­

хождения.

Следует помнить, что рабочая дли­

Анатомический способ. Как изве­

на при удалении живой пульпы дол­

стно, соотношение длины коронки к

жна быть на 1,5 мм меньше рентгено­

длине корня зуба примерно равно 1:2

логической длины корня, а при уда­

(у клыков —

1:2,5), однако и этот ме­

лении

девитализированной,

сильно

тод является приблизительным и не­

инфицированной пульпы — на 1 мм

достаточно достоверным. Его также

меньше

рентгенологической

длины

используют только для ориентировоч­

корня.

ного определения длины канала.

Электрометрический

способ.

В

про­

Определение

ориентировочной

длины

цессе

прохождения

канала

глубину

канала

по

диагностической

рентгеног­

проникновения инструмента

контро­

рамме.

Иногда

ориентировочную дли­

лируют

при

помощи

апекслокатора

ну канала можно определить по диа­

(рис. 9.3), который фиксирует изме­

гностической

рентгенограмме.

Одна­

нения

электрического сопротивления

ко следует помнить, что рентгеногра­

тканей

при

продвижении инструмен­

фическое

изображение

является

те­

та в канале и выведении его за вер­

нью зуба и в большинстве случаев не

хушку корня. Если электрод (дриль-

отражает его истинной длины. Не­

бор), помещенный в канал, достигает

смотря на это, данный метод опреде­

верхушки зуба, то цепь замыкается и

ления рабочей длины является наибо­

возникает звуковой или световой сиг­

лее точным, объективным и достовер­

нал.

Резиновый

ограничитель

уста­

ным, так как он производится с вве­

навливают по границе режущего края

денными в каналы эндодонтическими

или жевательной поверхности, а за­

инструментами.

тем определяют длину

в миллиметрах.

длину корневого канала. Если рабо­

вверх—вниз обрабатывают стенки

чая длина будет определена после

канала на рабочую длину. После из­

этой фазы препарирования, это по­

влечения

инструмента

канал

промы­

зволит

сократить

количество

оши­

вают раствором антисептика. Затем

бок при оценке рабочей длины.

аналогичным

образом

канал

обра­

•

Они

обеспечивают

эффективный

батывают на ту же длину

К-фай-

апикальный контроль корневых ин­

лом

следующего

номера (например,

струментов.

№ 15). Таким образом, последовате­

льно

увеличивая

диаметр

инстру­

Апикально-корональный

метод.

ментов,

апикальную

часть

канала

расширяют

до

физиологической

Стандартная

техника.

При

этой тех­

верхушки

на

3—4

номера

больше

нике

почти

все

корневые

каналы

в

первоначального

инструмента

(но

поперечном

сечении

должны

иметь

не

меньше чем до

№

25).

Проходи­

цилиндрическую форму. Целью этого

мость апикального отверстия

перио­

метода

является

последовательное

дически

контролируется

файлами

препарирование

корневого

канала

или

римерами

малых

размеров —

инструментами

с

увеличивающимся

№

06 или

08.

диаметром

до

выбранного

размера,

что осуществляется

следующим

обра­

Этот метод может с успехом при­

зом.

меняться лишь в узких корневых ка­

•

Определение

рабочей длины.

налах с

круглым поперечным

сечени­

ем,

которые

не

надо

препарировать

•

Введение

К-римера до сопротивле­

до

больших

размеров.

Применение

ния,

вращение по

часовой

стрелке

римеров

большего

диаметра

может

до

захвата

дентина

и

выведение.

привести

к

выпрямлению

канала.

Очистка римера и повторение про­

Этот метод едва ли

пригоден для

при­

цесса

до

достижения

рабочей

дли­

менения в корневых каналах со слож­

ны.

ной формой.

•

Повторение

с применением

риме-

Техника

Step

Back

(шаг

назад)

ров

с

увеличивающимся

диамет­

предложена для

обработки

искрив­

ром

— до достижения возможности

ленных

каналов.

Целью этой

обра­

апикального

препарирования

зара­

ботки является коническое препари­

нее

определенным

размером

инст­

рование

корневого

канала с

исполь­

румента (например,

К-файл № 25).

зованием

возвратно-поступательных

•

Должна

быть достигнута

форма

ка­

движений и

файлов ббльших разме­

нала,

идентичная

последнему риме-

ров, чем это принято в обычных ме­

ру. После

этого возможно

пломби­

тодиках.

рование

корневого

канала.

Эта

техника

позволяет

получить

При выборе в качестве пломбиро­

при

последующем

применении

анти­

вочного

материала

гуттаперчи

или

септической обработки

чистые корне­

серебряного

штифта

необходимо

в

вые каналы. Однако этой техникой

канале

сформировать

апикальный

трудно овладеть и она имеет такие же

упор, который создается в области

недостатки, что и коронально-апика-

физиологической

верхушки

зуба.

льный метод: возможный занос отра­

Выполнение данного этапа начина­

ботанного материала в периапикаль-

ется с инструмента того номера, ко­

ные ткани, апикальная блокировка и

торым удалось пройти канал до апи­

отклонение от исходной длины, осо­

кального отверстия и который за­

бенно при работе с более толстыми,

клинивается в канале на апикаль­

менее гибкими инструментами. При

ном

уровне

(например,

№

10).

работе с каждым типом внутрикорне-

К-файл вводят в канал вращатель­

вых инструментов есть свои положи­

ными движениями на рабочую дли­

тельные и отрицательные моменты.

ну,

а

затем

пилящими

движениями

Например, Н-файлы имеют меньшую

го определяют рабочую длины зуба.

9.8. Медикаментозная обработка

Далее по этой же методике препари­

(промывание) корневых каналов

руют апикальную часть корневого ка­

нала.

При препарировании корневого кана­

Раскрытие

верхушечного

отверстия

ла

обязательно

применяют

вязкие

производят, если к этому есть показа­

или жидкие промывающие растворы.

ния, вручную или с использованием

Эта процедура является важной ча­

ультразвукового бурава и соответству­

стью обработки канала, так как она

ющего

аппарата.

направлена

на

денатурирование и

Техника

Crown Down

или Step

удаление остатков тканей или бакте­

Down

позволяет сгладить

некоторые

рий. Препараты, применяемые для

недостатки техники Step-back. Преи­

медикаментозной

обработки

корне­

мущества

коронально-апикальных

вых

каналов,

должны соответствовать

технологий:

определенным требованиям:

но. Большинство видов паст при за­

цинкоксидэвгеноловая

паста, герметик

твердевании дают усадку, могут час­

(Германия),

паста

Гроссмана

(США),

тично растворяться в ротовой жидко­

эндометазон, эстезон, пропилор, эндо-

сти или резорбироваться. Распределе­

мет, мерпазон (все — Франция), цео-

ние материала в канале часто бывает

дент,

эвгедент,

эндовит

(все

—

РФ)

неоднородным. Кроме этого, при

и др.

пломбировании

одной

пастой,

не­

На основе эпоксидных смол: АН-26,

смотря на кажущуюся простоту, су­

АН-Плюс (Англия), термасил (США),

ществует

риск

избыточного

пломби­

диакет

(Германия),

БелАН,

эндодонт,

рования и выведения пасты за вер­

интрадонт-Д (все — РФ) и др.

хушку

корня.

Следует

отметить,

что

На

основе

резорцин-формальдеги­

метод

пломбирования

корневого

ка­

да: приготовляемая

ex

tempore

резор­

нала

одной

пастой

является

наиболее

цин-формалиновая

паста,

парацин и

распространенным

в

отечественной

резодент

(РФ),

форедент

(Чехия),

ра-

стоматологии. Нетвердеющие

пасты

в

дикскорт

(Болгария),

биопласт,

фор-

настоящее

время

для

постоянного

фенан (Франция) и др.

пломбирования

каналов не

применя­

Стеклоиономерные

цементы:

ке-

ют,

а

используют

в

качестве

средства

так-эндо (США), эндо-жен (Япония),

для

временного

пломбирования кана­

стиодент (РФ)

и др.

ла.

Пасты

с

гидроксидом

кальция:

По другой классификации

матери­

биокалекс

и

эндоканал

(Франция),

алы для заполнения корневых кана­

темпканал-Са

(США),

силапекс

лов подразделяются на 2 вида: силеры

(США) и апексит (Германия), апекс-

(закупоривающие,

уплотняющие

или

дент и эодент (РФ) и др.

герметизирующие

корневой

канал)

и

Из других паст нашли применение

филеры (наполняющие, пломбирующие

крезопаста

(Франция),

N2

(США),

корневой канал).

трикредент и крезодент (РФ).

Силеры

относятся

к

пластичным

Филеры, или первично-твердые ма­

твердеющим материалам. Их количе­

териалы

(штифты),

применяют

толь­

ство в корневом канале должно быть

ко в сочетании с пластичными твер­

небольшим, чтобы при введении на­

деющими пастами (силерами) для за­

полнителя под давлением силер не

полнения

просвета

корневого

канала

выходил

в

периапикальную

область.

и повышения

надежности

пломбиро­

Силер

применяют

для

сглаживания

вания.

небольших

неровностей

на

стенках

В зависимости от материала, из ко­

канала,

обтурации

боковых

дополни­

торого они изготовлены, штифты бы­

тельных каналов и открытых дентин­

вают

гуттаперчевые,

серебряные

и

ных канальцев и создания плотного

пластмассовые.

слоя

между штифтом и стенкой кана­

Наиболее

удобно

и

эффективно

ла.

Они

представляют

несколько

применение

штифтов

из

гуттаперчи.

групп:

Штифты

из гуттаперчи

применяют

— на основе оксида цинка и эвгенола;

в качестве

филеров уже

более

100 лет.

Это сгущенный

млечный

сок

гутта­

— на основе эпоксидных смол;

перчевого

дерева;

добывается

обычно

— на основе резорцин-формалиновой

в Малайзии,

Индонезии

или

Южной

смолы;

Америке,

схож

с

натуральным

кау­

— стеклоиономерные

цементы;

чуком. Обычно

встречаются три

раз­

—

на основе гидроксида

кальция.

новидности: альфа-, бета- и гамма-

В

настоящее время

наиболее

рас­

формы

гуттаперчи.

В

стоматологи­

ческой практике

используют две фор­

пространенными

силерами

являются

мы

гуттаперчи

—

альфа

и

бега.

следующие.

Штифты

изготовляют

из

бета-гутта­

Пасты на основе

эвгенола

и оксида

перчи.

цинка:

приготовляемая

ex

tempore

стоянного

пломбирования

корневых

ного материала по стенкам канала.

каналов пастами. Пломбирование ка­

Через 2—3 с вращающийся каналона­

нала пастой можно произвести как

полнитель медленно извлекают из ка­

вручную, так и с помощью каналона-

нала. При повторном введении кана­

полнителя.

лонаполнителя и работе машины на

Методика

«ручного»

пломбирова­

небольших

оборотах

целесообразно

ния. Корневой канал высушивают бу­

произвести уплотнение

на

глубине %

мажными штифтами. Затем на кончи­

и /2 длины корня.

ке К-файла, К-римера или корневой

После

пломбирования

канала

од­

иглы в канал до верхушки вносят не­

ной пастой должен быть рентгеноло­

большое

количество

пасты,

замешан­

гический контроль. В связи с тем что

ной до консистенции густой сметаны.

для пломбирования

корневого

канала

При помощи ватной турунды, намо­

применяют

медленнотвердеющие

па­

танной на рабочую часть какого-либо

сты,

можно

произвести

коррекцию

эндодонтического

инструмента,

пасту

пломбирования, если канал не за­

конденсируют. После этого вводят

пломбирован

до

верхушки.

следующую