ter_stom

осмотра, измерений, анализов, опро­ са и взятие лиц с наличием таких факторов на диспансерный учет, а также проведение мероприятий, лик­ видирующих либо ослабляющих дей­ ствие этих факторов.

Следовательно, учение о факторах риска предполагает их знание, выяв­ ление у населения, снижение или ликвидацию их действия, борьбу с условиями их возникновения или по­ вторения. Например, сочетание бес­ порядочного потребления углеводов при отсутствии хорошей гигиены по­ лости рта, недостаточного самоочи­ щения полости рта ведут к развитию кариеса. Следовательно, эти факторы являются факторами риска появления кариеса зубов.

Другим важнейшим учением о про­ филактике заболеваний является уче­ ние о вредных привычках. Полезные привычки вырабатываются под влия­ нием родителей, общества, окруже­ ния, обучения и других воздействий. К ним можно отнести ежедневные гигиенические процедуры, физиче­ скую культуру, систематическое посе­ щение врача и многое-многое другое.

Вредные привычки также выраба­ тываются при многократном повторе­ нии, причем механизм их возникно­ вения может быть различным. Так, несвоевременное лишение ребенка (отучение) соски может привести к привычке сосать палец, язык, губы, щеки, что вредно сказывается на раз­ витии зубочелюстной системы. При­ вычка к чрезмерному потреблению сладкого вырабатывается при отсутст­ вии контроля со стороны родителей либо из-за их поощрения вследствие незнания последствий. Таким же об­ разом могут быть выработаны жевате­ льная леность, недостаточная гигиена полости рта, сутулость, плохая осан­ ка, ротовое дыхание и др., которые либо становятся факторами риска за­ болеваний, либо приводят к возник­ новению самих заболеваний. В стома­ тологии в особой степени это касает­ ся привычек, способствующих воз­ никновению кариеса зубов, гингиви­

та, зубочелюстных аномалий и др. Во многих случаях зубочелюстная систе­ ма может войти в «пространство бо­ лезни» вследствие заболеваний других органов и систем организма, либо за­ болевания зубочелюстной системы могут вовлечь в «пространство болез­ ни» другие органы и системы челове­ ка. В том и другом случаях диагнос­ тика и лечение должны быть ранни­ ми, комплексными, долговременны­ ми и контролируемыми.

Привычка — автоматический эле­ мент в поведении человека, выража­ ющийся в склонности совершать те или иные действия. Она появляется в результате многократного повторе­ ния. Человек может сознательно вы­ работать у себя полезные и изжить вредные привычки.

6.7. Методы профилактики основных стоматологических заболеваний

Методы профилактики основных сто­ матологических заболеваний делятся на 3 группы:

•коммунальные;

•групповые;

•индивидуальные.

При любых методах профилактики обязательными элементами профи­ лактических программ должны быть санитарно-просветительная работа и гигиеническое обучение.

6.7.1. Коммунальные методы

профилактики

К коммунальным методам профилак­ тики относятся фторирование воды, соли и молока. Сущность данных ме­ тодов заключается в том, что профи­ лактическое воздействие в этих слу­ чаях происходит независимо от субъ­ екта профилактики — населения. Люди употребляют воду, соль, молоко с добавкой фторидов, последние ока­ зывают свое профилактическое влия­ ние независимо от воли и желания населения. В этом состоит серьезное

преимущество коммунальных методов профилактики.

Все коммунальные методы осуще­ ствляются по определенным прави­ лам:

•они проводятся лишь в местностях, где содержание ионов фтора в пить­ евой воде не превышает 0,5 мг/л;

•до их проведения необходимо изу­ чение заболеваемости населения основными стоматологическими болезнями с помощью эпидемиоло­ гических методов, доказывающих необходимость использования ком­ мунальных методов профилактики;

•необходимо административное ре­ шение местной власти совместно с органами здравоохранения о прове­ дении того или иного метода ком­ мунальной профилактики;

многими условиями: климатом, водопотреблением воды и другими факто­ рами. Имеются специальные автома­ тические установки для фторирова­ ния воды. Процесс фторирования и контроль за ним хорошо разработаны.

1 млн человек не превышает 0,5 долл. США в год на душу населения. В ма­ лых городах затраты несколько выше.

В мире фторированную воду по­ требляют свыше 200 млн человек, в том числе в С Ш А — 50 млн человек. Безвредность и высокая эффектив­ ность метода хорошо изучены, он ре­ комендован Всемирной организацией здравоохранения как наиболее изу­ ченный, эффективный и экономный.

ствлялось (Мончегорск, Норильск, Краснопресненский район Москвы и др.), была доказана высокая профи­ лактическая эффективность фториро­ вания воды. Так, в Краснопреснен­ ском районе Москвы индекс КПУ был вдвое ниже, чем в остальных рай­ онах города, где вода не фторирова­ лась, при всех одинаковых прочих условиях. С распадом С С С Р фтори­ рование воды повсеместно было пре­ кращено.

В мире широко распространена и другая схема фторирования воды. Она используется для отдельных школ, детских садов и домов. В них приме­ няются автоматические установки для доочистки и фторирования воды, при этом добавка фтора рассчитывается для каждого случая в соответствии с водо потреблением. Так, в школах вода фторируется до концентрации ионов фтора 2—3 мг/л, так как дети проводят в школе лишь часть дня и за это время должны получить недоста­ ющую для их организма часть фтора.

В ряде территорий страны налаже­ ны выпуск и продажа фторированной воды с оптимальным содержанием фтора, однако эти проекты очень до­ роги, не охватывают массу населения, малоэффективны, так как чаще всего не оптимизируется потребление фто­ ридов.

Фторирование соли. Этот коммуна­ льный метод профилактики стомато­ логических заболеваний стал эффек­ тивно развиваться в последние деся­ тилетия. Поваренная соль является продуктом ежедневного и повсемест­ ного потребления, поэтому фториро­ вание соли — дополнительная достав­ ка недостающего фтора всему нужда­ ющемуся населению. В мире опыт фторирования соли имеется в ряде стран: Швейцарии (более 40 лет), Франции, Коста-Рике, на Ямайке, в Германии, Западной Украине. В высокоочищенную соль методом пере­ мешивания добавляют фториды до концентрации 250—350 мг/кг. В стра­ нах, где фторируется соль, рекомен­ дуется проводить активную подгото­

вительную санитарно-просветитель­ ную работу с населением. Фториро­ ванная соль должна иметь специаль­ ные упаковку и обозначение. В про­ даже должны быть все виды соли, как фторированная, так и без фтора: на­ селение должно иметь возможность свободного выбора.

В ряде стран соль не только фтори­ руется, но и иодируется. Например, в Швейцарии продается чистая соль, фторированная, иодированная, фто- рированно-иодированная. Эффектив­ ность профилактического действия фторированной соли столь же велика, как и фторированной воды, но этот метод гораздо более экономичен, хотя требует серьезных затрат на санитар- но-просветительскую работу с насе­ лением. Данный метод профилактики особенно перспективен для небога­ тых стран. В России налажен выпуск фторированной соли (Пермская об­ ласть), однако широко и обоснованно этот метод в нашей стране не приме­ няется, собственного опыта его испо­ льзования в России нет, хотя он очень перспективен для нашей стра­ ны.

Фторирование молока. Этот метод также относится к коммунальным, хотя имеет некоторые особенности. Необходимым условием для его вне­ дрения должен быть долговременный прогноз наличия достаточного коли­ чества молока в регионе. Все осталь­ ные требования к фторированию мо­ лока аналогичны другим коммуналь­ ным методам.

Добавление фторидов к молоку происходит на молокозаводе. Техни­ ческий процесс фторирования хоро­ шо отработан. Важной особенностью этого процесса является целесообраз­ ность не свободной продажи фтори­ рованного молока, а регулярная до­ ставка его для потребления в конк­ ретные детские учреждения. По эф­ фективности метод не уступает дру­ гим коммунальным методам. Его не­ достатком является избирательность применения и потребления фториро­ ванного молока. Обычно им не удает-

ся охватить детей всего региона, так как реальна его регулярная доставка только в организованные детские коллективы. Остальные дети не могут быть обеспечены этим видом профи­ лактики. Большим достоинством ме­ тода является регулярное потребление такого высококачественного и необ­ ходимого детям продукта, каковым является молоко.

В России фторирование молока осуществляется в Майкопе, Вороне­ же, Смоленске, Волгограде. Большую роль во внедрении метода в России в 1994-2001 гг. сыграли ВОЗ, фонд Борроу (Англия), энтузиазм ряда со­ трудников Центрального Н И И сто­ матологии, Московского государст­ венного медико-стоматологического университета, главных стоматологов регионов.

Экономические затраты на вне­ дрение этого метода не очень вели­ ки и связаны в основном со стоимо­ стью молока и его доставкой в орга­ низации.

Таким образом, коммунальные ме­ тоды профилактики основных стома­ тологических заболеваний весьма эф­ фективны, экономичны, не требуют участия населения, нуждаются лишь в минимальном участии стоматологов и органов здравоохранения. В связи с этим именно коммунальные методы чрезвычайно перспективны для мас­ совой профилактики основных сто­ матологических заболеваний.

6.7.2. Групповые методы

профилактики

Групповые методы профилактики основных стоматологических заболе­ ваний рассчитаны на применение их в отдельных группах, в основном ор­ ганизованного детского населения: в детских садах, школах, для беремен­ ных — в женских консультациях.

Особенностью групповых методов профилактики является умение орга­ низовать профилактическую работу, выбрать необходимые средства про­ филактики и обеспечить длитель­

ность и постоянство их использова­ ния в этих коллективах.

Организация работ в группах со­ стоит из следующих этапов:

•определение учреждений, в кото­ рые будет внедряться профилактика стоматологических заболеваний;

•получение разрешения от органов народного образования, здравоох­ ранения, руководства учреждений на проведение мероприятий (за­ ключение договора или издание приказа);

•выбор медицинского и педагогиче­ ского персонала для проведения профилактической работы;

•эпидемиологическое обследование детей для выяснения уровня стома­ тологической заболеваемости;

•выбор и оснащение помещений, где будет проводиться профилактика. На этом этапе необходимо выбрать помещения, необходимые средства

ипредметы гигиены полости рта, средства профилактики, места их хранения, наглядные пособия и др.;

При выборе средств профилактики основное значение имеют содержание фтора в воде и ее жесткость, количест­ во сахара в пище и способ его потреб­ ления. Уровень естественной солнеч­ ной инсоляции, повышенная суровость и экстремальность климата, наличие в пище солей кальция, естественных ви­ таминов, наличие в рационе питания молока и молочных продуктов, уровень гигиены полости рта, оценка знаний детей о ней, о заболеваниях зубов и их причинах — все эти данные также дол­ жны лечь в основу выбора средств и методов профилактики.

На основе всего вышеизложенного должны быть составлены план и пе-

речень профилактических групповых мероприятий. К ним могут быть от­ несены (как обязательные) следую­ щие:

6.7.3. Индивидуальные методы

профилактики

Индивидуальная профилактика ос­ новных стоматологических заболева­

ние гигиене полости рта;

•применение фторидсодержащих зубных паст (при дефиците фтори­ дов в воде);

•витаминизация диеты, особенно зимой и весной;

уровня здоровья, состояния зубов и органов полости рта, индивидуальной заболеваемости каждого конкретного пациента. Она назначается и прово­ дится индивидуально в соответствии с обнаруженными особенностями

дило совершенствование зубных ще­ ток, хотя принцип их строения и рабо­ ты остается в основном прежний.

Зубная щетка состоит из ручки и ра­ бочей части — нескольких объединен­ ных в пучки рядов щетины. В настоя­ щее время в зубных щетках применя­ ются практически только искусствен­ ные волокна (нейлон). К этим волок­ нам предъявляются серьезные требова­ ния с точки зрения их жесткости, прочности, гибкости, упругости, очищаемости. Зубные щетки, выпускаемые многими фирмами, отличаются друг от друга длиной рабочей части, высотой пучков, количеством рядов и величи­ ной промежутков между пучками, а также формой поверхности пучков и их направленностью. По жесткости разли­ чают 3 вида щеток: жесткие, средние и мягкие, по длине рабочей части и вели­ чине — взрослые и детские.

Все процессы совершенствования зубных щеток шли по пути увеличе­ ния эффективности их механического очищающего действия. Оно достига­ лось несколькими путями: формой, числом и размером пучков, жестко­ стью пучков, длительностью чистки, правильными и необходимыми очи­ щающими движениями щетки.

Одними из наилучших являются зубные щетки, выпускаемые фирмой «Орал-Би». В этих щетках форма по­ садки пучков такова, что они способ­ ны проникнуть практически в любой межзубный промежуток и в любой участок полости рта.

Щетка должна быть строго индивиду­ альной для каждого члена семьи. Прави­ ла ее использования просты и доступны:

•вымыть руки;

•прополоскать рот водой;

Щетку можно использовать до раз­ рыхления ее пучков, их искривления или частичного выпадения (до 1 — 3 мес). Химическое очищение зубов от налета осуществляется с помощью зубной пасты, в состав которой вхо­ дят поверхностно-активные вещества (ПАВ). Их роль в очищении заключа­ ется в том, что эти вещества обвола­ кивают ткани зуба и мягкий зубной налет, разделяя их и отделяя друг от друга. Активность ПАВ очень велика, но их заглатывание в составе зубных паст неблагоприятно влияет на при­ стеночное пищеварение в желудке и кишечнике, поэтому применение бо­ льшого количества пасты нецелесооб­ разно.

Зубные пасты используют в неско­ льких целях. Фторсодержащие пасты благодаря содержащемуся в них фто­ риду обладают способностью повы­ шать резистентность зубных тканей путем химического превращения гидроксилапатита эмали в гидрофторапатит, который очень резистентен к растворению эмали кислотами. Кро­ ме того, в состав многих паст входят антимикробные вещества типа хлор­ гексидина, уничтожающие неспеци­ фическую микрофлору зубного нале­ та и снижающие ее уровень в полости рта. В состав зубных паст вносят так­ же различные противовоспалитель­ ные вещества, в основном раститель­ ного происхождения. В целом зубные пасты представляют собой многоком­ понентную сложную систему, в со­ став которой входят абразивные, увлажняющие, связующие, пенообразующие, поверхностно-активные компоненты, консерванты, вкусовые наполнители, вода. Цель применения антимикробных, растительных и дру­ гих компонентов — снижение воспа­

лом;

•нанести зубную пасту (от неболь­ шой капли до средней полоски);

•правильно почистить зубы;

повышение их резистентности к дей­ ствию микроорганизмов. Это вещест­ ва типа трихопола, экстрактов жень­ шеня, элеутерококка и др. В пасты

кремния и др.). От их размера, вида, формы зависит очищающая способ­ ность гигиены полости рта.

Таким образом, зубные пасты явля­ ются очень сложной смесью различ­ ных химических, растительных и дру­ гих средст, предназначенных для очи­ щения зубов, языка, десен от налета, укрепления состава эмали и десен.

Наиболее часто используются фторсодержащие зубные пасты. Это пасты типа «Бленд-а-Мед», «Крест», «Колгейт», «Лакалут», «Маклинз», «Аквафреш». В России хорошие фторсодержащие зубные пасты выпу­ скаются в Санкт-Петербурге («Нев­ ская косметика») и фабрикой «Свобо­ да»: «Невский жемчуг-фтор», «Нев­ ский жемчуг-Тотал», «Детский жем­ чуг», «Каримед», «Пародонтол», «Комильфо».

Лучшими в мире считаются пасты фирм «Проктер энд Гэмбл», «Колгейт», «Юнилевер» и др. Всего фторсодержащими пастами в мире пользу­ ется более 500 млн человек, и в боль­ шинстве стран благодаря им удалось снизить заболеваемость кариесом.

Остальные лечебно-профилактиче­ ские пасты применяются при заболе­ ваниях десен, повышенной чувстви­ тельности эмали зубов.

Безабразивные зубные пасты лучше использовать, например, при эрозии эмали.

В целом все зубные пасты можно разделить на две большие группы: а) лечебно-профилактические и б) ги­ гиенические.

Лечебно-профилактические пасты, кроме удаления зубного налета и очи­ щения полости рта, оказывают ка­ кое-либо дополнительное лечебное или профилактическое действие: ан­ тикариозное, противовоспалительное, антимикробное, антиплаковое (про­ тив зубного налета), антисенситив­ ное, противогрибковое, совмещенное действие.

Лечебно-профилактическая эффек­ тивность зубных паст должна быть доказана в специальных исследовани­ ях, и только после этого паста может

15

получить сертификат лечебно-профи­ лактической. Все остальные пасты яв­ ляются гигиеническими.

Выбрать зубную пасту пациенту помогает стоматолог с учетом строе­ ния зубочелюстной системы пациента и имеющейся патологии.

Имеется много различных систем и способов чистки зубов. Обучение чи­ стке зубов лучше всего проводить на фантомах челюстей в комнатах гигие­ ны, оборудованных всем необходи­ мым: раковинами, зеркалами, фанто­ мами, щетками, пастами, плакатами, пособиями.

Наиболее распространен следую­ щий метод чистки зубов:

•щетку с зубной пастой помещают под углом 45° к линии десны;

•основные движения щеткой круго­ вые с продвижением вперед—назад и подметающие — от десен к краю зубов;

•следует также очищать межзубные промежутки такими же движения­ ми;

•жевательные поверхности очищают движениями вперед—назад;

•внутренние поверхности зубов очи­ щают выметающими и круговыми движениями.

Общее время чистки зубов должно быть не менее 3 мин. Лучше чистить по какой-нибудь схеме, например от задних зубов наружной поверхности справа к левой части верхней челю­ сти, затем наоборот, но по нижней челюсти, далее по внутренней повер­ хности верхней челюсти, затем ниж­ ней челюсти; в конце очищают жева­ тельные поверхности зубов и поверх­ ность языка (рис. 6.22).

Зубы лучше чистить 2 раза в день — после завтрака и перед сном. Необхо­ дим контроль чистки зубов с помо­ щью специальных таблеток или рас­ творов, окрашивающих зубной налет («Динал»). При обучении чистке можно вначале окрасить налет, а за­ тем пытаться научиться его вычи­ щать. После обучения следует окра­ шивать налет как контрольную про-

227

специально обученной медицинской сестрой.

В понятие «профессиональная ги­ гиена полости рта» входит широкий круг мероприятий: беседа о гигиене и профилактике болезней полости рта, обучение или коррекция чистки зу­ бов, чистка зубов медицинским рабо­ тником, снятие всех видов приобре­ тенного налета (кроме пелликулы): мягкий зубной налет, над- и поддесневой зубной камень, налет куриль­ щика, пигментные налеты, шлифова­ ние пломб и острых краев зубов, об­ работка (при необходимости) дезодо­ рантами, подбор индивидуальных средств гигиены и профилактики, зубных паст и щеток.

Профессиональная гигиена являет­ ся самым эффективным методом ухо­ да за полостью рта, но она занимает много времени и относится к дорого­ стоящим стоматологическим вмеша­ тельствам. Чаще всего ее осуществля­ ет гигиенист или специально обучен­ ная медицинская сестра под контро­ лем стоматолога. Целесообразно про­ фессиональную гигиену повторять несколько раз в году. К сожалению, с помощью личной гигиены практиче­ ски невозможно получить столь эф­ фективный результат, как при про­ фессиональной гигиене. Таким обра­ зом, гигиена полости рта, все ее про­ цедуры и разновидности являются са­ мым важным и главным методом ин­ дивидуальной профилактики стома­ тологических заболеваний.

Вместе с тем имеется широкий вы­ бор других методов. Их можно услов­

О роли факторов риска основных стоматологических заболеваний для профилактики стоматологических за­ болеваний хорошо известно. Однако их выявление у каждого конкретного обследованного преследует 2 цели:

1)устранение их (при возможности);

2)учет их наличия при планировании индивидуальных профилактических

мероприятий. К факторам риска, ко­ торые можно либо устранить, либо ограничить их действие, относятся такие, как нарушение культуры испо­ льзования углеводов, плохая гигиена полости рта, наличие белых кариоз­ ных пятен, короткие уздечки губ и языка, наличие десневых карманов и зубного камня, вредные привычки (сосание пальцев, языка, жевательная леность, закусывание щек и др.). По отношению ко всем этим факторам должны быть приняты соответствую­ щие меры: введение культуры упо­ требления углеводов, регуляция дие­ ты, обучение гигиене, проведение оперативных вмешательств и др.

Есть факторы риска, воздействие на которые очень ограниченно или невозможно. К ним относятся узкие межзубные промежутки, мелкое пред­ дверие рта, некоторые нарушения

прикуса, дефекты развития эмали, зу­ бов и др. Все эти факторы риска дол­ жны учитываться при планировании объема индивидуальных мер профес­ сионалами.

К индивидуальным мерам профи­ лактики относятся назначение опре­ деленных профилактических средств, контроль за их применением, мони­ торинг изменений в полости рта.

При планировании профилактиче­ ских мероприятий особое внимание должно быть уделено обучению гиги­ ене полости рта, контролю за ней, объему гигиены, особенно при задер­ жке пищи во рту, выбору зубной щет­ ки и зубной пасты.

Средства для профилактики выби­ рают из групп антибактериального действия и средств, повышающих ре­

Первую группу составляют следу­ ющие средства: содержащие триклозан, трихопол, хлоргексидин и дру­ гие антибактериальные средства не­ специфического действия, некото­ рые протеолитические ферментные препараты. Они могут применяться в виде растворов, ополаскивателей, паст.

К средствам, повышающим рези­ стентность зубных тканей, относятся фториды, соли кальция и фосфата, реминерализующие смеси и гели.

На функцию слюнных желез влияют пилокарпин, термопсис, эк­ стракт мать-и-мачехи, жевательная резинка.

Имеется большая группа средств, освежающих и улучшающих общее состояние полости рта, устраняющих запах. Это различного рода эликсиры, ферментные препараты, мята, экст­ ракты некоторых растений.

К средствам, оказывающим лечеб­ но-профилактическое воздействие на пародонт, относятся препараты трилона Б, разрыхляющие зубной ка­ мень, экстракты коры дуба, осины,

дубильные и эфирные вещества, ви­ тамины, хлорофил, керотиноиды и др. Их выбор определяется состояни­ ем полости рта, свойствами предлага­ емых средств и показаний к их при­ менению.

Следует отметить, что в последние годы очень снизился интерес стома­ тологов к назначению поливитами­ нов. Вместе с тем роль их очень вели­ ка, особенно в профилактике и лече­ нии заболеваний органов полости рта. Значительному числу пациентов показан круглогодичный прием вита­ минов.

Нельзя также забывать об общем состоянии здоровья пациента. Про­ филактику основных стоматологиче­ ских заболеваний необходимо прово­ дить одновременно с лечением сома­ тических заболеваний. Таковы прин­ ципы подхода к индивидуальной про­ филактике стоматологических заболе­ ваний.

К средствам индивидуальной гиги­ ены и профилактики в стоматологии можно отнести и жевательную резин­ ку. Механизм ее влияния на полость рта состоит в сильной стимуляции секреции слюнных желез, что способ­ ствует очищению полости рта и уси­ ливает процессы реминерализации эмали зубов, хорошо освежает по­ лость рта, освобождает ее от остатков пищи, детрита и осадка слюны. Дока­ зано некоторое реминерализующее и кариеспрофилактическое влияние же­ вательной резинки. Однако такими свойствами обладают лишь жеватель­ ные резинки без сахара при потребле­ нии их после еды и не чаще 4—5 раз в день. Особенно полезно использовать жевательную резинку для очищения полости рта после еды, приема слад­ ких блюд, когда нет возможности по­ чистить зубы. Положительным эф­ фектом обладают и сахарозаменители, имеющиеся в жевательной резин­ ке. Не оказывая кариесогенного дей­ ствия, они вытесняют изо рта углево­ ды. Предпочтение следует отдавать жевательным резинкам солидных фирм, например «Ригли».