ter_stom

Рис. 6.25. Герметик для фиссур «ФисСил» («СтомаДент»).

6.7.4. Гигиеническое воспитание

населения

Гигиеническое воспитание — это сис­ тема привития полезных навыков и привычек на основе знания правил здорового образа жизни и убежден­ ности в необходимости их соблюде­ ния.

В стоматологии гигиеническое вос­ питание играет очень важную роль, так как проблемы этиологии и пато­ генеза кариеса зубов в значительной мере обусловлены отрицательными нравами и привычками человека, свя­ занными с неправильным потребле­ нием сахара, нарушением самоочи­ щения полости рта, недостаточным уровнем гигиены. Преодоление этих привычек путем гигиенического вос­ питания населения является чрезвы­ чайно значимым этиотропным и па­ тогенетическим направлением про­ филактики кариеса, одним из важ­ нейших для органов полости рта ас­ пектов здорового образа жизни. Важ­ ным моментом в гигиеническом вос­ питании является санитарно-просве- тительная работа.

Санитарно-просветительная работа.

Цель санитарно-просветительной ра­ боты — выработка у населения убеж­ дения в необходимости соблюдения правил здорового образа жизни на

основе научных знаний причин забо­ леваний, методов их предупреждения и поддержания организма в здоровом состоянии.

Санитарно-просветительная работа предшествует и сопутствует обучению гигиене полости рта, фундаментом которого она является.

6.7.5. Закрытие слепых ямок

ифиссур герметиками

Фиссурные герметики (силанты) пред­ ставляют собой ненаполненные низ­ ковязкие композитные смолы хими­ ческого или светового отверждения (рис. 6.25). По своей природе они гидрофобны. Герметизация слепых ямок и фиссур на жевательной повер­ хности малых и больших коренных зубов является действенной мерой по предупреждению кариеса зубов. По данным ряда авторов, таким спосо­ бом обеспечивается снижение приро­ ста кариеса на 90—95 %. В основу этого метода профилактики положен принцип исключения контакта угле­ водов и микроорганизмов полости рта с эмалью фиссур.

Наиболее подходящим материалом для «запечатывания» фиссур является композитный материал, а именно его жидкая фаза, или специальные фис-

7. 1 . Гистология и физиология пульпы

Соединительная ткань, которая за­ полняет полость зуба, называется пульпой (рис. 7.1). В зависимости от того, в какой части зуба находится пульпа, ее называют коронковой или корневой. Пульпа полностью повторяет форму полости зуба.

Пульпа образуется из зубного со­ сочка, который развивается по мере пролиферации эктомезенхимальных клеток. Между корневой и коронко­ вой частью пульпы в многокорневых зубах существует анатомически выра­ женная граница в виде устьев корне­ вых каналов. В однокорневых зубах коронковая часть пульпы без резких границ переходит в корневую.

В области верхушки корня распо­ лагается отверстие, которое является границей пульпы и периодонта. Не­ посредственно после прорезывания зуба анатомическое отверстие вер­ хушки корня соответствует физиоло­ гическому. Затем в результате отло­ жения остеоцемента в этой области корня анатомическое отверстие отда­ ляется от физиологического, а между ними формируется участок, который определяется как зона пульпопериодонтальной ткани. Диаметр физиоло­ гического апикального отверстия со­ ставляет 0,21—0,22 мм.

Расстояние между физиологиче­ ским и апикальным отверстием — в среднем 0,5—1,0 мм. Пространство в корне зуба представлено системой ка­ налов, которая включает основной канал, пронизывающий корень на всем его протяжении, и дополнитель­ ные боковые, отделяющиеся от основного под прямым углом на раз­ ных уровнях, а также апикальную де­ льту. Корневая пульпа и сс верхушеч­ ная часть имеют более сложное стро­ ение, особенно в дельтовидных раз­

ветвлениях корневого канала. По данным многих исследований, только в 23 % случаев верхушечное отверстие по праву носит свое название. В оста­ льных случаях оно находится не на верхушке корня, а на боковой части верхушечного конуса, на расстоянии примерно 2 мм от верхушки. Корне­ вой канал часто воронкообразно рас­ ширяется по направлению к анатоми­ ческому верхушечному отверстию. Размер дополнительных верхушечных

35 %, в молярах — в 80 %, в нижних зубах мудрости — в 58 %, в верхних зубах мудрости — в 94 % случаев.

Соединительная ткань пульпы име­ ет особенности, касающиеся строе­ ния основного вещества и состава клеточных элементов. Межклеточное вещество пронизано сетью коллагеновых фибрилл, но лишено эластиче­ ских волокон. Среди клеток пульпы имеются элементы, свойственные лю­ бой соединительной ткани (фибробласты, фиксированные макрофаги и др.), и элементы, которые встречают­ ся только в пульпе, — специализиро­ ванные клетки (например, одонтобласты). Сосуды и нервы также пред­ ставлены в большом количестве. Каждый из этих компонентов являет­ ся относительно несжимаемым, по­ этому общий объем крови в полости пульпы не может увеличиваться, хотя между артериолами и венулами могут происходить объемные взаимные из­ менения. Таким образом, пульпа

льные и то не всегда, если не считать тех аргирофильных волокон, которые оплетают капилляры.

В пульпе имеются два типа ориен­ тации волокон: диффузный и пучко­

кровеносных сосудов.

Большие коллагеновые волокна чаще встречаются в стареющей пуль­ пе. При электронно-микроскопиче­ ском исследовании коллагеновые во­ локна пульпы имеют характерную по­ перечную исчерченность с периодич­ ностью 64 нм. Коллагеновые волокна молодой пульпы обычно мелкие, их немного, они расположены хаотично. В стареющей пульпе видны большие пучки волокон, особенно в централь­ ной ее части. Больше всего коллагеновых волокон расположено обычно возле верхушки, поэтому во время пульпэктомии рекомендуется захваты­ вать пульпу пульпэкстрактором в об­ ласти верхушки, что обычно позволя­ ет удалить ее без разрывов.

В любом возрасте корневая пульпа имеет большее количество волокон по сравнению с коронковой.

Клетки пульпы. В пульпе различают три морфологические зоны: 1) пери­ ферическую, содержащую слой одонтобластов; 2) бедную клетками субодонтобластическую и 3) богатую клетками центральную.

Периферическая зона пульпы образо­ вана специфическими клетками — одонтобластами (рис. 7.2), располо­ женными в 2—4 ряда. Клетки приле­ гают друг к другу и контактируют между собой с помощью десмосомоподобных структур. Между одонто­ бластами находятся небольшие меж­ клеточные пространства шириной 30—40 нм. Клетки даже на одном уча­ стке заметно различные по строению. Имеются как молодые малодифференцированные одонтобласты, так и зрелые.

В коронковой пульпе содержится больше одонтобластов на единицу площади, чем в корневой (рис. 7.3).

Рис. 7.2. Клетки пульпы зуба, х 100.

Одонтобласты зрелой коронковой пу­ льпы обычно столбчатые, а в средней части пульпы корня кубические. Воз­ ле апикального отверстия слой одон­ тобластов уплощается. В корне на единицу площади приходится меньше дентинных канальцев, чем в коронке, поэтому одонтобласты расположены дальше друг от друга.

Одонтобласты представляют собой клетки полярного строения: имеют клеточное тело и отростки. Перифе­ рические отростки располагаются в пределах предентина, в дентинных трубочках, и достигают дентиноэма­ левого соединения. Центральные от­ ростки (1—2) расположены в преде­ лах пульпы. Ядро одонтобласта лежит в базальной части цитоплазмы и огра­ ничено ядерной оболочкой, состоя-

Рис. 7.3. Пульпа зуба. Слой одонтобла­ стов. х 100.

щей из наружной и внутренней мемб­ ран. В цитоплазме молодых клеток ядро овальное, его контуры ровные. Зрелые одонтобласты имеют резко вытянутую форму и ядра неправиль­ ной формы.

Цитоплазма одонтобластов богата клеточными органоидами, в том чис­ ле хорошо развита цитоплазматическая сеть гранулярного типа, много рибосом, полисом, митохондрий. Основная функция одонтобластов связана с образованием дентина.

Субодоитобластическая зона пульпы

формируется в результате перифери­ ческой миграции клеток из централь­ ных участков пульпы, которая начи­ нается примерно во время прорезыва­ ния зуба. В этой зоне большое коли­ чество пульпоцитов звездчатой фор­ мы. Эти клеточные элементы имеют многочисленные отростки. Клетки соединяются между собой и с подле­ жащими одонтобластами с помощью десмосом. Ядро вытянутое, занимает значительную часть клетки, хроматин уплотнен по периферии ядра. В основном все клеточные органоиды и включения располагаются в центра­ льной части цитоплазмы клетки. Че­ рез бедную клетками зону проходят кровеносные капилляры, безмиелиновые нервные волокна и тонкие цитоплазматические отростки фибробластов. Наличие или отсутствие этой субодонтобластической зоны зависит от функционального состояния пуль­ пы. В молодой пульпе, которая быст­ ро формирует дентин, или в старею­ щей пульпе, где вырабатывается репарати вный дентин, эта зона может быть невыраженной.

Центральный слой пульпы состоит из фибробластов, фиброцитов, гистиоци­ тов, плазматических клеток, лимфоци­ тов, моноцитов и др.

Фибробласты — самые многочис­ ленные клетки пульпы, их размеры колеблются от 9 до 15 мкм, отростки достигают в длину несколько десят­ ков микрон. По периферии клетка ограничена цитоплазматической мем­ браной и содержит ядро овальной

или вытянутой формы, которое зани­ мает значительную часть цитоплазмы. В цитоплазме обнаруживается много митохондрий, рибосом, фибрилл. Фибробласты на ранних этапах диф­ ференциации имеют полигональную форму, далеко расположены друг от друга и равномерно распределены в основном веществе. Между много­ численными отростками каждой клетки устанавливаются межклеточ­ ные контакты. Многие из них пред­ ставлены щелевыми контактами, ко­ торые обеспечивают электрическую связь клеток между собой. Фибробла­ сты участвуют в образовании основ­ ного вещества и коллагеновых воло­ кон.

Гистиоциты (тканевые макрофаги) представляют собой клетки неправи­ льной формы. Они малодифференцированные, в них слабо развиты цитоплазматическая сеть и пластинчатый комплекс (комплекс Гольджи). В здо­ ровой пульпе эти клетки часто нахо­ дятся рядом с фибробластами. Они обладают способностью к фагоцитозу и участвуют в удалении чужеродных веществ из ткани пульпы. Гистиоци­ ты могут активно фагоцитировать бактерии и накапливать такие веще­ ства, как гемосидерин, гидроксид ка­ льция и частицы амальгамы.

Фиброциты в молодой пульпе встречаются редко, их распознают по большому полиморфному ядру, окру­ женному небольшой цитоплазмой. При старении пульпы, когда в ней скапливается много коллагеновых во­ локон, их количество увеличивается. Полагают, что фиброциты участвуют в сохранении коллагеновых волокон.

Плазмоциты — округлые или оваль­ ные клетки размером от 10 до 25 мкм. Ядро также овальное или округлое,

внем большое содержание хроматина.

Вцитоплазме клетки располагается хо­ рошо развитый гранулярный эндоплазматический ретикулум. Функция плазмоцитов связана с синтезом глобули­ нов и антител.

Гранулоциты, нейтрофильные и базофильные, представляют собой округлые

и овальные клетки, окруженные двухконтурной мембраной. Ядро сегменти­ ровано. В цитоплазме обнаруживаются нейтрофильные или базофильные гра­ нулы. Установлено, что в гранулах со­ держится набор гидролитических фер­ ментов: ДНКаза, РНКаза, кислая фосфатаза, пероксидаза и др. Цитоплазма гранулоцитов содержит также митохон­ дрии, свободные рибосомы, пластинча­ тый комплекс, цитоплазматическую сеть. Клетки выполняют защитную функцию.

Лимфоциты — это овальные клетки с большим ядром, содержащим скоп­ ления хроматина различной величи­ ны. В цитоплазме определяются ми­ тохондрии, рибосомы, элементы пла­ стинчатого комплекса и цитоплазматической сети, а также лизосомы, пиноцитозные пузырьки. Лимфоциты выполняют защитную функцию.

Адвентициальные клетки располо­ жены по ходу сосудов. Эти клетки могут трансформироваться в гистио­ циты и фибробласты.

Раньше считалось, что тучные клет­ ки в здоровой пульпе отсутствуют. В настоящее время установлено их при­ сутствие и в невоспаленной пульпе.

Кровоснабжение пульпы. Крово­ снабжение пульпы зубов осуществля­ ется ветвями внутренней верхнечелю­ стной артерии. К пульпе зубов верх­ ней челюсти подходят ветви подглаз­ ничной артерии — задние верхние альвеолярные артерии. Пульпа жева­ тельных зубов верхней челюсти кровоснабжается зубными ветвями той же артерии. Зубные ветви нижней альвеолярной артерии обеспечивают кровоснабжение зубов нижней челю­ сти.

Развитие сосудистой системы в пу­ льпе структурно и функционально связано с ее потребностями. Крове­ носные сосуды и соединительная ткань образуют единое функциональ­ ное целое. Кровь поступает в зуб из зубной артерии через артериолы диа­ метром 100 мкм и меньше (рис. 7.4). Эти сосуды проходят через апикаль­ ное отверстие (или отверстия) вместе

Рис. 7.4. Сосуды пульпы зуба, х 100.

с пучками нервных волокон. Более мелкие сосуды могут достигать пуль­ пы через боковые или дополнитель­ ные каналы (их число иногда дости­ гает 20—25). Меньшее число перфо­ рационных отверстий в корнях на­ блюдают в его более отдаленных от верхушки корня участках, но они мо­ гут обнаруживаться даже в области бифуркации корней многокорневых зубов. Несмотря на то что диаметр отдельных сосудов невелик, общий диаметр сосудов, снабжающих пульпу кровью, вполне достаточен для ее нормального питания (рис. 7.5). Ар-

ДОд

Рис. 7.5. Сосуды пульпы зуба.

Д — дентин; Од — одонтобласты; С — сосу­ ды.

териолы идут вверх по центру корне­ вой пульпы, от них отходят латераль­ ные ответвления к слою одонтобластов, под которым они ветвятся и формируют капиллярное сплетение. Проходя через коронковую пульпу, артериолы веерообразно расходятся по направлению к дентину, уменьша­ ются в размере и образуют в субодонтобластической зоне капиллярную сеть, из которой кровь оттекает сна­ чала в посткапиллярные, а затем во все более крупные венулы. Венулы пу­ льпы имеют очень тонкие стенки, что облегчает движение жидкости в сосу­ ды или из них. Мышечная оболочка этих сосудов тонкая и прерывистая. Собирательные венулы по мере при­ ближения к центру пульпы постепен­ но расширяются. Наибольшие венулы имеют диаметр до 200 мкм. Они по ширине значительно превышают ар­ териолы пульпы.

Снабжение питательными вещест­ вами клеток происходит на уровне капилляров. Капилляры пульпы име­ ют диаметр от 0,1 до 3 мкм. Просвет капилляра ограничен эндотелиальными клетками вытянутой формы, плот­ но прилегающими друг к другу. Вели­ чина просвета колеблется от 100 нм до 0,1 мкм. Плазмолемма эндотелиальных клеток состоит из трех слоев: наружного и внутреннего электрон­ но-плотных шириной 2,5—3,0 мкм каждый и среднего электронно-про­ зрачного такой же ширины. Цито­ плазма эндотелиальных клеток ка­ пилляров имеет митохондрии, плас­ тинчатый комплекс, цитоплазматическую сеть гранулярного и агранулярного типов, рибосомы, полисомы, фибриллы и микротельца кристаллоидного типа. Большая часть органои­ дов эндотелиальных клеток сосредо­ точена в области ядра и незначитель­ ная часть — по периферии клеток. Снаружи от слоя эндотелиальных клеток расположен слой электрон­ но-прозрачного вещества толщиной около 150 мкм. Базальная мембрана волокнистого строения прилежит к этому слою. Перициты, окруженные

базальной мембраной, расположены снаружи. Пучки коллагеновых воло­ кон со всех сторон оплетают капил­ ляры.

Лимфатическая система пульпы.

Наличие лимфатических сосудов в пульпе пока остается предметом на­ учного обсуждения.

Иннервация пульпы. Чувствитель­ ные нервы пульпы являются ветвями тройничного нерва. Они пучками подходят к корневой пульпе через апикальное отверстие вместе с артериолами и венулами.

Пульпа — чувствительный орган, способный передавать и н ф о р м а ц и ю от своих чувствительных рецепторов в центральную нервную систему. Независимо от характера стимуля­ ции (например, изменение темпера­ туры, механическая деформация, повреждение тканей) все афферент­ ные импульсы из пульпы вызывают ощущение боли.

Нервные волокна пульпы в основ­ ном миелиновые и безмиелиновые.

Безмиелиновые волокна состоят из аксоплазмы, аксолеммы и окружены леммоцитами. Миелиновые волокна со­ держат, кроме того, миелиновую обо­ лочку.

Нервные пучки вместе с кровенос­ ными сосудами проходят через кор­ невую пульпу к коронке. По мере приближения к коронковой пульпе диаметр нервных волокон уменьшает­ ся, их направление становится тан­ генциальным, расходящимся в виде веера к предентину. Достигая корон­ ковой пульпы, они веерообразно рас­ ходятся под богатой клетками зоной, делятся на более тонкие пучки и в ко­ нечном счете образуют сплетение от­ дельных нервных аксонов, называе­ мое сплетением Рашкова (рис. 7.6). Полностью оно развивается на конеч­ ных стадиях формирования корня зуба. Установлено, что каждое входя­ щее в пульпу нервное волокно посы­ лает как минимум восемь ответвле­ ний к сплетению Рашкова. В нем происходят множественные разветв­ ления волокон, создающие мощное

перекрытие рецепторных полей. Именно в этом сплетении миелиновые волокна освобождаются от своей оболочки и, находясь еще в окруже­ нии шванновских клеток (леммоцитов), многократно разветвляются и образуют субодонтобластическое сплетение. Наконец, терминальные аксоны выходят из своей оболочки из шванновских клеток и проходят меж­ ду одонтобластами как свободные нервные окончания.

Нервные элементы обнаруживают­ ся в предентине, а по данным иссле­ дований последних лет, и в минера­ лизованном дентине — в дентинных трубочках. В области дентинно-пуль- парной границы на зубах человека имеется несколько типов нервных окончаний. Одни волокна идут от субодонтобластического нервного сплетения к слою одонтобластов, но не доходят до предентина. Другие во­ локна заходят в предентин и идут прямо или в виде спирали через дентинные канальцы в близком контакте

Рис. 7.6. Субодонтобластическое нерв­ ное сплетение (по Л.И.Фалину).

Защитная оболочка пульпы и ден­ тина — эмаль зуба — может разруши­ ться вследствие различных причин, и обнаженный дентин подвергается воздействию внешних факторов. Та­ кими факторами являются темпера­ турные, механические, осмотические и электрические раздражения. Эти даже незначительные раздражения

шинство этих интратубулярных воло­ кон заходит в дентинные канальцы только на несколько микрон, но не­ которые проникают на глубину при­ мерно до 100 мкм. Отдельные волок­ на, достигая предентина, интенсивно разветвляются. Площадь, охватывае­ мая таким единичным терминальным комплексом, часто составляет тысячу квадратных микрон, при этом в груп­ пе передних зубов их количество бо­ льше, чем в жевательных, в пришеечной и околопульпарной зонах — бо­ льше, чем в других участках дентина. Этим можно объяснить повышенную чувствительность и болезненность, возникающую при препарировании указанных зубов.

Большое количество нервных ре­ цепторов располагается в субодонтобластической зоне в виде сплетения.

Доказана взаимосвязь между нерв­ ными волокнами и одонтобластами, однако механизм передачи боли от дентина к нервным окончаниям пуль­ пы полностью не выяснен.

шейка зуба, стирание и клиновидный дефект, эрозия, кариес или наруше­ ние краевого прилегания пломбы, могут вызвать сильные болевые ощу­ щения. В большинстве случаев пуль­ па зуба с повышенной чувствительно­ стью здорова и не воспалена.

Существует несколько теорий, доказы­ вающих механизм передачи боли от денти­ на к нервным окончаниям пульпы, но все они экспериментально не подтверждены. M.Brannstrom в 1961 г. предложил гидро­ динамическую теорию чувствительности дентина. Согласно этой теории, боль воз­ никает в ответ на движение жидкости в дентинных канальцах, которое стимулиру­ ет нервные окончания в периферической области пульпы. В настоящее время счита­ ется, что все вызывающие боль раздражи­ тели, такие как тепло, холод, потоки воз­ духа и зондирование инструментом, при­ менение осмотически активных субстан­ ций, например сахара, стимулируют дви­ жение жидкости в канальцах. Тканевая жидкость находится в пульпе и дентинных канальцах под гидростатическим давлени­ ем приблизительно 30 мм рт.ст. и устрем­ ляется наружу. Жидкость в дентинных ка-

нальцах удерживается под действием ка­ пиллярных сил. Гидродинамические силы, повышая давление, увеличивают поток ионов калия и натрия через активируемые давлением каналы клеточных мембран, ге­ нерируя, таким образом, клеточные потен­ циалы. Эти клеточные потенциалы акти­ вируют нервные волокна пульпы.

на участке воздействия патологиче­ ского раздражения. Если вследствие какого-либо повреждения часть слоя одонтобластов погибла, то пульпа всегда способна восполнить дефект новообразовавшимися одонтобластами.