ter_stom

наблюдается лишь в 8—10 % случаев. Таким образом, большинство грану­ лем эпителиальные.

В гранулеме гистохимически обна­ руживается небольшое количество гиалуроновой кислоты, а в протоплазме эпителиальных клеток — сульфатированные мукополисахариды. Грануле­

мы, имеющие выстланные эпителием полости, называют кистевидными (кистогранулемы). Последние образу­ ются либо в результате перерождения (вакуольной дистрофии) центральных участков эпителиального тяжа с по­ следующим их расщеплением, либо вследствие распада грануляционной

Рис. 8.23. Микроорганизмы в дентинных трубочках, х 5000.

Микробиологический аспект хро­ нического верхушечного периодонти­ та был предметом исследования мно­

ли периапикальная гранулема стери­ льной структурой или она инфициро­ вана микроорганизмами из канала, до сих пор остается открытым. Хотя в последнее время появилось несколь­ ко сообщения, что из инфицирован­ ного корневого канала микроорганиз­ мы могут проникать в периапикальные ткани и играть важную роль в околоверхушечном патологическом процессе (рис. 8.23).

Некоторые исследования показали, что в большинстве случаев гранулемы стерильны, так как грануляционная ткань очень редко подвергается ин­ фицированию благодаря хорошей васкуляризации и присутствию большо­ го количества клеток, создающих препятствие для развития микроорга­ низмов.

Хронический периодонтит в стадии обострения. Из хронических форм воспаления периодонта чаще других обострения дают гранулирующий и гранулематозный периодонтиты, ре­ же — фиброзный.

Хронический периодонтит в стадии обострения по клиническим проявле­

ниям имеет много общего с острым периодонтитом. Иногда трудно отли­ чить первично возникающий острый периодонтит от обострения хрониче­ ского, который встречается гораздо чаще, чем первый.

Такие симптомы, как постоянная боль, коллатеральный отек мягких тканей, реакция лимфатических уз­ лов, подвижность зуба и болезненная пальпация по переходной складке в области причинного зуба, имеют мес­ то при хроническом периодонтите в стадии обострения. У больных отме­ чают недомогание, головную боль, плохой сон, повышенную температу­ ру тела, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Однако деструктивные измене­ ния в периодонте, а иногда и наличие свищевого хода в определенной сте­ пени не дают развиться тяжелым вос­ палительным изменениям в окружаю­ щих зуб тканях. Обострения хрониче­ ских форм периодонтита в 37 % слу­ чаев приводят к околочелюстным аб­ сцессам и флегмонам.

Рентгенографически при хрониче­ ском периодонтите в стадии обостре­ ния определяется форма воспаления, предшествующая обострению. Умень­ шается четкость границ разрежения ко­ стной ткани при обострении хрониче­ ского фиброзного и гранулематозного периодонтитов. Хронический гранули­ рующий периодонтит в стадии обостре­ ния рентгенологически проявляется большей смазанностью рисунка.

Патологическая анатомия. Патоморфологические изменения при обо­ стрении хронического периодонтита зависят от давности воспалительного процесса и от различной иммунологи­ ческой реактивности организма. В основном они проявляются увеличени­ ем экссудата и числа нейтрофильных лейкоцитов, клеток и волокон.

8.6. Лечение периодонтита

Проблема борьбы с одонтогенной ин­ фекцией является актуальной, выхо­ дящей далеко за пределы стоматоло­ гии, так как большинство исследова-

эвакуации содержимого корневых ка­ налов (путридный, или гнилостный, распад, экссудат), вследствие чего улучшается контакт антибактериаль­ ных препаратов с микробной клет­ кой. Кроме того, выраженное некро­ тическое действие ферментов устра­ няет благоприятные условия для ве­ гетации микрофлоры в корневом ка­ нале.

Для лечения периодонтита исполь­ зуют комбинации антибиотиков ши­ рокого спектра действия (микроцид, мономицин, неомицин) со стериль­ ными лиофилизированными препара­ тами трипсина и химотрипсина.

Трипсин обладает бактериостатическим действием, стимулирует фагоци­ тоз, подавляет гиалуронидазу, оказы­ вает деструктивное действие на бакте­ риальные токсины и усиливает реге­ нерацию тканей. Расщепляет некро­ тические массы денатурированных белков и практически не действует на живые ткани.

При введении фермента и антибио­ тика на более длительное время гото­ вят эмульсию фермента и антибиоти­ ка на 30 % масляном растворе вита­ мина Е и других маслах. При лечении зубов, не выдерживающих герметиза­ ции, и при наличии обильной экссу­ дации в корневом канале целесооб­ разно выведение эмульсии в заапикальную область.

Применение 0,1 % изотонического раствора лизоцима для медикаментоз­ ной обработки канала зуба обеспечи­ вает литическое действие препарата в отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных мик­ роорганизмов. Данный фермент не только является фактором естествен­ ной гуморальной защиты организма, но и обладает противовоспалитель­ ным и анестезирующим действием.

Количество микробных популяций в корневом канале уменьшается по­ сле его обработки раствором хлоргексидина, что позволяет использовать этот препарат при эндодонтическом лечении. Препарат обладает бактери­ цидным и антисептическим действи­

ем, эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Не менее известным хлорсодержащим препаратом является хлорамин Т (134,4 г хлорамина, 26 г хлорида на­ трия и 3300 мл воды). Из этого соеди­ нения хлор выделяется медленно, что ослабляет его раздражающее дейст­ вие. Бактерицидность хлорамина Т обусловлена образованием хлорнова­ тистой кислоты и выделением газооб­ разного хлора.

Из хлорсодержащих препаратов в настоящее время стал широко испо­ льзоваться 3—5 % раствор гипохлорита натрия (например, «Паркан»), со­ держащий около 1 % хлора. Раствор гипохлорита натрия является хоро­ шим растворителем некротизированных тканей и оказывает выраженное бактерицидное действие. Применение гипохлорита натрия дает возможность расширить корневой канал за счет растворения органической матрицы дентина. Считают, что гипохлорит натрия является мягким антисепти­ ком, однако есть указания на способ­ ность препарата раздражать живые ткани, поэтому применять его в кли­ нических условиях рекомендуют с осторожностью.

Из других антисептиков, нашедших широкое применение при лечении периодонтита, следует указать на хло­ рамин, хлорацид и йодсодержашие препараты. Известно, что от хлорами­ на при соприкосновении с тканями отщепляется около 13 % хлора и кис­ лород. Считается, что малая токсич­ ность хлорамина для периодонта обу­ словлена превращением хлорамина после отщепления хлора и кислорода в малоактивное соединение — парабензолсульфамид.

Из йодсодержащих препаратов для обработки корневых каналов исполь­ зуют йодинол, йодонат и бетадине.

Йодинол представляет собой комп­ лексное соединение йода с синтети­ ческим полимером — поливинило­ вым спиртом. Препарат обладает вы­ раженным бактерицидным и фунги-

цидным свойствами, способствует ускорению регенерации тканей и сти­ муляции фагоцитарной активности лейкоцитов. В эндодонтии применя­ ют 1 % раствор йодинола для обра­ ботки корневых каналов.

Йодонат — водный раствор комп­ лекса поверхностноактивного веще­ ства с йодом. Содержит около 4,5 % йода. Препарат обладает бактерицид­ ным и фунгицидными свойствами.

Бетадине (йодоповидон), основ­ ным компонентом которого является активный йод в виде поливинилпирролидонйода, используется в виде 1 % раствора. Оказывает влияние на бактерии, грибы, вирусы, простей­ шие. Поливинилпирролидонйод от­ носится к йодоформам, которые свя­ зывают йод. При контакте с тканями йод постепенно и равномерно высво­ бождается, сохраняя неселективное бактерицидное действие.

В практике лечения периодонтита применяют 3 % раствор перекиси во­ дорода исключительно как промыв­ ную жидкость. Соприкасаясь с живой тканью или органическими вещества­ ми, перекись водорода сразу же дис­ социирует на молекулярный кислород и воду. Быстрое выделение пузырьков газа, оказывающего слабое бактери­ цидное действие, способствует меха­ нической очистке канала от некротизированных тканей и дентинных стружек. Однако перекись водорода не способна растворять некротизированные ткани и другие органические остатки. Для усиления очищающего и бактерицидного действия растворов гипохлорита натрия и перекиси водо­ рода рекомендуется их поочередное применение при обработке канала. Между этими препаратами (раствора­ ми) возникает бурная реакция с выде­ лением свободного хлора и кислоро­ да, в результате чего микроорганизмы уничтожаются и вымываются из ка­ нала.

Выраженным бактериостатическим действием на неспорообразующие микроорганизмы и грибы характери­ зуются четвертичные аммониевые со­

единения, в частности декамин и декаметоксин.

Хорошо зарекомендовали себя при лечении периодонтита препараты нитрофуранового ряда (растворы фурацилина в разведении 1:5000, фурагина 1:13 ООО, фуразолидона 1:25 ООО).

Успешно применяют для лечения периодонтита глюкокортикоиды (ги­ дрокортизон, триамцинолон, дексаметазон, преднизолон), которые от­ личаются выраженным противовоспа­ лительным, десенсибилизирующим и противоэкссудативным действием.

Исследования микрофлоры в кор­ невом канале при периодонтите по­ казали увеличение содержания ана­ эробных микроорганизмов . В связи с этим рационально применение для обработки каналов препаратов, об­ ладающих активностью в отноше­ нии анаэробных микроорганизмов, например раствор метронидазола (трихопол). Метронидазол входит в состав суспензий («Гриназоль»), применяемых для обработки кана­ лов.

В развитии воспалительной реак­ ции при периодонтите немаловажную роль играют простагландины как одни из ведущих медиаторов воспале­ ния. Поэтому рационально примене­ ние препаратов из группы нестероид­ ных противовоспалительных средств, которые оказывают противовоспали­ тельный (антиэкссудативный), аналгезирующий и жаропонижающий эффект за счет подавления активно­ сти простагландинсинтетазы и блоки­ рования высвобождения простагландинов из тканей. Наиболее мощным ингибитором простагландинсинтета­ зы является отечественный препарат ортофен (диклофенак-натрий). Испо­ льзуется 2,5 % раствор этого препа­ рата.

Из группы поверхностно-активных веществ для лечения периодонтита нашел применение димексид (диметилсульфоксид, Д М С О ) . Препарат нетоксичный, оказывает выраженное противовоспалительное действие, эф­ фективен в отношении кокковой

ближайшие сроки после лечения и в определенной степени стимулирует репаративные процессы в перио­ донте.

Целесообразна активная терапия при наличии деструктивного периапикального очага с применением стимуляторов остеогенеза. С целью ускорения репаративных процессов в периодонте рекомендуется использо­ вать гормон щитовидной железы — кальцитонин в составе лизоцимвитаминной пасты из расчета 1 ЕД кальцитонина (кальцитрина) в периапикальный очаг.

Заканчивают лечение периодонтита пломбированием корневого канала; тем самым прекращают поступление из корневого канала в периодонт микроорганизмов, микробных токси­ нов и продуктов распада пульпы. По­ этому тщательное заполнение корне­ вого канала пломбировочной массой на всем его протяжении является условием, без соблюдения которого нельзя рассчитывать на благоприят­ ный исход лечения периодонтита.

Выбор метода лечения и объем вме­ шательства при периодонтите опреде­ ляются этиологией и клинической кар­ тиной заболевания.

8.6.1. Лечение острого верхушечного периодонтита

Острый медикаментозный (токсичес­ кий) периодонтит в стадии интоксика­ ции, как правило, возникает в резуль­ тате длительного пребывания в поло­ сти зуба мышьяковистой пасты или ее передозировки при лечении пуль­ пита методом девитализации. Успех лечения при этой форме периодонти­ та обеспечивается в первую очередь быстрым удалением коронковой и корневой пульпы. Корневые каналы нужно промыть растворами антисеп­ тиков (1—2 % раствор хлорамина, 3 % раствор перекиси водорода, раствор фурацилина в разведении 1:5000) или ферментов (трипсин, химотрипсин). Затем в корневом канале следует оставить на 1—2 сут турунду или там­

пон с лекарственным веществом, яв­ ляющимся антидотом мышьяка (5 % раствор унитиола, 1 % раствор йодинола). В многокорневых зубах целесо­ образнее использовать электрофорез йодида калия.

Если раздражение периодонта воз­ никло в результате применения силь­ нодействующего препарата, то лече­ ние начинают с удаления последнего. Целью лечения острого медикамен­ тозного периодонтита в стадии ин­ токсикации является устранение ин­ токсикации и экссудативных явлений в периодонте, что достигается при­

1:25 000, гидрокортизон).

Вполости зуба под герметической повязкой из искусственного дентина оставляют те же препараты. Больным назначают дозированное тепло в виде ротовых ванночек, а также ненарко­ тические анальгетики (амидопирин, анальгин и др.).

Врезультате проведенных лечеб­ ных мероприятий боль обычно стиха­ ет, и во второе посещение, как прави­ ло, после повторной обработки кор­ невого канала одним из названных выше антисептиков или ферментов его высушивают и пломбируют твер­ деющим материалом на уровне верху­ шечного отверстия.

Если проведенное лечение не при­ вело к ликвидации раздражения тка­ ней периодонта и течение острого ме­ дикаментозного периодонтита затяги­ вается, то во второе посещение целе­ сообразно провести гальванизацию изотоническим раствором хлорида натрия с анода (анодгальванизация) или с насыщенным раствором йодида калия (для резцов, клыков и малых коренных зубов). Для купирования острого процесса достаточно 1—2 процедур, после чего боль проходит. После гальванизации и электрофоре­ за полость зуба закрывают повязкой из искусственного дентина, а под ней оставляют стерильный ватный там-

пон. Через 1—2 сут в третье посеще­ ние при отсутствии болей зуб следует запломбировать. Если при медика­ ментозном периодонтите воспалите­ льная реакция нарастает (усиливается боль, появляется отечность десны, по переходной складке преддверия рта образуется выраженный инфильтрат), то это означает наступление фазы вы­ раженного острого экссудативного воспаления, которая требует иных ле­ чебных мероприятий (см. далее).

Острый инфекционный периодон­ тит. Лечение острого верхушечного периодонтита инфекционного проис­ хождения проводят также в зависимо­ сти от фазы острого воспаления.

Встадии интоксикации, когда экссудативные проявления выражены слабо, после удаления содержимого корневого канала вносят в канал обезболивающий раствор или анти­ септик и зуб герметически закрывают повязкой на 1—2 дня.

Вразгар острого воспаления пери­ одонта (стадия выраженного экссуда­

тивного процесса), чтобы снять боль и предотвратить дальнейшее распро­ странение воспалительного процесса на другие отделы челюстно-лицевой области, зуб необходимо на несколь­ ко дней оставить открытым для со­ здания оттока экссудата через корне­ вой канал. Для этого важно расши­ рить (ручным или машинным дрильбором, корневой разверткой) верху­ шечное отверстие корня зуба. Учиты­ вая, что прикосновение к зубу при остром периодонтите резко болезнен­ но, указанные манипуляции, особен­ но трепанацию коронки зуба, удале­ ние пломбы и др., необходимо произ­ водить очень осторожно с примене­ нием инъекционного обезболивания и в некоторых случаях даже наркоза, без давления инструмента на зуб. В качестве анестезирующего вещества целесообразно использовать 1 % рас­ твор лидокаина или тримекаина. Очень эффективно использование в этих случаях турбинных машин, иск­ лючающих давление бора на зубные ткани и обеспечивающих легкое про­

хождение его через твердые ткани (эмаль и дентин).

В качестве антигистаминных средств внутрь больному назначают фенкарол, тавегил, диазолин, супрастин, димед­ рол, пипольфен в общепринятых дози­ ровках. Больному также рекомендуют принимать внутрь препараты, действу­ ющие на анаэробную микрофлору (бактрим, бисептол и др.).

В этот период показано физиотера­ певтическое лечение: УВЧ, электро­ магнитное поле, микроволны и др.

При явлениях интоксикации (стой­ кая головная боль, повышение темпе­ ратуры тела, слабость, изменение формулы крови и др.) больному необ­ ходимо назначить антибиотики внутрь (по 100 000—200 000 ЕД эрит­ ромицина 4—6 раз в сутки или внут­ римышечно по 200 000 - 300 000 ЕД бензилпенициллина 3 раза в сутки). Если назначенные антибиотики через 24 ч не вызывают улучшения общего состояния, следует считать, что мик­ рофлора больного резистентна к вы­ бранному антибиотику и его следует заменить на другой, лучше полусин­ тетический (метициллин, оксациллин). Если и это не улучшает состоя­ ния больного, то прибегают к удале­ нию зуба. При противопоказаниях к назначению антибиотиков рекомен­ дуют сульфаниламидные препараты по 1,0 г 4 раза в сутки в сочетании с ненаркотическими анальгетиками.

В выраженной стадии острого пе­ риодонтита, осложнившегося пери­ оститом, эффективна инъекция анес­ тетика в переходную складку в облас­ ти больного зуба с последующим го­ ризонтальным разрезом субпериостального абсцесса или инфильтрата (до появления симптома зыбления). Раз­ рез делают длиной не менее 2 см с обязательным рассечением надкост­ ницы челюсти (желательно до полу­ чения гноя).

Лечение острого периодонтита в однокорневых зубах заканчивают, как правило, во время второго посеще­ ния, через 5—7 дней после ликвида­ ции болевых ощущений, прекраще-