ter_stom

бы, простейшие и другую микрофло­ ру. Характерные для слюны микро­ организмы, отражающие видовой со­ став микрофлоры слизистой оболоч­ ки языка, десен, внутренних поверх­ ностей щек и глотки, ограничивают­ ся на уровне гортани. Представители грамотрицательных аэробных бакте­ рий, включающие Е. coli, Klebsiella и др., не всегда обитают в слюне. Ки­ шечная палочка высевается из слю­ ны только при снижении сопротив­ ляемости организма, дисбактериозе. Так, в результате пенициллинотера­ пии могут происходить элиминиро­ вание облигатной грамположительной микрофлоры из полости рта и быстрое размножение кишечных па­ лочек, грибов рода Candida и т.д. При этом снижаются физиологиче­ ские барьерные функции микрофло­ ры полости рта, и тогда желудоч­ но-кишечный тракт доступен для условно-патогенных микроорганиз­ мов. Необходимо подчеркнуть, что качественный и количественный со­ став микрофлоры полости рта зави­ сит от ряда условий, прежде всего от характера питания.

Часто в симбиозе со спирохетами полости рта находятся фузиформные бактерии, которые в свою очередь со­ стоят в симбиозе со стафилококками и стрептококками. Фузобактерии — удлиненные грамотрицательные па­ лочки, часто образующие цепочки и нити; населяют слизистую оболочку полости рта и содержатся в зубной бляшке. F. necroform и F. nucleatum продуцируют гиалуронидазу, хондроитинсульфатазу, лецитиназу и содер­ жат энтотоксин. Эти бактерии наряду с бактероидами и пептострептококками являются основными возбудите­ лями гнойно-воспалительных и про­ грессирующих язвенно-некротиче­ ских процессов.

Нейссерии — грамотрицательные диплококки — содержатся на всех поверхностях полости рта. Они ак­ тивно редуцируют кислород, что спо­ собствует развитию облигатно-ана- эробных бактерий полости рта.

В поддержании постоянства мик­ рофлоры полости рта большую роль играют стрептококки. С кислотооб­

лей толстой кишки . При подавлении стрептококков антибиотиками воз­ никает дисбактериоз (нарушение ба­ ланса между постоянными обитате­ лями микрофлоры полости рта и на­ растание случайной флоры). Таким образом, бактериальный антагонизм является существенным фактором антибактериальной защиты слизи­ стой оболочки рта. Однако между микробными симбионтами полости рта существуют не только синергичные отношения. Так, микрофильные стрептококки являются антагониста­ ми фузобактерии и коринебактерий благодаря продукции кислых катаболитов и перекиси водорода. Вейлло-

потребляют молочную кислоту и тем самым резко увеличивают значение рН среды, что в свою очередь тор­ мозит развитие кариесогенной фло­ ры — стрептококков и лактобакте­ рий. Коринебактерий, в частности С. martuchotii (Bacterionema), а так­ же лактобактерий ингибируют рост многих нитевидных форм (прежде всего актиномицетов, сапрофитирующих в полости рта в норме), а микроаэрофильные Str. sangius тормозят развитие факультативно-аэробных стрептококков. Актиномицеты — мелкие грамположительные палоч­ ки — образуют переплетающиеся и ветвящиеся нити; содержатся преи­ мущественно в зубной бляшке благо­ даря лектинозависимой адгезии к эмали и агрегации с другими микро­ организмами. Основные виды акти­

кислые продукты и поэтому способ­ ствуют развитию кариеса.

Лептотрихии, бифидобактерии и лактобактерии, резко закисляя среду, являются антагонистами дрожжей и грибов рода Candida, что приводит к снижению синтеза витаминов и угне­ тению роста многих бактерий микро­ биоценоза полости рта.

В полости рта сапрофитируют не­ которые вирусы, например вирус простого герпеса. Носителями этого вируса могут быть около 60 % людей. В большинстве случаев первый кон­ такт с ним происходит в возрасте 1—5 лет, что нередко проявляется развитием герпетического стоматита. Проникновение в организм вируса возможно не только через полость рта, но и через слизистые оболочки половых органов, глаза, кожу. В клет­ ках организма человека вирус может довольно долго существовать латент­ но. Развитие заболевания и рецидивы происходят при наличии провоциру­ ющих факторов (переохлаждение, пе­ регревание на солнце, снижение со­ противляемости организма, стрессо­ вые ситуации и др.).

Видовой состав микрофлоры по­ лости рта в норме довольно постоя­ нен, стабилен, однако количество микроорганизмов значительно изме­ няется.

Состав микрофлоры зависит от слюноотделения, консистенции и ха­ рактера пищи, а также от гигиены полости рта, состояния тканей и ор­ ганов полости рта и наличия сомати­ ческих заболеваний.

Нормальная микрофлора полости рта достаточно устойчива к действию антибактериальных факторов ротовой жидкости. Вместе с тем она сама уча­ ствует в защите макроорганизма от микроорганизмов, поступающих изв­ не.

Антибактериальная активность слюны и количество обитающих в полости рта микроорганизмов нахо­ дятся в состоянии динамического равновесия.

Основная функция антибактериа­ льной системы слюны заключается в контроле количественного и качест­

венного ее состава, а не в полном по­ давлении микрофлоры полости рта.

Важнейшим источником антибак­ териальных факторов являются слю­ на и мигрировавшие в полость рта лейкоциты. Попавшие на поверх­ ность слизистой оболочки нейтрофильные лейкоциты сохраняют способ­ ность к фагоцитозу. Кроме того, в ротовой жидкости находятся анти­ бактериальные вещества, продуциру­ емые Т- и В-лимфоцитами, которые мигрируют через лимфоидное глоточ­ ное кольцо.

Гуморальные и клеточные факторы антибактериальной защиты находятся в тесной связи и взаимодействуют друг с другом. Ряд компонентов слю­ ны — оксидаза, калликреин слюны и образующиеся при его участии кини - ны — обладает выраженной хемотаксической активностью, обеспечивая регуляцию миграции лейкоцитов в полости рта. Кинины отличаются прямым хемотаксическим действием, а также повышают миграцию лейко­ цитов путем повышения проницае­ мости сосудов тканей полости рта.

Секретируемые преимущественно слюнными железами и освобождае­ мые мигрировавшими лейкоцитами ферменты (лизоцим, РНКаза, Д Н К а - за, пероксидаза) обеспечивают неспе­ цифическую антибактериальную за­ щиту полости рта. Антибактериаль­ ная активность этих ферментов ока­ зывает также действие на бактерии, вирусы, грибы и простейшие.

Наличие в ротовой жидкости ряда факторов коагулянтной и фибринолитической систем наделяет ее коагу­ лирующими свойствами. Эти свойст­ ва играют большую роль в обеспече­ нии местного гомеостаза, очищении полости рта, участвуют в развитии воспалительных, регенеративных и других процессов.

В настоящее время в ротовой жид­ кости обнаружены тромбопластин, идентичный тканевому, антигепари­ новая субстанция, факторы, входя­ щие в протромбиновый комплекс, фибриназа и др.

тоферрином, лизоцимом и лактопероксидазой. Они захватывают микро­ организмы и другие клетки и части­ цы и переваривают их с помощью ферментов лизосом: протеазы, пептидазы, нуклеазы, фосфатазы, липазы, карбоксилазы и др. Кроме того, нейтрофильные фагоциты выделяют протеолитические ферменты типа коллагеназы, эластазы, катепсинов D и Е, участвуют в резорбции рубцов слизи­ стой оболочки, фиксации иммунных комплексов на базальных мембранах капилляров.

3.5.2. Специфические факторы защиты

В последнее десятилетие иммуноло­ гия полости рта как раздел клиниче­ ской иммунологии развивается на основе учения о местном иммунитете слизистой оболочки рта.

гуморальных и клеточных факторов, определяющих местную защиту в по­ лости рта. В своих работах A.M.Без­ редка подчеркивал независимость местного иммунитета от системного и значение местных иммунных меха­ низмов в резистентности организма к инфекции, попадающей на слизистую оболочку. Однако понадобилось поч­ ти 50 лет, чтобы показать, что так на­ зываемый иммунитет слизистых обо­ лочек не является простым отражени­ ем общего иммунитета, а обусловлен функцией самостоятельной системы, оказывающей важное воздействие на формирование общего иммунитета и течение заболевания в полости рта.

Специфическим иммунитетом яв­ ляется способность микроорганизма избирательно реагировать на попав­ шие в него антигены. Главным фак­ тором специфической антимикроб­ ной защиты являются иммунные у-глобулины.

Иммуноглобулины — защитные белки сыворотки крови или секретов,

обладающие функцией антител и от­ носящиеся к глобулиновой фракции. Различают 6 классов иммуноглобули­ нов: A, G, М, Е, D, U. Из указанных классов в полости рта наиболее ши­ роко представлены IgA, IgG, IgM. Следует отметить, что соотношение иммуноглобулинов в полости рта иное, чем в сыворотке крови и экссу­ датах. Если в сыворотке крови чело­ века в основном представлены IgG, а IgM содержатся в небольшом количе­ стве, то в слюне уровень IgA может быть в 100 раз выше, чем концентра­ ция IgG. Эти данные позволяют предположить, что главным факто­ ром специфической защиты в слюне являются IgA.

Иммуноглобулины класса А пред­ ставлены в организме двумя разно­ видностями — сывороточным и сек­ реторным. Сывороточный IgA по своему строению мало чем отличает­ ся от IgG и состоит из двух пар полипептидных цепей, соединенных дисульфидными связями.

Секреторный IgA устойчив к дей­ ствию различных протеолитических ферментов. Существует предположе­ ние, что чувствительные к действию ферментов пептидные связи в моле­ кулах секреторного IgA закрыты вследствие присоединения секретор­ ного компонента. Эта устойчивость к протеолизу имеет важное биологиче­ ское значение.

В происхождении секреторных им­ муноглобулинов важнейшее значение придается местному синтезу. Под­ тверждением правильности такого \а- ключения являются различия в структуре и свойствах сывороточного и секреторного IgA, отсутствие связи между уровнем сывороточных имму­ ноглобулинов и содержанием их в секретах. Отсутствие такой связи, в частности, обнаружено при анализе содержания иммуноглобулинов слю­ ны и сыворотки крови у взрослых здоровых людей. Кроме того, описа­ ны отдельные случаи, когда при на­ рушении продукции сывороточного IgA (например, резкое повышение

Цель клинического обследования больного — постановка правильного диагноза, что необходимо для успеш­ ного лечения. Осмотр полости рта — одно из звеньев общего обследования пациента.

Обязательным условием достиже­ ния поставленной цели является сбор фактического материала. В стомато­ логии применяют разнообразные ме­ тоды: расспрос больного (сбор ана­ мнеза) и его близких родственников (при необходимости), осмотр, темпе­ ратурная диагностика, электроодонтодиагностика, рентгенологическое и лабораторные исследования (клини­ ческий анализ крови, биохимиче­ ские, цитологические, аллергологические методы) и различные пробы.

Расспрос больного и приемы объ­ ективного исследования, не связан­ ные с применением лабораторных и инструментальных методов, принято считать главными. Методы, основан­ ные на достижениях физики, химии и других наук (рентгенологические, электрофизиологические, цитологи­ ческие и др.), относят к дополнитель­ ным, или вспомогательным, на том основании, что иногда диагноз может быть поставлен и без их использова­ ния.

4.1.Расспрос

Расспрос — сбор анамнеза — это пер­ вый и очень важный этап обследова­ ния больного. Кроме выявления жа­ лоб, указывающих на признаки забо­ левания, расспрос помогает оценить течение болезни и проводимое лече­ ние.

предположить истинный диагноз, ко­ торый в дальнейшем должен быть подтвержден результатами объектив­ ных исследований. Однако не следует переоценивать роль расспроса. Каж­

дый больной воспринимает и запо­ минает проявления своего заболева­ ния в зависимости от состояния пси­ хики. Одни больные замечают и ука­ зывают врачу даже на незначитель­ ные отклонения от нормы, иногда преувеличивая их, другие не придают им особого значения. В этой связи необходимо отметить важность дове­ рительных отношений между врачом и пациентом, на которых и строится его расспрос.

Жалобы. Расспрос начинают с вы­ яснения жалоб. Можно задавать во­ просы, но лучше попросить больного рассказать, что его беспокоит в дан­ ный момент, каковы первые проявле­ ния болезни, причины усиления бо­ левых ощущений (если они бывают), характер течения заболевания. Следу­ ет узнать о лечении: проводилось ли оно и было ли эффективным . Воз­ можно, что и в данный период боль­ ной принимает какой-либо препарат. Во время беседы врач уточняет инте­ ресующие его вопросы и направляет рассказ больного в нужное русло.

Перенесенные заболевания. Неко­ торые изменения в полости рта могут быть следствием перенесенных или сопутствующих заболеваний либо влиять на течение болезни органов полости рта. В связи с этим необхо­ димо выяснить, как себя чувствует больной и какие он перенес заболе­ вания. При этом важно уточнить вре­ мя (год, месяц, а иногда и день) раз­ вития и продолжительность перене­ сенных или сопутствующих заболева­ ний, длительность ремиссий, воз­ можные осложнения. Уточнение вре­ мени развития общего заболевания нередко позволяет установить при­ чинно-следственную связь с измене­ ниями в полости рта.

Условия труда. Во время расспроса важно установить условия труда больного, так как воздействие про­ фессиональных вредностей (произ-

водство кислот, кондитерских изде­ лий) может способствовать развитию поражений твердых тканей зуба, воз­ никновению гингивита и заболева­ ний слизистой оболочки рта.

Аллергологический анамнез. В свя­ зи со значительным увеличением числа заболеваний, в основе которых лежит повышенная чувствительность

в пульпе зуба. Реакция нормальной пульпы на механические, химические и температурные раздражители про­ является кратковременной болью, которая быстро проходит после устранения раздражителя. Такая ре­ акция характерна для кариеса, эро­ зии, гиперестезии тканей зуба. В слу­ чае воспаления пульпы в ответ на те

тельная боль в ночное время — это признак изменений в пульпе.

Таким образом, при кариесе, пуль­ пите и периодонтите характер болей различный, что и определяет жалобы больного. Однако в ряде случаев жа­ лобы могут быть неопределенными, и это затрудняет постановку диагноза. Если жалобы на боль различного ха­ рактера возникают при невралгии, воспалении верхнечелюстной пазухи и других заболеваниях, а также нару­ шении общего состояния, то необхо­ димо проведение дифференциальной диагностики с теми заболеваниями, которые по своему клиническому проявлению в чем-то схожи между собой. Для этого используют резуль­ таты объективного исследования, од­ нако к моменту его проведения врач должен установить предположитель­ ный диагноз.

Симптомы при болезнях пародонта и слизистой оболочки рта. Если па­ циент жалуется на кровоточивость, припухлость десен, подвижность зу­ бов, то необходимо выяснить его об­ щее состояние, характер питания, условия жизни и труда. Уточняют, когда появились первые симптомы заболевания, а также новые признаки болезни (подвижность зубов, запах изо рта, гноетечение и др.). Устанав­ ливают причину удаления зубов (вследствие их разрушения или по­ движности) и время; выясняют, про­ водилось ли лечение, его методы, эф­ фективность. Выявляют наличие вредных привычек (жевание на одной стороне), профессиональных вредно­ стей. При наличии протезов выясня­ ют время их изготовления, удовлетво­ ряют ли они больного. Расспрашива­ ют, как он чистит зубы (регулярно, нерегулярно, какой щеткой, продол­ жительность).

Кровоточивость десен и подвиж­ ность зубов могут быть следствием и проявлением нарушения обменных процессов в организме (гиповитаминозы, сахарный диабет и др.). При

лочки рта (жжение, пощипывание, онемение), болезненность и появле­ ние образований (пузырь, язва, эпозия) следует внимательно обследовать больного. Утомляемость, головная боль, головокружение, повышение температуры тела могут быть симпто­ мами общего заболевания.

К стоматологу нередко обращают­ ся больные с болезнями крови, гипо­ витаминозом, сифилисом, туберкуле­ зом, красной волчанкой и предъявля­ ют жалобы на те или иные изменения в полости рта. В подобных случаях необходимо расспросить о состоянии других слизистых оболочек и кожно­ го покрова, так как они также могут быть поражены (множественные по­ ражения). Следует установить воз­ можность наследственных заболева­ ний, воздействия промышленных вредностей (свинец, ртуть, фосфор и др.), токов УВЧ.

Необходимо обратить внимание на

функцию слюнных желез. Слюна спо­ собствует нормальному функциони­ рованию органов и тканей полости рта, а при гипосаливации создаются условия для развития патологических процессов и болезней. Слюноотделе­ ние может быть пониженным (гипосаливация) или отсутствовать (ксеростомия). Важно определить степень увлажненности слизистых оболочек глаз и носа, так как сухость слизи­ стой оболочки рта может быть само­ стоятельной нозологической едини­ цей или одним из признаков ряда за­ болеваний, например синдрома Шегрена, синдрома Костена. Снижение слюноотделения наблюдается при па­ тологии слюнных желез (сиалоадениты и сиалозы), сильных эмоциях, ги­ потиреозе, сахарном диабете, третич­ ном сифилисе. Гиперсаливация (сиалорея), или повышенное слюноотде­ ление, отмечается при бульбарных параличах, токсикозах беременных, гельминтозах, опухолях срединных структур мозга, ящуре, интоксикации солями меди. Следует отличать ис­ тинную гиперсаливацию от ложной, когда ощущение избыточного слюно-