Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Задачи01.doc
Скачиваний:
497
Добавлен:
06.12.2013
Размер:
203.26 Кб
Скачать

Задача №3

При осмотре ребенка 6 месяцев в приемном покое кишечного отделения отмечалось беспокойное поведение, плач, повышение температуры до 38,5°С, бледность кожи с "мраморным сосудистым" рисунком, сухость слизистых оболочек, сниженный тургор кожи, запавший большой родничок, блеск глаз, тахикардия, снижение диуреза, рвота после питья. 1. Ваш предварительный диагноз на основании осмотра ребенка. 2. Перечень дополнительных вопросов родителям для уточнения диагноза. 3. Ваша терапевтическая тактика. 4. Расчет количества жидкости для регидратации за сутки.

Ответ: 1. Эксикоз II степени тяжести, связанные по-видимому, с кишечной инфекцией (холера, эшерихиоз, сальмонелез, вирусный гастроэнтерит, ПТИ). 2. Когда заболел ребенок? Какие симптомы заболевания отмечались? Каков был характер стула? Отмечалась ли повторная рвота? Связана ли болезнь ребенка со съеденной пищей или возможны другие причины заболевания? 3. Начатъ инфузионную терапию глюкосолевых растворов, назначить сорбенты, антибиотики, оральную регидратацию, дробное питание, симптоматическую терапию (ацидоз, гипертермия, отеки, анемия, ССС).

4. Патогенетическое лечение. Самым важным разделом является инфузионная (эксикоз II-III). Примерный объем жидкости при II степени эксикоза - 175-200 мл/кг/24, III степени - 220 мл/кг/24. Для более точного подсчета суточной потребности необходимой жидкости можно использовать следующую формулу: V (суточная потребность в мл) = ДМ + ФП + ПП, где ДМ - потребность в жидкости в зависимости от степени эксикоза (дефицита массы): II степень - 60-90 мл/кг. ФП - физиологическая потребность: новорожденный - 150 мл/кг. ПП - продолжающиеся потери: стул 5-7 раз/24 - 30-40 мл/кг, стул 8-14 раз/24 - 70-80 мл/кг, стул 15 и более раз/ч - 140 мл/кг.

Объем жидкости для инфузионной терапии может составлять до 1/2 рассчитанного объема. В оставшуюся половину входят жидкости, даваемые в виде питья, а также молочные смеси.

I этап в течение первых 4-6 ч проводится для ликвидации водно-солевого дефицита, имеющегося на момент осмотра больного: для эксикоза II степени 100 мл/кг за 6 ч. Если подобный расчет сделать трудно, то глюкозо-солевые растворы назначают из расчета 20-50 мл после каждого акта дефекации.

II этап - поддерживающая терапия с учетом суточной потребности ребенка в жидкости и продолжающихся потерь с учащенным стулом и рвотой. Для эксикоза I-II степени ориентировочный объем - 100 мл/кт/24 ч. 1-ые сутки в/в регидратация, затем можно переходить к оральной.

Растворы даются по 2-3 мл каждые 3-5 мин, но не более 100 мл в течение 20 мин. Принцип оральной регидратации - ложка за ложкой, дробность выпаивания. Для контроля эффективности ОРГ необходимо через каждые 4-6 ч переоценивать состояние ребенка. Об эффективности оральной регидратации судят по следующим показателям:

- исчезновению или снижению симптомов обезвоживания;

- прекращению водянистой диареи или снижению количества стула;

- восстановлению диуреза;

- прибавке массы (не более 5-10% за сутки).

Коррекция калиевого обмена начинается уже с момента введения солевых растворов. При развитии синдрома гипокалиемии (необходимо подтвердить лабораторными показателями) внутривенно капельно вводится 7,5% раствор хлорида калия, разведенного 10% раствором глюкозы в соотношении 1:8. 1 мл 7,5% раствора хлорида калия содержит 1 ммоль электролита. Общий объем необходимого калия при гипокалиемии составляет: СП + ДК, где СП - суточная потребность в калии, равная [3 ммоль х масса тела (кг)]; ДК (дефицит калия) = (4,5 - содержание калия у б-го) х объем внеклеточной жидкости (у грудного = 1/2 массы тела). Суточную дозу калия лучше вводить в 2 приема. Не следует назначать калий в ночное время, принимая во внимание связь его концентраций с антидиуретическим гормоном. Внутрь калий может применяться в виде 10% раствора ацетата калия (1мл = 1ммоль калия), а также аспаркама и панангина. Принимая во внимание низкое содержание калия в указанных препаратах, они не могут быть использованы для лечения синдрома гипокалиемии. Контроль правильности коррекции калия осуществляется по клиническим проявлениям улучшения состояния ребенка: положительной динамике ЭКГ, исчезновению пареза кишечника, улучшению мышечного тонуса и нервно-рефлекторной проводимости.

Адекватность проводимой регидратационной терапии оценивается по уменьшению или исчезновению симптомов эксикоза, прибавке массы тела, нормализации лабораторных показателей.

Этиотропное лечение: фуразолидон, нитроксолин, грамурин, невиграмон (их спектр действия приходится на грамнегативную флору).

Соседние файлы в предмете Инфекционные болезни