Вопросы для проверки исходного уровня знаний:

1. Каково значение исследования состояния челюстных костей? Какие важные анатомические образования лицевого скелета подлежат пальпации, как проводится пальпация?

2. Какими способами проводится пальпация собственно жевательных мышц, височных, медиальной крыловидной, латеральной крыловидной мышц?

3. Обследование ВНЧС.

4. Пальпация точек Валле.

Пальпация лицевых костей.

Сравнительное пальпаторное исследование костей лицевого скелета производят по костным контурам лица и главным образом в местах соединения костей, обращая внимание на нетипичные неровности кости, болевые ощущения при пальпации.

Проводя обследование слизистой оболочки полости рта, можно одновременно исследовать костную основу протезного ложа. Наиболее важные образования:

внутренняя косая линия, наружная косая линия, подъязычная ямка, подбородочная ость – ­­­место прикрепления мышц. При полном отсутствии зубов данные образования приобретают важное значение, расположение их следует сопоставлять с центром альвеолярного отростка челюсти и с топографией переходной складки слизистой оболочки. Пальпаторно определяют высоту тела челюсти, отмечают выраженность альвеолярных возвышений на альвеолярно отростке. Можно определить наличие костного выступа с язычной стороны правой и левой половин нижней челюсти. Располагаютяс эти выступы в области клыков и премоляров, имеют различные размеры и существенно затрудняют применение съемных протезов.

На верхней челюсти пальпации подлежат зоны срединного небного шва с целью определения величины и границ небного валика, а также скуловой отросток верхней челюсти. Между нижним краем скулового отростка и луночкой первого моляра находится скулоальвеолярный гребень, переходящий в скуловую дугу.

Топографию скулоальвеолярного гребня следует соотнести с топографией переходной складки. В случаях изготовления протеза таким образом, что его край соприкасается с гребнем, на слизистой оболочке возникают пролежневые язвы.

При пальпации можно определить острые костные выступы, образовавшиеся в результате удаления зубов из-за неполного зарастания костной тканью луночки зуба и выступающей межзубной перегородки. Слизистая оболочка в этих местах истончена, болезненна, имеет белесоватый цвет.

Обследование височно-нижнечелюстного сустава.

Независимо от жалоб больного необходимо провести обследование височно-нижнечелюстного сустава. В поли­клинике это сводится к пальпаторному исследованию и без­аппаратному выслушиванию. При этом пользуются двумя приемами: 1) ощупыванием области суставов; 2) введением мизинцев обследуемого в наружные слуховые проходы. Исследование проводят при смыкании челюстей в централь­ной окклюзии и во время основных окклюзионных движе­ний (смещение нижней челюсти вперед, вправо, влево, от­крывание и закрывание рта). При фиксированном положе­нии нижней челюсти, а также в процессе ее движения пальпаторно можно определить зоны и моменты возникновения болевых ощущений. Путем пальпации можно установить не только характер и направление смещения суставных головок, но и возникающие при движениях шелест, хруст, щелканье, скорость и направление смещения.

Весьма важно провести и пальпаторное исследование мышц этой области .

При осмотре можно определить припухлость, покраснение кожных покро­вов. Одновременно проводят пальпацию и аускультацию (прослушивание) суста­ва с помощью фонендоскопа. Для выяснения степени свободы движений суставных голо­вок, амплитуды движения, указательные пальцы кладут на об­ласть суставов с обеих сторон или вводят в наружный слуховой проход мизинцы, а большие пальцы укладывают на лоб, при этом больной открывает или закрывает рот, смещает нижнюю челюсть в стороны.

Осмотр и пальпация жевательных мышц.

Осмотр поверхностно расположенных мышц проводят в процессе беседы с боль­ным по движениям нижней челюсти и мимическим движени­ям. При осмотре можно установить асимметрию жевательных мышц. Пальпация мышц позволяет определить их тонус и болевые точки (триггерные точки). Пальпируя жевательные мыш­цы, можно обнаружить их болезненность и уплотнение, устано­вить зоны отраженных болей.

При пальпации собственно жевательной мышцы больного просят сжать зубы и определяют передний край мышцы. Боль­шой палец ставят на этот край, а остальные - на задний край мышцы. Таким образом определяют ширину мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу с наружной стороны или со стороны полости рта. Находят болезненные уча­стки, сравнивают их с такими же участками на противополож­ной стороне.

При наружной пальпации нижних отделов медиальной кры­ловидной мышцы палец подводится под нижнюю челюсть и скользит по внутренней поверхности челюсти от угла вверх. Нижний конец мышцы выявляется на один сантиметр выше угла нижней челюсти. Пальпация средней части брюш­ка мышцы осуществляется через полость рта. Кончик указатель­ного пальца скользит по мо­лярам до края ветви нижней челюсти лежащей позади и латеральнее последнего мо­ляра.

Височную мышцу паль­пируют экстраорально (об­ласть виска) и интраорально (место прикрепления к венеч­ному отростку). С этой целью указательный па­лец помещают в ретромолярную ямку и продвигают его вверх и мезиально.

При пальпации латеральной крыло­видной мышцы в положении «пулусидя» со слегка запро кинутой головой, или лежа при полуоткрытом рте, ука зательный палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за верхнечелюстной бугор. Здесь прикрепля­ются задние концы обеих головок мышцы, лежащие под жевательной мышцей. Нижние головки мышцы пальпируются в вер­хнем углу защечного мешка. При изменениях в зубо-юлюстной системе, приводящих к дистальному смещению нижней челюсти и дисфункции сустава, может быть болезненной паль­пация затылочных и шейных мышц, а также мышц дна полости рта.

Грудиноключично-сосцевидную мышцу (передняя головка) пальпируют на протяжении от сосцевидного отростка до внут­реннего края ключицы при повороте головы в сторону, противо­положную расположению исследуемой мышцы. При подозрении на шейный остеохондроз пра­вую руку кладут на теменную область и большим и указательным пальцами наклоняют вперед голову больно­го, а левой рукой скользящими движениями пальпируют позвоночник.

При дифференциальной диагностике заболеваний сус­тава и поражений тройничного нерва пальпируют точки выхода ветвей тройничного нерва из костных кана­лов (точки Валле).

При лицевых болях, связанных с сосудистыми наруше­ниями, болезненность обнаруживается при пальпации:

1. по­верхностной височной артерии, определяемой кпереди и кверху от ушной раковины;

2. челюстной артерии из систе­мы наружной сонной артерии (у края тела нижней челюсти, кпереди от угла);

3. конечной ветви глазной артерии из системы внутренней сонной артерии у верхневнутреннего угла глазницы.

Пальпация больших слюнных желез.

Проводится пальпаторное исследование в околоушной области (околоушная слюнная железа), в подчелюстной и подъязычной областях. Отмечают форму, плотность тканей, болезненность или отсутствие таковой. При пальпации слюнных желез можно визуально определить консистенцию выделяемого секрета из протоков, открывающихся в полость рта. Для этого необходимо ватным тампоном предварительно высушить устье протока и окружающую слизитую оболочку. После пациента просят открыть рот и проводят пальпацию исследуемой железы. Секрет при ряде заболеваний может не выделяться, быть слишком густым, мутным.

Пальпация регионарных лимфатических узлов.

Большую диагностическую ценность представляют данные пальпации регионарных лимфатических узлов (поднижнечелюстных, подбородочных, надчелюстных, шейных, заушных). Для обследования поднижнечелюстных, подбородочных и зачелюстных лимфоузлов необходимо слегка наклонить голову больного вниз, чтобы расслабить подкожную мышцу шеи. В поднижнечелюстной области узлы пальпируются тремя пальцами, пальпация подбородочных- указательным пальцем. Зачелюстные узлы пальпируют одним или тремя пальцами между задним краем нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При отсутствии патологических изменений в лимфоузлах последние не выявляются либо бывают незначительно увеличены, безболезненны. При остром воспалительном процессе (одонтогенная, стоматогенная, гематогенная инфекция) узлы увеличены, болезненны, могут быть спаянными с окружающими тканями.

Итоговый контроль.

1. Для чего необходимо пальпировать альвеолярные отростки челюстей у больных с полным отсутствием зубов, какие анатомические образования челюстей исследуют с помощью пальпации?

2. Как проводится пальпация жевательных мышц?

3. Что такое точки Валле?

4. Как пальпируют большие слюнные железы?

Рекомендуемая литература.

1. Воробьёв В.А. Пропедевтика ортопедической стоматологии. -Владивосток, 2005.

2. Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.- Витебск, 1998.

3. Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии.­- Москва, 1991.

4. Копейкин В. Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. ­- Москва, 1998.

5. Аристархов И. В. Ортопедическая стоматология. – Ростов-на-Дону, 2006.

6. Щербаков А.С., Трезубов В.Н. Ортопедическая стоматология.

Тестовый контроль.