Часть II. Типовые патологические процессы

из клеток (ацидоз, недостаток инсулина, ката-болические состояния при лихорадке, травме, сепсисе и др.). К неврологическим симптомам гиперкалиемии относятся раздражительность, беспокойство, парестезии, слабость, вялый па­ралич. На ЭКГ больных отмечаются прежде все­го увеличение амплитуды и заострение зубца Т, затем уплощение зубца Р вплоть до его исчезно­вения, расширение комплекса QRS, удлинение интервала PQ, брадиаритмия. Тяжелая гиперка-лиемия (13 ммоль/л) вызывает остановку серд­ца в диастоле.

Суточная потребность организма взрослого человека в калии составляет 2-5 г.

Нарушения обмена кальция и фосфора

Организм взрослого человека содержит около 1000 г кальция и 600 г фосфора, 99% Са и 85% Р депонировано в скелете в виде кристаллов гид-роксиапатита. В сыворотке крови кальций и фосфат содержатся в связанной с белками и дру­гими соединениями форме, а также в виде ионов. Ионизированные формы кальция и фосфата яв­ляются физиологически активными. Содержание общего кальция в сыворотке крови в норме со­ставляет 2,3-2,7 ммоль/л, ионизированного -1,1-1,4 ммоль/л, неорганического фосфора - 0,7-1,4 ммоль/л.

На гомеостаз кальция и фосфора оказывают влияние паратиреоидный гормон, кальцитонин и кальцитриол, основными органами-мишенями которых являются кости, почки и кишечник. Паратиреоидный гормон стимулирует освобож­дение кальция и фосфата из костной ткани и почечный синтез кальцитриола, а также усили­вает реабсорбцию кальция и подавляет реабсор-бцию фосфата в почках. Кальцитриол активиру­ет резорбцию кости и усиливает почечную реаб­сорбцию кальция и фосфата и абсорбцию каль­ция и фосфата в кишечнике. Кальцитонин тор­мозит остеокластическую резорбцию, тем самым снижая высвобождение кальция и фосфата, а также способствует поступлению фосфата в клет­ки кости и периостальную жидкость.

Функции фосфора в организме не сводятся только к формированию минерального компонен­та кости. Он входит в состав нуклеиновых кис­лот, фосфопротеинов и фосфолипидов, участву­ет в метаболизме белков, липидов и углеводов, образовании макроэргических соединений (АТФ, креатинфосфата и др.), поддержании кислотно-

Глава 11 / патофизиология типовых harvujEh

22 Зака. .Чо 532

основного равновесия, необходим для активации ряда ферментов и нормального функционирова­ния нервов и мышц.

Ионы кальция принимают участие в мышеч­ном сокращении, выделении нейромедиаторов, контроле возбудимости, внутриклеточном мета­болизме, свертывании крови, поддержании це­лостности мембран, трансмембранном транспор­те, высвобождении веществ, синтезируемых в клетке (в том числе гормонов), поступлении в клетку веществ путем фаго- и пиноцитоза, ми­нерализации костей; являются кофакторами многих ферментов и неферментных белков. Каль­ций воздействует на разнообразные обменные процессы, выполняя функцию внутриклеточно­го мессенджера (в том числе в комплексе с каль-модулином служит посредником в передаче ре­гул яторных сигналов). Концентрация свободных ионов кальция в цитозоле, поддерживаемая в пределах 0,1-10 мкмоль/л, зависит от активнос­ти Са²*-АТФазы, кальциевых каналов и от кон­центрации кальция во внеклеточной жидкости. Ряд гормонов (а,-адренергические катехолами-ны, вазопрессин и др.) изменяет проницаемость мембран для кальция, тем самым регулируя его вход в клетку, воздействуя на Na⁺/Са²⁺-обмен-ник. Возможны также как мобилизация каль­ция из митохондрий и эндоплазматического ре-тикулума, так и накопление его в этих органел-лах.

В физиологических условиях происходит по­стоянное обновление костной ткани - резорбция костной ткани протекает параллельно с образо­ванием остеоида и его минерализацией. При раз­личных нарушениях гормональной регуляции (избыток или недостаток кальцитриола, парати-реоидного гормона, глюкокортикоидов, эстроге­нов и андрогенов, тиреоидных гормонов, инсу­лина, глюкагона, соматотропина), а также при нарушениях обмена кальция и фосфата сдвига­ется динамическое равновесие, обеспечивающее стабильное состояние скелета. Нарушения мета­болизма кальция и фосфора в костной ткани характерны для таких заболеваний, как рахит и остеомаляция, остеопороз, болезнь Педжета и Др.

Повышение концентрации внутриклеточного кальция, регистрируемое при различных пато­логиях, может служить причиной нарушения функций и даже гибели клеток различных орга­нов и тканей организма. Вытеснение кальция

Й ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ 337

из комплекса с кальмодулином ионами двухва­лентных металлов (Си, Zn, Co, Мп) вызывает угнетение регулируемых Са²*-кальмодулином клеточных процессов и играет важную роль в патогенезе интоксикации этими металлами.

Гипокальциемия обычно бывает вызвана воз­растанием потерь кальция или нарушением ре­гуляции его обмена между межклеточной жид­костью и костной тканью, а также затруднени­ем абсорбции минерала в кишечнике большими количествами жиров, оксалатов или фитиновой кислоты. Основным механизмом развития гипо-кальциемии при недостатке витамина D в пище и/или нарушении его метаболизма у больных хронической печеночной и почечной недостаточ­ностью, при нефротическом синдроме, мальаб-сорбции, лечении противосудорожными препа­ратами (фенобарбитал), наследственной недоста­точности 1-а-гидроксилазы является снижение количества кальцитриола и нарушение абсорб­ции Ca^2t в кишечнике.

Снижение концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови может быть вызвано также врожденным или приобретенным гипопа-ратиреозом; псевдогипопаратиреозом I типа (вследствие генетического дефекта нарушен про­цесс активации аденилатциклазы, поэтому свя­зывание паратиреоидного гормона с рецептором не приводит к образованию цАМФ) и II типа (на­рушена реакция клетки на цАМФ); недостатком магния (снижение секреции и эффекта парати­реоидного гормона); гиперфосфатемией или вве­дением больших количеств цитрата (связывание кальция анионами); алкалозом (увеличение свя­зывания кальция альбуминами); опухолевым процессом (обладающие остеобластической актив­ностью клеточные элементы опухоли могут за­держивать кальций), хроническим алкоголиз­мом, острым панкреатитом и др.

Клинические проявления гипокальциемии в значительной степени связаны с изменением возбудимости нейронов и миоцитов. У больных наблюдаются парестезии, судороги, спазмы мышц, положительные симптомы Труссо (I) (то­ническая судорога кисти, придающая ей форму руки акушера, в ответ на сдавление в области плеча) и Хвостека (одностороннее сокращение мышц лица при перкуссии в области прохожде­ния лицевого нерва), тетания, ларингоспазм. Понижение сократимости сердечной мышцы приводит к развитию застойной сердечной недо-

Повышение абсорбции

почках

статочности, гипотензии, увеличению интерва­ла QT. При тяжелой гипокальциемии тетанус дыхательных мышц приводит к летальному ис­ходу.

Снижение общей концентрации кальция в сыворотке крови без изменения концентрации ионизированного кальция (псевдогипокальцие-мия) может быть связано с гипоальбуминемией и не вызывает клинических проявлений.

Повышение концентрации кальция в крови наблюдается при первичном или вторичном ги-перпаратиреозе, гранулематозных заболеваниях (повышенное образование кальцитриола моно-нуклеарными фагоцитами), отравлении витами­ном D, лечении тиазидсодержащими диурети­ками (снижение экскреции кальция с мочой), полиурической фазе острой почечной недостаточ­ности, идиопатической гиперкальциемии в ран­нем детском возрасте и др. Причинами разви­тия гиперкальциемии при опухолевом росте могут являться секреция клетками опухоли пеп­тида, подобного паратиреоидному гормону, из­быточное образование простагландина Е факто­ра некроза опухоли р или интерлейкина-1, ак-

338