Vozrastnaja_anatomia

Длина тонкой кишки у детей до 3-х лет относительно больше, чем у взрослых. Длина ее нарастает от момента рождения и до 20 лет. У взрослых длина в 2-2,5 раза длиннее, чем у новорожденного. Увеличение длины кишки неодинаково в разных возрастах. Нарастание длины особенно резко выражено на 4-5 месяцах жизни, в возрасте от 1 года до 3 лет, когда организм от однородной пищи переходит к смешанной, и в возрасте от 10 до 15 лет, когда в организме имеет место усиленное развитие всех функций организма.

В более старшем возрасте увеличение длины кишки идет незначительно. В возрасте от 20 до 45 лет длина тонкой кишки сохраняется на одном уровне (в 3,5 раза больше высоты тела - по П.О.Исаеву). В пожилом возрасте и старческом длина и диаметр тонкой кишки снова увеличивается, что объясняется уже анатомией мышц кишки (Ф.И. Валькер).

Просвет тонкой кишки у недоношенных и новорожденных меньше, чем у грудных детей. В дальнейшем он увеличивается до 21 года, приблизительно до 40 лет держится на одном уровне, а затем снова заметно нарастает.

Диаметр кишки у взрослого по сравнению с новорожденным увеличивается в 5-6 раз. Диаметр тонкой кишки уменьшается от верхнего отдела, где он колеблется от 3,5 до 4,8 см, к нижнему, где он равен у места впадения в толстую кишку 2-2,7 см. Это обуславливается тем, что тощая кишка приступает раньше к переработке пищевой кашицы и имеет дело с еще не уменьшенным ее количеством. В связи с тем, что терминальный отдел подвздошной кишки значительно меньше в диаметре, здесь чаще развивается обтурационная кишечная непроходимость и задерживаются инородные тела.

На трупе тощая кишка обычно пуста, подвздошная наполнена кишечным содержимым и раздута газами.

ТОЛСТАЯ КИШКА

У новорожденного и в раннем детском возрасте толстая кишка по внешней форме напоминает тонкую, так как нет еще характерных отличительных признаков: отсутствуют вздутия (гаустры) и жировые подвески, ленты едва определяются, а при раздутой кишке незаметны. Длина толстой кишки новорожденных колеблется в значительных пределах: от 35 до 66 см (чаще 45-55 см, реже - от 55 до 66 см и совсем редко - от 35 до 45 см) и равна длине тела ребенка, причем такое соотношение характерно для любого возраста (А.Андронеску). К моменту рождения левая половина толстой кишки оказывается в 1,5 - 2,5 раза длиннее правой. Это связано с недоразвитием слепой и восходящей ободочной кишок, тогда как нисходящая и, в особенности, сигмовидная отделы толстой кишки значительно

82

длиннее. Кроме того, топографически слепая и восходящая кишка занимают более высокое положение, т.е. располагаются выше гребня подвздошной кости под печенью. Только на 1-м году жизни они начинают опускаться в правую подвздошную ямку.

Подвздошная кишка у новорожденных подходит к слепой обычно снизу вверх под острым (от 25 до 60 градусов) углом и редко под прямым, без четких границ и визуально не просто определить место перехода тонкой кишки в толстую. Первыми появляются гаустры - на 6-м месяце, а затем сальниковые отростки - на 2-м году жизни ребенка. К концу грудного возраста толстая кишка удлиняется до 80-90 см, а к 10 годам достигает в среднем 120 см. Ленты, гаустры и сальниковые отростки в толстой кишке окончательно формируются к 6-7 годам. К 3-м годам толстая кишка четко отделяется от тонкой в результате формирования илеоцекальной заслонки.

Слизистая оболочка толстой кишки мало дифференцирована, отсутствуют полулунные складки, почти не развит мышечный слой. Подслизистый слой очень тонкий, соединительная ткань в нем определяется с трудом и содержит мало жировых клеток. В мышечной оболочке особенно слабо развит продольный слой (М.И.Урманов).

Слепая кишка у новорожденного расположена под печенью на уровне гребня подвздошной кости. Она почти совсем не выражена, имеет конусовидную форму и без резких границ переходит в червеобразный отросток. На поверхности слепой кишки с трудом можно заметить ленты и вздутия, что связано со слабым развитием мышечного слоя.

У новорожденных баугиниева (илеоцекальная) заслонка представляет собой нежную складку слизистой оболочки, которая является инвагинированной частью подвздошной кишки, она недоразвита. Мышечный сфинктер к моменту рождения еще не развит, и содержимое кишок беспрепятственно может проходить в обоих направлениях. Формирование ее заканчивается к 3 годам.

По мере роста и развития восходящей части ободочной кишки с 6-го месяца жизни наблюдается постепенное опускание слепой кишки и к 14 годам она достигает правой подвздошной ямки. В некоторых случаях процесс задерживается и тогда у детей старшего возраста можно встретить высокое положение слепой кишки и червеобразного отростка (под печенью).

При чрезмерно длинной брыжейке слепая кишка становится подвижной и может располагаться в различных отделах брюшной полости.

По мере роста кишечника постепенно меняется также форма слепой кишки, ко второму году жизни она уже имеет вид мешка, а к 7 годам приобретает форму слепой кишки взрослого.

Ленты и вздутия к 3 годам становятся более выраженными, а к 6-7 годам жизни ребенка они уже четко видны.

83

Меняются по мере роста организма и размеры слепой кишки. У детей в период от рождения до 2-х лет слепая кишка имеет длину от 1,4 до 3,6 см, а в период от 2 лет до 5 ее длина колеблется от 2,3 до 4,1 см.

У детей в возрасте от 6 до 16 лет слепая кишка продолжает увеличивается главным образом в длину и ширину. В дальнейшем на протяжении от 16 лет и до пожилого возраста слепая кишка очень мало растет в длину, почти не изменяется ее ширина. По данным М.С. Лисицина, у женщин чаще наблюдаются более значительные размеры длины и объема слепой кишки.

Червеобразный отросток у новорожденного может занимать различное положение, но почти всегда располагается позади слепой кишки. Его длина обычно составляет 4-5 см (2-8 см) и диаметр 2-6 см. У ребенка соотношение между длиной червеобразного отростка и длиной толстой кишки составляет 1:10, а соотношение с длиной всего кишечника – 1:70 ( у взрослого 1:20 и 1:115). Полость червеобразного отростка пропорционально больше, чем у взрослого, сообщается с полостью слепой кишки через относительно большое отверстие. Заслонка червеобразного отростка у новорожденных отсутствует, поэтому у детей легко происходит забрасывание кишечного содержимого из слепой кишки в червеобразный отросток. Начиная с 1 года аппендикулярная заслонка приобретает постепенное развитие, закрывает наподобие клапана вход в червеобразный отросток и предохраняет последний от забрасывания в его просвет содержимого слепой кишки (Ф.И. Валькер).

На первом году жизни червеобразный отросток значительно увеличивается в длину, затем растет медленнее, и к 5 годам его длина составляет 7-8 см. Медленный рост продолжается до 10 лет, когда длина отростка составляет 9 см, в 20 лет его длина достигает 9-12 см.

После 36 лет наблюдается уменьшение червеобразного отростка в среднем на 0,8-0,9 см, чем в предыдущем десятилетии. Червеобразные отростки длиннее 10 см обнаружены в основном у людей молодого возраста. Диаметр отростка после 36 лет постепенно уменьшается.

Восходящая ободочная кишка коротка и правый ее угол из-за большой печени смещен влево. У новорожденных она прикрыта печенью. Длина восходящей ободочной кишки у новорожденного колеблется от 2 до 9 см (чаще 2-7 см), а диаметр - от 0,5 до 2 см (чаще 1,5 - 2 см). Положение кишки также различно. В одних случаях она располагается крайне латерально и оказывается как бы прижатой к боковой стенке живота, в других - более приближается к срединной линии. Кишка сравнительно легко смещается ввиду слабо выраженной, рыхлой околокишечной клетчатки, в некоторых же (редких) случаях имеет брыжейку.

К 4-м месяцам печень прилежит только к верхней части восходящей ободочной кишки. Сальниковые отростки появляются на 2-м году жизни

84

одновременно с удлинением ободочной кишки и установлением ее постоянного положения. В подростковом и юношеском возрасте кишка приобретает строение, характерное для взрослого человека. Максимальное ее развитие отмечается в 40-50 лет.

Поперечная ободочная кишка относительно длиннее, чем у взрослого. Длина ее варьирует от 11,5 до 27 см (чаще 15-20 см), диаметр - от 0,6 до 2 см (чаще 1,5 - 2см). Кишка может быть нескольких форм: в форме подковы, в форме буквы V (у девочек), поперечна (у мальчиков) и очень редко косая. Как правило, правый изгиб поперечной ободочной кишки опущен, а левый несколько приподнят, нередко она образует дополнительные изгибы. Кишка новорожденного имеет короткую брыжейку (до 2 см). Спереди поперечная ободочная кишка прикрыта печенью.

В начале периода раннего детства (1,5 года) ширина брыжейки увеличивается до 5-8,5 см, что способствует увеличению подвижности кишки. У детей 1-го года жизни длина поперечной ободочной кишки составляет 26-28 см. К 10 годам ее длина возрастает до 35 см. Наибольшую длину поперечная ободочная кишка имеет у старых людей.

Нисходящая ободочная кишка имеет большую протяженность, чем восходящая, от 3 до 12 см (чаще от 5 до 7 см), диаметр - от 0,6 до 2 см (чаще 1,5- 2см). Кишка относительно мало подвижна, редко может иметь брыжейку. Прилежит к левой почке.

К году длина нисходящей ободочной кишки удваивается, в 5 лет составляет 15 см, в 10 лет - 16 см. В дальнейшем длина продолжает увеличиваться. Наибольшей длины кишка достигает к старческому возрасту.

Сигмовидная ободочная кишка у новорожденного и грудного относительно длиннее и извилистее, чем у взрослого, что способствует запорам, и может иметь две формы. При первой она длинная, образует узкую петлю (петли), лежащую слева от позвоночника, вершина которой направлена вверх и достигает иногда нижнего полюса селезенки. При второй - кишка представлена широкой петлей, лежащей в правой половине брюшной полости и иногда соприкасающейся со слепой. Длина кишки варьирует от 12 до 29 см (чаще 15-20 см), диаметр - от 0,5 до 2 см (чаще 1-1,5 см). Место перехода нисходящей в сигмовидную по отношению к ости подвздошной кости может быть высоким (выше ости на 3-4 см) или низким (на уровне ости), что наблюдается реже. Иногда растянутая сигмовидная кишка вверху достигает печени. Эти локализации сочетаются с наличием значительных вариаций длины брыжейки - от 4 до 8 см.

К 5 годам петли сигмовидной ободочной кишки располагаются над входом в малый таз. К 10 годам ее длина увеличивается до 38 см, а петли спускаются в полость малого таза. Процесс абсолютного роста этой кишки продолжается до 50 лет, а ее относительная длина уменьшается с возрас-

85

том. В 40 лет просвет сигмовидной кишки наиболее широк. После 60-70 лет кишка становится атрофичной вследствие истончения ее стенок.

Прямая кишка у новорожденного цилиндрической формы, не имеет ампулы и изгибов, складки не выражены, длина варьирует от 2,2 до 8,2 см (чаще 4-6 см), диаметр ампулярной части - от 1,2 до 2 см, заднепроходного канала - от 3 до 8 мм (А.В. Логинова).

Прямая кишка начинается на уровне III крестцового позвонка, откуда отвесно спускается вниз и в большинстве случаев занимает положение, близкое к срединной линии. При значительном наполнении она примыкает к мочеточникам, мочевому пузырю, матке и влагалищу (у девочек), предстательной железе и семенным пузырькам (у мальчиков). Сзади кишка соприкасается с передней поверхностью крестца и копчика. Пространство между ними выполнено рыхлой клетчаткой, толщина которой книзу увеличивается. Кишка в ненаполненном состоянии лежит кзади и книзу от указанных органов; в перерастянутом же состоянии она занимает большую часть полости малого таза, меняя топографию смежных органов.

У новорожденных подслизистый слой прямой кишки довольно четко отграничен от остальных ее оболочек и содержит большое количество мелких венозных и лимфатических сосудов. Слизистая оболочка тонкая, рыхлая, имеет плохо выраженную складчатость. Обе оболочки (подслизистая и слизистая) слабо фиксированы, чем и объясняются легко возникающие их выпадения.

В период первого детства завершается формирование ампулы прямой кишки, а после 8 лет - формирование изгибов. Заднепроходные столбы и пазухи у детей хорошо развиты. Значительный рост прямой кишки наблюдается в период второго детства (после 8 лет). К концу подросткового возраста прямая кишка имеет длину 15-18 см, а диаметр ее равен 3,2-5,4 см.

АНОМАЛИИ. Прямая кишка развивается от концевого отдела эмбриональной кишки, последняя у эмбриона открывается в особое слепое расширение - клоаку, в которую впадают и мочеполовые органы. Анальное отверстие формируется путем втягивания эктодермы навстречу клоаке и прорыва перепонки между ними. В последующем клоака делится образующейся промежностью на два отдела - передний, из которого формируются мочеполовые органы, и задний, содержащий анальное отверстие. При нарушении указанного процесса развития возникают различные врожденные пороки прямой кишки.

Врожденные аномалии встречаются в виде полной атрезии или атрезии со свищами. При полных атрезиях выхода для содержимого кишечни-

ка нет. Выделяют: атрезию заднего прохода, атрезию прямой кишки, атрезию заднего прохода и прямой кишки.

При атрезии заднего прохода на его месте имеется тонкая кожа, которую легко можно вдавить внутрь пальцем. При атрезии прямой кишки

86

на ее месте находится соединительная ткань. Заднепроходное отверстие при этом может отсутствовать, но может и быть. В последнем случае оно ведет в слепой карман глубиной 1-3 см. Атрезия прямой кишки иногда сочетается со свищами, соединяющими кишку с одним из органов таза: пря- мокишечно-влагалищная атрезия, прямокишечно-пузырная атрезия, пря- мокишечно-уретральная атрезия.

ПЕЧЕНЬ

Печень у новорожденного относительно больших размеров и занимает почти 2/3 объема брюшной полости (у взрослых 1/3), выполняя не только правое, но и все левое подреберье и надчревную область. Масса печени новорожденного 135-150 г, что составляет 1/20 – 1/23, или 4-5% от массы тела (у взрослых – 1/34 – 1/40, или 2-3%). Размеры печени варьируют: длина - от 11 до 14,5 см, толщина - от 2,4 до 3,0 см, ширина - около 7 см (Ю.Э.Винкинд). Левая доля по величине часто превосходит правую или приближается к ней. Сравнительно большие размеры левой доли можно связать с особенностями внутриутробного развития органа. В этот период левая доля находится в лучших условиях кровоснабжения по сравнению с правой, так как через нее проходит оксигенированная, богатая питательными веществами кровь.

Форма печени различна и связана с преобладанием передне-заднего или поперечного размера. Орган имеет чаще широкую, реже - узкую, треугольную или неправильную форму (А.П.Шапкина). Передний край печени у новорожденного несколько закруглен. На висцеральной поверхности вдавления от внутренних органов отсутствуют или выражены слабо. Нередко наблюдаются добавочные борозды, положение, длина и глубина которых весьма непостоянны. Сагиттальные борозды не всегда выражены.

У новорожденного верхняя граница печени по правой среднеключичной линии находится на уровне V ребра, а по левой - на уровне VI ребра. Левая доля печени пересекает реберную дугу по левой среднеключичной линии. У ребенка 3-4 месяцев место пересечения реберной дуги с левой долей печени в связи с уменьшением ее размеров находится уже на окологрудинной линии. У новорожденных нижний край печени по правой среднеключичной линии выступает из-под реберной дуги на 2,5-4,0 см, а по передней срединной линии - на 3,5-4,0 см ниже мечевидного отростка. Иногда нижний край печени достигает крыла правой подвздошной кости. У детей 3-7 лет нижний край печени находится ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии на 1,5-2,0 см, а после 7 лет печень из-под реберной дуги не выстоит. У детей печень очень подвижна, и ее положение легко изменяется при изменении положения тела.

Верхняя поверхность печени у новорожденного соприкасается с диафрагмой и на значительном протяжении - с передней брюшной стенкой.

87

Снизу дорзально к левой доле, как правило, прилежит латеральная поверхность селезенки. Вентрально нижняя поверхность левой доли касается не только желудка, но и селезеночного изгиба поперечной ободочной и петель тонкой кишок. Задняя поверхность правой доли примыкает к правому надпочечнику и к правой почке. Вентрально нижняя поверхность правой доли примыкает к поперечной, верхней половине восходящей ободочной кишки и в некоторых случаях - к слепой. После 7 лет скелетотопия и синтопия печени приближаются к таковым взрослого человека.

Желчный пузырь в большинстве случаев полностью скрыт печенью. У новорожденного он удлиненный (3-4 см), однако, дно пузыря не выступает из-под нижнего края печени. Форма желчного пузыря чаще цилиндрическая или грушевидная. Проецируется он на переднюю брюшную стенку ниже реберной дуги на 2 см вправо от передней срединной линии. Книзу от желчного пузыря располагаются двенадцатиперстная кишка, петли брыжеечной части тонкой кишки и поперечноободочная кишка.

К10-12 годам длина желчного пузыря возрастает примерно в 2 раза

иего положение приближается к положению у взрослого.

АНОМАЛИИ. Аномалии развития печени чаще выражаются в появлении более глубоких борозд между долями, что отражает филогенетическое развитие, так как у многих животных печень легко разграничивается глубокими щелями на доли, а изредка встречается добавочная печень. Чаще всего аномалии касаются формы желчного пузыря и его протоков.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Для периода новорожденности характерна гладкая поверхность железы, дольки которой просвечивают через тонкую капсулу; края органа ровные, иногда волнообразные.

Форму поджелудочной железы можно характеризовать двумя крайними вариантами: клиновидной прямолинейной и молоткообразной изогнутой. Первая встречается чаще, имеет суженную головку, относительно широкое тело и хвостовую часть, расположенные на одном уровне. Вторая встречается реже и отличается хорошо выраженной головкой, узким телом, изогнутым под разным углом, и тонким хвостом. Непостоянство формы железы связано с особенностями соединения дорзального и вентрального ее зачатков; нарушение эмбриогенеза может привести к возникновению необычных очертаний органа: кольцевидной, двухвостой, расщепленной на отдельные части.

Размеры железы у новорожденного различны: длина колеблется от 3 до 7 см (чаще 4-5 см), ширина - от 0,5 до 1,6 см, толщина - от 0,5 до 1,3 см. Головка сравнительно невелика, тело и хвост относительно длинные. К моменту рождения железа достигает относительно большого веса - от 2 до 3,7 г, что составляет 0,07%-0,1% общего веса ребенка.

88

Железа располагается чаще горизонтально, реже - косо справа снизу налево вверх; головка ее находится несколько ниже хвоста. Все отделы залегают в забрюшинном пространстве на одинаковой глубине, что обусловлено отсутствием поясничного лордоза позвоночника. Головка чаще плотно прилегает только к нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Спереди к телу поджелудочной железы на значительном протяжении примыкает задняя поверхность тела желудка, его пилорическая часть и хвостатая доля печени. Задняя поверхность тела железы непосредственно прилегает к брюшной аорте, нижней полой вене, чревному сплетению ввиду малой выраженности клетчаточного забрюшинного слоя.

К 3-4 месяцам жизни масса поджелудочной железы увеличивается вдвое, к 3 годам она достигает 20 г, в 10-12 лет ее масса равна 30 г, у взрослого – 65-100 г (в среднем 80 г.), т.е. достигает веса в 30 раз большего, чем первоначальный. К 5-6 годам железа принимает вид, характерный для железы взрослого человека. Взаимоотношения поджелудочной железы с соседними органами, характерные для взрослого человека, устанавливаются к концу первого года жизни. У детей число инсулярных островков (Лангерганса) меньше в 8 раз по сравнению с взрослым человеком.

АНОМАЛИИ. Как уже отмечалось, поджелудочная железа закладывается из двух зачатков, поэтому иногда развиваются независимые друг от друга железы. Встречается кольцевидная форма железы, при которой вся железистая масса собрана вокруг двенадцатиперстной кишки. Наиболее частой аномалией бывает наличие небольших добавочных поджелудочных желез, расположенных в стенках кишки, желудка, печени или брыжейки.

Редкой аномалией является отсутствие поджелудочной железы.

БРЮШИНА И ЕЕ ПРОИЗВОДНЫЕ

У новорожденного брюшина тонкая, прозрачная. Через нее легко просвечивают сосуды и лимфатические узлы, так как подбрюшинная жировая клетчатка развита слабо. Брюшина, переходя с одного органа на другой или со стенок брюшной полости на органы, образует связки, в толще которых располагаются сосуды, нервы, лимфатические сосуды и узлы. Ввиду чрезвычайной их тонкости все эти внутрисвязочные образования также легко различимы снаружи. Углубления, складки и ямки, образованные брюшиной, у новорожденного имеются, однако выражены слабо. Они углубляются по мере увеличения возраста ребенка.

Благодаря сложному процессу перемещения желудка и дорзальной брыжейки в эмбриональном периоде образуется полость сальниковой сумки, сообщающаяся с общей полостью брюшины через сальниковое (Винслоево) отверстие. Брыжейка поперечной ободочной кишки у новорожденных, также как и у взрослых, делит брюшную полость на верхний и ниж-

89

ний отделы. Верхний отдел серповидной связкой печени разделен в свою очередь на две сумки: печеночную и преджелудочную.

Корень брыжейки тонкой кишки располагается косо сверху вниз, слева направо, от тела I к телу IV поясничных позвонков и делит нижний отдел брюшной полости на правую и левую брыжеечные пазухи. Правая пазуха у новорожденных имеет форму вытянутого треугольника и щелевидным ходом сообщается с левой. Левая пазуха значительных размеров, непосредственно переходит в полость малого таза.

Сальниковая сумка новорожденного хорошо развита. Ее передняя стенка образована желудком, желудочно-ободочнокишечной связкой и малым сальником. Брюшной отдел пищевода, кардиальный отдел и часть дна желудка могут располагаться за пределами сумки. В сальниковой сумке отчетливо различимы преддверие, верхний и нижний завороты; селезеночная ниша развита не всегда. Сальниковое отверстие представляет собой подковообразную щель. Заращение его встречается редко.

Большой сальник у новорожденного короткий и тонкий, состоит из желудочно-ободочнокишечной, желудочно-селезеночной связок и свободных частей брюшинных дубликатур - наиболее постоянных образований. Положение индивидуально, весьма изменчиво. По отношению к срединной линии можно выделить три типа: левосторонний (наиболее частый), срединный и правосторонний. Обычно большой сальник собран в горизонтальные складки, в результате чего локализуется выше пупка. В большинстве случаев сальник покрывает только переднюю поверхность поперечной ободочной кишки и соприкасается с тонкой на различном протяжении.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Следует отметить, что в процессе филогенеза утрачивается способность к газообмену с поверхности тела (у человека около 2 %), формируется система органов дыхания с опосредованным транспортом кислорода.

В процессе онтогенеза органы дыхания формируются из ларинготрахеальной трубки. Хрящи гортани формируются из мезодермы IV, V висцеральных дуг. К 12 неделе остов гортани готов. К концу 6 месяца внутриутробной жизни сформировано все бронхиальное дерево до альвеолярных ходов. К периоду новорожденности имеется до 18 порядков ветвлений. Удельный вес легкого мертворожденного - 1,068, дышавшего - 0,43, взрослого - 0,34.

ПОЛОСТЬ НОСА

Нос у новорожденного относительно короткий и широкий, крылья маленькие, ноздри овальной формы, расположены горизонтально. Кости носа полностью сформированы, но хрящевая часть развита слабо.

90