Vozrastnaja_anatomia

раньше всего рассасываются части корня, расположенные ближе к зачатку постоянного зуба. Остатки временных зубов "вытесняются" растущими постоянными.

Средние сроки прорезывания постоянных зубов

Формула зубов у 12-летнего ребенка - 2, 1, 2, 1,

у 16-летнего - 2, 1, 2, 2, после 16-ти - 2, 1, 2, 3.

Начиная с 3-4-летнего возраста между резцами и клыками образуются промежутки - диастемы. Подобные же промежутки - тремы возникают иногда между клыками и верхними молярами. Диастемы и тремы, размеры которых на верхней челюсти больше, чем на нижней, с возрастом увеличиваются, достигая максимума ко времени выпадения молочных зубов. Возникновение указанных промежутков является следствием роста челюстей, поэтому отсутствие диастем и трем может свидетельствовать о нарушении этого роста. Окончательно прорезавшимся зуб считается тогда, когда его коронка полностью возвышается над уровнем десны и установлен контакт с зубами-антогонистами. Сроки прорезывания временных и постоянных зубов связаны с физическим состоянием ребенка (условия жизни, питание, болезни и т.д.). У девочек зубы прорезываются немного раньше, чем у мальчиков.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЗУБОВ. Частой аномалией считается наличие добавочного резца или четвертого большого коренного зуба. Довольно часто встречается и отсутствие третьего большого коренного зуба, который прорезывается со значительным опозданием только после 18 лет. Иногда зуб мудрости прорезывается после 30-40 лет. Если зуба мудрости нет, второй большой коренной зуб тоже недоразвит: он имеет три бугорка вместо четырех и маленькую коронку. В некоторых случаях отмечается недоразвитие боковых резцов, вторых малых коренных зубов или полное их отсутствие.

72

Некоторые зубы располагаются не по линии альвеолярного отростка, а с язычной или щечной стороны альвеолярной дуги, что легко удается исправить ортопедическими методами в период прорезывания зубов.

В отношении числа корней существуют варианты: корни зуба сливаются в один или, наоборот, расщепляются на два или три; отдельные корни изгибаются в виде крючка или расходятся радиально.

При болезнях и нарушенном обмене веществ возможно нарушение процессов обызвествления костей и зубов, а также изменение формирования волокнистых структур. В костях эти нарушения часто не проявляются, они хорошо видны в эмале и дентине зуба, где в связи с неправильным отложением промежуточного вещества и пропитыванием пигментами образуются темные пятна, появляются мелкие и крупные полости, а при давлении возникает зубная боль.

ГЛОТКА

Глотка новорожденного широка и коротка, имеет форму воронки с высокой и широкой верхней частью и короткой суженной нижней частью. Ее длина колеблется от 38 до 42 мм (Е.М.Маргорин). На уровне III-IV межпозвонкового хряща глотка переходит в пищевод. Все слои стенки глотки развиты хорошо, правые и левые констрикторы соединяются у шва друг с другом под углом 45-50 градусов. Слизистая оболочка богата кровеносными сосудами, мерцательный эпителий покрывает всю носоглотку, ее свод, бухты глоточной миндалины и вершины складок. С верхней стенки глотки он распространяется вниз к грушевидному карману и достигает иногда черпаловидных хрящей. После рождения, в связи с ростом лицевого черепа, увеличивается носоглотка. В период полового созревания глотка растет главным образом в длину.

Носоглотка новорожденного очень небольшая, слабо развита и короткая (низкая). Свод глотки уплощен и наклонен кпереди по отношению к ее ротовому отделу. Вследствие того, что у новорожденного глотка сравнительно короче, чем у взрослых, а небная занавеска соприкасается с входом в гортань, язычок достигает надгортанника и располагается позади него, благодаря этому получается два канала (для пищи и воздуха), и поэтому ребенок может одновременно есть и дышать через нос. Мягкое небо короткое и не достигает при поднятии его задней стенки глотки. В полость глотки новорожденных и детей в первые годы жизни сильно выступают миндалины, особенно глоточные, которые у детей развиты максимально, а у взрослых подвергаются обратному развитию. Глоточные отверстия слуховых труб сближены и лежат ниже, чем у взрослых, на уровне твердого неба и более горизонтально. Глоточные карманы, а также трубные валики и трубно-небные складки выражены слабо. Хоаны низкие, треугольной

73

формы, резко наклонены назад. Скат затылочной кости почти горизонтальный, поэтому собственно свода глотки нет. Трубный валик расположен вертикально, отверстия слуховых труб - щелевидной формы. Губы труб слабо выражены, особенно задняя, поэтому отверстия зияют. Слуховая труба короткая и расположена горизонтально, что способствует проникновению инфекции в барабанную полость среднего уха. Рядом с отверстием слуховой трубы, краниально от мягкого неба, расположена трубная миндалина, которую можно достать резиновым катетером через носовую полость. Небные дужки представляют собой две отдельные складки и не имеют вверху общего начала, между дужками находится треугольная складка. Относительно большие небные миндалины хорошо видны, так как мало покрыты передними дужками, лакуны миндалин развиты слабо. Миндалины наиболее сильно развиваются в течение первых 2 лет, а затем растут медленнее.

ПИЩЕВОД

Пищевод у новорожденного относительно длинный, легко смещаем. Длина его обычно колеблется от 10 до 12 см, диаметр - от 4 до 9 мм (к 2-м месяцам). Форма пищевода конусообразная, с относительно узким верхним отрезком и широким нижним. В шейном и брюшном отделах он имеет на поперечном срезе очертания овала, вытянутого во фронтальной плоскости, в грудном - форма его приближается к кругу или слегка удлиненного в сагиттальной плоскости овала. Физиологические сужения и расширения выражены слабо, а иногда и вовсе не представлены. Более постоянными являются верхнее - глоточное (на уровне перстневидного хряща) и диафрагмальное сужения. Так как кардия желудка не развита, поэтому в месте перехода пищевода в желудок нет сужения. В редких случаях он бывает резко сужен или, наоборот, расширен, что, наряду с другими причинами, может объяснить встречающиеся у новорожденных кардиоспазмы или "привычные" срыгивания. Кардиальное сужение формируется к 3-м годам, когда уже хорошо развиты гладкие мышцы.

Во фронтальной плоскости у новорожденного, как правило, определяются три изгиба пищевода. Левостороннее отклонение органа определяется на уровне VII шейного - I грудного и X грудного позвонков, а правостороннее - на уровне IV грудного позвонка. Сагиттальные изгибы пищевода не представлены, в связи с отсутствием шейного лордоза и едва намеченного грудного кифоза позвоночника.

Начало пищевода у новорожденного проецируется на диск между III и IV шейными позвонками, конец - на IX-X, чаще X грудной позвонок. По мере роста ребенка, в связи с опусканием глотки, происходит опускание верхней границы пищевода: в 2 года - до IV-V, в 10-12 лет - до V-VI, в 15

74

лет - до VI-VII шейных позвонков. У пожилых людей верхняя граница пищевода соответствует I грудному позвонку.

У новорожденного пищевод относительно длинней, чем у взрослого, он равен приблизительно половине длины туловища, тогда как у взрослого пищевод составляет всего лишь четверть его длины. В 3 года его длина составляет в среднем 13 см, в 7 лет - 17 см, в 16 –20 см, в 25 лет - 25 см. Расстояние от зубов до кардии желудка у новорожденного равно 16,3 см, в 2 года - 22,5 – 24 см, в 5 лет - 26-27,9 см, у ребенка 12 лет - 28-34,2 см. Рассчитать расстояние от зубов до кардиального отдела желудка приблизительно можно следующим образом: к 1/5 длины тела в см надо прибавить 6,3 см.

Наружная оболочка пищевода у новорожденного относительно богата эластическими волокнами. Мышечная оболочка развита слабо и циркулярные волокна распределены равномерно, в то время как продольные в шейном отделе и в верхней трети грудного (до бифуркации трахеи) больше сосредоточены сзади и передняя стенка истончена на всем участке соприкосновения с трахеей. Подслизистый слой относительно хорошо развит, насыщен кровеносными сосудами (особенно венами), а также лимфоидными элементами. Слизистая оболочка в верхних отделах гладкая, а в нижних образует небольшое количество складок, неглубоко вдающихся в просвет органа. Слизистая представлена многослойным эпителием и у новорожденного в ней могут встречаться остаточные клетки мерцательного эпителия.

В состоянии покоя пищевод свободен от перистальтики, возбуждаемой в нормальных условиях только глотательными движениями и механическим раздражением от проглоченного пищевого комка. Перистальтика пищевода не переходит на желудок.

75

АНОМАЛИИ ПИЩЕВОДА изображены на рисунке 10.

Рис. 10. Схема аномалий пищевода.

А – соединение пищевода с правым бронхом; Б, Г – соединение пищевода с трахеей;

В – частичная атрезия пищевода

ЖЕЛУДОК

Желудок у новорожденного отличается сравнительно тонкими стенками, большой округлостью и сглаженностью линий, особенно в местах перехода одного отдела в другой. Форма его в каждом отдельном случае имеет свои особенности и связана также с фазой пищеварения. Чаще всего желудок имеет веретенообразную или цилиндрическую форму, реже встречаются крайние формы - рыболовного крючка или бычьего рога. Кардиальный отдел, дно и пилорическая часть его не отчетливо выражены. Пещера пилорического отдела желудка еще отсутствует. Желудок не отделен четко от пищевода.

Желудок новорожденного расположен довольно высоко в левом подреберье. Кардиальная часть фиксирована слева от X грудного позвонка. Привратник находится вблизи срединной линии на уровне XII грудного позвонка, приблизительно на середине между пупком и мечевидным отростком грудины.

76

Желудок занимает у новорожденного чаще вертикальное положение, реже - косое. Большая кривизна его направлена вперед.

При вскрытии брюшной полости у новорожденного видна лишь небольшая часть желудка (нижняя часть передней поверхности и часть большой кривизны), остальные его отделы прикрыты спереди левой долей печени. Большая кривизна может быть прикрыта поперечной ободочной кишкой. Верхняя часть желудка соприкасается с диафрагмой на большом протяжении, но по мере роста ребенка это поле увеличивается.

Желудок новорожденного имеет длину 5 см, ширину - 3см. Емкость желудка очень незначительна и составляет лишь 7 куб. см. Емкость желудка быстро увеличивается в первые дни жизни: в течение первого дня - удваивается (24 куб. см), на третий день увеличивается в 4 раза (28 куб. см), на четвертый день - в 7 раз (50 куб. см), на 10-й день емкость желудка достигает 60 мл.

У новорожденного в желудке слои развиты слабо. Слизистая оболочка нежна, тонка, содержит малое количество складок. Желудочные поля еще отсутствуют. Общее количество желудочных желез относительно мало. Железистый эпителий недостаточно дифференцирован, главные клетки не полностью созрели, секреторная функция их понижена. Бокаловидные клетки пока отсутствуют. Обкладочные клетки развиты хорошо. Общее количество желез с возрастом значительно нарастает. Слабо развиты эластическая и мышечная ткани. Сфинктер входа в желудок выражен слабо, а циркулярный слой в области привратника, наоборот, достаточно сильно развит, что предрасполагает ребенка к срыгиванию и рвотам. Продольный слой в мышечной оболочке выражен только по малой кривизне, продольный слой – по большой кривизне, равно как и косой слой развиты они слабо. Подслизистый слой богат кровеносными сосудами и имеет мало соединительной ткани. Субсерозный слой желудка у новорожденного не развит, он становится отчетливо выражен лишь к 6-7 годам.

Желудок новорожденного отличается от взрослого тем, что он:

1.Не отделен четко и ясно от пищевода, и у него нет выраженных частей, как у взрослого. Хорошо представлена только эвакуаторная часть желудка.

2.Имеет веретенообразную форму или цилиндрическую.

3.Емкость желудка очень незначительна - 7 куб. см.

4.Расположен довольно высоко (верх - X грудной позвонок, пилорический отдел на уровне XI грудного позвонка) и лежит вертикально или косо.

5.Прикрыт спереди левой долей печени.

6.Слои желудка развиты слабо, особенно слизистая и мышечная оболочки.

77

Рост и формирование желудка идет неравномерно. Пилорическая часть начинает выделяться только к 2-3 месяцам жизни ребенка, а к 4-6 месяцам уже является более или менее сформированной. Область дна желудка четко определяется только к 10 - 11 месяцам. Окончательно формируется кардиальная часть лишь к 7-8 месяцам. Наиболее значительный рост желудка и изменение его формы происходит в течение 1-го года жизни. К 10 месяцам желудок принимает округлую форму, к полутора годам - грушевидную. По мере роста особенно увеличивается большая кривизна. Большая кривизна при умеренном наполнении органа проецируется у детей раннего возвраста на 1,5-2 см ниже левой реберной дуги. С возрастом происходит постепенное перемещение книзу фиксированных точек желудка. К 7-10 годам устанавливается форма, свойственная взрослым.

Впостнатальном развитии желудка выделяются два периода: первый совпадает с формированием молочных зубов (от 6-го месяца до 3-х лет), второй совпадает с функционированием молочных зубов и формированием постоянных зубов.

Таким образом, до 6-ти месяцев изменения в желудке не велики. С 6 месяцев до года объем желудка увеличивается до 300 куб. см, у 2-летних - до 500 куб. см, 3-летних - до 600 куб. см, в возрасте от 4 до 7 лет емкость желудка изменяется мало, после 7 лет заметно нарастает и у 10-12-летних равна 1300-1500 куб. см.

Вконце первого периода слизистая оболочка становится более складчатой. По большой кривизне складки начинают формироваться к 1 году и отсюда распространяются по телу желудка. Формируются желудочные поля, дифференцируются железы, мышечная оболочка. На малой кривизне от 3 до 10 лет формируется желудочная дорожка и косой слой мышц. Это совпадает с формированием постоянных зубов.

ТОНКАЯ КИШКА

У новорожденных тонкая кишка при умеренном наполнении напоминает цилиндрическую трубку, постепенно несколько суживающуюся в дистальном направлении. Длина кишки варьирует в широких пределах: от 150 до 300 см. Поперечный диаметр ее колеблется от 7 до 17 мм, уменьшаясь от верхнего отдела к нижнему. Как и у взрослых, у новорожденных тонкая кишка подразделяется без особо четких границ на три отдела: двенадцатиперстную кишку, тощую и подвздошную. Последние два отдела составляют брыжеечную часть тонкой кишки.

Двенадцатиперстная кишка у новорожденного имеет обычно кольцеобразную форму, без заметных углов и перегибов. У взрослых такая форма встречается редко (около 6%). Полукружная форма возникает ввиду того, что горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки очень велика.

78

Длина двенадцатиперстной кишки у новорожденного составляет 7,5-10 см, ширина - 0,8-1,5 см. У новорожденного верхняя часть двенадцатиперстной кишки находится выше обычного уровня (XII грудной позвонок). Нисходящая часть переходит в нижнюю восходящую часть на уровне нижнего края I поясничного позвонка. В нижнем отделе двенадцатиперстной кишки горизонтальная часть еще не выделена, так как не сформирован еще у новорожденного крючковатый отросток поджелудочной железы.

У новорожденного начало двенадцатиперстной кишки и двенадца- типерстно-тощий изгиб располагаются почти на одном уровне.

Связки между двенадцатиперстной кишкой и соседними органами очень нежны. Из-за отсутствия жировой клетчатки в забрюшинном пространстве создается возможность подвижности двенадцатиперстной кишки и образование в последующем дополнительных перегибов.

Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки складчатая, наибольшее количество складок располагается циркулярно. У новорожденного складки нежные, легко расправляются. Отверстия общего желчного протока и основного протока поджелудочной железы, открывающиеся в большой дуоденальной (фатеров) сосочек, легко обнаруживаются. Большой и малый сосочки располагаются у новорожденного в верхней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки, а не в средней трети, как у взрослого.

Взаимоотношение двенадцатиперстной кишки с окружающими органами новорожденных имеет свои особенности. Печень спереди прикрывает верхнюю горизонтальную часть, сзади располагается общий желчный проток, воротная вена и печеночная артерия, а снизу - головка поджелудочной железы. Нисходящая часть кишки также покрыта спереди печенью, с латеральной стороны к ней примыкает восходящая часть поперечной ободочной кишки, а сзади – медиальный край правого надпочечника и верхний край правой почки. Восходящую часть сзади прикрывают верхние брыжеечные сосуды. У детей в последующем, в связи с уменьшением относительных размеров печени, изменяется и ее соотношение с двенадцатиперстной кишкой.

Основными отличиями в строении и топографии двенадцатиперстной кишки новорожденных от взрослого человека являются:

1.У новорожденных двенадцатиперстная кишка имеет кольцеобразную (округлую) форму, без заметных углов и изгибов. Начало двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстно-тощий изгиб располагаются почти на одном уровне.

2.Топографически двенадцатиперстная кишка располагается выше у новорожденного, по сравнению с взрослым человеком.

79

3.У новорожденного в нижнем отделе двенадцатиперстной кишки горизонтальная часть еще не сформирована.

4.Фатеров сосочек у новорожденного проецируется в верхней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки, а не в средней трети, как у взрослого.

5.В связи с относительно большими размерами печени, взаимоотношения двенадцатиперстной кишки с окружающими органами у новорожденных имеет свои особенности.

Впервые месяцы жизни ребенка форма двенадцатиперстной кишки остается кольцеобразной, без заметных углов и перегибов. Затем в результате постепенного расхождения концов кишки друг от друга в горизонтальном и вертикальном направлении, роста кишки в длину и соскальзывания книзу (провисания) наименее фиксированных отделов петли, кишка

приобретает сходство с латинскими буквами U (около 60%), V (около 11%), С (около 3%) или приобретает форму складчатую (около 20%).

В.И. Валькер считает, что основной исходной формой двенадцатиперстной кишки является кольцевидная, поскольку именно эта форма кишки наиболее часто наблюдается у новорожденных.

Остальные формы, как правило, развиваются постепенно из основной к 18-19 годам, но могут несколько изменяться и позднее в течение всей жизни человека.

Верхняя горизонтальная часть у детей раннего возраста располагается выше обычного уровня и лишь к 7-9 годам опускается к телу I поясничного позвонка. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки у детей находится справа от средней линии, на уровне XII грудного позвонка и I поясничного. К 7 годам она опускается до верхнего края тела I поясничного позвонка и только к 12-14-летнему возрасту достигает тела III поясничного позвонка. С возрастом (7-12 лет) удлиняется нисходящая часть, формируется горизонтальная часть в нижнем отделе двенадцатиперстной кишки. Фатеров сосочек смещается в среднюю часть нисходящего отдела кишки.

У детей старшего возраста, в связи с уменьшением относительных размеров печени и смещением кишки книзу, изменяется и ее соотношение с двенадцатиперстной кишкой.

Формирование жома Одди (сфинктер большого дуоденального сосочка) заканчивается в первые годы жизни человека. У детей грудного возраста он состоит преимущественно из циркулярных мышечных волокон, лежащих вокруг протоков тонкими слоями. Одним из этих слоев окружен общий желчный проток, вторым - оба протока вместе у их устий.

С возрастом количество циркулярных и продольных мышечных волокон, особенно вокруг терминальной части общего желчного протока или общей ампулы, быстро нарастает, и к 2-4 годам жом принимает окончательную форму и размеры.

80