Vozrastnaja_anatomia

те ряд топографических образований верхней конечности у новорожденного имеет особенности.

Мышцы плечевого пояса

На задней стенке подмышечной ямки четырехстороннее отверстие наиболее часто ограничено медиально - длинной головкой трехглавой мышцы, снизу - большой круглой мышцей, сверху и латерально - головкой плечевой кости и лопаткой. Реже, сверху располагается малая круглая мышца, а латерально - хирургическая шейка плечевой кости. Встречаются случаи, когда верхний край отверстия ограничен головкой плечевой кости, а латеральный край ее хирургической шейкой.

Форма трехстороннего отверстия определяется положением подлопаточной мышцы. Чаще отверстие ограничено снаружи длинной головкой трехглавой мышцы. Снизу - большой, а сверху - малой круглыми мышцами. Подлопаточная мышца в этом случае отверстие почти полностью прикрывает.

Мышцы свободной верхней конечности

Мышцы плеча разделены тонкими перегородками на переднюю и заднюю группы. Форма мышц приближается к прямоугольной. Канал лучевого нерва на задней поверхности плеча в верхней трети, кроме плечевой кости, ограничен медиальной и длинной головками трехглавой мышцы, в средней трети - наружной головкой и латеральной межмышечной перегородкой. Длина канала 2-3,5 см, ширина-0,3-0,9 см.

Мышцы предплечья на ладонной поверхности расположены в 4 слоя. Между ними имеются поверхностное, среднее и глубокое межфасциальные пространства. В самом глубоком пространстве Пирогова в дистальной части предплечья имеется скопление рыхлой клетчатки. На задней поверхности предплечья мышцы лежат в два слоя.

Костнофиброзные каналы, через которые мышцы предплечья направляются на кисть, сформированы. Сухожилия мышц одеты синовиальными влагалищами. У новорожденного ребенка имеются особенности синовиальных влагалищ на ладонной поверхности кисти. Изолированы синовиальные влагалища не только 2, 3, 4, пальцев, но 1 и 5. Сообщение синовиальных влагалищ 1 и 5 пальцев с запястными мешками происходит в течение 1 года жизни ребенка.

Мышцы кисти у новорожденного имеют характерную форму и очень нежны. Фасции тонкие, за исключением ладонного апоневроза. Он имеет вид треугольника, вершина которого фиксирована к сухожилию длинной ладонной мышцы, а основание направлено в сторону пальцев.

61

Дифференцировка мышц верхней конечности идет с возрастом постепенно, но для различных отделов с различной быстротой. Быстрее всех дифференцируются мышцы кисти. К 5-6 годам они значительно увеличиваются в размерах, а к 10-12 годам практически ничем не отличаются от мышц взрослого человека. Мышцы предплечья развиваются медленнее, чем кисти, мышцы плеча и плечевого пояса еще медленнее. В мышцах предплечья и плеча новорожденных контрактильная часть составляет 2/3 их длины, поэтому предплечье и плечо имеют цилиндрическую форму. С возрастом не только увеличивается масса мышц, но удлиняются их сухожилия. Для предплечья и плеча становится характерной коническая или веретенообразная форма. Масса мышц в области предплечья, плеча и плечевого пояса до 5-6 лет увеличивается достаточно интенсивно, затем развитие мускулатуры несколько замедляется. Далее мышечный рельеф конечности особенно мощно развивается в период полового созревания. Параллельно с развитием мускулатуры уплотняются фасции, увеличивается количество клетчатки в межфасциальных и межмышечных пространствах. С формированием мышечного рельефа на конечности устанавливаются окончательные топографические взаимоотношения.

МЫШЦЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Мышцы тазового пояса

Мышцы тазобедренной области у новорожденного развиты неравномерно. Подвздошно-поясничная мышца хорошо выражена. Отношение ее мышечной части к сухожильной составляет 3:2. Развитие большой ягодичной мышцы варьирует от лишенного волокнистости мышечного слоя до пласта толщиной 7-9 мм у нижнего края мускула. Средняя ягодичная мышца широко начинается от крыла подвздошной кости и фиксируется короткими пучками к большому вертелу. Ход волокон мышцы вертикальный. Сухожилия в местах фиксации практически отсутствуют. Грушевидная мышца имеет треугольную форму и горизонтальное направление волокон. Остальные мышцы ягодичной области развиты слабо.

Мышцы свободной нижней конечности

Мышцы бедра (передняя, задняя и медиальная группы) у новорожденного сформированы и отделены одна от другой межмышечными перегородками. Длина сухожилий мышц невелика, поэтому форма бедра приближается к цилиндрической. Фасции на бедре выражены и образуют футляры для мышц, кровеносных сосудов и нервов. Под паховой связкой различимы мышечная и сосудистая лакуны, разделенные подвздошногребенчатой связкой. У новорожденного вследствие воронкообразной формы таза лакуны относительно шире и расположены более косо, чем у

62

взрослого. В тех случаях, когда лакунарная связка плохо развита, размеры сосудистой лакуны увеличиваются.

Внутреннее отверстие бедренного канала у новорожденного относительно широкое, очертания его округлые или треугольные. Со стороны полости живота в области внутреннего отверстия хорошо видна бедренная ямочка. Наружное отверстие бедренного канала у новорожденного имеет довольно значительные размеры. Верхняя граница его проецируется на 4-5 мм ниже паховой связки. Серповидный край отверстия, при относительно широком бедренном треугольнике, лежит кнаружи от бедренной артерии, а при узком треугольнике - внутри от нее. У новорожденного ребенка бедренные сосуды не выполняют полностью щели между охватывающими их спереди и сзади листками собственной фасции бедра. Внутренняя часть щели шириной, равной диаметру бедренной вены, образует бедренный канал. Он заполнен рыхлой клетчаткой и имеет длину до 1 см.

Бедренно-подколенный канал или приводящий (Гунтеров) канал име-

ет длину 10-15 мм. Передняя стенка канала (lamina vastoadductoria) довольно плотная, имеет от 1 до 4 отверстий. Запирательный канал лежит почти параллельно паховой связке. Длина его 5-8 мм. Т.к. запирательная борозда на лонной кости к моменту рождения ребенка почти не контурируется, канал формируют почти исключительно мышцы.

Мышц голени новорожденного имеют относительно большое брюшко и короткое сухожилие. Мышцы передней группы хорошо разграничиваются. Малоберцовые мышцы имеют почти одинаковую ширину. Икроножная мышца в верхних отделах составляет как бы одно целое с камбаловидной. Мышцы глубокого слоя на значительном протяжении образуют сплошной пласт. В то же время межмышечные каналы голени сформированы. В области голеностопного сустава за счет утолщения фасций образуются костно-фиброзные каналы, через которые на стопу проходят сухожилия мышц голени, кровеносные сосуды и нервы. Сухожилия в каналах одеты синовиальными влагалищами. Топография каналов и влагалищ мало отличается от таковой у взрослых.

Мышцы стопы у новорожденного еще слабы. В области тыльной поверхности короткий разгибатель пальцев состоит из отдельных мышечных брюшков, не соединенных между собой. На подошвенной поверхности стопы видны три группы мышц. Мышцы медиальной и латеральной групп тонки, но отличимы одна от другой. Короткий сгибатель пальцев имеет 3-4 брюшка, не слившихся в одну мышцу. Квадратный мускул подошвы выявляется в виде тонкой пластинки. Червеобразные и межкостные мышцы представлены очень тонкими пучками. Подошвенный апоневроз в центральном отделе хорошо развит, а по направлению к боковым поверхностям стопы истончается. В дистальном направлении центральная часть

63

апоневроза распадается на пучки, между которыми имеются щелевидные пространства.

С возрастом мышцы нижней конечности дифференцируются. В области стопы уже на первом году жизни ребенка сливаются изолированные брюшки коротких сгибателя и разгибателя пальцев. Нарастает масса мышц на подошвенной поверхности. Утолщается подошвенный апоневроз. Достаточно быстрое развитие мышц в области стопы вызвано необходимостью укрепления ее к моменту, когда ребенок начинает стоять и ходить, а стопа испытывает большую осевую нагрузку. К 5-6 годам мышцы стопы заметно увеличиваются в размерах, а к 10-12 годам мало отличаются от мышц на стопе взрослого человека. Мышцы голени развиваются постепенно. К 4-6 годам увеличиваются размеры мышц передней группы. В латеральной группе обособляются длинная и короткая малоберцовые мышцы. В задней группе икроножная и камбаловидная мышцы в верхнем отделе голени отделяются одна от другой. Нерезко разграничиваются глубокие мышцы. В этот период не только нарастает масса мышц, но удлиняются их сухожилия. Цилиндрическая форма голени постепенно сменяется конической или веретенообразной. В 10-14 лет мышцы голени хорошо развиты, их поперечник, по сравнению с 5-летним возрастом, увеличивается более чем в два раза.

Мышцы бедра и тазобедренной области дифференцируются медленнее, чем мышцы голени. Их развитие идет по пути увеличения мышечной массы и изменения соотношения мышечной и сухожильной частей в пользу сухожильной. Усиленное развитие мышц бедра происходит в 4-5 лет, но особенно быстро увеличивается мышечная масса в 12-14 лет, когда на конечности начинают появляться особенности мышечного рельефа.

Параллельно с развитием мышц конечности утолщаются межмышечные перегородки, уплотняются фасции, окончательного развития достигают синовиальные влагалища и синовиальные сумки. Стабилизируются размеры и топография каналов. Окончательные параметры сосудистой лакуны и внутреннего кольца бедренного канала устанавливаются после оссификации лонной кости и диф-ференцировки подвздошно-гребешковой и лакунарной связок. Абсолютные размеры внутреннего кольца бедренного канала увеличиваются с возрастом, относительные становятся меньше. Наружные отверстия бедренного канала и канала приводящих мышц к 1014 годам увеличиваются. На передней стенке последнего обычно контурируется только одно хорошо выраженное отверстие. С возрастом меняется топография запирательного канала. Углубление запирательной борозды на лонной кости ведет к тому, что степень участия мышц в образовании стенок канала относительно уменьшается. Формирование важнейших топографических образований нижней конечности зависит не только от уста-

64

новления окончательных взаимоотношений мышечных групп, но и от степени развития фасций, связочного аппарата, сроков оссификации костей.

СРАВНЕНИЕ МЫШЦ

ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

На основании данных филогенетического и эмбрионального развития конечностей можно полагать, что существует определенная гомология между мышцами верхней и нижней конечностей. В частности, определенно установлена гомология развития в том, что в развивающихся почках мезенхимальная ткань дорсальной стороны обращена в сторону спины и является производным для разгибателей и отводящих мышц; ткань вентральной поверхности почки связана с вентральной частью туловища и образует сгибатели и приводящие мышцы. Только на голени в результате поворота конечности на 90° вентральные мышцы оказываются на задней стороне голени и подошвы. По функции они представляют сгибатели, а дорсальные мышцы в результате их поворота оказываются лежащими на передней стороне. Что же касается функции гомологичных по развитию мышечных групп верхней и нижней конечностей, то здесь существуют некоторые функциональные различия. Вентральная группа мышц на плече - сгибатели, а на бедре - разгибатели, дорсальная группа мышц на плече - разгибатели, а на бедре - сгибатели. Эти расхождения обусловлены тем, что на верхней конечности развивается локтевой сустав, где сгибание совершается в вентральную сторону. Гомологичным ему является коленный сустав, который сгибается только в дорсальную сторону. На этом примере убедительно видно влияние функции на морфологическую перестройку нижних конечностей.

АНОМАЛИИ МЫШЦ. В разделах о строении мышечной системы изложены усредненные данные о форме и строении отдельной мышцы, но

вдействительности имеются варианты начала, прикрепления и формы. Указанные особенности мышц не имеют большого практического значения в сравнении с аномалиями кровеносных сосудов, поэтому и отсутствуют предпосылки для более подробного их изучения. Тем не менее, при системном изучении анатомии начинающему специалисту необходимо иметь общее представление о мышечных аномалиях, которые выражаются

вследующем: 1) появление дополнительных мышц; 2) различная топография; 3) разная форма; 4) варианты начала и прикрепления; 5) особенности соотношения частей мышцы.

Дополнительные мышцы встречаются как аномалия потому, что у животных имеются мышцы, которые редуцировались у человека. Топографические особенности заключаются в том, что иногда соседние мышцы сливаются частично или полностью друг с другом, например длинный и

65

короткий лучевые разгибатели кисти, короткая головка двуглавой мышцы плеча и клювовидноплечевая мышца, мышечное брюшко большеберцовой и малоберцовой мышц. Как правило, мимические мышцы у каждого человека имеют различную форму и размеры. Нетипичной бывает форма квадратного пронатора предплечья, длинной и короткой мышц ладони, подколенной мышцы и др.

Разновидность вариантов начала и прикрепления встречается чаще других аномалий. Прежде всего, мышцы могут начинаться или прикрепляться к большей или меньшей площади, чем обычно, например ягодичные мышцы, малая грудная мышца, прямая мышца живота и др. Встречаются добавочные точки прикрепления, например для челюстно-грудного пучка m. sternocleidomastoideus. M. рla-tysma распространяется высоко на лицо и опускается в области груди. Иногда наблюдается смещение точки прикрепления m. pectoralis minor: она прикрепляется не к клювовидному отростку, а к акромиону или буграм плечевой кости. Лопаточноподъязычная мышца может прикрепляться не к лопатке, а к ключице. В тех случаях, когда мышца берет начало от многих точек, в ней, как правило, выделяют части, имеющие определенную величину. В некоторых мышцах не совсем пропорционально происходит обособление частей. Примером могут служить полное обособление грудинной и ключичной частей на всем протяжении m. sternocleido-mastoideus, реберно-грудинной части от ключичной части в большой грудной мышце, более четкое обособление передних, средних и задних пучков у дельтовидной мышцы, появление дополнительных перемычек или их редукция в прямой мышце живота и т.д.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

ПОЛОСТЬ РТА

Анатомические особенности полости рта новорожденного связаны, прежде всего, с актом сосания. При сомкнутых губах полость мала и низка из-за незначительного развития альвеолярных отростков челюстей и почти полного отсутствия свода твердого неба. Относительно большой язык почти полностью заполняет ротовую полость. Мышечные стенки полости и мышцы губ развиты хорошо.

Преддверие рта ограничено от ротовой полости десневым краем, а не альвеолярными отростками верхней и нижней челюстей. Десневой край представляет собой утолщенную слизистую оболочку с сильно развитой

66

сетью эластических волокон. По альвеолярному краю челюстей, под покровом десен существует альвеолярный желоб, а не альвеолы. Режущей край десны везде твердый. Вдоль свободных краев десен верхней и нижней челюстей проходят складки слизистой оболочки, образующие плотные валики (складки Robin Magitot). Последние хорошо выражены на участке появления будущих резцов и клыков. Во время сосания эти складки наполняются кровью, что способствует более плотному обхвату соска.

Собственно полость рта ограничена твердым небом, оно плоское,

поверхность его неровная ввиду наличия ряда углублений и мелких борозд. Длина колеблется от 24 до 28 мм, а ширина – от 21 до 24 мм (Л.Б.Сабурова). У новорожденного вдоль средней линии твердого неба на слизистой видна беловатая полоска; вблизи нее, особенно в задней части, заметны 2-6 желтовото-белых узелков («жемчужины») - так называемые боновские узелки, исчезающие в течение первых недель жизни. По мнению разных авторов, они представляют собой небольшие ретенционные кисты слизистых желез или же скопление слущивающихся эпителиальных клеток слизистой оболочки. Мягкое небо расположено почти горизонтально. Язычок достигает надгортанника и располагается позади него, благодаря этому получается два канала (для пищи и воздуха), ребенок может одновременно есть и дышать через нос. Миндалина, передние и задние дужки развиты хорошо. К 1-му году язычок перестает касаться надгортанника. Перестраиваются железы, появляется избирательное слюноотделение. Развивается лимфоидный аппарат. К 7 годам ротовая полость приближается по строению к взрослой.

Втолще щек новорожденного хорошо выражены довольно плотные

исравнительно четко ограниченные жировые подушки (комочки Биша). Жир, образующий их, богат твердыми жирными кислотами (пальмитиновой и стеариновой) и беден жидкой олеиновой кислотой, чем и объясняется их плотность. Эти жировые подушечки долго сохраняются даже при сильном истощении ребенка; они же придают некоторую упругость щекам новорожденного, что благоприятствует акту сосания. У более старших, хорошего питания грудных детей эти скопления жира выражены меньше.

Эпителиальный покров слизистой полости рта отличается яркой окраской, нежностью (имеет всего два-три ряда эпителия). Слизистая оболочка богата кровеносными сосудами и отличается некоторой сухостью, так как у новорожденного и ребенка первых 3-4 месяцев жизни секрета слюнных желез выделяется мало. Это способствует ее травмированию. Учитывая все это, здоровому ребенку не надо протирать рта, так как при протирании легко могут образоваться царапины, ранки. В этот период сухость слизистой также благоприятствует развитию местных воспалительных (стоматиты) и инфекционных (soor, афты) процессов.

67

Видимая часть слизистой губ имеет у новорожденного поперечную складчатость в виде маленьких подушечек беловатого цвета, поперечно расположенных по отношению к длиннику губы. У новорожденного в полости рта имеются три уздечки, на верхней губе бугорок, на нижней губе выемка. Все эти анатомические образования обеспечивают ребенку возможность наиболее совершенного охватывания соска материнской груди при акте сосания. Сосание является врожденным рефлекторным актом, который имеется у всех новорожденных детей.

Акт сосания состоит из 3-х фаз: аспирация, сдавливание соска и проглатывание аспирированного молока. При сосании ребенок охватывает губами сосок и часть околососкового кружка грудной железы матери. Движениями языка и нижней челюсти в полости рта создается определенный уровень раздражения, который поддерживается и подушечками Биша. Создается замкнутая полость с отрицательным давлением. Ребенок надавливает своими челюстями на область околососкового кружка, выдавливает молоко из выводных протоков молочных ходов грудной железы и проглатывает его. Одному глотательному движению предшествует несколько сосательных. Однако вместе с молоком ребенок заглатывает некоторое количество воздуха (физиологическая аэрофагия). Воздух, проглоченный ребенком при кормлении, при вертикальном его положении может подняться вверх по пищеводу и вызвать отрыжку. Если же воздух, поднимающийся по пищеводу, увлекает и часть находящегося в желудке молока, то происходит срыгивание. Для предупреждения его следует после кормления осторожно перенести ребенка в вертикальное положение.

Язык относительно велик, широкий и очень толстый, непропорционально больше, чем у взрослого. Он занимает всю ротовую полость, и его верхушка лежит между верхней и нижней челюстями. При закрытой ротовой полости язык заходит за край десен. Он обладает большой силой. Корень языка покрывает значительную часть нижней стенки ротовой полости и поэтому почти до начала уздечки языка имеет небольшую подвижность. С развитием он постепенно приобретает нормальную подвижность. Язык действует, как поршень, для всасывания молока. Мышцы языка развиты хорошо.

У новорожденного на нижней поверхности языка бахромчатая складка языка развита хорошо, имеет фестончатый вид. Слизистая оболочка языка бедна осязательными (нитевидными) сосочками. Вместе с тем, хорошо выражены сосочки, образующие вкусовые валики. Вкусовых сосочков на языке значительно больше, чем у взрослого. Многие из них позднее претерпевают обратное развитие. Сами сосочки полностью разви-

ты (См. стр. 212).

Перегородка языка достигает ее спинки на 3-4 мм и представлена тонкой вертикальной соединительнотканной пластинкой. У кончика языка

68

а.lingualis лежит довольно близко к его нижней поверхности, что необходимо учитывать при подрезании уздечки в случаях ее укорочения. Язычная миндалина развита слабо, не содержит лимфатических фолликул и не ограничена от окружающих отделов.

Слюнные железы у новорожденного развиты, но хорошо - только губные железы. Соотношение околоушной, подъязычной и подчелюстной желез - 2:1:1. Околоушная железа заполняет хорошо выраженную челюстную ямку и кпереди доходит до заднего края жевательной мышцы, а внизу до угла нижней челюсти. Отростки железы (передний, нижний, верхний и зачелюстной), как правило, не выражены. Железистой ткани относительно мало. Проток железы диаметром 1-2 мм выпуклостью обращен кверху и расположен ниже скуловой дуги на расстоянии 8-9 мм. Из-за хорошо выраженного комочка Биша проток околоушной слюнной железы имеет четкий изгиб кверху. Отверстие протока открывается в преддверие рта на уровне зачатка первого молочного коренного зуба. Сосочек на слизистой щеки вокруг этого отверстия лишь едва намечается. Под слизистой дна полости рта располагается треугольной формы небольшая подъязычная железа, в которой иногда могут наблюдаться кисты. Подчелюстная железа занимает верхнемедиальную часть подчелюстного треугольника. Железа не опускается ниже большого рога подъязычной кости. Форма подчелюстной железы изменчива: округлая, бобовидная. Длина выводного протока - 28 мм.

Функционируют железы у детей с момента рождения, но в первое время секреция слюны незначительна, что и обуславливает некоторую сухость слизистой оболочки рта у детей наиболее раннего возраста. С 4-6 месяцев жизни, а иногда и несколько раньше, слюноотделение у грудных детей значительно усиливается, они не успевают своевременно проглатывать слюну и очень часто она непроизвольно вытекает изо рта (физиологическое слюнотечение). Первоначально недостаточная секреция слюны объясняется незаконченным развитием центральной нервной системы и малыми размерами самих желез. На усиление саливации, возможно, сказывается раздражение тройничного нерва прорезывающимися зубами. С введением в пищу ребенка густого прикорма секреция слюны заметно усиливается.

Зубы закладываются около 40-го дня эмбриональной жизни. Ребенок рождается, как правило, без зубов. Первые зубы прорезываются в возрасте 6-8 месяцев; сначала появляются нижние средние резцы, потом верхние средние и верхние боковые, в конце первого года прорезываются и нижние боковые резцы. Таким образом, годовалый ребенок должен иметь 8 зубов. К двум годам заканчивается прорезывание всех 20 молочных зубов (Рис.9).

69