Vozrastnaja_anatomia

Положение перикарда у новорожденного более краниальное, и его границы проецируются между IV-IX грудными позвонками; купол (верхняя граница) перикарда находится на уровне линии, соединяющей грудиноключичные сочленения, а нижняя граница достигает пятых межреберных промежутков и соответствует нижней границе сердца. Перикард лежит в переднем средостении несимметрично: 2/3 его находится левее срединной плоскости и 1/3 - правее. Он очень подвижен, так как грудиноперикардиальные связки, фиксирующие у взрослого перикард, развиты слабо.

Париетальный листок перикарда новорожденного состоит из 6 слоев: мезотелия, базальной мембраны и 4 слоев коллагеновых и эластических волокон. Волокнистые структуры развиты слабо, особенно в поверхностных слоях, в результате чего перикард очень тонкий, прозрачный. Через все слои перикарда проходят так называемые "насасывающие люки" - сложно устроенные аппараты резорбции полостной жидкости, в результате чего у новорожденного имеются более благоприятные условия для всасывания полостной жидкости.

Между верхними и нижними легочными венами у ребенка часто можно наблюдать углубления с каждой их стороны – углубления основания сумки перикарда: одно расположено перед венами, а другое за венами. Косой синус перикарда очень глубокий.

К 14 годам строение перикарда, его границы и взаимоотношения с органами средостения аналогичны таковым у взрослого.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ СЕРДЦА. Частота врожденных заболеваний сердца и возможности современного лечения делают необходимым, в целях понятия механизма этих заболеваний и терапевтических мероприятий, короткое изложение развития сердца.

Сердце развивается из двух симметричных зачатков, которые затем сливаются в одну трубку, расположенную в области шеи. Первичная сердечная трубка состоит из 5 отделов; порядок их появления в каудально-

краниальном направлении: венозный синус, первичное предсердие, первичный желудочек, артериальная луковица и артериальный ствол. Эти отде-

лы разделены более узкими областями. Одна из них, с двумя клапанами, заключена между венозным синусом и предсердием; вторая – между предсердием и желудочком (предсердный канал) ограничена двумя подушечками эндокарда; третья – между желудочком и луковицей и называется сужением Галлера (Haller). Просвет луковицы и артериального ствола сужен из-за наличия двух продольных гребешков эндокарда.

В течение 5-й недели эмбрионального развития начинаются изменения, определяющие внутренний и наружный вид сердца. Эти изменения происходят путем удлинения канала, его поворота и разделения. Увеличение в длину первичного сердечного канала, происходящее на ограниченном пространстве, ведет к тому, что он приобретает форму лежащей буквы

121

S. Нижняя венозная петля (предсердие и венозный синус) в результате асимметрии роста устанавливается в левой части и кзади, а верхняя артериальная петля (желудочек и луковица) - сверху и спереди. В результате изменения косого положения диафрагмы и сближения концов петли венозный конец устанавливается сверху и сзади, артериальный – снизу и впереди. Предсердие располагается между луковицей (спереди) и венозным синусом (сзади) и вследствие этого развивается с обеих сторон. Вросшая часть луковицы становится артериальным конусом. Таким образом появляются зачатки окончательных предсердий, которые еще до разделения получают окончательные сосуды.

Большой процент врожденных аномалий сердца является результатом дефекта при повороте луковицы (врожденный стеноз легочной артерии). С появлением коронарной борозды в течение шестой недели внешний вид предсердий имеет окончательную форму. В течение всего этого времени сердце, первичное образование которого появляется в шейной области, опускается и располагается в грудной полости, одновременно претерпевая процесс поворота, в результате которого желудочки, располагавшиеся спереди, перемещаются книзу и влево, а предсердия, бывшие сзади, устанавливаются вверху и направляются вправо. Из-за некоторых пертрубаций в этих процессах могут наблюдаться аномалии в положении

– ectopia cardiaca, которые по своему расположению и соотношению с соседними органами могут быть нескольких видов. При шейном положении верхушка сердца направлена к голове и достигает иногда до ветвей нижней челюсти. При шейно-грудном положении сердце размещено на уровне верхнего отверстия грудной полости, верхняя часть грудины открыта, верхушка сердца направлена к шее. При брюшном положении сердце находится в надчревной области или в поясничной, куда оно проникает при перфорации диафрагмы.

Дефекты при поворотах ведут к обратному положению сердца, желудочки располагаются справа, предсердия слева. Эта аномалия обычно сопровождается и обратным расположением (situs inversus), частичным или полным, грудных и брюшных органов.

Внутренние изменения состоят в разделении сердечной сумки на 4 отдела. У эмбриона в 6 мм на середине задних стенок и краниально появляется складка эндокарда, называемая первичной перегородкой. Путем роста сверху вниз перегородка делит первичное предсердие на два – левое и правое, причем таким образом, что впоследствии места впадения полых вен находятся в правом, а легочных вен – в левом. Перегородка предсердий имеет в середине отверстие, foramen ovale, через которое у плода часть крови из правого предсердия поступает непосредственно в левое. На 5-й неделе верхний конец артериального ствола разделяется фронтальной перегородкой на два ствола: аорту и легочной ствол. Одновременно появ-

122

ляется перегородка между желудочками, которая имеет мышечное происхождение и растет снизу по направлению к перегородке предсердий, не завершая, впрочем, полного разделения полостей желудочков. Затем желудочки полностью отделяются. Межжелудочковая перегородка срастается и с разделяющей перегородкой между аортой и легочным стволом. Таким образом, сосуд, расположенный слева от перегородки (аорта), отходит от левого желудочка, а сосуд, расположенный справа от перегородки (легочная артерия), отходит от правого желудочка. Ввиду сложности происходящих процессов и возможности их нарушения возникают аномалии перегородок и мест отхождения больших сосудов.

После рождения происходят изменения благодаря установлению легочного дыхания и прекращению плацентарного кровообращения. Так, овальное отверстие закрывается при сращении клапана отверстия с вторичной перегородкой, фиброзный канал фибролизируется, сильно развивается воротное кровообращение, артериальный проток закрывается. Существование после рождения некоторых из этих образований ведет к врожденным кардиопатиям, возникающих ввиду дефекта эмбрионального перегорождения или в результате анормального сохранения некоторых из этих образований.

Наиболее часто наблюдаются:

Сообщения между предсердиями (незаращение овального отверстия, дополнительное отверстие в нижней части перегородки);

Сообщения между желудочками; Существование артериального (Боталлова) протока; Сужение аорты;

Артерио-венозные фистулы между аортой и легочной артерией. Реже наблюдаются:

Трехкамерное сердце – отсутствие развития правого желудочка, остающегося рудиментарным;

Двухкамерное сердце – отсутствие перегородки между предсердиями и рудиментарный правый желудочек.

Часто на одном сердце можно наблюдать несколько аномалий:

Триада Фалло – стеноз легочной артерии, сообщение между желудочками, гипертрофия правого желудочка;

Тетрада Фалло – кроме триады, существует и перегородка желудочков, разделяющая отверстие начала аорты на правый и левый сегменты;

Пентада Фалло – к предыдущей прибавляется сообщение между предсердиями;

Синдром Эйзенменгера – сообщение между предсердиями, между желудочками, наличие артериального протока, повышенное давление легочных сосудов;

Атрезия трехстворчатого клапана;

123

Общий артериальный ствол; Неправильное расположение больших сосудов.

КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ

Артериальная и венозная системы новорожденных и детей первых лет жизни также имеют свои характерные анатомические особенности. Относительные размеры диаметров магистральных стволов, их неодинаковые соотношения, сравнительная частота отхождения боковых ветвей (впадения притоков) и некоторые другие показатели несут обычно в той или иной степени отпечаток начальной стадии внеутробного развития.

У новорожденного имеются те же сосуды, что и у взрослого, более или менее развитые.

СОСУДЫ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ

У новорожденных артерии и вены легких (сосуды обмена) имеют более горизонтальное направление. Деление артерии на ветви (слияние вен), как правило, приближено к воротам легкого или же находится в пределах прикорневой зоны легочной ткани. Верхняя (горизонтальная) ветвь легочной артерии, незначительная по размеру, смещена к верхнему краю корня; она снабжает верхушечный и задний сегменты верхней доли (иногда оба сегментарных сосуда идут в пределах корня легкого раздельно). Нисходящая ветвь легочной артерии лежит в междолевой щели и отдает сосуды к остальным отделам легкого. Топография долевых и сегментарных ветвей весьма непостоянна. Индивидуальные различия проявляются уровнем отхождения сосудов, их числом и территориями кровоснабжения. Размеры внеперикардиального отдела правой и левой легочных артерий варьируют от 1 до 5 мм (длина) и от 4 до 6 мм (ширина).

Верхняя легочная вена формируется от слияния двух, трех и более притоков: справа - верхнедолевой и среднедолевой вен (или сегментарных вен этих долей), слева - общей вены верхушечного, переднего и заднего сегментов, а также вены язычка (или отдельных сегментарных сосудов в разных сочетаниях). Нижняя легочная вена отводит кровь от нижней доли. Притоками ее, число которых у новорожденных весьма непостоянно, являются сегментарные вены нижней доли в разнообразных сочетаниях. Длина обеих легочных вен в пределах корня легкого варьирует от 4 до 6 мм (верхняя легочная вена) или от 1 до 6 мм (нижняя легочная вена). Диаметр обоих стволов колеблется от 3 до 5 мм.

Наиболее интенсивно артерии и вены легких развиваются в первый год жизни ребенка, что связано со становлением функции дыхания, а также с постнатальным заращением овального отверстия и облитерацией артериального протока. В период полового созревания вновь отмечается

124

усиление развития легочных сосудов. Наибольших размеров артерии и вены достигают в возрасте 40-50 лет.

СОСУДЫ БОЛЬШОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ

Сосуды большого круга кровообращения у детей, как и у взрослых, обеспечивают кровоснабжение головы, шеи, туловища и конечностей. Диаметр артерий пропорционально больше, чем у взрослого. У новорожденного они эластического типа, с хорошо развитыми оболочками; количество эластической ткани почти такое же, как у взрослого. Артерии мышечного типа менее развиты, они содержат в средней оболочке только тонкую пластинку эластической ткани без мышечных волокон.

После рождения ребенка, по мере его роста, диаметр, окружность, толщина стенок артерий и их длина увеличиваются. Изменяется также уровень отхождения артериальных ветвей от магистральных артерий, и даже тип их ветвления.

Вены более тонкие и редко достигают величины соответствующей артерии. Они располагаются более прямолинейно, имеют недоразвитые клапаны. Их рост более интенсивен, чем рост артерий.

АРТЕРИИ

Аорта

Аорта у новорожденного делится на три части: дуга аорта, грудной отдел и брюшной отдел аорты.

Дуга аорты у новорожденного по форме характеризуется разной степенью ее изогнутости. В первые дни после рождения чаще встречается нисходящая форма дуги. При этом место ее наибольшего изгиба соответствует устью плечеголовного ствола. Равномерно изогнутая дуга наблюдается реже.

Для новорожденных характерно относительно высокое положение дуги аорты, на уровне I грудного позвонка. Чем старше человек, тем ниже располагается дуга: у людей 17-20 лет - на уровне II грудного позвонка, в 25-30 лет - III, в 40-45 лет - IV, а у пожилых и старых людей - на уровне диска между IV и V грудными позвонками.

Размеры дуги вариабельны. По данным А.С.Обысова, наружный ее диаметр колеблется в пределах 9-15 мм, причем в начальном отделе он несколько меньше, чем в конечном. После рождения диаметр дуги увеличивается относительно быстрее, чем ее ветвей, что обусловлено прекращением функции артериального протока.

Грудная аорта у новорожденных проецируется на уровне от IV-V грудных позвонков (перешеек) до X-XI грудных позвонков. Она расположена левее срединной линии и имеет почти прямолинейное направление

125

(ее изгибы выражены весьма слабо). Длина грудной аорты в среднем равна 55 мм; периметр ее составляет около 14 мм, а на уровне диафрагмы приближается к 12 мм. Толщина стенки также уменьшается в каудальном направлении. У взрослых диаметр аорты становится в 4,5 раза больше чем у новорожденного.

К моменту рождения внутренняя оболочка грудной аорты обычно имеет хорошо дифференцированный эндотелий, подэндотелиальную прослойку и внутреннюю эластическую мембрану; в средней оболочке определяются главным образом гладкомышечные волокна. Наружная оболочка характеризуется относительной плотностью. В каудальном направлении интима и адвентиция утолщаются, в то время как мышечный слой становится тоньше.

Брюшная аорта у новорожденных короче грудного ее отдела, имеет правильные цилиндрические очертания. Длина ее колеблется от 26 до 38 мм (чаще 33-34 мм), наружный диаметр у места отделения верхней брыжеечной артерии от 4,5 до 6 мм. Начало брюшной аорты соответствует месту перехода аорты через диафрагму (X-XI грудные позвонки), окончание - месту бифуркации ее на общие подвздошные артерии, что соответствует чаще нижнему краю (реже - верхнему) IV или середине V поясничного позвонка (у девочек бифуркация обычно находится несколько выше - примерно на 1/2 высоты тела позвонка). Угол бифуркации аорты варьирует от 40 до 60 градусов. Количество отходящих от брюшной аорты сосудов разнится от 15 до 26. Места ответвлений в одних случаях более скучены, в других - распределены равномерно (Г.Г.Бурак).

Аорта окружена относительно плотной паравазальной клетчаткой, содержащей многочисленные нервные сплетения и лимфатические узлы, способствующие ее фиксации.

В целом, длина нисходящей части аорты к 50 годам увеличивается почти в 4 раза, при этом длина грудной части нарастает быстрее, чем брюшной.

Ветви дуги аорты

Плечеголовной ствол у новорожденного сравнительно короткий (4-7 мм), длина его примерно равна диаметру. Отойдя от дуги аорты, ствол направляется кверху и вправо, и на уровне правого грудиноключичного сустава он делится на правую общую сонную и правую подключичную артерии.

Общая сонная артерия слева отходит самостоятельно от дуги аорты, поэтому несколько длиннее, чем правая. Диаметр общей сонной артерии у новорожденных и детей раннего возраста колеблется от 3 до 6 мм (у взрослых 9-14 мм). Располагается артерия в пределах сонного треугольни-

126

ка шеи и положение ее в треугольнике вариабельно. Чаще сонная артерия выступает из-под переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы на 2-5 мм, реже прикрыт ею на значительном протяжении. Различен также и уровень деления общей сонной артерии на внутреннюю и наружную. Наиболее типичным является бифуркация на уровне верхнего края щитовидного хряща, реже сосуд делится выше или ниже его. В зависимости от этого меняется угол расхождения внутренней и наружной сонных артерий (от 20-30 градусов - при низком, до 60-70 градусов - при высоком).

Наружная сонная артерия у новорожденных проходит на глубине 12-14 мм сразу за ветвью нижней челюсти в толще околоушной слюнной железы. Уровень ее деления находится на 8-10 мм выше угла челюсти, диаметр сосуда перед делением равен 2-3 мм.

Наружная сонная артерия у новорожденных и детей отдает такие же ветви как и у взрослого, но располагаются они проксимальнее, а углы, под которыми отходят эти сосуды, у детей больше. Характерна также прямолинейность хода артерий. Так, лицевая артерия у новорожденного отходит от наружной сонной обычно на уровне I шейного позвонка (у взрослого - III шейного) и не образует выраженных изгибов. Язычная артерия направляется в виде пологой дуги.

Внутренняя сонная артерия, с диаметром пропорционально большим, чем у взрослого, имеет к рождению на ее внутричерепном пути в кавернозном синусе начало изгиба, в виде буквы S. Артерия быстро развивается в первые 4 года жизни; на 6 – 18- м месяцах жизни этот изгиб становится постоянным. В полости черепа внутренняя сонная артерия делится на свои конечные ветви.

Передняя мозговая артерия проходит по медиальной поверхности полушария более поверхностно и ближе к своду черепа, диаметр ее в пределах 0,5-1,2 мм, что составляет 70% по отношению к диаметру внутренней сонной артерии. Средняя мозговая артерия у новорожденных и детей первых 10 лет жизни - самая крупная ветвь внутренней сонной артерии; ее диаметр по отношению к диаметру внутричерепной части a. carotis interna у новорожденных равен около 80%. Справа калибр артерии варьирует от 0,3 до 0,6 мм (по рентгенографическим данным - от 0,4 до 1,2 мм). Задняя соединительная артерия отходит от внутренней сонной после отдачи ею глазной артерии, направляется назад и впадает в заднюю мозговую артерию (из a. basilaris), замыкая, вместе с передней соединительной артерией, артериальный круг мозга. A. basilaris - просветом 0,5-0,6 мм. A. communicans posterior составляет 50% относительно диаметра a. carotis interna. Ка-

либр правой и левой задних соединительных артерий может быть неравномерен, иногда же развита только одна из них. Форма артериального круга большого мозга (Виллизия) у новорожденных крайне вариабельна (М.Д. Гальперин) (Рис.12).

127

ключицей, варьирует от 5 до 7 мм. Третий отдел сосуда имеет длину 6-9 мм. В них, соответственно, от артерии ответвляются truncus costocervicalis

и a.transversa colli.

Подмышечная артерия является непосредственным продолжением подключичной артерии, которая в свою очередь продолжается в плечевую артерию. В пределах trig.clavipectorale у новорожденного подмышечная артерия располагается чаще кпереди от медиального пучка плечевого сплетения (51-60%). На протяжении trig.pectorale артерия лежит кпереди от медиального пучка в 30-38% (при относительно средней длине конечности). При относительно длинных конечностях артерия в половине случаев проходит впереди плечевого сплетения, реже - между латеральным и медиальным его пучками или позади срединного нерва. В пределах trig.subpectorale подмышечная артерия проходит через "вилку" n.medianus.

Ветви a.axillaris у новорожденных начинаются относительно низко. При сравнительно длинных верхних конечностях обычно встречается магистальная форма подмышечной артерии.

Ветви подмышечной артерии имеют незначительные размеры, пря-

молинейный ход. Aa.circumflexae humeri anterior et posterior проникают в суставную сумку плечевого сустава вблизи места ее прикрепления, многие из их ветвей погружаются в хрящевую головку плечевой кости; ветви передней огибающей артерии доминируют по своему диаметру и области распространения.

Плечевая артерия в верхней трети плеча у новорожденных проходит медиальнее плечевой кости на 3,9+0,9 мм, позади срединного нерва, а книзу плеча артерия смещается латерально от нерва.

Уровни отхождения ветвей плечевой артерии индивидуально варьируют. Так, a.profunda brachii часто начинается в пределах верхней части плеча, редко - в подмышечной ямке и еще реже - в области средней трети плеча. Приблизительно в 8,5% (В.Н.Тонков) наблюдается высокое деление плечевой артерии (на aa.brachiales superficialis et profunda) на протяжении верхней или средней трети плеча.

Отходящие от глубокой артерии плеча и от плечевой артерии a.collateralis media и a.collateralis ulnaris supenor у новорожденных не при-

нимают участия в васкуляризации локтевого сустава, теряясь в толще трехглавой мышцы. В области локтевой ямки плечевая артерия делится на локтевую и лучевую артерии.

Локтевая и лучевая артерии у новорожденных почти равны. A.ulnaris проецируется на одноименную кость, вблизи ее медиального края, а a.radialis - вдоль наружного края шиловидного отростка луча.

С возрастом происходит относительное смещение дистальных концов локтевой и лучевой артерий к срединной линии предплечья, и у детей старше 10 лет эти артерии располагаются и проецируются также, как и у

129

взрослых. В течение 5 лет жизни ребенка диаметр локтевой артерии увеличивается более интенсивно, чем лучевой, но в дальнейшем диаметр лучевой артерии превалирует.

На кисти у новорожденного локтевая и лучевая артерия образуют поверхностную и ладонную артериальные дуги. Поверхностная ладонная дуга располагается сравнительно высоко и проецируется в области второго и третьего межпястных промежутков. Ее вершина в большинстве случаев определяется несколько выше середины 3 пястной кости. Отличительные особенности топографии общих и собственных ладонных пальцевых артерий выражаются в том, что уровни начала и деления их находятся относительно дистальнее, а углы отхождения от основных стволов менее острые. Глубокая ладонная дуга обычно находится на уровне оснований пястных костей. Количество ладонных пястных артерий индивидуально варьирует; чаще их бывает 3-4, редко - 2 или 5.

Ветви грудной части аорты

Грудной отдел нисходящей части аорты у новорожденного, как и у взрослого, отдает следующие ветви.

Висцеральные ветви: rami bronchiales, rami esophageales, rami mediastinales, rami pericardiaci идут к соответствующим органам, кровоснабжая их.

Париетальные ветви: aa. intercostales posteriores, 10 пар (III-XII) от-

ходят от аорты соответственно сегментарному строению стенок грудной полости (верхние две отходят от truncus costocervicalis). Задние межреберные артерии в межреберных промежутках анастомозируют с передними межреберными ветвями, отходящими от a. thoracica interna. Три нижние межреберные артерии анастомозируют с a. epigastrica superior.

Aa. phrenica superiores разветвляются на верхней поверхности диафрагмы.

Для новорожденных характерны прямолинейность хода артерий и незначительный диаметр.

Ветви брюшной части аорты

Непарные висцеральные ветви

Чревный ствол у новорожденных очень короткий и относительно широкий (3-5 мм), мышечного типа. Место отхождения его от аорты вариабельно; обычно сосуд отходит на уровне от XI грудного до I поясничного позвонков. Спереди чревный ствол прикрыт правой медиальной ножкой диафрагмы и к сальниковой сумке не прилежит. Над верхним краем

130