Vozrastnaja_anatomia

Аплазия почек - обычно односторонняя (0,1%). Образуется в результате остановки развития почки на ранних стадиях первичной почки.

Дольчатая почка - сохранение границ долек. Фукционально такая почка может быть и полноценной.

Дистопия почки - врожденно опущенная почка (тазовая, подвздошная, поясничная).

Добавочная почка - третья по счету почка. Обычно она в недоразвитом состоянии.

Удвоенная почка представляет собой единый орган, как бы состоящий из верхнего и нижнего сегментов. На поверхности почек в месте смыкания имеется эмбриональная борозда. Эта почка имеет две лоханки, два мочеточника и единую фиброзную капсулу. Верхний сегмент удвоенной почки значительно меньше нижнего, лоханка у него гипоплазирована.

Сращение почек - наблюдается несколько видов сращения почек. Подковообразная - когда почки срастаются между собой верхними или нижними полюсами. Если почки срастаются между собой противоположными концами (верхний с нижним), то бывает S-образная почка.

Поликистозная почка возникает вследствие того, что канальцы нефрона не соединяются с собирательными трубочками. Канальцы нефрона заканчиваются слепо и на концах кистознорасширяются под влиянием накапливающейся мочи.

Гидронефроз - это стойкое и прогрессирующее расширение лоханки и чашечек с нарушенным оттоком мочи.

Удвоение мочеточников. Сужение устьев мочеточника.

Эктопия устьев мочеточника - аномальное расположение устья мочеточника в задней части мочеиспускательного канала, своде влагалища, в области вульвы и редко в семенном пузырьке или прямой кишке.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

У новорожденного мочевой пузырь лежит высоко, из-за малой полости таза значительная часть его заходит в пределы живота, соприкасаясь с передней брюшной стенкой, дно пузыря не выражено. Мочевой пузырь имеет веретенообразную форму с расширенным верхним концом, при умеренном наполнении форма его становится яйцевидной, при перенаполнении - приближается к шаровидной. У детей первых лет жизни мочевой пузырь имеет грушевидную форму, в период второго детства (10-12 лет) - яйцевидную, у подростков - форму, характерную для взрослого.

Емкость мочевого пузыря у новорожденного колеблется от 50 до 80 мл, длина - от 24 до 40 мм, переднезадний его диаметр несколько меньше поперечного. К 5 годам мочевой пузырь вмещает 180 мл мочи, а после 12

101

лет - 250 мл. Дно пузыря у новорожденного не сформировано, мочепузырный треугольник расположен вертикально во фронтальной плоскости и является частью задней стенки пузыря. Мышечная оболочка относительно тонка, ее внутренний продольный слой более развит, чем циркулярный и наружный продольный. Внутренний и наружный мышечный слои формируют внутренний сфинктер, передняя часть его более мощная. Слизистая оболочка богата складками

Ввиду высокого стояния мочевого пузыря у новорожденного (его верхушка достигает половины расстояния между пупком и лобковым симфизом), у девочек пузырь не соприкасается с влагалищем, у мальчиков - с прямой кишкой. Вследствие слабого развития стенка его лежит внебрюшинно. По мере роста ребенка происходит опускание мочевого пузыря в полость таза: в 1-3 года дно мочевого пузыря находится на уровне верхнего края лобкового симфиза, у подростков - на уровне его середины, а в юношеском возрасте - на уровне нижнего края лобкового симфиза.

АНОМАЛИИ. Частой аномалией является сообщение верхушки мочевого пузыря с пупочным отверстием или выворот пузыря слизистой оболочкой – эктопия мочевого пузыря. Встречаются также дивертикулы мочевого пузыря - мешковидное выпячивание его стенки, экстрофия -

врожденное отсутствие передней стенки и др.

ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Половой аппарат ребенка существенно отличается величиной и структурой от полового аппарата взрослого мужчины. В первое десятилетие рост половых органов незначительный и не соответствует росту всего организма. Лишь вначале второго десятилетия он несколько увеличивается для того, чтобы подготовить те большие превращения, которые осуществляются в возрасте 14-15 лет.

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ МАЛЬЧИКОВ

ЯИЧКО

Длина яичка у новорожденного - 10 мм, ширина -5 мм, толщина - 5 мм, масса 0,2 грамма. В течение первых десяти лет яичко мало увеличивается в размерах и весе. Наибольшее увеличение наблюдается между 10 и 14 годами. К 14 годам длина яичка увеличивается в 2-2,5 раза (20-25 мм.), а масса достигает 2 грамма. В 18-20 лет длина яичка равна 38-40 мм, а масса увеличивается до 20 г. В зрелом возрасте размеры и масса яичка увеличивается незначительно, а к старости несколько уменьшаются. Во все возрастные периоды правое яичко крупнее и тяжелее левого и расположено выше него.

102

Паренхима яичка новорожденного богата соединительной тканью. В семенных канальцах его еще отсутствует просвет. Это в сущности тяжи, а не канальцы. Просвет образуется лишь с началом сперматогенеза. Обе клеточные формы, которые имеются в паренхиме яичка новорожденного - семенные фолликулярные клетки, почти не изменяются в детском возрасте. К 13 годам из семенных клеток образуются сперматогонии, из них позже образуются путем деления сперматоциты, которые затем превращаются в семенные тельца или сперматозоиды. Только теперь имеются налицо все элементы зрелого яичка (примерно к 16 годам).

К моменту рождения яички должны опускаться в мошонку. Однако при задержке опускания яичек у новорожденного они могут находиться в паховом канале (забрюшинно). В этих случаях яички опускаются в мошонку позже.

АНОМАЛИИ. С аномалиями яичек рождаются около 5% детей. Различают аномалии числа, структуры и положения яичек.

Аномалии числа включают:

Монорхизм - врожденное отсутствие одного яичка. Анорхизм - врожденное отсутствие обоих яичек. Полиорхизм - существование трех и более яичек.

К аномалиям структуры относится одно- и двусторонняя гипоплазия яичек - недоразвитие яичек.

Аномалии положения яичек встречаются наиболее часто. К ним относятся: Крипторхизм - задержка опускания яичка Эктопия яичка - отклонение яичка по пути своего следования в

мошонку.

ПРИДАТОК ЯИЧКА

У новорожденного придаток относительно более выражен, чем у взрослого. Его вес составляет более 1/2 веса яичка, в то время как у взрослого - лишь 1/9. Длина придатка у новорожденного 20 мм, ширина (в области головки) от 4 до 10 мм. Так же, как и яичко, придаток мало растет в первые 10 лет жизни, а затем увеличивается наряду с увеличением половых органов в связи с половым созреванием. Постепенно связь придатка с яичком делается все более тесной, в конце концов, щель между обоими органами сходит на нет.

Рудиментарные образования яичка и придатка яичка, так называемые "гидатиды", встречаются чаще и выражены лучше у детей. К ним относятся: привесок яичка (appendix testis), придаток привеска (paradidimis) и привесок придатка яичка (appendix epididymis). У новорожденного они имеют относительно крупные размеры, растут до 8-10 лет, а затем постепенно подвергаются обратному развитию.

103

СЕМЯВЫНОСЯЩИЙ ПРОТОК

Семявыносящий проток входит в состав семенного канатика, очень тонкий, его наружный диаметр составляет 0,5-0,6 мм. На разрезе просвет протока звездчатой формы, в стенке его выражены соединительно-тканная и слизистая оболочки, продольный мышечный слой отсутствует (появляется к 5 годам).

Поперечник семенного канатика у новорожденного равен 4-4,5 мм. До 14-15 лет семенной канатик и составляющие его образования растут медленно, а затем их рост ускоряется. Толщина семенного канатика у подростка 15 лет равна примерно 6 мм, поперечник семявыносящего протока - 1,6 мм.

СЕМЕННЫЕ ПУЗЫРЬКИ

Семенные пузырьки у новорожденного имеют вид скрученных трубок, булавовидной формы, на разрезе мелкоячеистого строения. Длина их колеблется от 7 до 7,3 мм, ширина - от 2,4 до 2,7 мм, толщина - от 1,5 до 1,9 мм (Е.М.Маргорин). Они расположены сравнительно высоко (соответственно положению мочевого пузыря) в прямокишечно-пузырном углублении, над предстательной железой.

До 12-14 лет семенные пузырьки растут медленно и усиленно растут в период полового созревания. Наибольшего развития они достигают к 40 годам, затем наступают инволютивные изменения, в первую очередь в слизистой оболочке, что приводит к снижению секреторной функции.

По мере увеличения возраста изменяется положение семенных пузырьков. Если у новорожденного они расположены высоко и со всех сторон покрыты брюшиной, то к 2 годам пузырьки опускаются и оказываются лежащими забрюшинно. Брюшина прилежит только к их верхушкам.

Семявыбрасывающие протоки у новорожденного короткие (длиной 8-12 мм), их длина у взрослого удваивается.

ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА

Предстательная железа у новорожденного шаровидной формы, расположена относительно высоко. Она не отличается разделением на доли, нет также желобка на задней поверхности. Длина железы колеблется от 15 до 17 мм, ширина - от 13 до 14 мм, толщина - от 3 до 3,5 мм. Вес железы около 1 г. По строению предстательная железа является альвеолярнотрубчатой, но железистая ткань не развита и не функционирует.

Ускоренный рост железы отмечается после 10 лет. К подростковому возрасту появляются доли и железа приобретает форму, характерную для взрослого человека. Железистая паренхима предстательной железы развивается также в подростковом возрасте, формируются предстательные про-

104

точки и железа приобретает плотную консистенцию. В период половой зрелости железа увеличивается в 10 раз. Наибольшей функциональной активности она достигает в 30-45 лет, затем происходит постепенное угасание функции. В пожилом возрасте за счет появления коллагеновых соединительнотканных волокон и атрофии железистой паренхимы орган уплотняется и гипертрофируется.

НАРУЖНЫЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ МАЛЬЧИКОВ

Половой член новорожденного имеет среднюю длину 2-2,5 см, крайняя плоть относительно развита. Длина полового члена 4-летнего мальчика - 2,5-3,6 см. У 7-летнего - 4,5 см, к 7 годам в основном уже налицо структура полового члена, наблюдающегося у взрослого.

Особенно необходимо выделить в анатомии полового члена вопрос о его крайней плоти. У детей она обычно сильно выдается, отличаясь своей узостью, и обуславливает тем самым явление физиологического фимоза. Последний у детей образуется еще и по другой причине, а именно в результате слипания между внутренним листком крайней плоти и наружной поверхностью головки. Это слипание до 3-летнего возраста обычно простирается до отверстия уретры, с возрастом, под влиянием эрекции и манипуляции руками, слипание уменьшается, так к 5 году головка бывает закрыта наполовину, а на 8-10 году становится уже возможным обнажение всей головки. Склеивание происходит потому, что эпителиальные клетки крайней плоти и головка полового члена не подвергаются процессу ороговения.

Спайка у новорожденных в области наружного отверстия уретры может иногда затруднить акт мочеиспускания. Наконец, необходимо упомянуть, что на внутренней поверхности крайней плоти и особенно на головке находятся многочисленные сальные железы, отделяющие смегму.

Мочеиспускательный канал у мальчиков к рождению имеет длину 5-6 см. С возрастом уретра растет, прибавляясь ежегодно в среднем приблизительно на 0,5 см, к 16 годам достигает 16 см. Слизистая оболочка уретры грудных детей на всем протяжении крайне тонка и легко рвется. Мочеиспускательный канал у новорожденных мальчиков имеет более резкую кривизну, чем у взрослых.

Наружное отверстие уретры является узким ее участком, за ним следует расширение - ладьевидная ямка. Далее канал имеет равномерную длину до луковичного отдела, где находится наибольшее расширение уретры в виде луковичной ямки. Место перехода последней в перепончатую часть канала является наиболее узким после наружного отверстия уретры. Перепончатая часть узка на всем протяжении, предстательная часть уретры более широка, за исключением места перехода ее в мочевой пузырь, т.е. в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала.

105

Мошонка у новорожденного представляет собой относительно большой мешочек - 4,5×8,5 см, с вялыми стенками. Уже к 1 году жизни мошонка делается более округлой, а стенки ее более напряженными. Эту короткую широкую форму мошонка сохраняет в первом десятилетии. К 15 годам уже можно хорошо отличить широкое дно с яичками и более узкую шейку. К моменту рождения яички, как правило, находятся в мошонке, однако в ряде случаев процесс опускания яичек задерживается и мошонка у новорожденных оказывается пустой.

Опускание яичка начинается на ранних стадиях внутриутробного развития с формированием направляющей связки яичка (gubernaculum testis). Связка закладывается забрюшинно и простирается от каудального конца зачатка яичка до передней брюшной стенки, где в дальнейшем начинается формироваться мошонка. Несколько позже (на 3-м месяце внутриутробного развития) на месте глубокого пахового кольца появляется выпячивание брюшины, формирующее ее влагалищный отросток (processus vaginalis peritonei).

По мере роста тела зародыша в длину яичко перемещается забрюшинно по направляющей связке в полость таза и оказывается возле влагалищного отростка брюшины, вместе с которым спускается в мошонку. С влагалищным отростком выпячиваются кнаружи и другие слои передней брюшной стенки, образующие мошонку.

К 3-му месяцу внутриутробного развития яичко находится в подвздошной области, к 6-му месяцу подходит к внутреннему кольцу пахового канала, через который проходит на (7-8 месяцах) вместе с семявыносящим протоком, сосудами и нервами, и к моменту рождения ребенка яичко оказывается в мошонке.

Вскоре после рождения стенки влагалищного отростка брюшины срастаются. Влагалищный канал брюшины может, однако оставаться долгое время открытым на всем протяжении или лишь частично. Так, некоторые авторы находили его открытым в первые 1-12 недель после рождения у 87 из 100 грудных детей, другие авторы - лишь у 5-6 из 100 детей в возрасте 1-15 месяцев. При незаращении канала могут образоваться врожденные паховые грыжи.

АНОМАЛИИ.

Врожденные клапаны мочеиспускательного канала представляют собой перепонки, с обеих сторон покрытые слизистой оболочкой.

Врожденные сужения мочеиспускательного канала могут наблю-

даться на любом его участке, но чаще всего локализуются в дистальном его отделе.

Удвоение мочеиспускательного канала - довольно редкая аномалия. Двой-

ная уретра может наблюдаться при удвоении полового члена (диффалия).

106

Врожденный дивертикул мочеиспускательного канала - относи-

тельно редкая аномалия, представляющая собой мешковидное выпячивание задней стенки уретры.

Гипоспадия - отсутствие задней стенки мочеиспускательного канала в его дистальных отделах. При этом наружное отверстие уретры открывается проксимальнее обычного: на головке или на задней стенке поверхности ствола полового члена, в области мошонки или на промежности

(Рис.11).

Эписпадия - врожденное расщепление части или всей дорзальной (передней) стенки мочеиспускательного канала: эписпадия головки, эписпадия полового члена, тотальная эписпадия.

Врожденный фимоз - сужение крайней плоти, не позволяющее обнажить головку полового члена.

Короткая уздечка полового члена.

Рис.11. Формы гипоспадии.

А - головочная; Б - стволовая (пенальная); В - мошоночная; Г - промежностная

107

ПРОЯВЛЕНИЕ ПОЛОВЫХ ПРИЗНАКОВ У МАЛЬЧИКОВ

Во время внутриутробной жизни, а также в периоде детства половые железы находятся в состоянии относительного покоя и постепенно развиваются лишь в периоде полового созревания.

При нормальном течении пубертального периода у мальчиков отмечается набухание грудных желез, иногда сопровождаемое болями, при этом может выделиться несколько капель жидкого секрета. Волосы в области наружных половых органов иногда появляются уже к 11 годам, как правило же, к 15 годам, окончательное развитие волос завершается к 17-18 годам. Гортань, которая у 3-летних детей имеет заметные половые различия, окончательно увеличивается и заостряется кпереди у мальчиков лишь к 10 годам. Голос меняется, как правило, в 14-летнем возрасте. Признаком наступления половой зрелости может служить появление полюций и наличие сперматозоидов в моче.

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ ДЕВОЧЕК

ЯИЧНИК

У новорожденной девочки яичник имеет цилиндрическую форму и располагается вне полости малого таза. Длина яичника колеблется от 10 до 19 мм, ширина - от 3 до 7 мм, толщина - от 1,5 до 3 мм. Масса яичника равна 0,16 г. Обычно правый яичник несколько больше левого (Л.Н.Коробкова). Как правило, яичники отклонены кпереди и могут прилежать к передней брюшной стенке вблизи внутреннего отверстия пахового канала. У новорожденных и в грудном возрасте поверхность яичников гладкая. В ткани яичников новорожденной девочки имеется, по данным разных авторов, от 40.000 до 400.000 примордиальных фолликулов, расположенных в несколько рядов. На 1-м году жизни число примордиальных фолликулов значительно уменьшается, появляются первичные фолликулы яичника. В подростковом возрасте в корковом веществе образуются вторичные (пузырчатые) фолликулы, которые на разрезах органа имеют вид полостей со светлым содержимым. В этот период на поверхности яичников появляются неровности, бугристости, обусловленные набуханием созревающих фолликулов и наличием желтых тел в ткани яичника. В 11-15 лет наступает интенсивное созревание фолликулов, их овуляция и менструация. Окончательное формирование яичников наблюдается к 20 годам.

Рост яичников отмечается во все периоды детства и, в особенности, в период полового созревания. Так, в период первого детства (4-7 лет) длина яичника становится равной 2,5 см, а масса - 3,3 г. В подростковом и юношеском возрасте длина яичника увеличивается до 5 см, ширина достигает 3 см, толщина - 1,5 см, масса - 6-6,5 г.

108

В 40 лет масса яичников незначительно уменьшается. После 50 лет наступает климактерический период, масса яичников снижается приблизительно в 2 раза за счет фиброза и атрофии фолликулов. Яичники превращаются в плотные соединительнотканные образования.

С развитием малого таза у девочек происходит также опускание яичников. К 3-5 годам яичники в результате смещения вниз и поворота своей длинной осью примерно на 90 градусов приобретают поперечное положение. К периоду первого детства яичники опускаются в полость малого таза, где принимают то положение, которое свойственно им у взрослой женщины.

АНОМАЛИИ. Иногда наблюдается добавочный яичник. Более частой аномалией является изменение топографии яичника (ectopia ovariorum): он может располагаться у внутреннего отверстия пахового канала, в паховом канале или в толще больших половых губ. В этих случаях могут наблюдаться и аномалии развития наружных половых органов. Изредка имеет место врожденное недоразвитие одного, а иногда и обоих яичников.

МАТКА

Матка у новорожденной девочки, в грудном возрасте и в период раннего детства (до 3 лет) имеет цилиндрическую форму. Различают дно, тело и шейку. На месте перехода тела в шейку имеется выраженное сужение (перешеек), зев округлой формы. Дно матки не выражено.

Длина матки у новорожденной колеблется от 30 до 40 мм (в среднем 35 мм), вес - от 3 до 5 г. Переднезадний размер ее значительно меньше фронтального, длина шейки матки составляет 2/3 от длины ее тела.

Матка располагается относительно высоко и частично выдается над лобком. У новорожденных девочек характерен наклон матки кпереди, шейка направлена книзу и кзади (anteversio), но угол между телом и шейкой матки (anteflexio) отсутствует. Передняя стенка матки соприкасается с мочевым пузырем, задняя - с прямой кишкой. К правому и левому краям матки прилежат мочеточники.

Канал шейки матки у новорожденной широкий, содержит слизистую пробку. Слизистая оболочка образует разветвленные складки. Маточные железы не многочисленны. Мышечная оболочка матки слаборазвита. Связки матки слабые. Широкие связки очень малы и имеют вид тонких четырехугольных пластинок. Круглые и кардинальные связки также сформированы, но слабые. Левая круглая связка чаще длиннее правой. Однако связочный аппарат матки у новорожденных играет небольшую фиксирующую роль, в связи с чем она легко смещается в стороны.

Впериод второго детства (8-11 лет) матка становится округлой, дно

еерасширяется. В подростковом возрасте форма матки становится груше-

109

видной, как и у взрослой женщины. Длина матки к 10 годам увеличивается до 5 см, в юношеском возрасте - до 5,5 см, а у взрослой женщины длина матки равна 7-8 см. В период второго детства длина тела и шейки матки становится одинаковой, в подростковом возрасте длина тела матки превалирует (4,87 см) над длиной ее шейки, а в юношеском возрасте достигает в среднем 5,54 см.

Масса матки значительно увеличивается после периода полового созревания. Если в подростковом возрасте (12-15 лет) она весит примерно 6,5 г., то в юношеском возрасте (16-20 лет) - 20-25 г. Наибольшую массу матка имеет в возрасте 30-40 лет (45-50 г), а после 50 лет ее масса постепенно уменьшается.

По мере увеличения возраста девочки складки слизистой оболочки матки сглаживаются (к 6-7 годам), количество маточных желез увеличивается, их строение усложняется, а к периоду полового созревания железы становятся разветвленными. Мышечная оболочка, слабо развитая у новорожденной, утолщается в процессе роста матки, особенно после 5-6 лет.

После 7 лет в окружности матки и между листками широкой связки появляется большое количество жировой и соединительной ткани, усиливается фиксация матки. По мере увеличения размеров таза и в связи с опусканием расположенных в нем органов матка постепенно смещается вниз, формируется ее передний угол (anteflexio) и в подростковом возрасте матка занимает положение, свойственное этому органу у половозрелой женщины. В пожилом и старческом возрасте подвижность матки вновь увеличивается в связи с уменьшением в полости малого таза жировой ткани.

АНОМАЛИИ. В редких случаях парамезонефральные (Мюллеровы) протоки, при слиянии которых развивается матка, сохраняют свою полную самостоятельность. Тогда развивается двойная матка и двойное влагалище (uterus et vagina duplex). При неполном слиянии парамезонефральных протоков получается одно влагалище и одна матка, но ее дно раздвоено. Это - двурогая матка (uterus bicornus). При полной редукции одного из парамезонефральных протоков развивается однорогая матка (uterus unicornus). Нередко матка как бы останавливается в своем развитии. Такую матку называют детской (инфантильной). Иногда влагалище отсутствует, а матка представляет собой рудиментарное образование.

МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ

Маточные трубы у новорожденных очень узкие, отделы их выражены не отчетливо. Длина одной трубы равна примерно 3,5 см, диаметр в ампулярной части не превышает 3 мм, а ход отличается большой извилистостью. Маточные трубы располагаются высоко, относительно далеко отстоят от яичников и обращены к переднебоковой стенке таза. Положение их связано с положением матки. Наиболее часто маточные трубы лежат

110