Vozrastnaja_anatomia
.pdfловины лобной кости, называется метопическим швом (sutura metopica) и закрывается к 5 годам, а задняя часть сагиттального шва остается.
Венечный шов (sutura coronalis) проходит справа налево во фронтальной плоскости на стыке лобной и теменных костей.
Ламбдовидный шов (sutura lambdoidea) располагается во фронтальной плоскости на месте соединения затылочной чешуи и теменных костей.
Раннее закрытие этих трех швов приводит к формированию конической формы головы.
Чешуйчатый шов (sutura squamosa) формируется при соединении чешуи височной и теменной костей, когда край одной кости накладывается на другую.
Соединение костей лицевого черепа друг с другом и с мозговым черепом (за исключением соединения нижней челюсти с височной костью) происходит за счет плоского шва, где края соприкасающихся костей ровные или слегка волнистые. Названия швов, имеющих плоскую форму, составляются из названия костей их образующих, например: лобноверхнечелюстной шов (sutura frontomaxillaris), височно-скуловой шов (sutura temporozygomatica) и т.д. Соединения небных отростков верхней челюсти называется sutura palatina mediana, а соединение горизонтальных пластинок небных костей с небными отростками костей верхней челюсти - sutura palatina transversa.
Второй период изменений черепа наступает от 8 до 13-14 лет и характеризуется относительным замедлением роста костей черепа, хотя отмечается значительное увеличение полости носа, верхней челюсти и глазницы.
Третий период длится от начала полового созревания (14-16 лет) до 20-25 лет, когда заканчивается рост скелета. В этом возрасте развитие черепа завершается полностью. Лицевой череп относительно мозгового растет более интенсивно, особенно у мужчин. Увеличивается основание черепа не только в поперечном, но и в переднезаднем направлениях. Оформляются воздухоносные пазухи (см. отдельные кости черепа), бугры, выступы, надпереносье и борозды.
Четвертый период (26-45 лет) наиболее стабильный, когда изменения размеров черепа не происходит. Обычно в этот период наступает окостенение швов. У мужчин первым омелотворяется задняя часть сагиттального шва, у женщин - венечный шов. Затем закрываются сосцевиднозатылочный и ламбдовидный швы. Последним исчезает чешуйчатый шов. У долихоцефалов облитерация швов наступает раньше, чем у брахицефалов. Редко швы сохраняются на протяжении всей жизни, например, у философа Канта - до 80 лет.
Пятый период продолжается от момента заращения швов (45 лет) до старости. Характерно для него заметное преобразование лицевого черепа, связанного с выпадением зубов. Отсутствие части или всех зубов приводит
31
к атрофии костного вещества альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. В этом случае форма лица несколько напоминает форму лица новорожденного. Атрофия альвеолярных отростков костей отражается на перестройке твердого неба, нижней и верхней челюстей, суставной ямки и бугорка височной кости, скулового отростка и скуловой кости.
У стариков толщина компактной пластинки и губчатого вещества кости уменьшается, череп становится легким, во многих костях (слезные, решетчатая, большие крылья клиновидной кости, барабанная часть височных костей) выявляются дополнительные полости вследствие резорбции костного вещества. Наоборот, чешуя лобной кости на фоне атрофии других костей черепа часто сохраняется и бывает толще.
По химическому составу костная ткань у пожилых людей существенно отличается в сравнении с молодыми. При значительной резорбции органических веществ, перестройке архитектоники и увеличении содержания минеральных солей в костях они приобретают большую хрупкость, ломаются и трескаются при меньшем усилии по сравнению с костями молодого человека.
Общая форма черепа
Общую форму черепа можно определить методами краниоскопии и краниометрии. Краниоскопия дает общую характеристику формы черепной коробки, лба, затылка, глазницы, устанавливает асимметрию и т. д. Череп рассматривается по отношению к наблюдателю в различных поло-
жениях: norma verticalis - со стороны свода, norma basalis - со стороны основания, norma lateralis - сбоку, norma facialis - спереди, norma occipitalis -
сзади.
При рассматривании сверху форма черепа вписывается в форму эллипса, овоида, пентагоида, сфероида. Рассматривая череп со стороны основания, можно определить его форму в виде овоида или эллипса; со стороны затылка или лица череп имеет бобовидную или прямоугольную, либо расширяющуюся вверх или вниз форму. При рассматривании сбоку оценивается форма надпереносья, носовой вырезки, затылочного выступа и др.
Эта описательная характеристика неточна и только дополняет данные, полученные при краниометрии.
Методом краниометрии проводятся многочисленные измерения черепа с точностью до 0,1 мм. В результате измерения получают индексы, на основании которых можно судить о половых и расовых различиях. Например, для индивидуальной характеристики формы мозгового черепа принято определять его размеры (диаметры): продольный, поперечный, высотный. Продольный размер – расстояние от глабеллы до наиболее выступающей точки затылка – равен 167-193 мм (у мужчин). Поперечный размер соответствует наиболее широкой части черепа и варьирует в пре-
32
делах 123-153 мм. Вертикальный размер соответствует расстоянию от середины переднего края большого затылочного отверстия (базион) до места схождения сагиттального шва с венечным (брегма) и равен 126-143 мм (Я.Я. Рогинский, М.Г. Левин). Отношение продольного размера (диаметра) к поперечному, умноженное на 100, есть черепной указатель - длиннотноширотный индекс. Индекс меньше 75,0 характерен для длинного черепа - долихокрании, индекс больше 80,0 - для широкого и короткого черепа - брахикрании, промежуточный индекс (75,0 - 79,9) характеризует средние размеры и типичен для мезокрании. Так как форма головы соответствует форме черепа, в этой связи выделяют длинноголовых людей (долихоцефалов), среднеголовых (мезоцефалов) и широкоголовых (брахицефалов).
По процентному отношению высотно-поперечного к высотнопродольному индексу черепа разделяются также на три группы: индекс меньше 70,0 соответствует хемокрании, больше 75,0 - гипсикрании, 70,0 - 75,0 - ортокрании. Первый индекс характерен для людей с низкой черепной коробкой и низкой головой (хемо- или платицефалов), второй для высокой (гипсицефалов), третий - для средневысокой (ортоцефалов).
Важным показателем при определении общей формы черепа является топография лицевого отдела головы и мозгового отдела. При рассматривании сбоку видно, что лицевой череп выделяется в различной степени у каждого человека. Это определяется по лицевому углу. Угол этот образуется лицевой линией, проведенной от лобно-носового шва до середины альвеолярной дуги верхней челюсти между центральными резцами и нормальной горизонталью, соединяющей нижний край глазницы с верхним краем наружного слухового прохода. Соответственно размером этого угла различают: опистогнатизм (стояние челюстей кзади) угол больше 90 градусов, ортогнатизм (правильное стояние) - угол от 80 до 90 градусов, прогнатизм (выстояние челюстей кпереди) - угол меньше 90 градусов.
Половые особенности
Мужской и женский черепа имеют существенные анатомические особенности, отмеченные в 80% случаев (рис. 4). При определении пола по черепу необходимо учитывать расовый тип: то, что характерно для черепа женщин одной расы, может быть свойственно черепу мужчин другой расы.
Важным признаком женского черепа является меньшая толщина костей, чем у мужчин. На черепе женщины не так рельефно выступают бугры и линии прикрепления мышц. Женский череп легче мужского на 10%. Емкость черепной коробки у мужчин в среднем равняется 1500-1550 см. куб., у женщин - 1350-1400 см. куб. У мужчин хорошо развиты надбровные дуги и кости лицевого черепа, поэтому лоб скошен; у них особенно выступает подбородок, имеется общий прогнатизм, шире нос и его
33
корень, больше ширина резцов. У женщин глазницы и их полость больше, продольные оси ближе друг к другу. Задняя черепная ямка больше у мужчин. Длина основания черепа у мужчин по отношению к длине свода составляет 1:4,04, у женщин - 1:4,22.
Рис. 4. Мужской и женский черепа (по А.П. Быстрову)
Индивидуальные особенности
При детальном разборе формы черепа отмечается, что все его кости имеют неповторимые индивидуальные особенности.
Постоянной индивидуальной особенностью является асимметрия половин черепа. Обычно правая половина черепа, ее борозды шероховатости, бугры, отростки развиты значительнее, чем слева. Эту особенность связывают с лучшим развитием соответствующих мышц черепа и тела справа.
Довольно часто встречается асимметрия не только лицевого скелета, но и мозгового отдела, что зависит от неравномерного зарастания швов. Изменение формы лицевого и мозгового черепа возможно под влиянием внешних и патологических факторов. При раскопках древних захоронений (особенно сарматов Поволжья, аваров степей Восточной Европы, в Южной Америке) встречаются черепа со следами искусственной деформации, вызванной длительным сдавлением (рис. 5). У некоторых народов Малайского архипелага и Центральной Африки сохранился древний обычай, по которому считается красивой «башенная голова». Такая форма придается
34
голове путем тугого бинтования в детском возрасте. Это пример того, как форма черепа легко перестраивается под влиянием внешних факторов.
Рис. 5. Искусственная деформация черепа
А – череп из доколумбийских могил в Перу;
Б– череп, деформированный в результате бинтования.
Киндивидуальным особенностям относится и наличие вставочных костей (вормиевые кости), например на стыке лобной, теменной и затылочной костей (рис. 6). Эти кости, а также скуловая, могут состоять из многих частей. Редко встречается индивидуальная особенность у височной кости в виде развитого отростка позади суставной ямки. Этот отросток очень выражен у шимпанзе и гориллы. Иногда выявляется наличие поперечной кости, лежащей между небной костью и крыловидным отростком клиновидной кости. Она бывает видна со стороны полости рта. В медиальной стенке глазницы, между слезной костью и лобным отростком верхней челюсти, встречается предлобная кость. Ниже носовой вырезки соответственно положению верхних центральных резцов бывает иногда само-
35
стоятельная межчелюстная кость; она есть у всех животных, а у человека закладывается в эмбриональном периоде и затем срастается с верхней челюстью. В 8% случаев встречается несращение половин чешуи лобной кости (рис. 7). Угол нижней челюсти очень изменчив: он колеблется от 90 до 148 градусов, или в среднем составляет 127 градусов. Размеры глазниц, носовой полости, длина и ширина носовых костей подвержены большим колебаниям у каждого индивидуума.
Рис. 6. Атавистические варианты костей черепа (по А.П.Быстрову)
Рис. 7. Незаращение метопического шва у пожилого человека
Расовые особенности
Череп имеет некоторые особенности, характерные для разных рас (рис. 8). У евразийской (европеоидной) расы отмечается значительное выступание носа с высоким переносьем и глубоким корнем, клыковые ямки глубокие. Альвеолярные отростки и передние зубы имеют прямое (вертикальное) положение. Скуловые кости не контурируются и не выступают из общих размеров черепа. Положение лицевого черепа по отношению к мозговому ортогнатическое. Форма черепа больше приближается к брахицефалии.
Череп азиатско-американской расы (монголоиды) характеризуется большим лицевым углом (опистогнатия) по сравнению с европеоидной. Заметно уплощение носовых и скуловых костей, причем последние по-
36
ставлены шире. Клыковые ямки четко не выражены. Череп крупный, имеет брахицефалическую форму.
У экваториальной (австрало-негроидной) расы лицевой угол меньше (прогнатизм). Это зависит от косого положения (не строго вертикального) альвеолярных отростков и резцов. Носовые кости уплощены, поставлены широко, корень носа неглубокий. Форма черепа чаще долихоцефалическая. Установлено, что долихоили брахицефалия не является расовым признаком и используется в основном для характеристики локальных антропологических типов.
Рис. 8. Расовые особенности формы черепа (по А.П. Быстрову) А – череп европейца; Б – череп эскимоса; В – череп негра
АНОМАЛИИ. Развитие черепа может сопровождаться возникновением ряда аномалий. Если не оссифицируются части чешуи затылочной кости, формируется межтеменная кость. Встречаются парная лобная кость, двойная скуловая и др. Могут не срастаться соседние кости. Наиболее частой аномалией подобного рода является «волчья пасть», возникающая в результате не срастания элементов твердого неба. Преждевременное зарастание отдельных швов ведет к изменению формы черепа. Описаны башенный, лодкообразный череп и др. В области швов черепа могут встречаться вставочные кости. Причиной их появления обычно является добавочная точка окостенения или отрезание зубцом растущего края одной кости зубца или части другой. Имеются сведения, что число таких вставочных костей может достигнуть 100. При акромегалии, вызванной нарушением деятельности эндокринной системы (гипофиз), непропорционально увеличиваются отдельные кости скелета, в частности нижняя челюсть.
37
АРТРОЛОГИЯ
Кости скелета у новорожденного ребенка, как и у взрослых, соединяются с помощью синартрозов и диартрозов. Непрерывные соединения (синартрозы) к моменту рождения представлены синдесмозами и синхондрозами. Синостозы практически отсутствуют. Из четырех видов синдезмозов у новорожденных имеются два - мембраны и связки. Те и другие тонкие, нередко содержат прослойки соединительной ткани, менее прочно фиксируются к костям. Количество эластичных элементов в связках невелико, поэтому четко разграничить фиброзные и специальные эластические связки не представляется возможным. Швы к моменту рождения не сформированы. Среди синхондрозов преобладают временные.
Прерывные соединения, или суставы (диартрозы), у новорожденного ребенка анатомически сформированы, однако тканевая структура их элементов значительно отличается от окончательной. Суставные концы кости при рождении целиком состоят из хряща. Суставной хрящ имеет волокнистое строение. Количество и размеры складок и ворсин в синовиальной оболочке не велики. Фиброзная капсула тонка, связки ее мало дифференцированы. Слабо развиты вспомогательные элементы суставов.
После рождения дифференцировка соединений костей протекает параллельно с развитием костной системы. Постепенно утолщаются мембраны и связки. С 3-х до 7 лет происходит их усиленная коллагенизация. С трехлетнего возраста характерный вид начинают приобретать швы. Срастание отдельных частей костей приводит к замене временных синхондрозов синостозами, которые являются завершающей фазой развития скелета. В суставах сочленяющиеся хрящевые концы костей начинают оссифицироваться на 1-2 году жизни ребенка, этот процесс продолжается до юношеского периода. Волокнистый суставной хрящ в первые 2-3 года жизни интенсивно перестраивается. Затем процесс замедляется и стихает к 8-10 годам. В 14-16 лет суставной хрящ имеет типичное гиалиновое строение. Количество складок и ворсин в суставах в первые 2-3 года увеличивается, а с 7 лет начинает усложняться их строение. С 3-х до 8 лет фиброзная капсула и связки суставов усиленно коллагенизируются, а с 12 лет капсула заметно утолщается. Наряду с развитием собственных элементов суставов дифференцируются и их вспомогательные элементы. Мощнее становятся внутрисуставные хрящи и связки, увеличиваются размеры синовиальных сумок. В местах прикрепления сухожилий мышц в окружности ряда суставов формируются слизистые сумки, которых к моменту рождения не было. Дифференцировка соединений костей идет в целом по общему плану, но в различных участках тела не строго одновременно.
38
РАЗВИТИЕ СОЕДИНЕНИЙ
Данные сравнительной анатомии показывают, что у водных животных преобладают соединения костей или хрящей за счет волокнистой со-
единительной ткани (junctura fibrosa) и хряща (junctura cartilaginea). У на-
земных животных возникает качественно новый вид соединения - суставы, которые значительно облегчают движение не только тела, но и его отдельных частей, увеличивают размах и скорость движений. Эмбриологические исследования подтверждают, что все суставы возникли из непрерывных форм соединений.
Развитие суставов находится в тесной зависимости от формирования кости, соединительнотканных образований и мышечной ткани. В зачатках будущих костей на 6-7-й недели развития мезенхима становится более плотной в хрящевой модели кости. Между хрящевыми зачатками костей намечаются соединения, имеющие меньшую концентрацию мезенхимы. В тех случаях, если будет формироваться сустав, на 8-9-й неделе намечается разрыхление мезенхимы и образование суставной щели. В этот период диафизы костей окостеневают, а эпифизы остаются хрящевыми. Прослойка хряща, обращенная к суставной щели, остается и после появления эпифизарного ядра окостенения. Такая же прослойка сохраняется до 25 лет между эпифизарной и диафизарной точками окостенения (ростковый хрящ). Из окружающей сустав мезенхимы развиваются связки, фиброзная капсула и синовиальная оболочка, которая очень рано продуцирует синовиальную жидкость. У новорожденного имеются уже все виды соединений, кроме швов черепа. В суставах представлены все соединительнотканные элементы, кроме тех геометрических форм суставных поверхностей, которые встречаются у взрослого человека.
В дальнейшем на формирование суставных поверхностей оказывают влияние движения, которые представляют функцию целостного организма.
СОЕДИНЕНИЯ КОСТЕЙ ТУЛОВИЩА
Соединения позвоночника
Тела позвонков соединяются с помощью межпозвонковых дисков. У новорожденных диски имеют значительную высоту и составляют вместе 45-48% длины позвоночного столба. Большую часть каждого диска в этот период составляет студенистое ядро, а фиброзное кольцо занимает небольшой участок по периферии. Тела крестцовых и копчиковых позвонков соединены временными синхондрозами. Связочный аппарат позвоночного столба развит слабо. Лучше других выражены междужковые связки, но в них мало эластических элементов. Сочленения между суставными отростками сформированы, но со слабо развитым капсулярносвязочным аппаратом.
39
Дифференцировка соединений тел позвонков состоит в постепенном уменьшении высоты межпозвонковых дисков по отношению к телам позвонков и изменении их структуры. В первые 2-3 года жизни ребенка тела позвонков и диски растут интенсивно, но первые все же быстрее. Далее эта тенденция сохраняется, однако до 14-16 лет увеличение высоты тел позвонков и дисков происходит медленно. После 16 лет тела позвонков еще продолжают расти, а высота дисков почти не увеличивается. В результате к 20-25 годам длина позвоночного столба стабилизируется. С возрастом в дисках уменьшается объем студенистого ядра, а периферическое фиброзное кольцо увеличивается. В 6-7 лет в ядре появляется полость (А. Андронеску). В крестце временные синхондрозы между телами позвонков начинают исчезать с 16-18 лет и окончательно замещаются костной тканью к 25 годам.
Связки позвоночника утолщаются постепенно. С трех лет начинается их коллагенизация. В междужковых связках преобладают эластические волокна. К 12 годам связочный аппарат позвоночного столба хорошо развит. В те же сроки дифференцируются фиброзные капсулы сочленений между суставными отростками позвонков. Сами отростки оссифицируются в течение первого года жизни ребенка. Волокнистый хрящ, покрывающий их суставные поверхности, продолжает перестраиваться и приобретает типичное строение к 14-16 годам.
Атлантозатылочный сустав у новорожденных, как и у взрослых, состоит из двух этажей. В верхнем каждый из мыщелков затылочной кости состоит из двух несросшихся частей с плоскими поверхностями. Суставные поверхности атланта также уплощены. Капсула каждого из суставов верхнего этажа тонкая и фиксируется по краю суставного хряща. Атлантозатылочные перепонки слабо развиты, содержат прослойки рыхлой соединительной ткани. В нижнем этаже боковые суставы сходны с суставами верхнего этажа. Сустав хрящевого зубовидного отростка имеет тонкую капсулу. Поперечная связка сустава состоит из фиброзных волокон. Крыловидные связки только намечены. Связка верхушки зубовидного отростка часто отсутствует.
Дифференцировка элементов атлантозатылочного сустава происходит постепенно. Мыщелки затылочной кости становятся выпуклыми к 7-8 годам, к тому же времени верхние суставные поверхности атланта приобретают вогнутые очертания. С 3-х лет идет коллагенизация фиброзной капсулы и связочного аппарата. К 12 годам они заметно утолщаются. Поперечная связка, в месте соединения с зубом, приобретает волокнистохрящевое строение.
40