Vozrastnaja_anatomia

трубы, краниально от мягкого неба и ее можно достать резиновым катетером через носовую полость. Лимфоидные узелки и центры размножения в трубных миндалинах появляются на 1-м году жизни ребёнка, а своего наибольшего развития они достигает в 4-7 лет. Возрастная инволюция миндалин начинается в подростковом и юношеском возрасте.

Глоточная (аденоидная) миндалина закладывается на 3-4-м месяце внутриутробной жизни в толще формирующейся слизистой оболочки носоглотки. Лимфоидные узелки в миндалине появляются на 1-м году жизни.

У новорожденного глоточная миндалина представлена несколькими валиками в своде глотки и слегка выступает над окружающими тканями: ее длина равна 5-7 мм, а ширина - 5-6 мм. В дальнейшем миндалина растет довольно быстро. К концу года ее длина достигает уже 12 мм, а ширина - 6-10 мм. Наибольших размеров глоточная миндалина достигает в 8-20 лет; длина ее 13-21 мм, а ширина 10-15 мм. После 30 лет величина миндалины постепенно уменьшается.

ЛИМФОИДНЫЕ УЗЕЛКИ ПОЛЫХ ОРГАНОВ

Лимфоидные узелки подразделяются на групповые (обобщенные) и одиночные. Групповые лимфоидные узелки подвздошной кишки (Пейеровы бляшки) располагаются в стенке конечного отдела тонкой кишки, вблизи места впадения подвздошной кишки в слепую, а такие же узелки червеобразного отростка - вблизи границы двух различных отделов пищеварительного тракта: тонкой и толстой кишки. Одиночные лимфоидные узелки как бы рассеяны в толще слизистой оболочки органов пищеварения и дыхательных путей для осуществления иммунного надзора на границе организма и внешней среды, представленной воздухом и содержимым пищеварительного тракта.

Закладка лимфоидных узелков в стенках органов происходит у плодов на 4-м месяце. Появляются узелки вначале в слизистой оболочке, а затем и в подслизистой основе. Границы будущих узелков нечеткие, клеточные элементы в них располагаются рыхло. У 5-месячного плода узелки в слизистой оболочке приобретают округлую или овальную форму, контуры их становятся более оформленными. Непосредственно перед рождением или вскоре после него в узелках обнаруживаются центры размножения.

Групповые лимфоидные узелки червеобразного отростка распола-

гаются в слизистой оболочке и в подслизистой основе на всем его протяжении. У новорожденного их количество составляет 150-200, в период максимального развития узелков (после рождения до 16-17 лет) их число достигает 600-800. В дальнейшем отмечаются уменьшение количества лимфоидных узелков и увеличение массы жировой ткани. У людей старше 50-60 лет в стенке червеобразного отростка лимфоидных узелков до 100-150.

151

Групповые лимфоидные узелки подвздошной кишки (пейеровы бляшки) у новорожденного еще не выступают над поверхностью слизистой оболочки. Количество их достигает 30, а длина наиболее крупных из них составляет 2-3 см. В одиночных узелках, входящих в состав бляшек, уже имеются центры размножения. По мере увеличения возраста ребенка число узелков, содержащих центр размножения, быстро возрастает. У детей на 1-м году жизни лимфоидные бляшки уже выступают над поверхностью слизистой оболочки.

Количество лимфоидных бляшек в подвздошной кишке с возрастом снижается, у людей старше 40 лет оно не превышает 20, а старше 60 лет - 16. Уменьшаются и размеры бляшек, убывает количество одиночных узелков в их составе.

Одиночные лимфоидные узелки (фолликулы) имеются в толще слизистой оболочки и подслизистой основы органов пищеварительной системы (глотка и пищевод, желудок, тонкая кишка, толстая кишка, желчный пузырь), а так же органов дыхания (гортань, трахея, главные, долевые и сегментарные бронхи). У новорожденного они хорошо развиты. Центры размножения в узелках появляются незадолго перед рождением или вскоре после него.

Сразу после рождения количество лимфоидных узелков заметно увеличивается. К 10-15 годам их число по сравнению с периодом новорожденности возрастает в 1,5-2 раза. Начиная с юношеского возраста, количество лимфоидных узелков в слизистой оболочке органов пищеварения и дыхания постепенно уменьшается. Преобладают узелки небольших размеров.

СЕЛЕЗЕНКА

У новорожденного селезенка дольчатого строения, отличается гладкой поверхностью, большой нежностью ткани и очень легкой ранимостью. Масса селезенки равна примерно 9,5 г. В этот период белая пульпа составляет от 5 до 10% от массы органа.

Селезенка у новорожденного обычно имеет округлую форму, но могут встречаться две крайние: овальная и треугольная (рис. 14).

152

Кора недостаточно развита, нейроны дифференцированы не полностью, с небольшим количеством пигмента, слаборазвитыми дендритами и с не полностью миелинизированными нервными волокнами. Функция предшествует морфологическому созреванию, и это особенно заметно на уровне анализаторов. Орган равновесия действует еще со времени внутриутробного развития, слуховой, зрительный, вкусовой и кожный анализаторы – сразу же после рождения. Дифференцировка нейронов происходит до 3- летнего возраста, полностью заканчивается в 8 лет.

Процесс миелинизации проходит в определенном порядке: кожные рецепторы, органы равновесия, обонятельные, слуховые – на первых двух месяцах жизни, последними миелинизируются зрительные рецепторы. На уровне коры, начиная со второго месяца после рождения, миелинизируются височные и затылочные доли и в более поздний период лобные доли. Эфферентные волокна проходят процесс миелинизации позже афферентных, за исключением двигательных волокон, принадлежащих черепным нервам и переднему корково-спинальному тракту, которые частично миелинизированы к рождению. Процесс миелинизации спинномозговых нервов начинается в возрасте 4-6 месяцев и заканчивается у ребенка в возрасте от 3 до 7 лет.

Головной мозг у новорожденного и взрослого имеет большой перегиб в области моста, менее выраженный в детском возрасте. Мост краниально на 5-8 мм превосходит задний край турецкого седла.

Форма черепной полости определяется мозгом. Свободное пространство у новорожденного очень мало, составляет только 2,5% емкости мозга; у взрослого – 7,5%.

В детском возрасте плоскость ската приближается к горизонтальной плоскости. У новорожденного угол между этими двумя плоскостями составляет 60-70 градусов, у взрослого он не превышает 50 градусов.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

СПИННОЙ МОЗГ

Говоря о возрастных особенностях спинного мозга, следует подчеркнуть, что в начальном периоде эмбрионального развития длина спинного мозга соответствует длине позвоночного канала. Начиная с 4-го месяца эмбриогенеза, спинной мозг отстает в росте сравнительно с позвоночным каналом. К 4 месяцам спинной мозг находится на уровне V поясничного – I крестцового позвонка, к 7 месяцам - III-IV поясничного, а к моменту рождения на уровне III поясничного позвонка. У новорожденных спинной мозг заканчивается на уровне нижнего края II-III поясничного позвонка, на 1-м году жизни - на уровне I-II поясничного и таким остается у детей школьного возраста и взрослых.

154

Несоответствие между длиной спинного мозга и позвоночного канала изменяет направление передних и задних корешков из горизонтального в нисходящее, в результате чего образуется конский хвост (cauda equina).

Спинной мозг у новорожденного относительно длинный (от 14 до 16 см, около 30% длины тела), в том числе: шейного отдела - до 3,8, грудного - до 7,7 см, поясничного - до 2,3 см, крестцового - до 2 см (Ф.И.Валькер). К 10 годам длина спинного мозга удваивается (у взрослых - 43-45 см). В толщину спинной мозг растет медленно. Толщина его удваивается к 12 годам и в дальнейшем почти не изменяется. Особенно заметно увеличивается поперечник спинного мозга в области шейного и поясничного утолщений. Они выражены уже у новорожденных и заметно увеличиваются в первые 3-4 года, а затем их рост замедляется. Шейное утолщение развивается в общем быстрее поясничного, что связано с наиболее ранним развитием верхних конечностей.

Вес спинного мозга новорожденных колеблется от 3 до 4 г, то есть относительно большой, и равняется 0,1% веса тела (у взрослого 0,04%). В 6 месяцев вес спинного мозга удваивается, к 11 месяцам - утраивается, к 3 годам - увеличивается в 4 раза. В 6 лет вес спинного мозга - 15 г, а к 20 годам достигает 30 г.

Количество борозд на поверхности спинного мозга у новорожденных достигает 8 (у взрослых 4). Fissura mediana anterior относительно глубокая и содержит передние центральные артерии. Задние борозды: срединная, промежуточная и латеральная - едва намечаются. На поверхности мозга новорожденного существуют еще четыре продольные борозды, которые с возрастом (от 6 мес. до 1 года) сглаживаются. Одна из них неглубокая, расположена латерально от заднего рога. Вторая - глубокая - проходит по латеральной поверхности шейного и верхнегрудного отделов, впереди перекреста пирамид. В этих же отделах мозга, впереди и позади спинно-оливарного пути трехгранного пучка Hellweg определяются еще две борозды - третья и четвертая.

На поперечном срезе заметно преобладание белого вещества над серым. Передние и задние рога в грудном отделе равной величины; в области утолщений cornu anterius больше cornu posterius. Центральный канал относительно широкий, особенно в нижнем отделе, где образует ventriculus terminales. Между ним и субарахноидальным пространством могут встречаться сообщения. Иногда клетки эпендимы отсутствуют, и на поперечном срезе стенка канала оказывается обнаженной. Редко, преимущественно в каудальных отделах, эпендимные клетки пролиферируют, в результате чего стенка канала становится толще, более рыхлой, и местами возникают дивертикулы, направленные в сторону прилежащей ткани. Эти выпячивания бывают разной величины и формы. Местами они занимают всю окружность канала, и он представляется суженым. Нервные клетки

155

спинного мозга имеют типичную форму, лежат группами. Ткань глии развита, ее волокна образуют тонкую периферическую краевую зону. Клетки спинальных ганглиев уже полностью дифференцированы и отличаются лишь меньшими размерами. Проводящие пути богаты миелином, за исключением пирамидных, миелинизация которых, по мнению многих авторов, происходит позднее других систем (В.П.Курковский и др.).

В целом процесс формирования и развития спинного мозга происходит быстрее, чем головного.

ОБОЛОЧКИ СПИННОГО МОЗГА

Твердая мозговая оболочка относительно толстая, простирается до I- II крестцового позвонка, образуя дуральный мешок. Толщина его стенок различна. Наиболее выражена задняя стенка, особенно в шейном отделе (1-1,5 мм), в грудном отделе она в два, а в поясничном – почти в четыре раза тоньше. Дуральный мешок относительно прочно фиксирован в позвоночном канале. Краниально он сращен со стенками большого затылочного отверстия, каудально – переходя в filum durae matris spinalis , соединен с копчиком. Кроме того, фиксация мешка осуществляется за счет его отростков, которые охватывают корешки спинномозговых нервов в виде футляров. Последние, проходя через межпозвонковые каналы, связаны с его стенками соединительнотканными тяжами.

Эпидуральное пространство у новорожденных приобретает особый хирургический интерес в связи с проведением перидуральной анестезии в момент оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде (например, для предупреждения и лечения порезов кишечника, связанного с перитонитом). С практической точки зрения (пункции, катетеризации) это пространство целесообразно условно разделить двумя фронтальными плоскостями, проведенными вдоль передней и задней стенок дурального мешка. При этом выделяются: вентральный, дорзальный и два латеральных сегмента.

Жировая ткань эпидурального пространства очень нежная, полужидкая и распределена в нем неравномерно. В шейном отделе количество жировых включений крайне мало (нередко отсутствуют); в грудном их несколько больше, и они концентрируются в виде островков вдоль стенки позвоночного канала и области межпозвонковых отверстий, в поясничном и крестцовом отделах жировые скопления наиболее развиты. Количество их нарастает с увеличением веса новорожденного, особенно в каудальном направлении. В эпидуральном пространстве хорошо представлены венозные сплетения.

Субдуральное пространство выражено слабо, так как паутинная оболочка почти вплотную прилегает к dura mater, образуя крайне узкую щель.

156

Субарахноидальное пространство – сравнительно хорошо развитая полость, содержащая спинномозговую жидкость. Наибольшей ширины оно достигает в поясничном отделе (8 мм), где образует cisterna terminalis, в которой располагается cauda equina. Форма пространства в горизонтальной плоскости в этой области чаще округлая, овальная, реже – трапециевидная. Lig. denticulatum – слабо развитые парные пластинки, натянутые во фронтальной плоскости между мягкой и паутинной оболочками. Pia mater содержит относительно развитые артериальные и венозные сети, а в нижних отделах уже определяются более крупные отдельные стволики.

ГОЛОВНОЙ МОЗГ

Головной мозг новорожденного относительно короткий и широкий, со сравнительно меньшими размерами и более выраженной кривизной лобной доли, большими высотой височной и величиной затылочных долей. Вес мозга широко варьирует – от 239 до 506 г (В.Я.Михайлец), с небольшой разницей у мальчиков и девочек. Чаще всего он колеблется от 350 до 400 г и относится к весу тела как 1:8 (у взрослых приблизительно 1:40). К концу 1-го года жизни вес его увеличивается в 2–2,5 раза, а к 3 годам – в 3 раза. К 7 годам вес головного мозга составляет 4/5 его веса у взрослого, мозг которых к 20 годам достигает 1.270 г. у женщин и 1.400 г. у мужчин. По сравнению с мозгом новорожденного вес различных его отделов у взрослого увеличивается: полушария – в 4 раза; ствол – в 5 раз; мозжечок – в 7 раз.

Головной мозг состоит из трех отделов: заднего (ромбовидного), среднего и переднего мозга. Задний мозг, в свою очередь, включает в себя

продолговатый мозг, мост и мозжечок.

Задний мозг

Продолговатый мозг новорожденного имеет длину от 11 до 14 мм (чаще 13-14 мм). Ширина пирамид у заднего края моста – 3–4 мм, перед перекрестом – около 2 мм. Латеральнее пирамид расположены нижние оливы, длина которых находится в пределах 8–10 мм, а ширина - 4–6 мм. Их передневерхние полюсы еще не достигают заднего края моста, нижние

– в большинстве случаев сливаются с поверхностью продолговатого мозга. Оливы расположены сравнительно близко друг к другу, так как пирамиды развиты еще слабо, их поверхности слегка выпуклы, не имеют шероховатостей и возвышений. Оливарные пучки направляются вверх и вперед, параллельно средней линии. Нежные и клиновидные пучки слабо отграничены друг от друга, веревчатые тела имеются, но отдельные слои в них вы-

157

делить трудно. Такие взаимоотношения наблюдаются в течение первых 2-

3лет жизни.

Свозрастом продолговатый мозг занимает более вертикальное положение, дифференцируются пирамиды, с увеличением которых удаляются друг от друга оливы. Нежный и клиновидный пучки четко отграничены, с 3-х лет хорошо заметны нежный и клиновидный бугорки.

В целом сегментальный отдел продолговатого мозга дифференцируется раньше базального. Ядерные образования продолговатого мозга к моменту рождения сформированы, но рост и дифференциация клеток в них еще не закончены. Полностью дифференцировка клеток в ядрах продолговатого мозга (в частности Х пара) заканчивается к 7 годам. Пучки пирамидного пути и медиальной петли у новорожденного слабые. Более тонки пучки и других проводящих путей, поэтому клеточные ядра располагаются ближе друг к другу, чем у взрослых.

Мост у новорожденного располагается несколько выше, более горизонтально и кпереди, продольный размер по ходу s.basilaris колеблется от

8до 14 мм (чаще 12-13 мм). Корешок тройничного нерва распложен ближе к переднему краю моста, его двигательная и чувствительная порции тесно прилегают друг к другу.

В течение первых лет жизни мост смещен кзади, и к 5 годам доходит до ската затылочной кости, т.е. до уровня, который мы наблюдаем у взрослых. Основание моста у новорожденных менее выпукло и более узко в продольном направлении. Объем его меньше, вследствие неполного развития пирамидных и мостомозжечковых путей. По этой же причине собственные ядра моста у новорожденных располагаются ближе друг к другу. Примерно к 5-6 годам строение моста становится подобным таковому у

взрослых.

Мозжечок новорожденного лежит высоко и вытянут в длину и в целом меньше, чем у взрослого. Вес его по отношению к весу мозга - 5-6%. Вес мозжечка новорожденного - 20-23 г, в 6 месяцев - 62-65 г, в 1 год 8494 г, в 15 лет - 149 г. У мальчиков масса мозжечка больше, чем у девочек. Эта особенность сохраняется и у взрослых. Наиболее интенсивно мозжечок растет в первые годы жизни, что выражается повышением координации движений. Нижний край мозжечка отстоит у новорожденного на 7-8 см от большого затылочного отверстия и только к 10 годам достигает его уровня. Борозды полушарий мозжечка не глубоки, слабо обрисованы. Червь, по сравнению с полушариями, выражен значительно лучше. Миндалины полушарий у новорожденного смещены кзади, лежат дальше друг от друга, чем у взрослых и занимают окончательное положение к 1,5-2 годам. С возрастом в мозжечке наблюдается уменьшение серого вещества и увеличение белого, как в толще его, так и в области извилин.

158

Наибольший пик увеличения белого вещества наблюдается в течение первого года жизни и в период, предшествующий половому созреванию. Дифференцировка клеток коры мозжечка у новорожденного еще не завершена, причем до 1 года наблюдается преобладание зубчатого ядра справа, а в последующие периоды жизни ребенка - слева. Три пары ножек, связывающие мозжечок с мозговым стволом, у новорожденного хорошо выражены, но окончательная дифференцировка нижних ножек заканчивается к 7 годам, средних - к 2-3 годам, верхних – к 7-9 годам. Ширина средней ножки у новорожденного – 5-7 мм, в 2 года – 10 мм, у взрослого

–13,9 мм.

Средний мозг

Средний мозг при рождении весит 2,5 г. Его форма и строение не отличаются от таковых у взрослого. Различают крышу среднего мозга

(четверохолмие), покрышку и основание ножек мозга.

Дифференцировка среднего мозга связана с развитием мозгового ствола в целом и его мозжечково-корковых связей. После рождения наибольшие изменения претерпевает базальный отдел, филогенетически более новый. Основание ножек мозга увеличивается с развитием корковоспинальных, корково-ядерных и корково-мозжечковых путей, причем увеличивается не только объем ножек мозга, но изменяются и взаимоотношения между основанием и покрышкой. Черная субстанция, разграничивающая эти отделы, до 3-4 лет бесцветна, т.к. клетки ее не содержат пигмента. Максимально клетки черной субстанции заполняются пигментом лишь к 16 годам, что связано с постепенно возрастающей функцией этого образования.

Ядра среднего мозга к моменту рождения сформированы и достаточно дифференцированы. Среднемозговое ядро тройничного нерва и ядро глазодвигательного нерва имеют миелинизированые волокна. Красное ядро хорошо выражено, оно начинает пигментироваться в 2-летнем возрасте, а в 4 года хорошо окрашено. К рождению пирамидальные волокна миелинизированы, в отличие от корково-мостовых трактов, не имеющих к этому периоду миелиновой оболочки. Они миелинизируются с 4-го месяца жизни. Медиальная петля, а также волокна, связывающие красное ядро и черное вещество, миелинизированы. Водопровод мозга (Сильвиев водопровод) до 1-го года жизни достаточно широк, а затем постепенно суживается.

Передний мозг

Передний мозг включает в себя полушария головного мозга и делит-

ся на промежуточный и конечный отделы.

159

Промежуточный мозг состоит из отделов, которые развиваются и дифференцируются различными темпами. Таламус растет наиболее интенсивно в течение первых лет жизни ребенка, а затем его рост быстро замедляется. У новорожденных таламус может иметь длину от 26 до 30 мм, ширину - от 13 до 16 мм, высоту – от 19 до 24 мм, верхний край его в большинстве случаев соответствует верхнему краю мозолистого тела (А.Н.Габузов). Длина зрительного бугра удваивается к 13 годам, ширина – к 2 годам утраивается, а высота за два года увеличивается на 40%. Что касается дифференцировки ядер таламуса, то к моменту рождения отмечается большее развитие медиального ядра, а после рождения быстро дифференцируется латеральное ядро и подушка.

Коленчатые тела к моменту рождения занимают обычное положение, хорошо выражены. Протяженность латерального коленчатого тела – около 6 мм, все слои хорошо выражены; длина медиального – 5-7 мм, ширина – 3-4 мм.

Различные отделы подталамической области дифференцируются неодинаково. Corpora mamillaria дивергируют кпереди, продольный размер их находится в пределах 4-6 мм, а поперечник – 3-4 мм. Ядра подталамической области по форме, строению и топографии сходны с соответствующими ядрами в другие возрастные периоды. Исключением является туберальное латеральное ядро, в котором не обнаруживается деления на отдельные сегменты (И.Н.Боголепова). Сосочковые тела и Люисово тело окончательно формируются к 3 годам. Различные ядра среднего бугра дифференцируются к 2-4, а некоторые лишь к 13-17 годам.

Конечный мозг претерпевает наиболее яркие возрастные изменения. Еще внутриутробно у 4-месячного плода поверхность головного мозга гладкая, через месяц на ней намечены почти все крупные борозды, которые к моменту рождения уже выражены отчетливо.

Базальные ядра у новорожденных хорошо выражены и дифференцируются быстрее, чем кора. Наиболее интенсивный рост их происходит в первые два года жизни. За этот период длина их увеличивается вдвое, ширина хвостатого ядра удваивается, а чечевицеобразного утраивается. Высота их вырастает медленнее, на 60% у хвостатого ядра и на 30% у чечевицеобразного. Форма базальных ядер меняется мало и после 5 лет величина их нарастает медленно. Но положение их меняется в связи с неодинаково энергичным ростом отдельных частей мозга. Так, вследствие интенсивного роста лобных долей мозга в течение первых двух лет ядра перемещаются более кзади, однако топография их по отношению к мозолистому телу не меняется.

Связь между базальными ядрами похожа на связь между ними у взрослого. Существуют различия по степени миелинизации. Скорлупа и хвостатое ядро к рождению почти не миелинизированы. Миелинизация

160