1. Бронхоэктаз - необратимое расширение бронхов, обусловленное деструктивными

изменениями бронхиальной стенки. Б

Классификация: по степени расширения бронха - цилиндрические, варикозные,

мешотчатые, по происхождению - первичные, вторичные. По количеству:

одиночные, множественные.

Этиология: бронхолегочная инфекция (чаще золотистый стафилококк,

клебсиелла, палочка Пфейффера, МБТ), нарушение клиренса (очищения)

бронхиального дерева (обструкция бронхов, нарушение мукоцилиарного

транспорта /мертвые реснички - синдром Картагенера/), врожденная

неполноценность стенки бронхов (недоразвитие хрящей бронха).

Клиника: наиболее частая локализация - заднебазальные сегменты нижних

долей и в средней доле правого легкого. В верхушечный отделах характерно

для МБТ. Основные проявления: кашель, с отделением большого количества

гнойной мокроты (усиливается в положении лежа и при перемене положения),

кровохарканье, повторные пневмонии (одной и той же локализации), в период

обострения мокрота 2-3 слойная, часто примесь крови. При частых

обострениях - астенизация больного, анемия. М.б. барабанные пальцы.

Характерный симптом - постоянные звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы.

При перкуссии - слабое притупление звука в зоне воспаления, коробочный

оттенок вследствие компенсаторной эмфиземы. Остальное легкое в норме.

Осложнения: хронический обструктивный бронхит, эмфизема, легочное сердце,

амилоидоз, легочное кровотечение.

Дополнительное исследование: ренген - легочная ткань не изменена, на ее

фоне образование 1-2 см в диаметре, м.б. с уровнем жидкости. КТ,

брохография (распространенность, величина и форма), бронхоскопия (причина

и наличие анатомических дефектов, локализацию кровотечения), функция

внешенего дыхания (признаки бронхиальной обструкции, уменьшение ЖЕЛ),

кровь - лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, гипохромная анемия.

Исследование мокроты (посев, окраска, АБ чувствительность).

Лечение: стандартная микрофлора (стрептококк, клебсиела, палочка

Пфейффера) - пенициллин (500 тыс. ЕД/6ч) или тетрациклин (0,05 г/50

тыс.ЕД/ -0,1 /100 тыс.ЕД/ 3-4 р/день). При золотистом стрептококке -

оксациллин (0,5 г /4-6 часов. За 2-3 часа до еды). Дренаж бронхов,

муколитики (АСС), позиционный дренаж, бронхоскопия с дренированием,

хирургическое лечение при локальных бронхоэктазах или для остановки

кровотечения. Обильное питье.

2. Хронический холецистит

По данным института скорой помощи частота обнаружения камей при хроническом холецистите составляет 99%, но только 15% попадают на операционный стол, остальные 85% лечат терапевты. Частота обнаружения камней при вскрытии 20-25%. Каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина больны хроническим холециститом (желчнокаменной болезнью). Чаще болеют женщины до 40 лет, блондинки, много рожавшие, страдающие полнотой и метеоризмом.

После 50 лет частота заболеваемости мужчин и женщин становится практически одинаковой. Чаще болеют люди, работа которых связана с психоэмоциональными нагрузками и малоподвижным образом жизни.

Этиология

Инфекция, часто это условно-патогенная флора - кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, брюшнотифозная палочка, простейшие (лямблии).

Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении состава желчи и особенно при ее застое, бактерии могут подниматься подниматься через желчный проток в желчный пузырь. Под влиянием инфекции происходит превращение холевой кислоты в литохолевую. В норме этот процесс протекает только в кишечнике. Если же бактерии проникают в желчный пузырь, то этот процесс начинает идти в нем. Литохолевая кислота обладает повреждающим действием и начинается воспаление стенки пузыря, на эти изменения может наслаиваться инфекция.

Дискинезия может быть в виде спастического сокращения желчного пузыря и в виде его атонии с застоем желчи. Вначале могут быть изменения чисто функционального характера. Далее возникает несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано с нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции желчного пузыря и желчных путей. В норме регуляция осуществляется следующим образом: сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров - вагус. Спазм сфинктеров, переполнение желчного пузыря - симпатический нерв. Гуморальная механизм - в 12-перстной кишке вырабатываются 2 гормона: холецистокинин и секретин, который действует подобно вагусу и тем самым обладают регулирующим действием на желчный пузырь и пути. Нарушение этого механизма бывает при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта,нарушении ритма питания и др.

Дисхолия - нарушение физико-химических свойств желчи. Концентрация желчи в пузыре в 10 раз больше, чем в печени. Нормальная желчь состоит из билирубина, холестерина (нерастворим в воде, поэтому, чтобы удержать его в растворенном состоянии в виде коллоида, необходимо присутствие холатов) фосфолипидов, желчных кислот, пигментов и т.д. В норме желчные кислоты и их соли (холаты) относятся к холестерину как 2:1, если количество холестерина увеличивается, например до 10:1, то он выпадает в осадок, тем самым, способствуя образованию камней. Дисхолии способствует высокое содержание холестерина (при сахаром диабете, ожирении, семейной гиперхолестеринемии, билирубина (при гемолитических анемиях и т.д.), жирных и желчных кислот. Вместе с тем большое значение имеет инфицирование желчи. На практике чаще всего комбинируются вышеуказанные факторы.

Повреждающее действие литохолиевой кислоты, когда она образуется в желчном пузыре вместо 12-перстной кишки под влиянием инфекции, связано с изменением рН, выпадением солей кальция и др.

КЛИНИКА:

1. Болевой синдром: характерна строгая локализация болей – в точке желчного пузыря и в правом подреберье, чаще после приема жирной, острой, жареной пищи, холодной газированной воды, пива.

Характер болей может быть различным. При некалькулезном холецистите боли тупые, терпимые. При калькулезном - резкие нестерпимые боли. Могут быть спровоцированы тряской ездой, ношением тяжести, иногда связаны с психоэмоциональным напряжением. Типична иррадиация в лопатку, правое плечо, область шеи справа. Иногда или появляются только в местах типичной иррадиации. Боли проходят от местного применения тепла, спазмолитиков. Могут быть боли в области спины. Если боли длятся более 4-х часов – значит, процесс распространился за пределы желчного пузыря.

2. Синдром диспепсии возникает в результате забрасывания желчи в желудок. Появляется ощущение горечи во рту, иногда тяжесть в эпигастрии. Редко присоединяется тошнота, рвота.

3. Кишечная диспепсия. Склонность к метеоризму, иногда непереносимость молочной диеты, частые поносы, реже запоры. При холецистопанкреатите жидкий зловонный стул. Часто бывает рефлюкс из 12-перстной кишки в желудок, что субъективно сопровождается ощущением горечи во рту. Вследствие рефлюкса желчи происходит постепенная атрофия слизистой желудка.

Нередко холецистит принимает различные маски:

1.Длительная субфебрильная температура, иногда длящаяся месяцами. При этом думают о различных очагах хронической инфекции (хронический тонзиллит, ревматизм, туберкулез), забывая о холецистите.

2.Холецистокардиальный синдром. Проявляется болями в области сердца, появление которых связано с висцеро-висцеральным рефлексом по вагусу. Боль локализуется в области верхушки сердца, больной показывает их локализацию одним пальцем. Боли длительные, ноющие, могут носить приступообразный характер (на ЭКГ могут быть отрицательные волны Р в правых грудных и в III стандартном отведении. Иногда могут быть нарушения по типу бигемении, тригемении. Для распознавания важно учитывать связь болей с едой. Сначала боли могут появиться в правом подреберье, а лишь затем в области сердца.

3. По типу артралгии. В этом случае больные лечатся от ревматизма, а при обстоятельном обследовании признаков воспаления не находят. При лечении холецистита боли исчезают.

4. Аллергический синдром. Отмечается непереносимость некоторых пищевых продуктов, особенно молока, некоторых лекарств.

5. Изменения со стороны крови - склонность к нейтропении до 3000 и ниже. При этом нет ни анемии, ни тромбоцитопении. Причина до конца не ясна, очевидно нейтропения имеет не костно-мозговое происхождение, а внутрисосудистое перераспределение лейкоцитов - переход из циркуляторного пула в маргинальный. Это связано с по-

вышением тонуса парасимпатической нервной системы. Вне обострения отчетливая нейтропения (4000) отмечается почти у 20% больных. Лейкопения отмечается также при язвенной болезни (нарушение вегетативной нервной системы по типу парасимпатикотонии). Несмотря на наличие нейтропении у больных нет чувствительности к бактериальной и вирусной инфекции. При обострении или при присоединении другой инфекции возникает нейтрофильный лейкоцитоз.

6. Неврастенический синдром.

Незнание масок холецистита ведет к гиподиагностике.Объективно:

В случае неосложненного холецистита общее состояние страдает мало. При холестазе возможна желтушность. Язык обложен белым или коричневым налетом. Болезненность при пальпации пузырных точек, но часто отсутствует при ожирении и высоком стоянии диафрагмы. Увеличение желчного пузыря в целом встречается редко, но бывает при наличии вентильного камня, при водянке пузыря. Чаще желчный пузырь сморщен, уменьшен в объеме, спаян с соседними органами, при этом могут возникать "пери-" процессы - вовлечение в воспалительный процесс соседних органов (брюшины, печени) и т.д.

Положительны симптомы:

- Кера. Болезненность при пальпации желчного пузыря в положении стоя на вдохе.

- Мерфи. Болезненность при пальпации желчного пузыря в положении сидя на вдохе.

- Мюсси. Болезненность между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

- Лепене. Болезненность при поколачивании по правому подреберью.

- френикус-синдром.

- Лидского. Понижение сопротивляемости тканей брюшной стенки при пальпации в правом подреберье.

Лабораторные данные.

1. Анализ крови при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ до 15-20 мм в час, появление С-реактивного белка, увеличение альфа-1- и гаммаглобулинов, увеличение сиаловых кислот.

2. Дуоденальное зондирование. Учитывают время время появления порций и количество желчи. При обнаружении хлопьев слизи ее микроскопируют. Наличие лейкоцитов, лямблий подтверждает диагноз. Наличие изменений в порции Б указывает на процесс в самом пузыре, а в порции С - на процесс в желчных ходах.

3. Рентгенологическое исследование. Если пузырь хорошо виден, то значит, он склерозирован. Производят также внутривенную холецист- и холангиографию. Камни могут быть рентгенонегативны, но на фоне контраста они хорошо рассматриваются. Иногда прибегают к томографии. При наличии дискинезии признаков воспаления нет, но пузырь будет сильно растянут и плохо или очень быстро опорожняется.

Используют также радиотелевидение, сканирование, тепловидение (позволяет диагностировать калькулезный и бескаменный холецистит).

ХОЛАНГИТ:

Это воспаление крупных внутрипеченочных протоков. Чаще всего присоединяется к холециститу. Этиология в основном та же, что и при холецистите. Часто сопровождается повышением температуры тела, иногда ознобом, лихорадкой. Температура хорошо переносится, что вообще характерно для колибациллярной инфекции. Характерно увеличение печени, край ее становится болезненным. Часто появляется желтуха, связанная с ухудшением оттока желчи вследствие закупорки желчных протоков слизью, присоединяется кожный зуд. При исследовании крови лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.

Дифференциальный диагноз

При наличии масок гепатита возможна гипердиагностика, при недоучете заболеваний, протекающих с болями в правом подреберье возможна гиподиагностика.

Язвенная болезнь. Особенно язва 12-перстной кишки с наличием перидуоденита, перигастрита, когда боли теряют характерную для язвенной болезни цикличность. Здесь нужно учитывать язвенный анамнез, отсутствие иррадиации болей, после приема антацидов боли уменьшаются или исчезают.

Гастрит. Всегда преобладают не болевые ощущения, а чувство переполнения, тяжести в эпигастрии.

Заболевания толстого кишечника (рак и др.).

Почечно-каменная болезнь. Важен анамнез, рентгенологическое исследование почек - 90% камни.

Панкреатит.

Аппендицит.

Ревматизм. При наличии артралгии, повышении температуры с болями в сердце, при холецистите изменений со стороны сердца не находят.

Тиреотоксикоз. При наличии неврастенического синдрома. При тиреотоксикозе больные худеют, а больные с холециститом полные.

Течение хронического холецистита

Рецидивирующее, скрытое латентное течение, приступы печеночной колики.

Осложнения:

Переход воспаления на окружающие ткани (перихолецистит, перидуоденит и т.д.). Переход воспаления на окружающие органы (гастрит, панкреатит). Холангит с переходом в билиарный цирроз печени. Может быть механическая желтуха. Если камень застрял в пузырном протоке, то возникает водянка, эмпиема, возможно прободение с последующим перитонитом, склерозирование стенки пузыря, а в последующем может возникать рак.Показания к операции

Механическая желтуха свыше 8-10 дней, частые приступы печеночной колики, нефункционирующий желчный пузырь - маленький, сморщенный, не контрастирует. Водянка пузыря и другие прогностически неблагоприятные осложнения.

Лечение:

1. Диета. Ограничение жирной пищи, ограничение калорийности пищи, исключение плохо переносимых продуктов. Регулярное 4-5 разовое питание.

2. Для борьбы с инфекцией антибиотики (желательно после получения данных посева и определения чувствительности возбудителя).

- ТЕТРАЦИКЛИН 0,1 по 2 таблетки 4-6 раз в день.

- ПЕНИЦИЛЛИН

- СТРЕПТОМИЦИН в течение 2 недель по 500 000 2 раза в день.

3. Для усиления моторики желчного пузыря - холецистокинетики:

- МАГНИЯ СУЛЬФАТ 25% по 1 столовой ложке 3 раза в день.

- сорбит, ксилит - если магнезия вызывает понос.

- холецистокинин.

4. На фоне холецистокинетиков дают холеретики:

- АЛЛОХОЛ 2 таблетки 3 раза,

- ХОЛЕНЗИМ 1 чайная ложка 2-3 раза,

- ХОЛОСАС 1 чайная ложка 3 раза,

- ЦИКВАЛОН 0,1 3 раза (обладает противовоспалительным действием),

- ОКСИФЕНАМИД (спазмолитическое действие),

- ОЛЕЦИН 0,15 3 раза в день,

- ХОЛАГОЛ по 5 капель на сахаре за полчаса до еды (обладает и спазмолитическим действием). При желчной колике дозу увеличивают до 20 капель.

5. При болях спазмолитики миотропного действия:

- НО-ШПА 0,04 3 раза в день.

- АТРОПИН 0,1% 1,0 подкожно,

- ПЛАТИФИЛЛИН 0,005 2 раза в день.

- БЕЛЛАДОННА;

- МЕТАЦИН 0,002 2 раза в день

- НИКОШПАН (но-шпа и витамин РР);

6. Электрофорез новокаина 2-10% и папаверина на область печени, уменьшает дискинетические явления.

7. Витамины и биостимуляторы (алоэ, метилурацил и др.);

8. Лечебные травы (бессмертник, мята, отвар кукурузных рылец, барбарис, пижма, шиповник и др.).

9. Минеральные воды с низким содержанием солей (Ессентуки 19, Нафтуся, Трускавец, Моршин, Боржоми).

10. Санаторно-курортное лечение вне фазы обострения.

11. Физиотерапия.

Профилактика

Санация очагов хронической инфекции, своевременное и рациональное лечение холецистита, режим питания, предупреждение глистных инвазий, острых кишечных заболеваний.

Билет 44.

1. ИБС - острое или хроническая дисфункция сердечной м-цы, обусловленная

нарушением равновесия между энергетической кислородной потребностью

миокарда и коронарным кровотоком.

Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий обуславливает нарушение

равновесия между притоком артериальной крови и метаболическими

потребностями сердечной м-цы + образование и отрыв тромбов в области

атеросклеротической бляшки. Динамический стеноз приводит к тому-же, но без

органического поражения стенки.

Классификация: Клиническая (ВООЗ): внезапная коронарная смерть,

стенокардия (напряжения, впервые возникшая, стабильная стенокардия

напряжения, прогрессирующая, спонтанная, вариантная Принц-Металла,

безболевая), ИМ (крупно- и мелкоочаговый), постинфарктный кардиосклероз,

нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность.

МКБ10 - стенокардия, ОИМ, повторный инфаркт, осложнения ОИМ, другие острые

ишемические б-ни сердца, хроническая ИБС.

Стенокардия: переходящие приступы загрудинной боли, вызываемые физической

или эмоциональной нагрузкой, либо другими факторами, ведущими к повышению

потребности миокарда.

Клиника: впервые возникшая - появление симптомов в течении последних 2

мес.,

Стабильная стенокардия напряжения - 1 класс - хорошо переносит нагрузки,

без затруднений ходит на любые расстояния, поднимается по лестнице,

ангиозные приступы при чрезмерной физической наргузке. 2 - небольшое

ограничение активности - приступ при ходьбе по ровной местности в

нормальном темпе на расстоянии более 500м, подъем по лестнице более 1

этажа. 3- вынужденное органичение, 100 - 500 м, при подъеме на 1 этаж. 4 -

при небольших физ.нагрузках, ходьба до 100 м, при умывании, бритье,

переноске 2-3 кг груза, не могут ходить по лестнице.

Прогрессирующая - учащение и утяжеление приступов, возникновение в ответ

на хорошо переносимую нагрузку или в покое, ументшение эффекта от приема

нитроглицерина.

Спонтанная (Принц-Металла) - спонтанные приступы типичной стенокардии,

чаще утром при пробуждении, ЭКГ - дугообразное смещение сегмента ST.

Безболевая форма - единственное проявление - боль в местах иррадиации,

приступы мышечной слабости в левой руке, онемение 4-5 пальцев, одышка без

других проявлений СН.

Диагностика - пробы с дозированной физической нагрузкой, фармакологические

(дипиридамоловая, изопротереноловая, эргометриновая), холтеровское

мониторирование, чрезпищеводная стимуляция предсердий, коронарография, ЭХО

КГ (размер полости ЛЖ, диаметр аорты, толщина межжелудочковой перегородки,

аномалии движения створок митрального и аотрального клапанов, обнаружение

перикардиального выпота), радионуклидные методы (талий, технецием),

психоэмоциональная, холодовая проба, проба с гипервентиляцией легких.

Лечение приступа:

1. Обеспечить полный физический и психичесский покой, снять стесняющую

одежду, по возможности дать оксигенотерапию или обеспечить приток свежего

воздуха.

2. Антиангинальные (нитроглицерин 0,0005 п/я, валидол 2-5 кап. на сахаре)

3. При длительном болевом синдроме: анальгин 2-4 мл 50% с 1 мл 1%

димедрола, таламонал (фентанил + дроперидол) в/в медленно.

4. Грелки к ногам и кистям, на левую лопатку, горячие ванночки для рук и

ног, 2-4 горчичника на участок концентрации боли.

5. Если боль продолжается ведем как ИМ (обязательное мониторирование ЭКГ)

Лечение: нитраты (нитросорбид 10-20 мг*4-6 р/день, сустак, нитронг мите,

нитронг форте), бетта-адреноблокаторы (пропранолол - 20-240 мг/сут;

анаприлин 60-360 мг/сут на 9 приемов), антагонисты Са (верапамил - 80-160

мг/сут., дилтиазем - 30-90 мг/сут.), рибоксин.

Хронический панкреатит (ХП) – прогрессирующее заболевание поджелудочной железы (ПЖ), характеризующееся появлением во время обострения признаков острого некротизирующего воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо - и эндокринной функции железы. ХП в клинике подразделяется на обструктивный, кальцифицирующий, паренхиматозный.

Обязательные первичные исследования: ОАК, ОАМ, общий билирубин и фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, амилаза и липаза в крови, копрограмма, исследование экзокринной функции поджелудочной железы с помощью моноклональных антител к панкреатической эластазе-1 человека, сахар крови натощак и, по показаниям, сахарная кривая, кальций крови, общий белок и белковые фракции, УЗИ органов брюшной полости (комплексное), ЭРХПГ (по показаниям), коагулограмма, консультации специалистов: хирурга, эндокринолога, другие – по показаниям.

Симптомы, синдромы, физикальный статус.

Жалобы: боли в эпигастральной области и левом подреберье, у части больных – жажда, частое и обильное мочеиспускание, вздутие живота, нарушение стула. Боль часто иррадиирует в спину, довольно часто усиливается после еды и уменьшается после приема антикислотных препаратов (антацидов, блокаторов Н2 – рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы).

Физикальный статус. При осмотре больного ХП наряду с похуданием на коже груди, живота и спины могут быть выявлены ярко – красные пятна правильной округлой формы, неисчезающие при надавливании (симптом «красных капелек»), сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит, обусловленные гиповитаминозами. Иногда имеется желтушность кожи и видимых слизистых оболочек, которая может быть обусловлена нарушением тока желчи по протокам. При пальпации живота обычно обнаруживаются раздутые кишечные петли и болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Нередко выявляется болезненность в точке Дежардена, в зоне Шофара, левом рёберно–позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона), в ряде случаев удается пропальпировать увеличенную и уплотненную болезненную ПЖ..

Диагностика.

Обзорный рентгеновский снимок живота у 30% больных ХП, особенно алкогольной этиологии, выявляет наличие в ПЖ кальцификатов.

УЗИ выявляет наличие кальцификатов, кист, псевдокист, позволяет оценить диаметр главного панкреатического протока, выявить неровность контуров ПЖ, что является характерным для ХП.

ЭРХПГ – «золотой стандарт» для выявления деформаций протоковой системы ПЖ.

КТ позволяет выявить очаги обызвествления, некроза, наличие кист и псевдокист в ПЖ..

Исследование экзокринной функции ПЖ с помощью моноклональных антител к панкреатической эластазе – 1 человека позволяет подтвердить или исключить наличие внешнесекреторной недостаточности.

Лабораторные тесты в ряде случаев позволяют оценить экзо - и эндокринную функцию ПЖ, но отклонение их показателей от нормы не исключает наличие ХП.

Характеристика лечебных мероприятий.

Исключить алкогольные напитки. Строго придерживаться советов врача по режиму питания, стилю жизни и лекарственному лечению.

Характеристика лечебных мероприятий при обострении:

5. Первые 3 дня при выраженном обострении – голод и по показаниям парентеральное питание.

6. При дуоденостазе – непрерывная аспирация кислого желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, в/в через каждые 8 часов зантак 50 мг или фамотидин (квамател) 20 мг; внутрь – буферные антациды в виде геля (маалокс, фосфалюгель, гелюсил, гастерин-гель и др.) через каждые 2-3 часа.

7. Внутривенно – полиглюкин 400 мл в сутки, гемодез 200 мл в сутки, 10% раствор альбумина 100 мл в сутки, 5-10% раствор глюкозы 500 мл в сутки.

8. При некупирующемся болевом синдроме – синтетический аналог соматостатина – октреотид 100-300 мкг 3-4 раза в день подкожно в течение 5 дней и/или парентерально 2 мл 50% раствора анальгина с 2 мл 2% раствора папаверина, или 5 мл баралгина, или в/в капельно лидокаин (400 мг препарата в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия).

После купирования выраженного болевого синдрома обычно с 4-го дня от начала лечения:

4. Дробное питание с исключением животного жира.

5. Полиферментный препарат креон (1-2 капсулы) или панцитрат (1-2 капсулы) с каждым приёмом пищи в течение длительного времени.

6. Постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов. Продолжить приём внутрь ранитидина (зантака, гистака) 150 мг или фамотидина 20 мг 2 раза в день. Для нормализации фцнкции сфинктера Одди показано назначение селективных спазмолитиков одестона или дицетела в общепринятых дозах в течение 2-4 недель. При наличии гастро- и/или дуоденостаза используются домперидон 10 мг 4 раза в день за 15 минут до еды.

Продолжительность стационарного лечения 28-30 дней (при отсутствии осложнений).

Цель лечения: обеспечить наступление полной клинической ремиссии с дефектом (наличие псевдокист, не полностью устранённой панкреатической стеатореи с некомпенсированным дуоденостазом).

Больные с ХП подлежат Д-наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях) дважды в год. Больных необходимо обучить принципу терапии «по требованию» по использованию ферментов, спазмолитиков, антисекреторных препаратов.

Билет 45

1. Острый гломерулонефрит - двусторонее имуноопосредованное поражение почек с

преемущественным поражением клубочкового аппарата.

Этиология: доказанным является, что классический гломерулонефрит

развивается после стрептококковой инфекции (гемолитический стрептококк

гр.А). Кроме того предположительно играют роль стафилококки, пневмококки,

микоплазмы, аденовирусы, вирус гепатита В, риновирусы.

Патогенез: в норме эндотелий капиляров и базальная мембрана клубочков

имеют сильный негативный заряд. Имунные комплексы, заряженные положительно

и нейтрально, особенно мелкие, фиксируются на данных структурах -

формируются цитокины - хемотаксис лейкоцитов, эозинофилов, моноцитов -

выделение внутриклеточных протеолитичесских ф-тов, которые растворяют

фиксированные иммунные комплексы, параллельно растворяя составные части

капиляра клубочка, увеличивая проницаемость базальной мембраны. Также

возникает реакция мезангиальных клеток, которые тоже фагоцитируют имунные

комплексы.

Классификация: Клинические формы: острая (до 1года), подострая

(злокачественная - формирование полулуний вследствие пролиферации

мезангиальных клеток, сдавливающих клубочек), быстропрогрессирующая

(характеризуются нефротическим синдромом, гипертензией, рано появляющейся

ХПН), хроническая.

Клиника: Общая: отечный синдром, гипертонический синдром, мочевой синдром

(протеинурия до 3,5 г/сут.; гематурия до 100 в п/зр., лейкоцитурия,

цилиндрурия).

ОГ протекает в 2-х вариантах - мочевой с-м и с нефротическим синдромом

(протеинурия более 3,5 г/сут, гипоальбумиемия, гиперлипидемия,

генерализованные отеки). Основные диагностические критерии ОГ:

возникновение ч/з 2-3 нед. после перенесенной стрептококковой инфекции,

быстрое появление распространенных отеков, повышение АД выше 140/90,

раннее появление протеинурии и гематурии, повышенное СОЭ,

гипоальбуминемия, диспротеинемия, появление С-реактивного белка, повышение

титров антистрептококковых АТ, морфологические признаки

мезангиопролиферативного гломерулонефрита.

ХГ - выделяют стадии: догипертензивная, гипертензивная, ХПН. Варианты:

нефротический, мочевой. Мочевой синдром в донипертензионной стадии: жалоб

нет, моча (протеинурия до 3г, цилиндрурия, эритроцитурия). Нефротический

вариант в догипертензионной стадии: жалобы на слабость, отеки (н.к.,

спины, внутренних органов); моча (протеинурия до 60 г/сут, цилиндрурия,

эритроцитурия, лейкоцитурия), кровь (повышение СОЭ, уменьшение

гемоглобина, гиподиспротеинемия, гиперхолестеринемия). Гипертензионная

стадия: жалобы: головная боль, понижение зрения, бессонница. Формирование

НК по левожелудочковому типу, нарушения мозгового кровообращения,

кровоизлияний в сетчатку, никтурии, изостенурии, + особенности мочевого и

нефротического вариантов (см.выше).

Осложнения ОГ: острая сосудистая недостаточность, отек легких, ОПН,

гипертонический криз, тромбоз крупных сосудов.

Окончательная диагностика: по биопсии почки.

Лечение: для всех форм: диета с ограничением белка до 30-40 гр,

ограничение жидкости, соли.

ОГ с мочевым синдромом: симптоматическая терапия (гипотензивные и т.д.).

Патогенетическая терапия не применяется.

ОГ с мочевым синдромом и гематурическим компонентом:

мембраностабилизирующая терапия (унитиол 5 мл 5% в/м 1р/день, 1 мес.;

димефосфон 100 мг/кг*сут в течении месяца; делагил 0,25 г 2р/день - 1 мес,

после чего 5-12 мес по 1р/день; альфа-токоферол 50 мг 1р/сут 5-12 мес.).

ОГ с нефротическим синдромом: ГК (преднизолон 1 мг/кг 4-6 нед., далее

снижают дозировку до 0,5 мг/кг); антиагреганты (трентал 5 мл 2% - в 500 мл

физ.р-ра капельно; курантил 0,01 г - 2мл); антикоагулянты (гепарин,

финилин); плазмофорез, лимфосорбция. Пульс-терапия (3-5 ударных доз

преднизолона - 20-30 мг/кг через день + циклофосфамид 150-200 мг/сут. +

гепарин 20-30 тыс.ЕД + курантил 200-400 мг/сут).

Быстро прогрессирующий ГН: ГК (преднизолон 90-15 мг/сут), циклофосфамид (2

мг/кг), гемодиализ, пульс-терапия (3-5 ударных доз преднизолона - 20-30

мг/кг через день + циклофосфамид 150-200 мг/сут. + гепарин 20-30 тыс.ЕД +

курантил 200-400 мг/сут).

ХГН нефротический вариант, догипертензивная стадия: лечится в зависимости

от морфологического типа ГН:

Мезангиопролиферативный: преднизолони (1 мг/кг через день до 12 нед.,

потом снижают до 0,5 мг/кг в течении 9-11 мес.); + циклофосфамид (дают

после снижения дозировки преднизолона - 1,5 мг/кг)

Мембранозный ГН: (преднизолон 2 мг/кг 8 нед., снижение на 5 мг/мес на фоне

снижения - хлорбутин - 0,15 мг/кг)

Мезангиокапилярный ГН: плазмоферез 6-8 сеансов, далее преднизолон (1 мг/кг

ч/з день), курантил (25 мг/кг), аспирин 0,5 г. Через 6-8 нед. снижение

преднизолона до 0,5 мг/кг + курантил + аспирин в течении года.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз: преднизолон (2 мг/кг 6-8 нед.,

далее 2 мг/кг ч/з день 4 нед.) + циклофосфамид 2 мг/кг при отсутствии

эффекта.

ХГН нефротический вариант гипертензивная стадия: симптоматическое лечение

(фуросемид, в/в 10% альбумин, рео, эуфиллин). Лечение ГН не производят.

ХГН мочевой вариант: лечится как острый ГН с мочевым синдром с

гематурическим компонентом (мембраностабилизирующие

2. -полипозно-язвенное поражение клапенного аппарата сердца или пристеночного

эндокарда вызнанное пат. м\о.

Класс.: по этиолог. 1. Гр+ :стрепт.(зеленящ., гемол.), стаф. (золотист.),

энтерококк.. 2. Гр-: протей, синегнойная палоч. 3. Бак каолиции, L-формы.

4.Грибы кандиды, гистоплазмы. 5. Рекетции. По клин-морф формы: первич.,

вторичн. По стадии: инф.-токсическая, имунно воспалит., дистроф. По

степени акт.: высок., умер, минимальная.

Этиология. источники инф.: ОРЗ, венозн. катетер, кожн. инф., инстр.

обслед., опер.. Предрасполог. факторы: предшедств. изменен. клапанов

серд., опер. на сердце и сосудах. Способствующие ф-ры.: измен. реакт.

организма., наруш местного имунитета.

Патогенез: бактериемия - оседание м\о на клапанах - вторичный очаг инф. –

воспаление.

Фазы патоген. – см. класс. по стадии.

Клиника: синдром воспалит измен и септицемии(лихор, озноб, геморагии,

кровь: лейкоцитоз, соэ, СРБ, фибриноген, ?2-глобул., гемокультура+),

интоксик, тромбоэмбол осложнения(очаг нефрит, ИМ, мозг, глаз), синдром

клапанных поражений (формир порока), имун неруш (ЦИК).

эхо, кожа- кофе с молоком, спленомегалия, тробоцитопения.

НБТ-тест(диагн.системн. бак инф.),

Лечение: этиолог.: а\б, НСПВ., проф. ДВС-синдр: гепарин с плазмой(10т ЕД

+0,5 л плазмы), трасилол (до 500т ЕД), антиагреганты.

Билет 46.

1. ИМ - один или неколько очагов ишемического некроза в сердечной м-це,

всвязи с абсолютной недостаточностью коронарного кровотока.

Варианты течения ИМ: агиозный (проявляющий ангиозный статус), осмотический

(по типу сердечной астмы или отека легких, без выраженного болевого

синдрома), абдоминальный (боли или иррадиация в верхней части живота,

диспепсия), аритмический (нарушение ритма без ангиозного приступа),

церебро-васкулярный (обморок или инсульт, возможно помрачение сознания,

головокружение), с атипичным болевым синдромом (боли в правой 1/2

гр.клетки, спине, руках), безболевая (определяется по ЭКГ).

Крупноочаговый - с появлением глубокого и широкого зубца Q, мелкоочаговый

- без изменения зубца.

Периоды: острейший - 2ч, острый - до 10 дней, подострый - 4-8 нед.,

кардиосклероз - до 6 мес.

Изменения ЭКГ: сверхострая фаза - увеличение высоты зубца Т или уширение

комплекса QRS, подъем ST. Острая - ч/з 2 часа и в течении до 2 суток -

патологический зубец Q, снижение ST и формирование отрицательного Т. через

4-7 дней до 2-х недель - возврат ST на изолинию (сохранение подъема более

2-х недель - признак образования аневризмы).

Локализация инфаркта: переднебоковая (I, aVL, V5-V6),

переднеперегородочный (V1-3, I , aVL), передневерхушечный (V3-4),

распространенный передний (I, aVL, V1-6), заднебоковой (I,

I,III,aVL,aVF,V5-6), заднедиафрагмальный

(I,II,III,aVL,aVF,V1-4),заднебазальный (увеличение R в V1-3, реципрокные

изменения в виде депрессии сегмента ST в V1-2, деформация QRS и зубца Т в

V7-9), распространенный задний (II,III,aVF,V5-9), инфаркт боковой стенки

(I,II,aVL,V5-6).

Диагностика: ЭКГ, АЛТ,АСТ,ЛДГ,ЛДГ1, креатинфосфокиназа, МВ-изофермент (он

же - МВ-КФК), альдолаза, С-РБ, фибриноген, ЭХО КГ, экстренная

коронарография.

Осложнения: внезапная смерть, нарушение ритма и проводимости, острая

сердечная недостаточность, разрыв сердца, митральная регургитация,

аневризма, постинфарктная стенокардия, рецидив ИМ (менее чем ч/з 1-2

мес.), тромбозы и эмболии, желудочно-кишечное кровотечение, парез ЖКТ,

психические нарушения, синдром Дреслера (перикардит, плеврит и пневмония),

хроническая сердечная недостаточность.

18. ТЕРАПИЯ СТЕНОКАРДИИ И ОИМ

Лечение приступа стенокардии:

1. Обеспечить полный физический и психичесский покой, снять стесняющую

одежду, по возможности дать оксигенотерапию или обеспечить приток свежего

воздуха.

2. Антиангинальные (нитроглицерин 0,0005 п/я, валидол 2-5 кап. на сахаре)

3. При длительном болевом синдроме: анальгин 2-4 мл 50% с 1 мл 1%

димедрола, таламонал (фентанил + дроперидол) в/в медленно.

4. Грелки к ногам и кистям, на левую лопатку, горячие ванночки для рук и

ног, 2-4 горчичника на участок концентрации боли.

5. Если боль продолжается ведем как ИМ (обязательное мониторирование ЭКГ)

Лечение стенокардии: нитраты (нитросорбид 10-20 мг*4-6 р/день, сустак,

нитронг мите, нитронг форте), бетта-адреноблокаторы (пропранолол - 20-240

мг/сут; анаприлин 60-360 мг/сут на 9 приемов), антагонисты Са (верапамил -

80-160 мг/сут., дилтиазем - 30-90 мг/сут.), рибоксин.

Показания к хирургическому лечению: недостаточная эффективность

немедикаментозной терапии, нестабильная стенокардия, стеноз ствола левой

коронарной артерии, 3-х сосудистое поражение. Операция - аортокоронарное

шунтирование, транслюминальная коронарная ангиопластика.

Лечение ОИМ:

1. Купирование болевого приступа путем введения наркотических препаратов

(фентанил 2 мл + дроперидол 1-4 мл - если не снижено АД); нитроглицерин (1

табл. п/я или в/в капельно под конктролем АД), бетта-адреноблокаторы

(пропранолол, атенолол в/в медленно 5-10 мг - при тахикардии и повышенной

АД);

2. Оксигенотерапия

3. Постельный режим

4. Седативная терапия (бромиды, реланиум - 5-10 мг)

Принципы лечения в блоке интенсивной терапии:

1. Тромболитическая терапия (стрептокиназа - 1,5 млн., урокиназа - 2

млн.,) - в течении 4-6 часов после начала

2. Аспирин - 160 - 325 мг (половина таблетки 0,25г - 3/4 от таблетки 0,5

г)

3. Гепаринотерапия - 5-10 тыс. ЕД со скоростью 1 тыс. ЕД/час в течении 2

суток.

4. При неудавшемся лечении возможна экстренная транслюминальная коронарная

ангиопластика.

После тромболизиса (при переводе из палаты интенсивной терапии):

бетта-адреноблокаторы, нитраты, ингибиторы АПФ.

Билет 47.

1. Дыхательная недостаточность: состояние организма, при котором утрачивается

возможность легких обеспечивать нормальный газовый состав крови при

дыхании атмосферным воздухом.

Этиология и патогенез: первичная ОДН: нарушение проходимости дыхательных

путей, нарушение центральной регуляции (интоксикация, опухоль, абсцесс,

травма мозга), нарушение активности дыхательных м-ц (миастения, отравление

ФОС), нарушение растяжимости легких (рестриктивные нарушения - болезнь

гиалиновых мембран, эмфизема, шоковое легкое, дистресс-синдром),

вентиляционно-перфузионные (неравномерность вентиляции). Вторичная ОДН:

нипоциркуляция, гиповолемия, нарушение микроциркуляции, блокада

гемоглобина, ТЭЛА.

Этиология обструктивной ДН: хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная

астма, бронхоэктатическая болезнь.

Этиология рестриктивной: пневмосклероз, гидро/пневмоторакс, плевральные

спайки, кифосколиоз, ограничение подвижности ребер, пневмокониоз,

фиброзирующий альвеолит, поражение легких при диффузном заболевании

соеденительной ткани.

Классификация: вентиляционная: центрогенная, нервно-мышечная,

торакоабдоминальная. Паренхиматозная: обструктивная (сдавление),

констриктивна (спазм бронхов), обструктивно-констриктивная, рестриктивная

(ограничивающая), дифузная, распределительная и шунтовая.

Клиника: 1стадия - компенсации - тахи, легкий цианоз, тахипноэ, умеренное

повышение АД. 2 стадия - субкомпенсации - возбуждение или торможение, кожа

бледно-цианотическая, тахи-, 3 стадия - декомпенсации - судороги,

поверхностное дыхание, патологические типы, расширение зрачков.

Диагностка: 1 ст. - Рсо2 - 45-55 мм рт.ст, Ро2 - 60-65; 2ст - Рсо2 -

55-75, Ро2 - 55; 3 ст. - Рсо2>70, Po2<50.

Функции внешнего дыхания при ДН: неадекватное изменение вентиляции

(учащение, углебление дыхания), при малых физических нагрузках - учащение

МОД, ограничение дыхательных резервов (уменьшается МВЛ, снижается

коэф.использования кислорода).

При обструктивном типе ДН - выраженное снижение МВЛ и ФЖЕЛ (форсированная

жизненная емкость легких), при незначительном снижении ЖЕЛ. При

рестриктивном - уменьшается ЖЕЛ, МВЛ.

Лечение: 1) заместительная терапия (восстановление проходимости

дыхательных путей, улучшение дренажной функции легких

/перкусионно-вибрационный массаж грудной клетки, дренажное положение/,

разжижение мокроты /отхаркивающие, аэрозоли с протеолитическими ферментами

- АСС/, в/в инфузии, оптимальный микроклимат, стимуляция кашля, аспирация

мокроты из ротовой полости электроотсосами, санация трахеобронхиального

дерева при неэфективности консервативной терапии, лаваж

трахеобронхиального дерева, микротрахеостомия, бронхоскопия) 2) борьба с

гиноксией (ИВЛ, СД с ПДКВ) 3) поддерживающая терапия (коррекция КОС,

водно-эл.баланса, массивная АБ терапия, применение бронхолитиков,

дезинтоксикация, гепаринизация)