5.1. Кадровые ресурсы медицинских учреждений

Трудовой потенциал работника медицинской организации не является величиной постоянной, он непрерывно изменяется. Трудоспособность человека и аккумулируемые (накапливаемые) в процессе трудовой деятельности созидательные способности его повышаются по мере развития и совершенствования знаний и навыков, укрепления здоровья, улучшения условий труда и жизнедеятельности. Но они могут и снижаться, если, в частности, ухудшается состояние здоровья работника, ужесточается режим труда и т.п. Говоря об управлении персоналом ЛПУ в условиях инновационного развития, необходимо помнить, что потенциал характеризуется не степенью подготовленности врача или иного сотрудника ЛПУ в настоящий момент к занятию той или иной должности, а его возможностями в долгосрочной перспективе ‒ с учетом возраста, образования, практического опыта, деловых качеств, уровня мотивации.

Становление рынка уже сегодня поставило ряд новых задач, решение которых невозможно на базе старых представлений, подходов и методов. Особую остроту в этом плане приобрели сегодня вопросы перестройки кадровой работы. В здравоохранении, проблемы интенсификации производства, повышения его эффективности, лучшего использования дорогостоящих и дефицитных кадровых ресурсов вышли на первый план, начали приобретать ключевое значение для выживания и приспособления стоматологических ЛПУ к новой для них экономической ситуации.

Повышение эффективности производства медицинских услуг в настоящее время более, чем когда либо ранее, оказались в зависимости от степени участия в этих процессах всех работников производства: от медицинской сестры до главного врача ЛПУ. Современные технология и производства требуют не только высокой квалификации и исполнительской дисциплины работников, но и их творческого участия в производстве, поиске резервов его рационализации.

В последние годы многие стоматологические учреждения используют в своей повседневной практике системы конкурсного замещения руководящих должностей и выборность руководителей, увеличивают затраты на обучение персонала, профотбор и профориентацию, активно сотрудничают с консультационными центрами по вопросам персонала и т.д. Принимаются меры по улучшению системы управления кадрами в целом по стране, однако требования инновационного развития учреждений сферы здравоохранения в рамках повышения качества производства медицинских услуг сопровождаются формированием новых целей и задач. В сложившихся условиях традиционных мер по улучшению работы с кадрами недостаточно.

Тенденции кадровой ситуации в здравоохранении России. В рыночных условиях, когда в основе любой деятельности лежит получение максимальной прибыли при минимальных затратах очень легко скатиться к формированию искаженной морали в профессиональной врачебной среде. В этой связи следует отметить, что искажения морали являются наиболее опасными для любой организационной системы, а не только для системы здравоохранения. Количественные измерения в этой области сильно затруднены отсутствием общепризнанных величин, поэтому при характеристике морали медицинских работников следует использовать главным образом качественные показатели.

В условиях реализации принципов рынка в отечественном здравоохранении наиболее деструктивное действие на кадры врачей оказывают некоторые процессы, которые характерны для частнопредпринимательской деятельности, но ростки этих процессов наблюдаются и в государственной (муниципальной) системе ЛПУ.

Прежде всего, - это деморализация. Она проявляется в потере морали как обществом в целом, так и отдельными группами работников, в том числе и врачей. Некоторые специалисты ведут себя аморально, вне самоконтроля, который запрещает пьянство, саморазрушение, грубость и агрессию. Такие специалисты, как правило, работают за пределами принятых стандартов оказания медицинской помощи населению и уровень качества производимых ими услуг низкий. В глазах пациента деморализованный врач не обладает ни уважением, ни авторитетом.

Другим деструктивным процессом, который угрожает врачебной среде является деинтеллектуализация, т.е. нежелание заниматься интеллектуальным трудом. Этот процесс превращает медицинского работника с высшим образованием (врача) в ремесленника, потому что такой специалист прекращает творчески думать и самостоятельно анализировать свои действия. Он неспособен к самообразованию. Если среди высших медицинских кадров ЛПУ начинает преобладать именно такой тип врача, то закономерным результатом является утрата интеллектуального потенциала системы здравоохранения.

Не менее важное значение в современных условиях имеет этический нигилизм. Отрицание норм поведения в обществе, фетишизация превосходства собственной воли над волей пациента, формирование патернализма ведут к антигуманности. Возникает угроза формирования профессиональных преступлений во врачебной среде в виде бизнеса по торговле донорскими органами, трупами, манипуляции сознанием за деньги, взяточничество и т.п. Равнодушное отношение к страданиям больного, к его страхам, нежелание относиться к пациентам внимательно и сочувственно приводят к тому, что теряется обратная связь между состоянием пациента и действиями врача по корректировке и назначению лечения. Непосредственным следствием этого является увеличение уровня заболеваемости, смертности и инвалидности.

В конечном итоге эти вопросы следует рассматривать в виде параметров производственной культуры в ЛПУ отрасли в виде типа отношений между администраторами, врачами и средним медицинским персоналом. До настоящего времени в большинстве отечественных ЛПУ преобладает авторитарный стиль управления и культура жесткого иерархического подчинения. Строгая вертикаль «главный врач ‒ лечащий врач ‒ средний медработник» сама по себе не является идеальной, поскольку она порождает напряжение в бригадах по производству медицинских услуг и вызывает конфликтные ситуации в ЛПУ. Авторитарность отношений в ЛПУ порождает дефицит управляемости, преобладание наказаний над поощрениями, деинтеллектуализацию и демотивацию медицинского персонала, что отрицательно сказывается на уровне качества. И, все-таки главной проблемой для отечественной системы здравоохранения является нехватка квалифицированных медицинских кадров, и, прежде всего, врачей, в том числе и врачей-стоматологов.

Дефицит врачей – ведущая причина снижения доступности и качества медицинской помощи. В реальной ситуации врачебные кадры, как правило, сконцентрированы в стационарных ЛПУ. Показывая относительно неплохую динамику обеспечения врачебными должностями ЛПУ Дальнего Востока России (рис. 5.1.), сегодня не принято говорить о том, что речь идет не о числе физических лиц врачей, а о числе должностей врачей в штатных расписаниях ЛПУ.

Рис. 5.1. Динамика кадров врачей с 1970 по 2015 гг. в ДФО (число должностей врачей на 10000 населения)

Поэтому, в большинстве отечественных ЛПУ практикуется система т.н. «совместительства», когда врач, медицинская сестра или иной специалист в ЛПУ постоянно работу по основной должности совмещают с работой на 0,5 до 1,3 должностей в виде дежурств в стационарах, приемов в поликлиниках и пр. В такой ситуации «рабочий день» отдельных врачей длится от 12 до 34 часов подряд. Об уровне качества производимых в таких условиях медицинских услуг говорить не приходится…

В сельской местности, где врачей, как правило, не хватает, наблюдается нарастающий процесс перехода медицинской помощи на доврачебные технологии с помощью замещения вакантных должностей врачей должностями фельдшеров и медицинских сестер. В стоматологии ‒ это процесс замещения врачей-стоматологов на зубных врачей (гигиенистов стоматологических).

В последние годы было предпринято немало попыток достичь оптимального соотношения в обеспеченности медицинскими кадрами ЛПУ городской и ЛПУ сельской местности, между врачами-специалистами и врачами общей практики, между больницами, поликлиниками и другими ЛПУ. В странах с централизованным планированием экономики вопросы распределения медицинского персонала в наиболее нуждающиеся регионы решались в административном порядке. В бывшем СССР, например, врачи-выпускники должны были три года проработать «по распределению», при этом врач не мог вернуться в город до тех пор, пока ему на смену не прибудет другой молодой специалист.

В условиях рыночной экономики и изменения правовых механизмов в современной России применять систему принудительного распределения выпускников высших и средних образовательных медицинских учреждений в настоящее время нереально, хоти даже среди парламентариев периодически проявляются «рецидивы» в качестве предложений по силовому распределению выпускников. Таким образом, оптимальное распределение выпускников вузов в системе здравоохранения - достаточно сложная задача даже в том случае, если в масштабах всей страны готовится достаточное количество врачей.

Оценивая «показатель достаточности» врачей первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в мировой практике руководствуются следующим критерием: на 10 тыс. населения должно приходиться, как минимум, 30 врачей (или 1 врач первичной медицинской помощи на 3300 человек).¹ Врачи-специалисты в экономически развитых странах, как правило, имеют более высокий социальный статус и доходы по сравнению с врачами общей практики.

В странах с централизованным планированием экономики вопросы распределения медицинского персонала в наиболее нуждающиеся регионы решались в административном порядке. На Кубе, как и в свое время в СССР, например, врачи-выпускники должны два года проработать в сельской местности, при этом врач не может вернуться в город до тех пор, пока ему на смену не прибудет другой молодой специалист. Имеются и другие менее радикальные примеры. В частности, интеллигенция насильно выселялась в сельскую местность во время культурной революции в Китае в 1966-1976 гг., а в некоторых странах Латинской Америки выпускники высших медицинских учебных заведений до получения дипломов должны были проработать определенное время в социальной сфере в наиболее нуждающихся регионах, как правило, в течение одного года.

В странах с рыночной экономикой чаще всего действуют модели, основанные на принципе материальной заинтересованности. В США студенты медицинских факультетов, как правило, платят за обучение и к завершению университетского курса имеют значительные долги. Так, в 1989 г в таком положении оказались 80 % медиков-выпускников. В рамках правительственной программы «Национальный корпус здравоохранения» нуждающимся студентам-медикам оказывается материальная помощь для оплаты учебы при условии, что они дадут обязательство после окончания университета отработать заранее оговоренное количество лет в регионах, выбранных по усмотрению государственных органов, как правило, в сельской местности или в не престижных городских районах.

Имеются сведения об иных механизмах привлечения выпускников вузов к работе в муниципальных ЛПУ. Так в провинции Сан-Паулу в Бразилии, отдельные деревни могут привлекать врачей, предлагая им более высокую заработную плату и всевозможные льготы, в том числе, оплату жилья. Подобный подход позволил резко снизить число сельских населенных пунктов, не укомплектованных врачами.

На Дальнем Востоке России подготовка будущих врачей ведется в четырех медицинских вузах, но тенденций уменьшения числа выпускников не наблюдается (табл. 5.1.).

Табл. 5.1.