terapy / федер рекомендации / федер рекомендации / федеральные рекомендации / гематология / 04 - Лимфопролиферативные заболевания

Алгоритмы диагностики лимфаденопатий

Таблица 8. Наиболее частые причины неопухолевой лимфаденопатии, встречающиеся в практике гематолога, и методы их диагностики

Краткая характеристика редко встречающихся в гематологической практике инфекционных заболеваний, передающихся преимущественно через кожу

Нокардиоз

Речь идет о кожно лимфатической форме нокардиоза, вызываемого Nocardia brasiliens. Заражение происходит при повреждении кожи колюч ками, камнями, занозами (нокардии обитают в почве). Болезнь начинает ся с появления пустулы в месте внедрения возбудителя, которая в даль нейшем превращается в язву. Лимфатический сосуд, дренирующий очаг инфекции, утолщается, по его ходу прощупываются лимфатические узлы.

Споротрихоз

Инфекцию вызывает Sporothrix schenckii, обитающий на растениях. Заболевание возникает при попадании возбудителя в кожу при мелких травмах и встречается у лесников, садовников, продавцов цветов. На месте внедрения возбудителя образуется лиловая папула или узел. В те чение нескольких недель подобные папулы появляются по ходу дрени рующего лимфатического сосуда, а сам сосуд превращается в плотный узловатый тяж. Развернутая картина представляет собой язву с лимфан гиитом и увеличением регионарных лимфатических узлов.

Кожный лейшманиоз

Инфекция вызывается многими разновидностями лейшманий и пере дается при укусах москитов. Наличие повреждений кожи в месте укуса мо

443

Лимфопролиферативные заболевания

жет ускорить ее развитие. Инкубационный период длится от нескольких недель до нескольких месяцев. В месте укуса москита возникает папула, эволюционирующая в узел и язву размерами до нескольких сантиметров. Если возбудитель — Leishmania brasiliens, первым проявлением болезни может быть лимфаденит, иногда с образованием бубонов. Для инфекции, вызванной этим видом лейшманий, лимфаденит очень характерен.

Гранулема купальщиков

Возбудителем служит Mycobacterium marinum, который обитает в мор ской воде и проникает в организм через поврежденную кожу. Инкубаци онный период — от 1 недели до 2 месяцев (в среднем 2—3 недели). В месте внедрения возбудителя появляется небольшой лиловый узел с бородавча той поверхностью. В дальнейшем образуется язва или небольшой абсцесс. Этому сопутствует регионарный лимфаденит. Диагноз ставят на основа нии анамнеза и выделения Mycobacterium marinum из биоптата кожи.

Мелиоидоз

Возбудителем служит Burkholderia pseudomallei. При попадании в ко жу через мелкие травмы он вызывает местную острую гнойную инфек цию и регионарный лимфаденит. Заболевание встречается во Вьетнаме, Таиланде, Малайзии.

Содоку (болезнь крысиного укуса)

Инфекция вызывается Spirillum minus. Инкубационный период — 1—4 недели. Появляются лихорадка, озноб. В месте укуса возникает вос палительный инфильтрат; кожа уплотняется и становится багровой, по являются боль и отек. Затем присоединяются лимфангиит и лимфаде нит. В месте укуса образуется язва, которая чаще всего находится на пальцах кисти. Возможны повторные приступы лихорадки с пятнистой или уртикарной сыпью. Диагноз подтверждается выявлением возбудите ля в тканях или заражением лабораторных животных.

Эризипелоид

Инфекция развивается при внедрении в кожу Erysipelothrix rhusio pathiae. Бактерия обитает на трупах рыб и свиней, поэтому эризипело ид — профессиональная болезнь рыбаков и рабочих скотобоен. Инкуба ционный период составляет 2—7 суток. На коже появляется четко очер ченная красно фиолетовая бляшка, отечная и резко болезненная. Забо левание сопровождается регионарным лимфаденитом.

Группы периферических лимфатических узлов, зоны дренирования и дифференциальный диагноз по локализации

Увеличение лимфатических узлов в некоторых областях чаще связано с определенными болезнями [8]. Увеличение затылочных лимфатиче

444

Алгоритмы диагностики лимфаденопатий

ских узлов обычно вызвано инфекцией кожи головы или краснухой. Од ностороннее увеличение передних околоушных лимфатических узлов связано с патологией конъюнктивы век, фелинозом, эпидемическим ке ратоконъюнктивитом или аденовирусной инфекцией. Увеличение под челюстных и шейных лимфатических узлов вызвано инфекцией зубов, десен, щек, гортани и глотки, но может быть проявлением метастаза рака и лимфомы. Увеличение надключичных лимфатических узлов — очень серьезный симптом, практически всегда свидетельствующий об опухо ли: метастазе рака или лимфомы, располагающихся в грудной клетке или животе (90% у лиц старше 40 лет и 25% у лиц моложе 40 лет). Увеличение надключичного лимфатического узла справа обычно вызвано опухолью средостения, легкого, пищевода. К левому надключичному лимфатиче скому узлу лимфа приходит от органов грудной клетки и брюшной по лости (Вирховская железа). Его увеличение может быть симптомом опу холи яичников, яичек, предстательной железы, мочевого пузыря, почек, поджелудочной железы, желудка. Иногда увеличение надключичных лимфатических узлов обусловлено воспалительным процессом в груд ной клетке и брюшной полости. Увеличение подмышечных и локтевых лимфатических узлов может быть вызвано травмой кистей и рук. Увели чение подмышечных и паховых лимфатических узлов обычно обуслов лено грибковой инфекцией или травмами ног и стоп либо урогениталь ной инфекцией. Очень редко обнаруживаемый параумбиликальный лимфатический узел (узел сестры Джозеф) может быть признаком опухо ли органов живота или таза. Обобщенные данные по локализации лим фоузлов, зонам дренирования и наиболее частым причинам увеличения лимфоузлов представлены в табл. 9. На практике локализация увеличен ного лимфатического узла не всегда соответствует зоне дренирования, поэтому таблица носит условный, ориентировочный характер.

Таблица 9. Локализация лимфоузлов, зоны дренирования и наиболее частые причины увеличения лимфоузлов

445

Лимфопролиферативные заболевания

Таблица 9 (окончание). Локализация лимфоузлов, зоны дренирования и наиболее частые причины увеличения лимфоузлов

446

Алгоритмы диагностики лимфаденопатий

Перечень заболеваний, протекающих с лимфаденопатией

Перечень болезней, приводящих к увеличению лимфатических уз лов, можно упорядочить по разному. Некоторые авторы предпочитают классифицировать причины лимфаденопатий по патогенетическому принципу [2, 15]. Другие работы носят более практический характер и ориентированы на дифференциальный диагноз [8, 9, 16—18]. Авторы по разному группируют лимфаденопатии, в зависимости от того, какого подхода они придерживаются — этиологического или синдромального. Некоторые болезни с неизвестной этиологией и патогенезом включают ся авторами в разные категории. Например, гранулематозные лимфаде ниты относятся к разным категориям. В табл. 10 представлен обобщен ный перечень заболеваний, протекающих с лимфаденопатией, созданный на основании анализа литературных данных и собственного опыта [5]. В список включены те заболевания, при которых лимфаденопатия мо жет быть предметом дифференциального диагноза.

Заключение

Увеличение лимфоузлов — симптом, вызывающий серьезные опа сения и тревогу у большинства больных. Нам кажется уместным разъ яснять пациентам возможные причины лимфаденопатии, ход диагно стического поиска. Решение о временном отказе от биопсии обычно вызывает много вопросов. Необходимо объяснять пациентам, почему мы придерживаемся выжидательной тактики. Однако, воздерживаясь от биопсии, необходимо продолжать активное наблюдение, поскольку при многих вариантах лимфом лимфоузлы могут временно уменьшать ся в размерах. Частота установления этиологического диагноза при не опухолевой лимфаденопатии не может быть равна 100%, поскольку это требует неоправданно обширных исследований при незначимой кли нической ситуации. При проведении биопсии и учете характера изме нений в лимфоузлах указание доминирующего гистологического при знака может повысить диагностическую эффективность, поскольку биопсия не является конечным этапом диагностического поиска при неопухолевых лимфаденопатиях. Важный фактор, позволяющий повы сить эффективность диагностики, — тщательность обследования боль ного перед биопсией; это приводит к уменьшению числа ненужных биопсий. С другой стороны, важнейшим аспектом диагностики лимфа денопатий является раннее выявление опухолей. Синдром увеличен ных периферических лимфатических узлов представляет собой слож ную клиническую и патоморфологическую проблему. Необходимы четкие знания многообразия причин увеличения лимфоузлов, диагно стических алгоритмов и лабораторных возможностей дифференциаль ной диагностики этого синдрома. Современные диагностические воз можности позволяют установить нозологический диагноз в большин

447

Лимфопролиферативные заболевания

Таблица 10. Основные заболевания, сопровождающиеся синдромом лимфаденопатии

Опухоли

Опухоли кроветворной системы, чаще всего лимфогранулематоз, неходжкинские лим фомы и хронический лимфолейкоз. Увеличением лимфоузлов могут сопровождаться любые гемобластозы

Метастатические опухоли: чаще всего опухоли молочной железы, опухоли головы и шеи, опухоли легкого, опухоли ЖКТ, почек, предстательной железы, меланома. Большинство опухолей может метастазировать в лимфоузлы

Иммунные реакции, реакции гиперчувствительности

Сывороточная болезнь

Реакции на антиконвульсанты (фенитоин, карбамазепин), примидон, аллопуринол, индометацин, сульфаниламиды

Поствакцинальные лимфадениты

Бактериальные инфекции

Передающиеся преимущественно через кожу и слизистые

Лимфадениты, вызванные пиогенными бактериями (ангина, рожа и т. д.)

Фелиноз

Бациллярный ангиоматоз

Содоку (болезнь крысиного укуса)

Риккетсиозы (укус клеща плюс лимфаденит)

Марсельская лихорадка (в России — побережье Черного моря)

Клещевой сыпной тиф Северной Азии (Новосибирская и Тюменская области, Красноярский край)

Дальневосточный клещевой риккетсиоз (Дальний Восток)

Цуцугамуши (Приморский край)

Везикулярный риккетсиоз (Молдова, Донецк)

Сифилис

Мягкий шанкр

Венерическая лимфогранулема

Микоплазменные инфекции

Донованоз (в развивающихся странах)

Кожный нокардиоз (повреждение кожи)

Мелиоидоз (повреждение кожи)

Имеющие разные пути передачи

Туляремия

Бруцеллез

Чума

Лептоспироз

Листериоз

448

Алгоритмы диагностики лимфаденопатий

Таблица 10 (продолжение). Основные заболевания, сопровождающиеся синдромом лимфаденопатии

Передающиеся фекально оральным путем

Псевдотуберкулез

Иерсиниоз

Брюшной тиф и паратифы А и В

Вирусные инфекции

Инфекция, вызываемая вирусом Эпштейна—Барр Цитомегаловирусная инфекция Простой герпес Ветряная оспа и опоясывающий лишай ВИЧ инфекция Корь Краснуха

Аденовирусная инфекция Парагрипп Острые респираторные инфекции Гепатит С

Микобактериальные инфекции

Туберкулез, реакция лимфоузла на БЦЖ

Инфекции, вызываемые атипичными микобактериями (Mycobacterium avium intracellulare, Mycobacterium scrofulacei, Mycobacterium kansasii и др.)

Лепра

Гранулема купальщиков

Грибковые инфекции

Криптококкоз

Гистоплазмоз

Кокцидиоидоз

Споротрихоз

Протозойные и паразитарные инфекции

Токсоплазмоз

Пневмоцистная пневмония

Кожный лейшманиоз

Трипаносомоз

Филяриоз и др.

Аутоиммунные заболевания

Ревматоидный артрит

Системная красная волчанка

Дерматомиозит

Болезнь Шегрена

449

Лимфопролиферативные заболевания

Таблица 10 (окончание). Основные заболевания, сопровождающиеся синдромом лимфаденопатии

Аутоиммунные заболевания

Смешанные заболевания соединительной ткани

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный тиреоидит

Неопухолевые лимфаденопатии в контексте клинико лабораторных синдромов

Саркоидоз Болезнь Кимура Болезнь Кикучи Болезнь Кавасаки

Болезнь Кастлемана (ангиофолликулярная лимфоидная гиперплазия)

Синусный гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией (болезнь Розаи—Дорфмана) Прогрессивная трансформация герминальных центров

Атипичные лимфопролиферативные заболевания

Неклассифицируемые лимфопролиферативные заболевания

Затяжная фолликулярная гиперплазия

Затяжная паракортикальная гиперплазия

ВЭБ ассоциированные и другие лимфопролиферативные синдромы у лиц с иммуно дефицитом

На фоне врожденных иммунодефицитов

На фоне иммуносупрессивной терапии (введение антитимоцитарного глобулина, длительный прием метотрексата, азатиоприна, глюкокортикоидов, циклоспорина, такролимуса)

После трансплантации

X сцепленная лимфопролиферативная болезнь Аутоиммунный лимфопролиферативный синдром

Лимфаденопатии, обусловленные отложениями инородных материалов

Дерматопатический лимфаденит (увеличение лимфоузлов, сопутствующее разнооб разным кожным процессам)

Белковая лимфаденопатия (отложения амилоида в лимфоузлах)

Липидная лимфаденопатия

Силиконовая лимфаденопатия

Лимфаденопатия, вызванная отложениями металлов (после протезирования суставов, приема препаратов золота)

Лимфаденопатия после лимфангиографии

Болезни накопления (инфильтрация лимфоузлов макрофагами, нагруженными липидами)

Болезнь Гоше

Болезнь Нимана—Пика

Прочие

450

Алгоритмы диагностики лимфаденопатий

стве случаев. Основными условиями для установления верного диагноза

является правильный алгоритм действий, а также тесная кооперация раз ных специалистов.

Предложенные нами алгоритмы не являются специализированными (для каждой нозологии), но ориентированы на амбулаторный прием ге матолога и онколога. Они также могут быть использованы терапевтами, семейными врачами, хирургами, особенно работающими в амбулатор но поликлиническом звене.

Литература

1.Воробьев АИ. Руководство по гематологии. Том 2. — М.: Ньюдиамед, 2005.

2.Дворецкий ЛИ. Дифференциальный диагноз при лимфаденопатиях. Спра вочник поликлинического врача. Том 3. — М.: Медиа Медика, 2005.

3.Казанцев АП. Лимфаденопатии // Дифференциальная диагностика инфек ционных болезней / Под ред. ТМ Зубик. — М.: Медицина, 1991; стр. 115–129.

4.Ковригина АМ. Морфологическая характеристика реактивных изменений лимфоузлов. Клиническая онкогематология 2009; № 4:297–306.

5.Меликян АЛ. Неопухолевые лимфаденопатии. Дис. ... докт. мед. наук. — М., 2008.

6.Румянцев АГ, Чернов ВМ, Делягин ВМ. Синдром увеличенных лимфоузлов как педиатрическая проблема. Лечащий врач 1998; № 3:18–23.

7.Савина ТА. Лимфаденопатии различной этиологии в клинике туберкулеза периферических лимфоузлов. Дис. ... докт. мед. наук. — М., 1997.

8.Bazemore A, Smucker D. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician 2002; 66:2103—2110.

9.Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 1998; 58:1313–1320.

10.Frizzera G, Seo IS. Histopatology of non malignant lymphadenopathies / Benign and Maligmant Lymphadenopathies. Eds. G Pangalis, A Polliack. — Chur: Harwood Academic Publishers, 1993; pp. 242–247.

11.Habermann TM, Steensma DP. Diagnostic considerations for lymphadenopathy. Mayo Clin Proc 2000; 75:723–732.

12.Pangalis G, Boussiotis V, Fessas P, Polliack A. Clinical approach to patient with lymphadenopathy / Benign and Maligmant Lymphadenopathies. Eds. G Pangalis, A Polliack. — Chur: Harwood Academic Publishers, 1993; pp. 31–45.

13.Яковлев ВП, Яковлев СВ. Рациональная антимикробная терапия. — М.: Лит терра, 2003.

14.Ghirardelli M, Jemos V, Gobbi P. Diagnostic approach to lymph node enlargement. Haematologica 1999; 84:242–247.

15.Вылков ИН. Патология лимфатических узлов. — София: Медицина и Физ культура, 1980.

16.Богомолов БП. Инфекционные болезни. — М.: Ньюдиамед, 2007.

17.Ioachim H, Ratech H. Ioachim’s lymph node pathology. 3rd ed. — Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002.

18.Strauchen JA. Diagnostic histopathology of the lymph node. — New York: Oxford University Press, 1998.

451